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PDF_Ficha Atualizada Edivani Auriculoterapia

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Nome: 
Nascimento: / _/ ____ Estado Civil:________________Profissão:_______________ 
Idade: _______ Telefone:( ) __________________ Celular: ( ) _____________________ 
Endereço:__________________________________________________________________ 
Bairro: ____________________ Cidade: ______________________ CEP:_______________ 
E‐mail: ________________________ Instagram:______________________ 
 
1. QUEIXAS PRINCIPAIS 
 
 
 
 
 
 
2. SENTE ALGUMA DOR PELO CORPO? 
▪ ( ) Musculares ( ) Articulares ( ) Cãimbras ( )Cefaléias 
▪ Como é essa dor? ▪ Grau de dor (1 a 10): 
▪ Quando dói? 
 
 
 
 
 
3.ALGUM PROBLEMA CARDÍACO? 
▪ Hipertensão? ( ) Sim Não ( ) ▪ Arritmias? ( ) Sim Não ( ) 
 
 
 
 
4. ALGUM PROBLEMA NOS OUVIDOS? 
▪ Tem zumbido? ▪ Tem ouvido tapado? 
 
 
5.ALGUM PROBLEMA NOS OLHOS? 
▪ Olhos vermelhos? ▪ Olhos ressecados? ▪ Coceira? ▪ Lacrimejamento? 
 
 
6. ALGUM PROBLEMA NO NARIZ? 
▪ Rinite? ▪ Sinusite? ▪ Desvio de septo? 
 
 
7. ALGUM PROBLEMA NA BOCA? 
▪ Boca seca? ▪ Boca amarga? 
 
 
Data: _____/_____/______ 
FICHA DE ANAMNESE 
Paciente nº: 
 
 
 
 
8. COMO É SUA ALIMENTAÇÃO? PREFERÊNCIA OU AVERSÃO POR ALGUM SABOR? 
▪ É vegetariano? ( ) Sim ( )Não 
 
 
 
 
9. COMO É A SUA DIGESTÃO? 
▪ Digestão lenta? Digestão rápida? ▪ Tem empachamento, eructação ou flatulência? 
▪ Azia? ▪ Náusea? ▪ Gastrite? ▪ Úlcera? 
 
 
 
 
10. COMO FUNCIONAM SEUS INTESTINOS? 
▪ É regular ou irregular? 
▪ Qual a frequência em que funcionam os intestinos? 
▪ Como são suas fezes? ▪ Qual a forma/consistência das fezes? 
 
 
 
 
11. TEM SEDE? 
▪ Bebe água? ▪ Qual a média diária? 
 
 
 
12. COMO ESTÁ SUA URINA? 
▪ Quantas vezes você urina por dia? ▪ Qual o volume da urina? 
▪ Qual a cor da urina? ▪ Tem dor, ardência ou sensaçãode calor ao urinar? 
▪ Consegue reter a urina? ▪ Tem retardamento para começar a urinar? 
 
 
 
13.COMO ESTÁ SUA MENSTRUAÇÃO? COMO ESTÁ SUA LIBIDO? 
▪ É regular? ▪ Qual a duração? 
▪ Como é o Fluxo? ▪ Tem coágulos? 
▪ Tem odor? ▪ Cólica, TPM? ▪ Dor ou inchaço nas mamas? 
▪ Está na menopausa? ▪ Faz reposição hormonal? ▪ Tem corrimento? 
 
 
 
14.HISTÓRICO GESTACIONAL 
▪ Tem filhos? ( ) Não ( ) Sim ▪ Quantos? 
▪ Algum aborto? ( ) Não ( ) Sim ▪ Quantos? 
▪ Número de partos naturais: ▪ Número de partos cesáreas: 
 
 
 
 
 
 
 
15. ALGUM PROBLEMA GARGANTA OU PULMÃO? 
▪ Tosse? ▪ Pigarro? ▪ Histórico de tuberculose ou pneumonias? 
 
 
 
 
16. ALGUM PROBLEMA ALÉRGICO? 
▪ Dermatite? ▪ Alergia alimentar? ▪ Alergia medicamentosa? 
▪ 
▪ 
▪ 
 
17.COMO ESTÁ SEU SONO? 
▪ Dificuldades para iniciar o sono? ▪ Sono leve ou acorda durante a noite? ▪ Acorda cansado? 
▪ Dorme de forma agitada? ▪ Sono com pesadelos? ▪ Se dorme mal, desde quando? 
 
 
 
 
 
18. ALGUMA ALTERAÇÃO HORMONAL? 
▪ Hipotiroidismo ( ) ▪ Hipertiroidismo? ( ) ▪ Acne em excesso ( ) 
▪ Diabetes? ( ) Não ( ) Sim Tipo I ( ) Tipo II ( ) Desde qual idade? 
▪ Glicemia: Data do exame:_____/______/______ 
▪ Metabolismo lento? 
 
 
 
 
19. TEM SUDORESE EXCESSIVA? 
▪ Transpira ao esforço físico? ▪Tem sudorese espontânea? 
▪ Transpiração espontânea à noite? 
▪ Sudorese excessiva nas mãos ou nos pés? 
 
 
20. COMO ESTÃO SEUS CABELOS E UNHAS? 
▪ Cabelo caindo? ▪ Unhas fracas ou descamando? 
 
 
 
21. DOENÇAS CRÔNICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22. CIRURGIAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
23. MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24. ESTADO EMOCIONAL 
▪ Ansiedade( ) ▪ Depressão ( ) ▪ Irritabilidade / Raiva ( ) ▪ Preocupação ( ) ▪Tristeza ( ) 
▪ Síndrome do pânico ( ) ▪ Medo ( ) ▪ Agressividade ( ) ▪ Doença psiquiátrica ( ) 
 
 
 
 
 
 
 
25. GOSTARIA DE FALAR MAIS ALGUMA COISA? 
 
 
 
 
 
 
26. PESO / ALTURA / PRESSÃO ARTERIAL 
▪ Peso: ▪ Altura: ▪ IMC: 
▪ <18,5: Magreza Entre 18,5 e 24,9: Normal Entre 25,0 e 29,9: Sobrepeso 
▪ Entre 30,0 e 34,9: Obesidade Grau I Entre 35,0 e 39,9: Obesidade Grau II (Severa) 
▪ Igual ou maior que 40,0: Obesidade Grau III (Mórbida) 
▪ Pressão Arterial: x mmHg ▪ Toma anti-hipertensivo? 
▪ 
▪ 
▪ 
▪ 
 
 
 
 
 
 
27. PULSO 
▪ Pulso direito: 
 
▪ Pulso esquerdo: 
 
 
 
28. LÍNGUA 
▪ Cor: 
 
▪ Forma: 
 
▪ Saburra: 
 
▪ Umidade / Secura: 
 
 
 
29. ASPECTO GERAL 
▪ YIN ( )? ▪YANG ( ) ▪ Tipo de fala: 
 
 
30. EXAME DO PAVILHÃO AURICULAR 
▪ Presença de manchas: 
 ( ) branca: 
( ) vermelho clara: 
( ) vermelho escura: 
( ) castanha: 
( ) cinza: 
( ) Escamação: 
( ) Cistos e nódulos: 
( ) Outras com localização: 
 
 
 
31. DIAGNÓSTICO MTC ( ) Interno ( ) Deficiência ( ) Frio ( ) Yin 
( ) Externo ( ) Excesso ( ) Calor ( ) Yang 
 
 
 
 
 
32. JÁ FEZ AURICULOTERAPIA? 
▪ Não ( ) ▪ Sim ( ) ▪ Há quanto tempo? 
▪ Com qual objetivo? 
 
▪ Sentiu melhora? 
 
 
 
 
 
SESSÃO Nº: HORA: DATA: 
PESO: IMC: PA: 
▪ Objetivos desta sessão: 
 
▪ Pontos aplicados:: 
 
 
▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas 
( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): 
 
▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) 
 
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________ 
____________________________________________ 
Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10): 
 
 
 
SESSÃO Nº: HORA: DATA: 
PESO: IMC: PA: 
▪ Resposta clínica da sessão anterior: 
 
 
▪ Objetivos desta sessão: 
 
▪ Pontos aplicados: 
 
 
▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas 
( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): 
 
▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) 
 
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10): 
 
 
 
 
 
SESSÃO Nº: HORA: DATA: 
PESO: IMC: PA: 
▪ Resposta clínica da sessão anterior: 
 
 
▪ Objetivos desta sessão: 
 
▪ Pontos aplicados: 
 
 
▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas 
( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): 
 
▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) 
 
________________________________________________________________________________________
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10): 
 
 
 
SESSÃO Nº: HORA: DATA: 
PESO: IMC: PA: 
▪ Resposta clínica da sessão anterior: 
 
 
▪ Objetivos desta sessão: 
 
▪ Pontos aplicados: 
 
 
▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas 
( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): 
 
▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) 
 
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Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10): 
 
 
 
 
 
SESSÃO Nº: HORA: DATA: 
PESO: IMC: PA: 
▪ Resposta clínica da sessão anterior: 
 
 
▪ Objetivos desta sessão: 
 
▪ Pontos aplicados: 
 
 
▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas 
( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): 
 
▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) 
 
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____________________________________________ 
Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10): 
 
 
 
SESSÃO Nº: HORA: DATA: 
PESO: IMC: PA: 
▪ Resposta clínica da sessão anterior: 
 
 
▪ Objetivos desta sessão: 
 
▪ Pontos aplicados: 
 
 
▪ Material utilizado: ( ) Sementes de mostarda ( ) Cristais ( ) Agulhas sistêmicas 
( ) Agulhas semi-permanentes ( ) Stiper Outros ( ): 
 
▪ Orelha E ( ) Orelha D ( ) 
 
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Grau da dor física ou emocional hoje (1 a 10):