Ficha-Anamnese Acupuntura

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Edivani Rocha – Acupuntura 
 
Queixa Principal: 
NÍVEL DE DOR: 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 
Queixas Secundárias: 
 
Medicações: 
 
 
FICHA DE ATENDIMENTO – ACUPUNTURA 
 
Data: / / 
Nome: 
Nascimento: / / Idade: _______ Estado Civil: __________ 
Profissão: 
Endereço: 
Telefones: 
 Edivani Rocha – Acupuntura 
 
Fezes e Urina: 
 
Transpiração e Sensação Térmica: 
 
Sintomas Alérgicos, de Pele ou Gástricos: 
Sintomas Cardíacos, de Circulação ou Pulmonares: 
Alterações Hormonais / Histórico de Diabetes: 
Sede e Ingestão de Líquidos: 
Alimentação, Sabores e Digestão: 
 Edivani Rocha – Acupuntura 
 
 
Sono e sonhos: 
Língua: 
Peso: Altura: IMC: 
 
Pressão Arterial: Toma anti-hipertensivo? 
 
Frequência cardíaca: 
Observações: 
Inspeção geral: 
Estado Emocional: 
 
 
ESQUERDO DIREITO 
ID - 
VB - 
B - 
- IG 
- E 
- TA 
Classificação IMC: 
 
18,5: Magreza Entre 18,5 e 24,9: Normal Entre 25,0 e 29,9: Sobrepeso. Entre 30,0 e 34,9: Obesidade Grau I 
Entre 35,0 e 39,9: Obesidade Grau II (Severa) Igual ou maior que 40,0: Obesidade Grau III (Mórbida) 
 Edivani Rocha – Acupuntura 
 
 
 
 
P1 - E25 - VC12 - F13 - VC14 - VC4 - VC3 - VB25 - VC17 - VC5 - VB24 - F14 
B13 B25 B21 B20 B15 B27 B28 B23 B14 B22 B19 B18 
 
Proposta Terapêutica e Seleção de Pontos: 
 
 
Oito Critérios: 
 
( ) Interno ( ) Externo / ( ) Deficiência ( ) Excesso / ( ) Frio ( ) Calor / ( ) Yin ( ) Yang 
 
Síndromes das Substâncias Fundamentais: 
 
 
 
Síndromes dos Zang Fu: 
 
 
 
Cinco Elementos: 
 
 
NÍVEL DE DOR PRÉ-SESSÃO: NIVEL DE DOR PÓS-SESSÃO: NIVEL DE DOR SEGUINTE DIA: 
 
Tai Yang: ID2 e ID3 / B66 e B65 
Shao Yang: TA2 e TA3 / VB43 e VB41 
Yang Ming: IG2 e IG3 / E44 e E43 
Tai Yin: P10 e P9 / BP2 e BP3 
Jue Yin: PC8 e PC7 / F2 e F3 
Shao Yin: C8 e C7 / R2 e R3 
 
 Edivani Rocha – Acupuntura 
 
 Ficha de Retorno – Sessão nº: ______---- ____ Data: ____/ ____/____
 
 
 
 
 
 
 
 
Sessão nº: _____ 
 
Data: _ /__ _/ ___
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reavaliação: 
 
 
 
Reavaliação: 
 
NÍVEL DE DOR PRÉ-SESSÃO: NIVEL DE DOR PÓS-SESSÃO: NIVEL DE DOR SEGUINTE DIA: 
 
 
NÍVEL DE DOR PRÉ-SESSÃO: NIVEL DE DOR PÓS-SESSÃO: NIVEL DE DOR SEGUINTE DIA: