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Doenças exantemáticas ⇒ Doenças (na maioria causada por vírus), que por diferentes mecanismos, causam exantemas (alterações vasculares transitórias de coloração avermelhada/rósea). # Quando ocorre “exantema” em mucosas = enantema ⇒ Conforme o tipo de lesão e evolução da doença é possível chegar em um diagnóstico etiológico sem precisar de exames complementares. ### Lesões elementares (É importante ter um conhecimento básico de lesões elementares, pois conforme as características encontradas ocorre direcionamento para determinadas doenças [ex: lesoes papulovesiculares direcionam diagnóstico para varicela ou doença mão-pé-boca]). ⇒ Mácula = lesão com alteração da coloração da pele. ⇒ Pápula = lesão sólida com elevação da pele <1 cm. ⇒ Vesícula = lesões elevadas contendo líquido claro. ⇒ Pústulas = lesões elevadas com conteúdo purulento (<1cm). ⇒ Crosta = resíduo espesso e endurado, decorrente do ressecamento de conteúdo seroso ou líquido exposto da lesão. ############# Exantema maculopapular ⇒ Entre as causas possíveis (pensando em doenças exantemáticas) temos: sarampo, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito, escarlatina, síndrome da pele escaldada e doença de kawasaki. ############## Exantema Papulovesicular ==. Pensar em Varicela ou doença mão-pé-boca. ⇒ O programa de vacinação preconizada pela sociedade brasileira de imunizações possui vacinas “contra o sarampo, rubéola e varicela ⇒ isso modificou o panorama dessas doenças no pais. # A vacina quádrupla viral protege a criança contra os vírus do sarampo+rubéola+caxumba+ varicela. Sua 1° dose deve ser administrada aos 12 meses e a 2° dose aos 15 meses. # Caso essa vacina não esteja disponível ⇒ pode ser aplicada a tríplice viral (sarampo+rubéola+caxumba) + a da varicela no mesmo dia. ####### ⇒ As doenças exantemáticas foram numeradas conforme foram estudadas ⇒ Dessa forma temos: Sarampo (primeira doença), Escarlatina (segunda doença), Rubéola ( terceira doença), Doença de Filatov-Dukes (quarta doença ⇒ uma escarlatina atípica que não é mais considerada uma doença específica), Eritema infeccioso (quinta doença), Exantema súbito ( sexta doença). Sarampo (Primeira Doença) ⇒ Doença exantemática que apresenta a maior morbimortalidade (principalmente em crianças desnutridas ou com < de 1 ano de vida). ⇒ É uma das doenças infectocontagiosas de notificação compulsória ⇒ no ano de 2016 o Brasil recebeu o certificado internacional de eliminação do vírus do sarampo. # Ainda temos alguns casos de sarampo no Brasil, contudo não são considerados casos autóctones, mas sim casos importados e/ou relacionados com a importação. ⇒ Antes da efetividade do programa vacinal a população mais acometida era a de cinco a dez anos. ⇒ O Sarampo é causado pelo vírus RNA da família Paramyxoviridae, gênero Morbillivirus. ⇒ O homem é o único hospedeiro conhecido do vírus. ⇒ A transmissão ocorre por pequenas gotículas de saliva eliminadas através da fala, espirros ou tosse, ou ainda através de aerossóis. # Partículas com o "vírus" podem permanecer “no ar” e viáveis por até uma hora. # Por volta de 90% das pessoas suscetíveis ( nunca tiveram a doença ou não foram vacinadas) expostas ao vírus do sarampo vão desenvolver a doença. ⇒ O vírus penetra no organismo pela mucosa do trato respiratório ou da conjuntiva ocular ⇒ migra para os linfonodos regionais ⇒ replica-se e causa intensa hiperplasia linforreticular ⇒ viremia primária que dissemina o vírus para todos os órgãos do sistema linforreticular ⇒ Posteriormente, após segunda replicação viral, ocorre propagação para superfície epitelial e mucosas. # No epitélio respiratório, por necrose celular + vasculite de pequenos vasos e infiltrado linfocítico, causa as células gigantes de Warthin-Finkeldey (patognomônica da doença). # Por infectar os linfócitos T CD4 ⇒ o sarampo pode causar imunodepressao. ⇒ Transmissão pode ocorrer de 3 dias antes a 4-6 dias após o início do exantema. ⇒ Quadro clínico: ⇒ Período de incubação entre 8 e 12 dias. ⇒ Entre os sinais prodrômicos a criança apresenta ⇒ Febre, tosse, coriza, conjuntivite (com fotofobia) e Manchas de Koplik (sinal patognomônico da doença - enantema que surge +- 4 dias antes do exantema - pequenas lesões puntiformes, esbranquiçadas com halo avermelhado na mucosa jugal, geralmente, na altura dos pré-molares) ⇒ Na fase exantemática ⇒ surgem exantema maculopapular avermelhado (morbiliforme, com áreas de pele sã de permeio) com início em região retroauricular, disseminando-se para a região frontal (seguindo a linha de implantação capilar) e posteriormente para dorso e extremidades (pode acometer as palmas e solas). # O exantema tende a ficar em face e tronco ⇒ seguindo um padrão de distribuição cefalocaudal. # neste período a febre chega no seu pico (40 a 40,5 °C). ⇒ Na fase de convalescença ⇒ ocorre descamação furfurácea (o exantema desaparece em +- 7 dias ⇒ torna-se acastanhado e deixando no local uma fina descamação - “parece caspa”). A tosse é o último sintoma a desaparecer (pode levar até dez dias). # Pode ocorrer linfadenomegalia cervical e occipital (pode persistir por várias semanas). # Pode ocorrer complicações devido a doença ⇒laringite, traqueíte, bronquite, pneumonia viral, Infecções bacterianas secundárias (otite media, pneumonia, reativação de foco pulmonar de tuberculose), encefalite ( lesão ao sistema nervoso central ocorre por ação dos mediadores imunológicos, e não por ação direta do vírus no organismo - geralmente afeta adolescentes e adultos - manifesta-se na fase exantemática através de convulsões, letargia, coma ou irritabilidade) e Panencefalite Esclerosante Subaguda (forma crônica de complicações do sarampo - manifestar-se cerca de sete a dez anos após a primoinfecção - virus fica “escondido” no sistema nervoso central e após um tempo começa a provocar morte celular e inflamação num processo degenerativo progressivo - ocorre progressivamente mudanças súbitas de comportamento, com irritabilidade, agressividade e desatenção; mioclonias maciças de membros (apendiculares) e de tronco (axiais); movimentos coreoatetoides, distônicos e rigidez; estabelecimento de demência, estupor e coma; perda do controle dos centros autonômicos do tronco encefálico (respiração, cardiocirculatório - Praticamente, todos os pacientes falecem após um curso de um a três anos de doença). # Pode ocorrer náusea e vômitos, bem como elevação das aminotransferases hepáticas. ⇒ Tratamento⇒ Sintomáticos (antitermicos e analgesicos) ⇒ Casos graves ⇒ internar⇒ O2 umidificado, hidratação, antitérmicos. # Antivirais não são indicados. # Prevenção pré-exposição ⇒ vacina tríplice ou tetra viral. # Prevenção pós-exposição ⇒ Bloqueio vacinal pode ser feito até 72h após a exposição para contactantes suscetíveis (apenas maiores de 6 meses). # Até 6 dias a exposição pode ser feita imunoglobulina (menores de 6 meses, grávidas e imunossuprimidos). ================================================================================== Infecções Causadas pelo Streptococcus pyogenes ⇒ A infecção pelo Estreptococo do grupo A (GAS) pode resultar em diversas manifestações clínicas ⇒ faringites, impetigos, piodermites, erisipelas, escarlatina, síndrome do choque tóxico estreptocócico, fascitis necrotizante, abscessos peritonsilar e periamigdaliano (supurativos), febre reumática, e glomerulonefrite pós-estreptocócica. ⇒ Existem muitos tipos de S.pyogenes (mais de 100 identificados) ⇒ Os tipos 1, 3, 5, 6, 18, e 24 estão associados à febre reumática. Já os tipos 49, 55, 57 e 60 estão associados à piodermite e à glomerulonefrite pós-estreptocócica. # A proteção imune é sorotipo-específica (específica para cada tipo). ⇒ O homem é o reservatório natural do Estreptococo do grupo A ⇒ As principais portadoras são as crianças sadias (alguns adultos também tem). ⇒ A transmissão da infecção ocorre através de gotículas de saliva e secreções nasais liberadas pelos doentes ⇒ Bactéria fixa-se na mucosa da naso e orofaringe, inicia a colonização e infecção. # Aglomeraçãoe o contato próximo são fatores epidemiológicos que favorecem a transmissão ⇒ creches, escolas, quartéis militares e residências com grande número de pessoas. #Existem alguns fatores que aumentam os riscos de ser acometido por uma forma mais grave de infecção pelo S.pyogenes ((bacteremia, síndrome do choque tóxico, fasciíte necrotizante) ⇒ pneumopatia ou cardiopatia crônica, HIV+, diabetes mellitus. ⇒ O período de incubação da bactéria muda conforme a "manifestação clínica que irá ocorrer” ⇒ 2-5 dias para a faringite e 7 - 10 dias para o impetigo por exemplo. =================================================================================== Escarlatina (Segunda doença) ⇒ Doença exantemática (uma das manifestações da infecção pelo Estreptococo do grupo A). ⇒ Geralmente ocorre associada a uma faringite (raramente, mas pode ocorrer, junto com uma piodermite ou ferida cirúrgica). ⇒ Mais comum de ocorrer em pré-escolares e escolares, na faixa etária de cinco a 15 anos. ⇒ Manifestações clínicas: ⇒ Período de Incubação⇒ 2-5 dias. ⇒ Na fase prodrômica⇒ doença tem início agudo com febre alta (39 a 40 °C), calafrios, vômitos, cefaléia, prostração,amigdalite e dor abdominal. ⇒ Faringite estreptocócica (amígdalas frequentemente estão edemaciadas, hiperemiadas e recobertas por um exsudato), a úvula também pode estar hiperemiada, com petéquias, e edemaciada com aspecto gelatinoso. ⇒ Enantema ⇒ No primeiro dia de infecção a língua fica com aspecto de “morango branco” (papilas hipertrofiadas e saburra branca recobrindo sua superfície). No terceiro dia a lingua fica com aspecto de “morango vermelho” ou “framboesa” ⇒ saburra desaparece e as papilas linguais avermelhadas tornam-se evidentes. ⇒ Na fase exantemática⇒ O exantema surge após 24 a 48 horas ⇒ com aspecto eritematoso e micropapular (pele fica parecendo uma “lixa” ⇒ uma textura áspera). O exantema surge primeiro no tórax e se estende para o restante do tronco, pescoço e membros Poupa a região palmoplantar). # Face e as bochechas ficam hiperemiadas, contrapondo a região perioral que fica pálida ⇒ sinal de Filatov. # Nas regiões flexoras da pele o exantema é mais intenso ⇒ causando aparecimento de linhas transversais⇒ sinal de pastia. # Depois de +- 1 semana o exantema vai chegando ao fim, contudo ele deixa uma descamação fina ( desaparece inicialmente na face e pescoço e últimos lugares são pés e mãos). ⇒ Diagnóstico⇒ Clínico (identificação dos sinais e exantema típico). ⇒ Em caso de dúvida ⇒ é possível confirmar ou excluir suspeita com a cultura de orofaringe em meio ágar-chocolate através da realização de swab (sensibilidade de 90-95%). contudo a cultura demora a ficar pronta. ⇒ Testes rápidos disponibilizam resultado mais rápidos, contudo menos sensíveis e com maior custo ⇒ Tratamento⇒ Antibioticoterapia com penicilina (visando encurtar o tempo de doença + reduzir a probabilidade de transmissão da bactéria + reduzir as chances de complicações supurativas e não supurativas como a febre reumática). ⇒ Medicações sintomáticas (analgesico e anti-histaminicos) podem ser usadas enquanto paciente tiver sintomas: ⇒ Desloratadina (0,5 mg/ml) # Penicilina G Benzatina: ⇒ Se < ou = a 27 Kg ⇒ 600.000 unidades IM em dose única. ⇒ Se >27 Kg ⇒ 1.200.000 unidades IM em dose única. # Caso de alergia a penicilina ⇒ Cefalexina (500mg/5ml): ⇒ Criança ⇒ 0,06-0,25 ml/kg/dose (25-100mg/Kg/dia) VO de 6/6horas por 7 dias. ⇒ Adultos ⇒ 1g VO de 6/6 horas por 7 dias. Rubéola (Terceira Doença) ⇒ Doença exantemática benigna e autolimitada (quando adquirida pós-natal). Contudo sua forma congênita pode ser bastante complicada para o feto (motivo de preocupação governamental), podendo causar malformações cardíacas, neurológicas, oculares e cocleares, retardo mental, paralisia cerebral, surdez e deficiência visual na vida futura da criança. ⇒ Causada pelo vírus pertencente à família Togaviridae e ao gênero Rubivirus. Humanos são os únicos hospedeiros. ⇒ Transmitido por gotículas de secreção nasofaríngea de pessoas infectadas ⇒ que penetram no organismo suscetível através da mucosa respiratória. # Maior risco de transmissão entre cinco dias antes até seis dias após o aparecimento do rash. # Também pode ser transmitido por via transplacentária. ⇒ Vírus “cai” no epitélio respiratório ⇒ migra para linfonodos regionais ⇒ 14 a 21 dias depois (período de incubação) ocorre a 1 viremia. ⇒ Após o período de incubação a criança passa a ter quadro de febre baixa, mal-estar, anorexia, mialgia, dor de garganta, hiperemia conjuntival, adenomegalias (região suboccipital, retroauricular e cervical posterior). ⇒ A primeira manifestação pode ser o rash cutâneo maculopapular puntiforme, róseo, que começa na cabeça e pescoço, com tendência à coalescência e que disseminam-se pelo tronco, dorso e extremidades. Tal exantema tem rápida progressão e desaparece sem descamar. # Geralmente ao aparecer no tronco, exantema da face já está sumindo. ### O exantema da rubéola dura em média três dias e desaparece sem descamar. . ### Manchas de Forchheimer (lesões no palato mole - petéquias em palato mole e amígdalas). ⇒ Diagnóstico⇒ Hemograma pode mostrar leucopenia, neutropenia e trombocitopenia. Com a clínica é possível ter a suspeita. Contudo para confirmar o diagnóstico é necessário presença de IgM anti vírus da rubéola (exame sorológico). # O vírus pode ser isolado em secreções nasofaríngeas, urina, sangue, líquor e tecidos do corpo. ⇒ Tratamento⇒ Tratamento com sintomáticos (não há TTO específico) ⇒ Analgesicos e antitermicos + evitar contato com gestantes suscetiveis. ## Prevenção pré-exposição ⇒ tríplice e tetraviral ## Prevenção pós-exposição ⇒ vacina de bloqueio em até 72 horas após contato ⇒ Complicações: ⇒ Encefalite pós infecciosa ⇒ Complicação mais grave ⇒ acomete 1:5.000 crianças ⇒ tem inicio 7 dias após exantema ⇒ Cursa com cefaleia, convulsões, confusão, coma e manifestações neurológicas focais ⇒ Mortalidade de +- 20% ⇒ líquor pode revelar pleocitose linfocítica com aumento de proteínas. ⇒ Trombocitopenia pós-infecciosa ⇒ ocorre em 1:3.000 casos (mais comum em meninas) ⇒ se inicia 2 semanas após o exantema ⇒ petéquias, epistaxes, sangramento gastrointestinal e hematúria ⇒ Na maioria das vezes tem cura espontânea. ⇒ Artrite ⇒ Mais comum em mulheres jovens ⇒ Geralmente tem inicio 1 semana pos exantema ⇒ dor articular nas pequenas articulações das mãos. ⇒ Guillain-Barré ⇒ Neurite periférica. ⇒ Em 2015 o Brasil recebeu o certificado de eliminação da rubéola e da síndrome da rubéola congênita pela Organização Mundial da Saúde. Eritema infeccioso (Quinta doença) ⇒ Doença exantemática benigna, causada pelo parvovírus B19 (DNA-vírus pertencente ao gênero Erythrovirus e à família Parvoviridae). ⇒ É mais comum entre a faixa etária dos escolares, com 70% dos casos ocorrendo entre cinco e 15 anos. ⇒ Infecção é transmitida entre 7 e 11 dias após contato com o vírus através de saliva ou secreção nasofaríngea. # Quando ocorre o exantema não há mais transmissão do vírus. ⇒ A célula alvo primária da infecção pelo parvovírus B19 são os precursores eritróides. ⇒ Manifestação Clínica: ⇒ Período de incubação ⇒ leva +- 16 dias ⇒ Fase prodrômica ⇒ febre baixa, cefaleia, rinorreia e obstrução nasal, assemelhando-se a uma infecção viral simples de vias aéreas superiores. # Ocorre um intervalo de tempo entre fase prodrômica e o aparecimento do exantema. ⇒ Fase exantemática ⇒ Possui evolução em 3 estágios: 1- Exantema na região da face + palidez perioral ( aspecto de bofetada) . ## principal característica da doença. 2- +- 1 dia após exantema na face o exantema se dissemina como manchas vermelhas simetricamente distribuídas no tronco e parte proximal das extremidades superiores e inferiores (lesões cutâneas começam a clarear centralmente, dando a aparência rendilhada). # O exantema pode durar de dias a semanas e é mais intenso em superfícies extensoras (palmas e plantas não são acometidas). 3- Após 1 a 3 semanas de melhora clínica ocorre o “reaparecimento”do exantema (por alterações ambientais ⇒ mudanças de temperatura e exposição à luz solar e exercícios físicos). ⇒ Diagnóstico⇒ Para detectar o vírus é possível por meio de sorologia com identificação de IgM (permanece elevado por seis a oito semanas). ⇒ Hemograma pode mostrar redução insignificante no nível de hemoglobina. ⇒ Pacientes imunocomprometidos ⇒ detecção do DNA viral por técnica de PCR tem valor para o diagnóstico da infecção aguda. ⇒ Nos fetos ⇒ a identificação do comprometimento é feito por PCR do líquido amniótico ou sangue fetal. ⇒ Tratamento⇒ Sintomáticos (analgésico e antipireticos - raramente necessário). ⇒ Pacientes com imunodepressão e falência medular ⇒ imunoglobulina intravenosa ⇒ Complicações: # Em crianças imunocomprometidas pode ocorrer prejuízo no “combate” a infecção pelo parvovírus B19 ⇒ Podendo manifestar um quadro grave⇒ mielossupressão (anemia + neutropenia + plaquetopenia). ⇒ Crise aplásica transitória ⇒ em pacientes com anemia hemolítica crônica (ex:anemia falciforme)⇒ podem apresentar um agravamento da anemia com reticulocitopenia⇒ febre, prostração, letargia e sinais de anemia grave (palidez cutâneo-mucosa acentuada, taquicardia e taquipneia). ⇒ Miocardite. ⇒ Síndrome de "luvas e meias" ⇒ febre, prurido e edema doloroso de mãos e pés + lesões papulares-purpúricas ou petequiais de distribuição em “luvas e meias” ⇒ Quadro autolimitado, resolução em algumas semanas. Exantema Súbito (Sexta Doença) ⇒ Doença causada pelo Herpesvírus Humano (HHV) tipo 6 e 7, pertencentes à família Herpesviridae. ⇒ Infecção comum nos lactentes e pré-escolares ⇒ Com 3 anos 95% das crianças já adquiriram a infecção pelo agente responsável (mesmo sem terem apresentado sintomas). # Não é comum ter a infecção antes dos 6 meses (proteção conferida pelos anticorpos maternos). ⇒ O HHV 6 e 7 são excretados pela saliva de adultos saudáveis portadores e são transmitidos às crianças pequenas por pequenas gotículas de secreção ⇒ vírus penetra no organismo pela mucosa nasal, oral ou conjuntival ⇒ Após viremia o vírus fica latentes nas células mononucleares, glândulas salivares, rins, pulmão e SNC. ⇒ Manifestação clínica: ⇒ Fase prodrômica ⇒ Febre alta por 3-5 dias, rinorreia, inflamação faríngea e eritema conjuntival. # Manchas de Nagayama (úlceras na junção entre a úvula e o palato). ⇒ Fase exantemática ⇒ Máculas rosadas pequenas, não pruriginoso, com inicio em tronco, com disseminação para pescoço, face e extremidades. Rash aparece de 12 a 24 horas após desaparecimento da febre. # O exantema tem resolução em 3 dias ⇒ Diagnóstico⇒ Clínico. # Embora não necessário ⇒ hemograma pode mostrar leucopenia com linfocitose e o vírus pode ser isolado em exame sorológicos (NÃO PRECISA PEDIR ⇒ DIAGNÓSTICO CLÍNICO) ⇒ Tratamento⇒ Sintomáticos (analgésicos e antipiréticos). # Doença benigna e não requer tratamento específico. ## Imunodeprimidos podem fazer uso de ganciclovir ou cidofovir por 2-3 semanas Varicela ⇒ Vírus da Varicela-Zoster pode causar a varicela (catapora - primeira infecção) ou o herpes-zoster (reativação do vírus que ficaram latentes nos neurônios dos gânglios sensoriais). ⇒ Geralmente a primeira infecção (varicela - catapora) ocorre antes dos 15 anos de idade ⇒ A varicela é uma doença exantemática do pré-escolar e do escolar. ⇒ Já o herpes-zoster (reativação do vírus latente)⇒ mais frequente nas faixas etárias após os 45 anos (raro em crianças saudáveis com menos de dez anos). # Crianças imunodeprimidas podem apresentar surtos recidivantes de herpes-zóster. ⇒ O Vírus da Varicela-Zoster é um vírus DNA pertencente à família Herpesviridae (mesma família do herpes simples, vírus Epstein-Barr e citomegalovírus)⇒ Tais vírus conseguem se manter no organismo de forma latente. ⇒ É um vírus com alta capacidade de contágio ⇒ transmissão através do contato com as secreções das lesões ou por gotículas de secreção respiratória ⇒ Entra no organismo pela mucosa respiratória e tecido tonsilar linfóide ⇒ No período de incubação inicial ( de 10-21 dias) ocorre a replicação do vírus no tecido linfóide local (primeira viremia) ⇒ Na segunda viremia o vírus se dissemina para pele e mucosas ⇒ produzindo um exantema típico (devido degeneração e vacuolização celular da camada espinhosa da epiderme + acúmulo de células gigantes multinucleadas)⇒ Depois de alguns dias o vírus “percorre” as terminações sensitivas axonais da pele ate os neurônios ganglionares (onde ficam latentes). ⇒ Paciente infectado transmite o vírus entre 2 dias antes do aparecimento do exantema até 7 dias após seu início (quando todas as lesões já estão em forma de crosta). # “Queda da imunidade” (principalmente quando há déficit da imunidade celular), senilidade e estresse podem desencadear a sua reativação. ⇒ Manifestações Clínicas Varicela: ⇒ fase prodrômica ⇒ febre (geralmente menor que 39 °C - pode permanecer por ate 4 dias apos exantema), cefaléia, anorexia, mal-estar e dor abdominal (pode estar presente de 24 a 48 horas antes do início do exantema). # Em crianças esses sintomas sao menos comuns que nos adultos. ⇒ Fase exantemática ⇒ exantema aparece em surtos ⇒ surgem máculas eritematosas pruriginosas que evoluem para pápulas, em seguida vesículas de conteúdo claro, pústulas com umbilicação central e por fim crostas. # O exantema tem início no couro cabeludo, evoluindo para face, pescoço e para tronco e extremidades. # Tempo médio de evolução é de 1-2 dias, sendo que ocorre coexistência de lesões em vários estágios. # A pele sobre a crosta pode ficar hipopigmentada ou hiperpigmentada ⇒ esta alteração é transitória ⇒ resolução espontânea em dias ou semanas. # Formação de cicatriz é rara⇒ ocorre geralmente por infecção secundária. ####### Algumas lesões podem ser confundidas com a varicela ==. Fica ligado !!!!!! ⇒ O vírus coxsackie causa lesões papulovesiculares de tamanho menor que a varicela localizadas em boca, pé e mão. ⇒ Reações inflamatórias causadas por picadas de inseto (Estrofulo) ⇒ Geralmente ocorre em membros (história prévia nos ajuda no diagnóstico). ⇒ Impetigo (infecção cutânea causada pelo Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus), resulta em lesões não polimórficas geralmente nos membros. ⇒ Escabiose ⇒ infecção cutânea parasitária causada pelo Sarcoptes scabiei (mais comum em dobra e espaços interdigitais). ### A vacina para a varicela garante uma eficácia de 95% para casos graves e 80% de prevenção para desenvolver a doença ⇒ Contudo +- 1 em 5 crianças podem desenvolver a doença mesmo vacinadas. # ⇒ Após a vacina é possível ter o rash cutâneo devido ao "vírus" vacinal ⇒ forma mais branda, com menos de 50 lesões cutâneas e sem febre associada: ⇒ Quando após 7-14 dias da vacinação o indivíduo apresenta um quadro de varicela⇒ é provável que a causa tenha sido do vírus selvagem (vacinação ocorreu durante período de incubação da doença). ⇒ Quando surge quadro de varicela entre 14 e 42 dias após vacina ⇒ pode ser devido vírus selvagem ou o vírus vacinal. ⇒ Quando as lesões surgem 42 dias após a administração da vacina ⇒ agente responsável = vírus selvagem. ##### Pacientes com imunodeficiências primárias celulares e aqueles com neoplasias (que receberam quimioterapia ou corticoterapia durante o período de incubação da doença) ⇒ podem apresentar quadro de Varicela progressiva ⇒ podendo ocorrer coagulopatias, hemorragia e envolvimento de vísceras (pulmão, fígado e SNC). ⇒ Manifestação Clínica Herpes-Zoster : ⇒ Reativação do VVZ nos gânglios sensitivos ⇒ Os principais gânglios acometidos são os gânglios dorsais, os lombares e o do 5° par de nervo craniano. ⇒ Ocorre uma inflamação do neurônio e necrose ⇒ Causando dor aguda (neuralgia) ⇒ inicialmente pode ocorre sintomas prodrômicos como febre, mal-estar, cefaleia, náuseas seguidos de hiperestesia no dermátomo acometido ⇒ Em seguida aparecem lesões vesiculares agrupadas em um ou dois dermátomos adjacentes (lesões seguem “o caminho” do dermátomo). # A queda das crostas e resolução das lesões ocorre em duas a trêssemanas. # Pode haver uma linfadenite regional próximo ao local da erupção cutânea. ⇒ Diagnóstico⇒ Exantema típico +história epidemiológica de contato é suficiente parar o diagnóstico. # O hemograma das primeiras 72 horas pode mostrar leucopenia, seguida de linfocitose. # As enzimas hepáticas podem sofrer leve alteração em 75% dos casos. # Testes laboratoriais são usados para confirmação ou exclusão em casos graves ( diagnóstico diferencial com outras condições) ⇒ Sorologia (ensaio imunoenzimático, aglutinação em látex imunofluorescência indireta ou Citologia das lesões (raspado das lesões com observação de células gigantes e multinucleadas - podem estar presentes nas infecções por herpes simples ou varicela-zóster) ou Isolamento viral (teste direto do anticorpo ou cultura de vírus). . ⇒ Tratamento Varicela⇒ Na maioria dos casos de Varicela (quando nao complicados) ⇒ uso de analgesico e antitermicos (nao usar salicilatos devido sindrome de Reye ⇒ causa Postura decorticada e descerebrada, Convulsões, Flacidez, Pupilas permanentemente dilatadas, Parada respiratória). Uso de anti-histamínicos para reduzir o prurido das lesões. # Dipirona Gotas (500mg/ml) ⇒ 1 gota/kg/dose VO até de 6/6 horas (máximo de 50 gotas/dose) # Permanganato de potássio ⇒ aplicar nas lesões # higiene adequada e cortar as unhas (evitar infecção bacteriana secundária ao coçar as lesões) # Afastamento das atividades acadêmicas/escolares até que todas as lesões estejam em fase de crostas. # Em caso de infecção secundária das lesões por bactérias ⇒ antibioticoterapia. ⇒ Em alguns casos é indicado o uso de uma terapia antiviral: ⇒ Caso adolescente com + de 12 anos ou crianças > 12 meses que tenham: ● Doença cutânea crônica. ● Doença pulmonar crônica. ● Uso de corticoide inalatório (aerossol) ou sistêmico em dose não imunossupressora. ● Uso crônico de ácido acetilsalicílico. # TTO ambulatorial com aciclovir 20 mg/kg/dose (máximo 800 mg) 4x/dia, VO, por 5 dias. TTO deve ter início nas primeiras 24-72 horas de exantema (depois disso nao “faz diferença”). ⇒ Caso paciente imunocomprometido (mesmo quepassadas 72 horas após o início do rash) ou em uso de corticoide sistêmico (dose imunossupressora) ou indivíduos com sinais de envolvimento sistêmico (pneumonia, hepatite grave, trombocitopenia, encefalite) ⇒ TTO hospitalar com Aciclovir IV 500 mg/m2/dose, de 8/8 horas, por 7 dias, ou até 48 horas após o surgimento da última lesão ativa. ⇒ RN com quadro de varicela adquirido no período perinatal ⇒ aciclovir 10 mg/kg de 8/8h. ⇒ Tratamento Herpes-Zoster⇒ Analgesico (Paracetamol + codeina 500+7,5 mg VO de até 4/4 hora se dor). Em caso de neuralgia pós-herpética (gabapentina 900-1800 mg Vo 1x/dia). ⇒ Em adultos saudáveis ⇒ Aciclovir VO 800 mg/dose, 4 - 5 vezes/dia, por 5 dias. ⇒ Em caso de imunocomprometidos⇒ Aciclovir IV 500 mg/m2/dose ou 10 mg/kg/dose de 8/8 horas. ⇒ Complicações da varicela : ⇒ Infecção bacteriana secundária da pele (mais frequente). ⇒ Trombocitopenia ⇒ ocorre em 1 a 2% das crianças com varicela ⇒ Manifesta-se com petéquias isoladas (raro ocorrer vesículas hemorrágicas, sangramento intestinal ou hematúria). . ⇒ Pode ter acometimento do sistema respiratório⇒ pneumonia viral por volta de 1-6 dias após o início do exantema ⇒ sintomas mais frequentes são tosse, taquidispneia, cianose, dor pleurítica ⇒ Rx de tórax pode ter alterações radiológicas compatíveis com infiltrados intersticiais, nodulares, presença de derrame pleural ou mesmo imagem compatível com síndrome da angústia respiratória ⇒ Raro acontecer em criança imunocompetente. # Também pode ocorrer pneumonia bacteriana ⇒ febre persistente após 3-4 dias do início do exantema + tosse e dispneia. ⇒ No sistema nervoso pode ocorre: ⇒ Ataxia cerebelar (1:4.000 casos) ⇒ marcha de base alargada, incoordenação e nistagmo ⇒ resolução espontânea em 24-72 horas na maioria das vezes. ⇒ Meningoencefalite (1:50.000 casos) ⇒ cefaleia, rigidez nucal, alteração do nível de consciência e convulsões. ⇒ Síndrome de Reye ⇒ encefalopatia associada à hepatite (hepatomegalia + aumento das transaminases) ⇒ relacionada a ingestão de salicilatos em vigência da infecção. ⇒ Mielite transversa. Enteroviroses ⇒ Doenças causadas por vírus os quais o local primário de sua invasão e replicação ocorre no intestino. ⇒ Tais vírus afetam principalmente as crianças pequenas⇒ 25% dos indivíduos com infecção sintomática possuem < 1 ano. ⇒ O aleitamento materno é um fator de proteção contra a infecção, enquanto que baixa idade, sexo masculino, aglomerações, condições ruins de higiene e baixo nível socioeconômico sao predispoentes para gravidade da doença. ⇒ os enterovírus são vírus de RNA pequeno, da família Picornaviridae, que incluem os poliovírus (tipos 1, 2 e 3), coxsackievirus (tipos A e B) e Echovirus. ⇒ A transmissão pode acontecer por via fecal-oral, respiratória, por objetos contaminados e de forma vertical (pré-natal e periparto). . # Partículas virais (vírions) são bastante resistentes ⇒ Permanecem por longos períodos em superfícies úmidas. # Creches (o momento da troca de fraldas é um evento potencial para a cadeia de transmissão), escolas, playgrounds, orfanatos são locais onde a transmissão acontece de forma mais acentuada. ⇒ O Vírus pode “entrar” no organismo pela mucosa da orofaringe ou intestinal ⇒ inicia a replicação ⇒ “migra” para tecidos linfóides próximos (tonsilas palatinas, linfonodos regionais ou placas de Peyer)⇒ Em seguida ocorre a 1° viremia ⇒ distribuição do vírus para outros orgãos do sist. reticuloendotelial (medula óssea, fígado, baço) ⇒ Caso sistema imune do hospedeiro não der conta de conter o vírus, ocorre a 2° viremia (que então pode “espalhar” o vírus para outros órgãos - SNC, pulmão, rins, músculos, coração e pele) ⇒ Vírus atua ocasionando necrose local e reações inflamatórias. ⇒ O período de transmissão dura por volta de 1 a 3 semanas de eliminação pela via respiratória e de 7 a 11 semanas pela via intestinal (mesmo em crianças assintomáticas). ⇒ Manifestações Clínicas “possíveis” : ⇒ Doença Mão-Pé-Boca⇒ Geralmente causada pelo coxsackievirus A16 (enterovírus 71 também pode causar) ⇒ causa febre baixa, vesículas em lábios, língua, mucosa jugal, gengivas, faringe posterior e amígdalas (podem ulcerar) + exantema maculopapular ou vesicular nas mãos e pés (superfície dorsal das extremidades são mais acometidas - ## nádegas também podem ser acometidas) # As lesões das mãos e pés normalmente evoluem com formação de vesículas, já as lesões nas nádegas normalmente permanecem maculopapulares. # Lesões desaparecem em +- 1 semana. ⇒ Herpangina⇒ frequentemente provocada pelo coxsackievirus A ⇒ Causa febre alta (até 41 °C), disfagia, dor de garganta, irritabilidade e dor abdominal + vômitos (em crianças maiores) ⇒ No exame fisico podemos encontrar pequenas úlceras e vesículas com halo eritematoso na região posterior da orofaringe (tonsilas, pilares, úvula e palato mole) # Sintomas desaparecem com 1 semana, exceto a febre que dura de 1 a 4 dias. ⇒ Doença Febril Inespecífica⇒ Geralmente em lactentes e pré-escolares ⇒ febre alta (38,5 - 40 °C), irritabilidade, anorexia, náuseas, vômitos,conjuntivite, dor abdominal, diarreia, sintomas compatíveis com infecção de vias aéreas superiores e rash cutâneo macular, papular, maculopapular ou petequial ⇒ frequentemente apresenta hiperemia de orofaringe e linfadenomegalia cervical. # Febre dura +- 3 dias e os demais sintomas por 1 semana. ⇒ Conjuntivite Hemorrágica Aguda ⇒ causada pelo enterovírus 70 e coxsackievirus A24 ⇒ mais comum em escolares, adolescentes e adultos ⇒ Ocorre inicio com dor ocular aguda, fotofobia, visão borrada, lacrimejamento, edema palpebral, hemorragia sub conjuntival, vermelhidão e linfadenomegalia pré-auricular ⇒ Em seguida aparece secreção mucopurulenta que pode propiciar infecção bacteriana secundária. ⇒ Miocardite⇒ Entre os enterovírus, o coxsackievirus B é o principal causador de miocardite/pericardite ⇒ Geralmente se inicia com sinais respiratórios (taquipnéia,dispnéia), evoluindo com manifestações cardíacas (taquicardia, dor torácica, arritmias, sinais de insuficiência cardíaca) ⇒ O ECG pode evidenciar distúrbios de condução, anormalidades de segmento ST e na onda T , no RX de tórax teremos aumento da área cardíaca e os marcadores cardíacos sofrem aumento ⇒ maioria das crianças recupera-se sem sequelas. # Alguns casos evoluem com miocardiopatia dilatada. ⇒ Meningite viral⇒ Os enterovírus são responsáveis por 90% dos casos ⇒ mais comum em menores de um ano ⇒ Cursa com febre, irritabilidade,sinais meningeos, mal-estar, fadiga, cefaleia, fotofobia, náuseas, vômitos, letargia, rash, tosse, rinorreia, faringite, diarreia e mialgias ⇒ em até 10% das crianças ocorrem convulsões, aumento da pressão intracraniana, síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético ⇒ liquor revela pleocitose < 500 células/mm3 + predomínio de mononucleares (primeiras 48 horas ⇒ predomínio de polimorfonucleares) + elevação moderada de proteínas e glicose normal à baixa ⇒ prognóstico é bom na maioria dos casos. ⇒ Diagnóstico⇒ Síndromes clínicas com achados típicos (Mão-pé-boca e herpangina) o diagnóstico é clínico. Enquanto os casos não tão típicos podem ter auxílio de exames complementares (técnicas de isolamento viral, de detecção de DNA viral ou sorologias). ⇒ Tratamento⇒ Sintomáticos. ⇒ Em casos de imunodeficientes encefalites, doença neonatal grave e pacientes com miocardite ⇒ Imunoglobulina intravenosa. Doença de Kawasaki ⇒ Doença Reumatológica da infância que entra como diagnóstico diferencial para doenças exantemáticas. Diferente das causas virais, geralmente autolimitada, a doença de Kawasaki se não diagnosticada e adequadamente tratada pode evoluir para prognóstico desfavorável. ⇒ É uma doença febril aguda que se associa a uma vasculite com predileção pelas artérias coronárias ⇒ Ocorre uma vasculite (processo inflamatório intenso na parede vascular) com predileção pelas artérias de médio calibre ⇒ Nos casos mais graves acontece o acometimento de todas as três camadas da parede vascular com destruição da lâmina elástica interna ⇒ resultando no enfraquecimento da parede e consequente formação de aneurisma. # 20% dos pacientes não tratados desenvolvem aneurismas de coronárias. ⇒ Sua etiologia ainda não é bem conhecida ⇒ diversos fatores apontam para uma provável origem infecciosa + predisposição genética (maior incidência em crianças asiáticas). ⇒ Doença ocorre em todo o mundo, contudo com maior incidência nas crianças asiáticas. Por volta de 75% dos casos ocorrem em crianças menores de 5 anos (idade média entre 2 a 3 anos). ⇒ Manifestação Clínica: ⇒ Fase aguda⇒ Febre (geralmente alta e contínua, se não tratada, dura cerca de uma ou duas semanas), Congestão Ocular (conjuntivite bilateral sem exsudato), Alterações na cavidade oral (pode ser eritema, fissuras, língua em framboesa ou morango, hiperemia difusa da mucosa oral e faríngea), Linfadenopatia Cervical (diâmetro maior do que 1,5 cm, geralmente unilateral), Exantema Polimorfo (podemos encontrar exantema maculopapular, escarlatiniforme, eritema multiforme. São mais evidentes no tronco e na região inguinal), Eritema da região palmoplantar + edema das mãos e pés. ### sintomas gastrointestinais, respiratórios, articulares(geralmente artrite que acomete tornozelo, joelho e quadril) ⇒ podem estar presentes. ## Alteração “curiosa” que pode acontecer na doença ⇒ surgimento de eritema na região da cicatriz da vacina BCG ⇒ Fase subaguda⇒ Com duração de +- 3 semanas, é marcada por descamação, trombocitose, pico de surgimento dos aneurismas coronarianos e risco aumentado de morte súbita. ⇒ Fase convalescente⇒ Inicia-se quando todos os sinais clínicos desaparecem e termina quando VHS se normaliza. ##### Dura de 6 a 8 semanas. ⇒ As manifestações cardíacas (Miocardite e pericardite) costumam acontecer na fase aguda da doença. ⇒ pode ocorrer arritmias e lesões valvares. ⇒ Diagnóstico⇒ Presença de 5 de seis critérios, sendo febre um critério obrigatório. ⇒ Febre. ⇒ Congestão ocular. ⇒ Alterações nos lábios e cavidade oral (pode ser eritema, ssuras, língua em framboesa ou morango, hiperemia difusa da mucosa oral e faríngea). ⇒ Linfadenopatia cervical (diâmetro maior do que 1,5 cm). ⇒ Exantema Polimorfo. ⇒ Alterações de Extremidades (eritema da região palmoplantar e edema das mãos e pés). ## Exames complementares ⇒ Hemograma geralmente cursa com ⇒ anemia normocítica e normocrômica, leucocitose discreta com predomínio de neutrófilos. # plaquetas apresentam alteração a partir da segunda e terceira semanas de doença, podendo atingir valores acima de 1.000.000/mm3. ⇒ PCR e VHS ⇒ aumentados. ⇒ Parcial de urina ⇒ piúria estéril. ⇒ Enzimas hepáticas levemente aumentadas. ⇒ Ecocardiograma ⇒ exame importante para avaliar possível complicação da doença ⇒ deve ser realizado no diagnóstico e após duas ou três semanas de doença. ⇒ Caso resultado normal ⇒ Novo exame em 6 a 8 semanas. ⇒ Caso alterações⇒ segmento conforme gravidade. ⇒ Tratamento⇒ TTo busca reduzir a incidência de formação de aneurismas coronarianos (quando tratado a incidência é de 2-4 % dos paciente, enquanto quando não tratado a incidência é de 25%). ⇒ Deve ter início nos primeiros 10 dias (preferencialmente) e é realizado com a administração de altas doses de imunoglobulina EV + AAS em doses anti inflamatórias. ⇒ Na fase aguda : ⇒ Imunoglobulina 2 g/kg por via intravenosa em 10-12 horas # 15% dos pacientes são refratários (voltam a apresentar febre após 36 horas)⇒ necessitando de uma 2 dose. ⇒ AAS ⇒ 80-100 mg/kg/dia de 6/6 horas VO até que o paciente esteja sem febre por 48 horas. ⇒ Na fase de convalescença⇒ Manter AAS em dose antiplaquetária (3-5 mg/kg/dia) por 6 a 8 semanas. Caso paciente não apresente alterações ecocardiográficas pode ser descontinuado. # Os pacientes com anomalias coronárias permanecem recebendo terapia antitrombótica, como a aspirina ou clopidogrel. # Crianças que necessitem usar salicilatos por tempo indeterminado⇒ vacinar contra varicela e influenza (prevenção de síndrome de Reye).
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