GT2 - Transtorno obsessivo-compulsivo - Karen Soares

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GT2 – TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO 
Karen Soares – 2021.1 
INTRODUÇÃO 
 Pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e compulsões: os 
quais em conjunto causam sofrimento recorrente e grave a 
pessoa. 
 Consomem tempo e interferem na rotina, funcionamento 
ocupacional, atividades sociais e relacionamentos. 
 
OBSESSÃO: pensamento, sentimento, ideia ou sensação 
recorrentes ou intrusivos; evento mental. 
COMPULSÃO: comportamento consciente, padronizado e 
recorrente (ex: contar, verificar ou evitar). 
 
 Um indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e 
sente que tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (i.e., 
comportamentos indesejados). 
 Nem sempre a queixa chega direto ao psiquiatra: 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Prevalência na população geral: 2 a 3%. 
 Quarto diagnóstico psiquiátrico mais comum (depois de fobia, transtornos relacionados ao uso de substâncias e 
transtorno depressivo maior). 
 Adolescentes: meninos > meninas. 
 Idade média de início: 20 anos. 
 2/3 das pessoas afetadas apresentam sintomas antes dos 25 anos. 
 Pessoas solteiras costumam ser mais afetadas que pessoas casadas. 
 A maioria das pessoas com esse transtorno tem tanto obsessões quanto compulsões (até 75%). 
 Indivíduos com TOC, especialmente os homens, têm maior índice de celibato. 
COMORBIDADES 
 Pessoas com TOC têm prevalência de 67% de transtorno depressivo maior e de 25% de fobia social. 
 Outros diagnósticos: transtornos por uso de álcool, TAG, fobia específica, transtorno de pânico, transtornos alimentares 
e da personalidade. 
 O TOC exibe uma semelhança superficial com o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, que é associado 
com uma preocupação obsessiva por detalhes, perfeccionismo e outros traços semelhantes de personalidade. 
ETIOLOGIA 
 TOC: doença idiopática. 
FATORES BIOLÓGICOS 
1. SISTEMA SEROTONÉRGICO 
 Desregulação de serotonina → sintomas de obsessão e compulsão. 
2. SISTEMA NORADRENÉRGICO 
 Há estudos que evidenciam a melhora dos sintomas de TOC com uso de clonidina (fármaco que reduz a quantidade de 
norepinefrina nas fendas pré-sinápticas). 
3. NEUROIMUNOLOGIA 
 Infecção estreptocócica de grupo Abeta-hemolítico pode causar febre reumática → 10 a 30% dos pacientes 
desenvolvem coreia de Sydenham (sequela neurológica) e exibem sintomas obsessivo-compulsivo. 
 Estudos recentes mostram infecções de outros agentes. 
4. TOMOGRAFIA CEREBRAL 
 Funções alteradas do circuito neural entre o córtex orbitofrontal, o caudado e o tálamo → essas áreas estão envolvidas 
com a patologia do TOC por conta das rotas corticoestiatais. 
 
Na sequência: córtex orbitofrontal, núcleo caudado e tálamo. 
 Caudados bilateralmente menores em pacientes com TOC. 
 Outras áreas possivelmente afetadas: córtex cingulado anterior (CCA), tálamo, amígdala e córtex parietal. 
 
Na sequência: CCA e amígdala. 
5. GENÉTICA 
 Familiares de pessoas com TOC tem probabilidade 3 a 5 vezes maior de apresentar características de TOC. 
 Outras condições associadas: TAG, transtornos de tique, transtorno dismórfico corporal, hipocondríase, transtornos 
alimentares e hábito de roer as unhas. 
 Em crianças com TOC, estima-se que 45 a 65% tem caráter hereditário e o TOC durante a adolescência ou vida adulta, a 
questão hereditária é de 27 a 47%. 
FATORES COMPORTAMENTAIS 
 OBSESSÕES: ESTÍMULOS CONDICIONADOS. 
- Estímulo neutro se torna associado com medo ou ansiedade por meio de um processo de condicionamento replicante ao ser 
associado com eventos que sejam nocivos ou que produzam ansiedade → objetos e pensamentos que antes eram neutros se 
tornam estímulos condicionados capazes de provocar ansiedade e desconforto. 
 COMPULSÃO: 
- Quando descobre que determinada ação reduz a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, uma pessoa desenvolve 
estratégias ativas de evitação, na forma de compulsões ou comportamentos ritualísticos, para controlar a ansiedade → as 
estratégias de evitação se fixam como padrões aprendidos de comportamentos compulsivos. 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
1. Fatores de personalidade 
 A maioria das pessoas com TOC não tem sintomas compulsivos pré-morbidos. 
 Somente 15 a 35% dos pacientes com TOC tem traços obsessivos pré-morbidos. 
2. Fatores psicodinâmicos 
 Muitos pacientes com TOC podem se recusar a cooperar com tratamentos. 
 Os pacientes podem se sentir motivados a manter a sintomatologia devido a ganhos secundários (ex: mãe fica em casa 
para cuidar dele – recebe atenção da mãe por conta do TOC). 
 Com frequência, os familiares se esforçam para reduzir a ansiedade do paciente ou controlar suas expressões de raiva. 
 Reconhecimento dos precipitantes que iniciam ou exacerbam os sintomas. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
 Insight: pode ser bom ou razoável, pobre, ausente/crenças delirantes. 
 
 Típicas obsessões associadas com TOC incluem pensamentos sobre contaminação (“Minhas mãos estão sujas”) ou 
dúvidas (“Esqueci de desligar o fogão”) → sensação terrível de ansiedade. 
 Compulsão: rediz a ansiedade associada com a obsessão. 
 Em geral, as pessoas que sofrem de obsessão e compulsão sentem um forte desejo de resistir a elas. 
 
Pensamento mágico: minha ação (virar o chinelo) pode causar algo (morte da mãe). 
EXAME DO ESTADO MENTAL 
 Podem exibir sintomas de transtornos depressivos (50% dos pacientes). 
 Termos psicopatológicos: ecofonia, palilalia (repetir silabas das palavras que você fala), e ecolalia (repetir sílabas que 
outros falam); coprolalia. 
 
PADRÕES DE SINTOMAS 
CONTAMINAÇÃO 
 Padrão mais comum. 
 Obsessão de contaminação → lavagem ou evitação 
compulsiva do objeto que se presume contaminado. 
 O objeto temido costuma ser difícil de evitar (ex: fezes, urina, 
pó ou germes). 
 Pacientes podem chegar a arrancar a pele das mãos se 
lavando ou não conseguir sair de casa por medo dos germes. 
 Apesar de a ansiedade ser a resposta emocional mais comum 
ao objeto temido, vergonha e nojo obsessivos também são 
frequentes. 
 Indivíduos com obsessão por contaminação costumam 
acreditar que ela se espalha de objeto para objeto ou de 
pessoa para pessoa com mínimo contato. 
DÚVIDA PATOLÓGICA 
 Segundo padrão mais comum. 
 Obsessão de dúvida → compulsão por ficar verificado. 
 A obsessão costuma implicar algum perigo de violência (ex: 
esquecer de desligar o fogão ou trancar uma porta). 
 Por exemplo: a verificação pode envolver múltiplas viagens de 
volta para casa para verificar o fogão. 
 Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas sobre si mesmos e 
sempre se sentem culpados achando que esqueceram ou 
cometeram algo. 
PENSAMENTOS INTRUSIVOS 
 Terceiro padrão mais comum. 
 Pensamentos obsessivos intrusivos, mas sem uma compulsão. 
 Pensamentos repetitivos de um ato agressivo ou sexual repreensível para o paciente. 
 Os pacientes obcecados com pensamentos de atos sexuais ou agressivos podem se reportar à polícia ou se confessar a 
um padre. 
 As ideias suicidas também podem ser obsessivas – avaliação cuidadosa sobre o risco de suicídio. 
SIMETRIA 
 Quarto padrão mais comum. 
 Necessidade de simetria ou precisão → compulsão de lentidão. 
 Os pacientes costumam levar horas para terminar uma refeição ou fazer a barba. 
OUTROS PADRÕES 
 Obsessões religiosas ou acúmulo compulsivo: são comuns em pacientes com TOC. 
 Puxar o cabelo e roer as unhas de maneira compulsiva: são padrões comportamentais relacionados ao TOC. 
 A masturbação também pode ser compulsiva. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 Requer que o paciente perca mais de 1 hora por dia com sua obsessão. 
 A maioria dos pacientes com TOC tem mais de uma obsessão e compulsão. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 Doenças do gânglio da base: coreia de Sydenham e doença de Huntington. 
 Transtorno de Tourette: cerca de 90% das pessoas com Tourette apresentam sintomas compulsivos; o transtorno de 
Tourette está associado a um padrão de tiques vocaise motores recorrentes. 
 Transtorno obsessivo-compulsivo vs Transtorno da personalidade obsessivo-compulsivo: o último está relacionado a 
preocupação excessiva com detalhar, perfeccionismo e outros traços de personalidade. 
 Como diferenciar TOC da psicose? 
- Pacientes com TOC quase sempre podem reconhecer a natureza insensata de seus sintomas. 
- Doenças psicóticas são, em geral, associadas com diversos atributos que não são característicos de TOC. 
CURSO E PROGNÓSTICO 
 Mais de 50% dos pacientes com TOC têm início súbito dos sintomas. 
 Esse início costuma ocorrer após um evento estressante (ex: gestação, problema sexual ou morte de parente). 
 O paciente pode esconder os sintomas e demorar de 5 a 10 anos para chegar a atenção psiquiátrica. 
 O curso pode ser flutuante ou constante. 
 Prognóstico é pior quando: pacientes cedem a compulsão, ela teve início na infância, compulsões bizarras, necessidade 
de hospitalização, transtorno depressivo maior coexistente, crenças delirantes, presença de ideias supervalorizadas e 
presença de transtorno de personalidade. 
TRATAMENTO 
 
FARMACOTERAPIA 
 Efeitos costumam ser vistos após 4 a 6 semanas de tratamento. 
 Abordagem padrão: iniciar com ISRS ou clomipramina → passar para outras estratégias caso as primeiras não forem 
efetivas. 
 Devemos associar medicações quando coexistem patologias (TOC e depressão maior); pessoas que preferem tomar 
medicação por um menor tempo possível. 
INIBIDORES SELETIVOS DA RECEPTAÇÃO DE SE ROTONINA 
 Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citaloptam. 
 Doses mais altas: 80mg/ dia de fluoxetina. 
 Efeitos colaterais: perturbação do sono, náuseas, diarreia, dores de cabeça, ansiedade e inquietação – são transitórios. 
CLOMIPRAMINA 
 Tricíclica 
 É a mais seletiva na receptação de serotonina vs norepinefrina → a potência de recaptação de serotonina da 
clomipramina é excedida apenas pela sertralina e pela paroxetina. 
 Sua dosagem deve ser titulada para cima por 2 ou 3 semanas para evitar efeitos gastrintestinais adversos e hipotensão 
ortostática, e, como ocorre com as outras drogas tricíclicas, causa sedação e efeitos anticolinérgicos significativos, 
incluindo boca seca e constipação. 
OUTRAS DROGAS 
 Caso os tratamentos de primeira linha não deem certo → aumentar clomipramina e adicionar valproato, lítio ou 
carbamazepina. 
 Ainda podem ser utilizadas: venlafaxina, pindolol, IMAO, buspirona, 5-HT, L-triptofano e clonazepma. 
A adição de um antipsicótico atípico, como a risperidona, ajudou em alguns casos. 
 
TERAPIA COMPORTAMENTAL 
 Exposição e prevenção da resposta → dessensibilização, prevenção de pensamentos, inundação, terapia implosiva e 
condicionamento aversivo. 
PSICOTERAPIA 
 Psicoterapia orientada por insights. 
REFERÊNCIAS 
1. LIVRO - SADOCK, Benjamin J.; SADOCK, Virginia A.; RUIZ, Pedro. Compêndio de Psiquiatria-: Ciência do 
Comportamento e Psiquiatria Clínica. Artmed Editora, 2016 (Otimização de tempo - gostei da organização das 
informações e de como o livro é estruturado, isso ajuda no meu aprendizado). 
2. ARTIGO - GRANT, Jon E. Obsessive–compulsive disorder. New England Journal of Medicine, v. 371, n. 7, p. 646-653, 
2014. (meu maior ganho com essa referência foi a exemplificação de possíveis manifestações clínicas do TOC, o que 
tornou meu conhecimento mais prático e palpável). 
3. LIVRO - AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al. DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 
Artmed Editora, 2014 (meu maior ganho com esta referência foi poder estar a par do material que guia e é referência 
para a medicina brasileira na área do TOC). 
4. AULA AIS – Prof° Matias – A prescrição de psicofármacos na atenção primária, 2021 (meu maior ganho com esta 
referência foi relacionado a ampla e completa abordagem acerca de indicações, mecanismo de ação, características, 
efeitos colaterais e contraindicações dos psicofármacos, auxiliando na resolução de GT).