Transtorno do deficit de atenção/hiperatividade (TDAH)

Prévia do material em texto

Feito por Hanna L. 
 
TRANSTORNO DO DEFICIT DE ATENÇÃO/ HIPERATIVIDADE (TDAH) 
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é uma condição neuropsiquiátrica que afeta 
pré-escolares, crianças, adolescentes e adultos em todo o mundo, tendo como característica um padrão 
de redução sustentada no nível de atenção e uma intensificação na impulsividade ou hiperatividade 
EPIDEMIOLOGIA 
 O TDAH afeta entre 5 a 8% das crianças em idade escolar; 60 a 85% dos indivíduos diagnosticados 
quando crianças continuam a atender aos critérios para o transtorno na adolescência, e até 60% 
permanecem sintomáticos na vida adulta. 
 A taxa de incidência em pais e irmãos de crianças com o transtorno é 2 a 8 vezes maior que na 
população em geral. 
 Com frequência, crianças, adolescentes e adultos com TDAH apresentam deficiências significativas na 
função acadêmica e em situações sociais e interpessoais. Com frequência, os sintomas de crianças 
com TDAH surgem aos 3 anos de idade, porém, a não ser que eles sejam muito graves, o diagnóstico 
não é feito até que a criança esteja no jardim de infância 
 Esse transtorno costuma estar associado a transtornos comórbidos, tais como os da aprendizagem, 
de ansiedade, do humor e o do comportamento disruptivo. 
 O TDAH é mais prevalente em meninos do que em meninas, variando a proporção entre os gêneros de 
2:1 até 9:1. 
 Os parentes biológicos em primeiro grau (p. ex., irmãos de probandos com TDAH) correm um risco 
bem mais elevado de desenvolver este e outros transtornos psiquiátricos, incluindo os do 
comportamento disruptivo, os de ansiedade e depressivos. 
 As evidências indicam que há uma prevalência de aproximadamente 4% de TDAH na população adulta. 
ETIOLOGIA 
 o TDAH é basicamente genético, com uma hereditariedade de cerca de 75%. A maior parte das 
crianças com TDAH não apresenta evidências de danos estruturais graves no sistema nervoso 
central (SNC) 
 Em alguns casos, os fatores que contribuem para o transtorno incluem exposições tóxicas pré-
natais, prematuridade e insulto mecânico pré-natal ao sistema nervoso fetal. O uso de 
substâncias como aditivos alimentares, corantes, preservativos e açúcar pode ser uma das 
causas dos comportamentos hiperativos, embora nenhum estudo tenha confirmado essas teorias. 
FATORES NEUROQUÍMICOS, NEUROFISIOLÓGICOS E NEUROANATÔMICOS. 
 A dopamina é o foco principal das investigações clínicas, e o córtex pré-frontal foi envolvido com 
base no papel que desempenha na atenção e na regulação do controle de impulsos; 
 Os estimulantes, que reconhecidamente são os agentes mais eficazes no tratamento de TDAH, 
afetam a dopamina e a norepinefrina, levando à hipótese de que os neurotransmissores podem 
adicionar disfunções aos sistemas adrenérgico e dopaminérgico. Os estimulantes aumentam as 
concentrações das catecolaminas, promovendo sua liberação e bloqueando sua reabsoção. 
 
1 
 Populações de crianças com TDAH apresentam evidências de reduções volumétrica e de atividade 
nas regiões pré-frontais, do cingulado anterior, do globo pálido, do caudado, do tálamo e cerebelo; 
 Uma das teorias postula que os lobos frontais de crianças com TDAH não inibem de forma 
adequada as estruturas cerebrais inferiores, efeito que leva a desinibição. 
FATORES RELACIONADOS AO DESENVOLVIMENTO E PSICOSSOCIAIS 
 As taxas de incidência de TDAH são mais elevadas em crianças com nascimento prematuro e 
cujas mães tiveram infecções durante o período de gestação. Em alguns casos, condições como 
insulto perinatal ao cérebro na fase inicial da infância causado por alguma infecção, inflamação 
ou trauma podem ser fatores que contribuem para o surgimento de sintomas de TDAH 
 Acredita-se que a exposição pré-natal às infecções típicas de inverno durante o primeiro 
trimestre de gestação possa contribuir para o surgimento de sintomas de TDAH em algumas 
crianças mais suscetíveis 
 Abuso crônico grave, maus-tratos e negligência estão associados a determinados sintomas 
comportamentais que se sobrepõem ao TDAH 
SINAIS E SINTOMAS 
 déficit de atenção e níveis elevados de distração para a idade cronológica e para o nível de 
desenvolvimento. 
 agem de maneira impulsiva, são instáveis sob o ponto de vista emocional, são explosivas, não 
conseguem manter o foco e são irritáveis. 
 desatenção ou pelo comprometimento da compreensão do material acadêmico 
 limitações intelectuais, o mau desempenho escolar pode resultar de problemas de 
amadurecimento, rejeição social, transtornos do humor, ansiedade ou autoestima baixa em razão 
dos transtornos da aprendizagem 
 Problemas de coordenação motora 
 problemas de alternação rápida de movimentos, de discriminação do lado direito e esquerdo, 
ambidestria, de assimetrias reflexas 
 hiperatividade, déficit de atenção (memória curta), distração, perseverança, incapacidade para 
concluir tarefas, desatenção, má concentração, impulsividade (agir antes de pensar, mudanças 
súbitas de atividade, falta de organização, dar pulos na sala de aula), déficits de memória e de 
raciocínio, incapacidade de aprendizagens específicas e deficiências na fala e na audição 
INVESTIGAÇÃO 
 Avaliação de crianças para verificar a presença de TDAH deve incluir história médica e psiquiátrica 
detalhadas: As informações pré-natais, perinatais e da primeira infância, sobre eventuais 
complicações maternas durante a gestação devem ser inclusas. 
 Sempre pedir avaliação cardiológica 
DIAGNÓSTICO 
 O DSM-5 fez várias alterações nos critérios diagnósticos de TDAH aplicáveis a jovens e adultos. 
 Atualmente, nos termos do DSM-5, é imprescindível a presença de “diversos sintomas de déficit 
de atenção e de hiperatividade e impulsividade” aos 12 anos 
 no DSM-5, esses subtipos foram substituídos por três especificadores que, em essência, denotam 
os mesmos grupos: (1) apresentação combinada; (2) apresentação predominantemente 
 
2 
desatenta; (3) apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva. As alterações adicionais 
feitas no DSM-5 permitem fazer diagnóstico de TDAH e do transtorno do espectro autista 
comórbidos. Por fim, no manual, para adolescentes com idade igual ou superior a 17 anos e para 
adultos são necessários apenas cinco, e não seis, sintomas de desatenção ou hiperatividade e 
impulsividade 
 O diagnóstico de TDAH exige a presença de sintomas persistentes e prejudiciais de impulsividade 
e hiperatividade ou desatenção em pelo menos dois ambientes diferentes. Por exemplo, a maior 
parte das crianças com a doença apresenta sintomas na escola e em casa. 
A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no 
funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2): 
1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau 
que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades 
sociais e acadêmicas/profissionais: 
NOTA: OS SINTOMAS NÃO SÃO APENAS UMA MANIFESTAÇÃO DE COMPORTAMENTO OPOSITOR, DESAFIO, 
HOSTILIDADE OU DIFICULDADE PARA COMPREENDER TAREFAS OU INSTRUÇÕES. PARA ADOLESCENTES MAIS 
VELHOS E ADULTOS (17 ANOS OU MAIS), PELO MENOS CINCO SINTOMAS SÃO NECESSÁRIOS. 
a. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, 
no trabalho ou durante outras atividades 
b. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas 
c. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente 
d. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, 
tarefas ou deveres no local de trabalho 
e. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades 
f. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental 
prolongado 
g. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividadesh. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e 
adultos, pode incluir pensamentos não relacionados). 
 i. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações; 
para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados). 
2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis 
meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo 
diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais 
a.Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira. 
b.Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado 
c. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. 
d. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente. 
e. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” 
f. Frequentemente fala demais. 
g.Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída (p. ex., 
termina frases dos outros, não consegue aguardar a vez de falar). 
h.Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez 
i. Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode 
começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e 
adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo). 
B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes 
dos 12 anos de idade. 
C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em dois 
ou mais ambientes 
 
3 
D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico 
ou profissional ou de que reduzem sua qualidade. 
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro 
transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental. 
CURSO E PROGNÓSTICO 
 O curso do TDAH é variável. Os sintomas persistem na adolescência em 60 a 85% dos casos e, na vida 
adulta, em aproximadamente 60%. Os 40% dos casos remanescentes podem remitir na puberdade ou 
no início da fase adulta. 
 Geralmente, a remissão ocorre entre as idades de 12 e 20 anos. Ela pode ser acompanhada de uma 
vida adolescente e adulta produtiva, de relacionamentos interpessoais satisfatórios e de poucas 
sequelas significativa 
 Alguns sintomas persistem durante a vida adulta em cerca de 60% dos casos. Os indivíduos com 
transtorno persistente podem diminuir a hiperatividade, porém continuam impulsivos e suscetíveis a 
acidentes. 
 De maneira geral, o desfecho do TDAH na infância aparenta estar associado ao grau da psicopatologia 
comórbida persistente, em especial os transtornos da conduta, incapacidade social e fatores 
familiares caóticos. Desfechos ideais podem ser obtidos por meio de fatores como melhora no 
desempenho social das crianças, redução na agressividde e melhora na situação familiar, o quanto 
antes 
TRATAMENTO FARMACOTERAPIA E TERAPIA 
 A terapia farmacológica é considerada o tratamento de 
primeira linha para TDAH. Os estimulantes do sistema 
nervoso central são a primeira escolha de agentes 
levando-se em conta que têm maior eficácia, e os efeitos 
colaterais geralmente são toleráveis. 
OS ESTIMULANTES SÃO CONTRAINDICADOS PARA USO 
EM CRIANÇAS, ADOLESCENTES E ADULTOS COM 
ANORMALIDADES E RISCOS CARDÍACOS CONHECIDOS 
As estratégias atuais defendem a administração de 
preparações estimulantes de liberação sustentada uma 
vez ao dia, em termos de conveniência e de redução dos 
efeitos colaterais de rebote. As vantagens das 
preparações de liberação sustentada para uso em 
crianças são que uma dose pela manhã mantém os 
efeitos durante todo o dia, não sendo mais necessário 
que a criança interrompa o dia escolar; além disso, há a 
vantagem de os efeitos do medicamento serem mantidos 
no mesmo nível durante todo o dia, evitando períodos de 
rebote e de irritabilidade. 
 
4 
O Tratamento do TDAH deve ser multimodal, ou seja, uma combinação de medicamentos, orientação aos 
pais e professores, além de técnicas específicas que são ensinadas ao portador. A medicação, na maioria 
dos casos, faz parte do tratamento. 
 
5 
Sais de anfetamina 
PRIMEIRA ESCOLHA: ESTIMULANTES (em ordem alfabética) 
Lis-dexanfetamina Venvanse 30, 50 ou 70mg pela manhã 12 horas 
Metilfenidato (ação 
curta) Ritalina 5 a 20mg de 2 a 3 vezes ao dia 3 a 5 horas 
Metilfenidato (ação 
prolongada) 
Concerta 
Ritalina LA 
18, 36 ou 54mg pela manhã 
20, 30 ou 40mg pela manhã 
12 horas 
8 horas 
SEGUNDA ESCOLHA: caso o primeiro estimulante não tenha obtido o resultado esperado, deve-se tentar o 
segundo estimulante 
TERCEIRA ESCOLHA 
Atomoxetina (1) 
 
Strattera 10,18,25,40 e 60mg 1 vez ao dia 24 horas 
QUARTA ESCOLHA: antidepressivos 
Imipramina 
(antidepressivo) Tofranil 
2,5 a 5mg por kg de peso divididos em 2 
doses 
Nortriptilina 
(antidepressivo) Pamelor 
1 a 2,5mg por kg de peso divididos em 2 
doses 
Bupropiona 
(antidepressivo) Wellbutrin SR 150mg 2 vezes ao dia 
QUINTA ESCOLHA: caso o primeiro antidepressivo não tenha obtido o resultado esperado, deve-se tentar o 
segundo antidepressivo 
SEXTA ESCOLHA: alfa-agonistas 
Clonidina 
(medicamento anti-
hipertensivo) (2) Atensina 0,05mg ao deitar ou 2 vezes ao dia 12 a 24 horas 
 
6 
Adderall* Anfetamina Idade igual ou superior a 3 anos e Adderall XR* Anfetamina (liberação estendida) Idade igual ou superior a 6 anos 
MONITORAMENTO DE TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS ESTIMULANTES. 
 Os medicamentos estimulantes têm efeitos adrenérgicos e produzem elevações moderadas na 
pressão arterial e na frequência do pulso. 
 recomenda a realização dos seguintes exames completos antes de iniciar o uso desses 
medicamentos: exame físico, pressão arterial, pulso, peso e estatura. Recomenda-se verificar 
trimestralmente estatura, peso, pressão arterial e pulso e fazer um exame físico anual em 
crianças e adolescentes que estejam em tratamento com estimulantes. O monitoramento começa 
com o início da administração da medicação 
INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS. 
 As intervenções psicossociais em crianças com TDAH incluem modalidades como psicoeducação, 
habilidades de organização acadêmica, reabilitação, treinamento de pais, modificação 
comportamental na sala de aula e em casa, terapia cognitivo-comportamental (TCC) e 
treinamento em habilidades sociais. 
 Os pais devem ser orientados sobre TDAH para auxiliar no processo de desenvolvimento da 
criança 
 A combinação da terapia farmacológica com a terapia comportamental resultou em uma maior 
redução nos sintomas em crianças que tinham apenas TDAH ou TDAH com transtorno de oposição 
desafiante, do que terapia isolada ou com tratamento comunitário