Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
0 1 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3 2 ATENÇÃO A SAÚDE DA MULHER ............................................................ 4 3 SISTEMA REPRODUTOR FEMININO ....................................................... 5 3.1 Vagina .................................................................................................. 6 3.2 Ovários ................................................................................................. 6 3.3 Tuba uterina ......................................................................................... 7 3.4 Útero..................................................................................................... 8 4 A MULHER NAS DIFERENTES FASES GINECOLÓGICAS DO CICLO VITAL 8 4.1 Adolescência ........................................................................................ 9 4.2 Fase reprodutiva ................................................................................ 10 4.3 Climatério/ Menopausa....................................................................... 12 5 ALTERAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO ......................................... 14 5.1 Durante a gestação ............................................................................ 14 Aparelho respiratório ................................................................................... 15 5.2 Puerpério ............................................................................................ 18 6 QUESTÕES ÉTICAS, BIOÉTICAS A LEGAIS NA SAÚDE DA MULHER. 19 6.1 Abortamento ....................................................................................... 20 6.2 Planejamento familiar ......................................................................... 20 6.3 Violência contra a mulher: doméstica, sexual e simbólica.................. 21 7 DESIGUALDADES DE GÊNERO E SUAS INTERRELAÇÕES COM A ASSISTÊNCIA À SAÚDE .......................................................................................... 24 8 COMPLICAÇÕES CLÍNICAS PREVALENTES NAS MULHERES ........... 27 8.1 Vulvovaginite/ vulvite/ vaginoses ........................................................ 27 8.2 Neoplasias cervico-uterina ................................................................. 28 8.3 Neoplasia mamária ............................................................................ 29 2 8.4 DST, com enfoque na abordagem sindrômica ................................... 30 8.5 Úlceras genitais .................................................................................. 30 8.6 Incontinência urinária ......................................................................... 31 9 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA GESTAÇÃO ............................... 32 9.1 Pré-natal ............................................................................................. 32 9.2 Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde nº 32 ................ 33 9.3 Avaliação ............................................................................................ 34 9.4 Fatores de riscos ................................................................................ 36 9.5 Vacinas ............................................................................................... 37 9.6 Métodos contraceptivos/ planejamento familiar .................................. 39 9.7 Na preparação para o parto ............................................................... 40 9.8 Na amamentação ............................................................................... 41 9.9 No abortamento .................................................................................. 42 10 EPIDEMIOLOGIA DA SAÚDE DA MULHER ......................................... 43 10.1 Indicadores de morbimortalidade da mulher ................................... 43 11 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER ............................. 44 11.1 Enfoque na atenção básica e na prevenção ................................... 45 11.2 PNAISM (Programa Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher) 46 11.3 PHPN (Programa de Humanização no Pré Natal e Nascimento). ... 47 12 CONCLUSÃO ........................................................................................ 49 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 50 14 BIBLIOGRAFIAS SUGERIDAS ............................................................. 56 3 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 4 2 ATENÇÃO A SAÚDE DA MULHER Fonte: vozdoplanalto.com.br A saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às questões relacionadas à gestação e ao parto. Os programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e 70, traduziram uma visão restrita sobre a mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares. Na década de 70 há um enfoque maior às questões relacionadas à equidade, que foi tema na Conferência do Ano Internacional da Mulher (1975) e do Plano da Década da Mulher (1976 – 1985). Os objetivos eram integrar as mulheres no processo de desenvolvimento, preocupando-se com sua autonomia política e econômica e com a redução da desigualdade com os homens. Na década de 80, por sua vez, no auge do movimento feminista brasileiro, os programas iniciais destinados à saúde mulher foram fortemente criticados, uma vez que a mulher tinha acesso apenas a alguns cuidados de saúde no ciclo gravídico-puerperal, ficando sem assistência na maior parte de sua vida. Nesse sentido, o Ministério da Saúde criou em 1984, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, especialmente, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para escolha de prioridades neste campo. 5 No ano de 2004, mais precisamente em 28 de maio de 2004, o Ministério da Saúde propõe diretrizes para a humanização e a qualidade do atendimento. Toma como base os dados epidemiológicos e as reivindicações de diversos segmentos sociais para apresentar os princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. No ano de 2011, o Ministério da Saúde, em parceria com diversos setores da sociedade, em especial com o movimento de mulheres, o movimento negro e o de trabalhadoras rurais, sociedades científicas, pesquisadores e estudiosos da área, organizações não governamentais, gestores do SUS e agências de cooperação internacionais, elabora o documento com a 2ª reimpressão desta política que traz uma série de diretrizes e objetivos gerais e específicos, tais como: Promover a melhoriadas condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território brasileiro; contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer espécie; ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde. 3 SISTEMA REPRODUTOR FEMININO Fonte: todamateria.com.br 6 O sistema reprodutor feminino é constituído por dois ovários, duas tubas uterinas (trompas de Falópio), um útero, uma vagina, uma vulva. Ele está localizado no interior da cavidade pélvica. A pelve constitui um marco ósseo forte que realiza uma função protetora. 3.1 Vagina A vagina é um canal de 8 a 10 cm de comprimento, de paredes elásticas, que liga o colo do útero aos genitais externos. Contém de cada lado de sua abertura, porém internamente, duas glândulas denominadas glândulas de Bartholin, que secretam um muco lubrificante. A entrada é protegida por uma membrana circular, o hímen, que fecha parcialmente o orifício vulvovaginal e é quase sempre perfurado no centro, podendo ter formas diversas. Geralmente, essa membrana se rompe nas primeiras relações sexuais. Além de possibilitar a penetração do pênis, possibilita a expulsão da menstruação e, na hora do parto, a saída do bebê. A genitália externa ou vulva é delimitada e protegida por duas pregas cutaneomucosas intensamente irrigadas e inervadas, os grandes lábios. Na mulher reprodutivamente madura, os grandes lábios são recobertos por pelos pubianos. Mais internamente, outra prega cutaneomucosa envolve a abertura da vagina, os pequenos lábios, que protegem a abertura da uretra e da vagina. Na vulva também está o clitóris, formado por tecido esponjoso erétil, homólogo ao pênis do homem. 3.2 Ovários São as gônadas femininas. Produzem estrógeno e progesterona, hormônios sexuais femininos. No final do desenvolvimento embrionário de uma menina, ela já tem todas as células que irão transformar-se em gametas nos seus dois ovários. Estas células (os ovócitos primários) encontram-se dentro de estruturas denominadas folículos de Graaf ou folículos ovarianos. A partir da adolescência, sob ação hormonal, os folículos ovarianos começam a crescer e a desenvolver. Os folículos em desenvolvimento secretam o hormônio estrógeno. Mensalmente, apenas um folículo geralmente completa o desenvolvimento e a maturação, rompendo-se e liberando o ovócito secundário (gameta feminino): fenômeno conhecido como ovulação. Após seu 7 rompimento, a massa celular resultante transforma-se em corpo lúteo ou amarelo, que passa a secretar os hormônios progesterona e estrógeno. Com o tempo, o corpo lúteo regride e converte-se em corpo albicans ou corpo branco, uma pequena cicatriz fibrosa que irá permanecer no ovário. O gameta feminino liberado na superfície de um dos ovários é recolhido por finas terminações das tubas uterinas, denominadas fímbrias. 3.3 Tuba uterina Ovidutos ou trompas de Falópio: são dois ductos que unem o ovário ao útero. Seu epitélio de revestimento é formado por células ciliadas. Os batimentos dos cílios microscópicos e os movimentos peristálticos das tubas uterinas impelem o gameta feminino até o útero. A parte Uterina é a porção intramural, isto é, constitui o segmento do tubo que se situa na parede do útero. No início desta porção da tuba, encontramos um orifício denominado óstio uterino da tuba, que estabelece sua comunicação com a cavidade uterina. O Istmo é a porção menos calibrosa, situada junto ao útero, enquanto a ampola é a dilatação que se segue ao istmo. A Ampola é considerada o local onde normalmente se processa a fecundação do óvulo pelo espermatozoide. A porção mais distal da tuba é o Infundíbulo, que pode ser comparado a um funil cuja boca apresenta um rebordo muito irregular, tomando o aspecto de franjas. Essas franjas têm o nome de fímbrias da tuba e das quais uma se destaca por ser mais longa, denominada fimbria ovárica. O infundíbulo abre-se livremente na cavidade do peritônio por intermédio de um forame conhecido por óstio abdominal da tuba uterina. Estruturalmente a tuba uterina é constituída por quatro camadas concêntricas de tecidos que são, da periferia para a profundidade, a túnica serosa, tela subserosa, túnica muscular e túnica mucosa. A túnica muscular, representada por fibras musculares lisas, permite movimentos peristálticos à tuba, auxiliando a migração do óvulo em direção ao útero. A túnica mucosa é formada por células ciliadas e apresenta numerosas pregas paralelas longitudinais, denominadas pregas tubais. Possui como funções: O transporte do óvulo do ovário ao útero; local onde ocorre a fertilização do óvulo pelo espermatozoide. 8 3.4 Útero Órgão oco situado na cavidade pélvica anteriormente à bexiga e posteriormente ao reto, de parede muscular espessa (miométrio) e com formato de pera invertida. É revestido internamente por um tecido vascularizado rico em glândulas - o endométrio. (CAMARA, 2014). Anatomicamente o útero é dividido em três partes: Corpo, Istmo e colo. Corpo: Porção principal, a sua região superior é chamada de fundo do útero; Istmo: Pequeno segmento estreito situado entre o colo e o corpo do útero; Colo do útero ou cérvix: Porção mais estreita que faz ligação com a vagina. Quanto à histologia, o útero é revestido por três camadas de tecidos, denominadas de: perimétrio, miométrio e endométrio. Perimétrio: Camada mais externa, constituída por tecido conjuntivo. Miométrio: Camada intermediária, constituída de musculatura lisa. O miométrio possibilita as contrações no momento do parto. Durante a gestação as fibras lisas aumentam de número e tamanho. Endométrio: Camada mais interna formada de tecido epitelial altamente vascularizado. Ele reveste toda a cavidade uterina. 4 A MULHER NAS DIFERENTES FASES GINECOLÓGICAS DO CICLO VITAL - Fonte: fotosearch.com.br https://www.todamateria.com.br/vagina/ 9 4.1 Adolescência A puberdade corresponde ao período de modificações fisiológicas e biológicas do corpo que marca a transição da infância para a adolescência. As modificações começam a ser evidentes a partir dos doze anos, mas pode variar de acordo com o histórico familiar e hábitos de alimentação da criança. No início da puberdade, o hipotálamo libera um hormônio chamado gonadotrofina (GnRH), que vai até a glândula hipófise. Ali, dispara-se a produção de dois outros hormônios: o luteinizante (LH) e o folículo-estimulante (FSH), que estimulam os ovários a fabricarem estrogênio e progesterona. Assim como os homens, as mulheres produzem testosterona, mas em menor quantidade. É esse hormônio que faz a cartilagem da laringe, onde estão as pregas vocais, aumentar em torno de quatro milímetros, deixando a voz menos aguda. O corpo da adolescente ganha contornos, na presença do estrogênio, células do tecido adiposo na região das coxas, das nádegas e da barriga crescem e se multiplicam. Os locais em que a gordura se deposita variam muito de acordo com o biótipo de cada garota. Nos dois primeiros anos do período menstrual, o eixo hipotálamo-hipófise-ovários ainda não está amadurecido. Por isso, os ciclos são bem irregulares. apresentando períodos com fluxo e frequência variados, algumas vezes sem ovulação. A testosterona é um dos principais responsáveis pelo estímulo nas glândulas sebáceas, que secretam a gordura natural da pele. Esse sebo se acumula nos poros e serve de alimento para bactérias, provocando uma inflamação purulenta (espinha). Quando a testosterona, liberada pelas glândulas suprarrenais e ovários, cai na circulação sanguínea, começam a crescer osprimeiros pelos nas axilas, nas pernas e na região pubiana. É que os folículos capilares são incitados por este hormônio. O primeiro sinal da puberdade não é a menstruação, mas, sim, o surgimento do broto mamário, com elevação da aréola e da papila. O estrogênio, o hormônio ovariano, é o maestro que rege essa transformação, em geral entre 8 e 10 anos. Os hormônios sexuais ativam as glândulas sudoríparas, que passam a produzir mais suor. Como o líquido é um alimento rico para bactérias, elas se proliferam nas axilas e nos pés exalando odores desagradáveis. Na infância, a velocidade média de crescimento das meninas é de cinco a sete centímetros por ano. Antes da menarca, a primeira menstruação, chega a doze 10 centímetros por ano. Depois da menstruação, elas continuam crescendo num ritmo menor. É o resultado da soma dos hormônios sexuais e do GH, hormônio do crescimento, que multiplica as células e aumenta a síntese de proteínas nas mesmas. Óvulo maduro: O hormônio FSH provoca o crescimento dos folículos, as células que guardam os óvulos. Um deles se desenvolve, se rompe e lança o óvulo na trompa. Crescimento do endométrio: O folículo produz estrogênio e o corpo lúteo, que libera a progesterona. Os hormônios deixam o endométrio, o revestimento interno do útero, cheio de vasos e espesso. Sangramento: Caso não ocorra a gravidez, e se o ciclo for de 28 dias, 14 dias após a ovulação o corpo lúteo se degenera e deixa de produzir os hormônios. Com isso, ocorre a descamação do endométrio. 4.2 Fase reprodutiva Desenvolvimento folicular ovariano: A mulher nasce com um número limitado de óvulos precursores (células germinativas). As células germinativas se iniciam como oogônios primordiais que proliferam marcadamente por meio de mitoses até o 4º mês de gestação. Durante o 3º mês de gestação, alguns oogônios começam a entrar em meiose, reduzindo-se o número de cromossomos à metade. No 7º mês, todas as células germinativas viáveis desenvolvem uma cobertura de células granulares, formando um folículo primordial e param no estágio da prófase da meiose (essas células são os oócitos primários). Após o início do 4º mês de gestação, os oogônios (e posteriormente os oócitos) se perdem espontaneamente em um processo chamado de atresia; eventualmente, 99,9% se perdem. Em mães com idade mais avançada, o longo tempo que os oócitos estão presos na prófase meiótica pode ser o responsável pelo aumento da incidência de gestações geneticamente anormais. FSH induz o crescimento folicular nos ovários. Durante cada ciclo menstrual, de 3 a 30 folículos são recrutados para crescimento acelerado. Geralmente, em cada ciclo, apenas um folículo alcança a ovulação. Esse folículo dominante libera o oócito na ovulação e promove a atresia dos outros folículos recrutados. Ciclo menstrual: A menstruação é a perda periódica de sangue e de endométrio descolado (coletivamente chamado de menstruação ou período 11 menstrual) do útero pela vagina. É causada pelo rápido declínio na produção progesterona e estrogênio pelo ovário que ocorre a cada ciclo na ausência de gestação. A menstruação ocorre ao longo da vida reprodutiva da mulher na ausência de gestação. A extensão de um ciclo menstrual médio é de 28 dias (a variação normal é de cerca de 25 a 36 dias). Em geral, a variação é máxima e os intervalos intermenstruais são mais longos logo após a menarca e logo antes da menopausa, quando a ovulação ocorre com menor frequência. O ciclo menstrual pode ser dividido em fases, geralmente com base no estado ovariano. O ciclo ovariano ocorre nas seguintes fases: Folicular (pré-ovulatório), Ovulatória e Lútea (pós-ovulatória). Fase folicular: A duração dessa fase varia mais que as outras. Na fase folicular precoce (primeira metade da fase folicular), o evento primário é o crescimento de folículos recrutados. Nesse ponto, os gonadótropos na hipófise anterior contêm pouco LH e FSH e a produção de estrogênio e progesterona é baixa. Como resultado, a secreção de FSH aumenta ligeiramente, estimulando o crescimento dos folículos recrutados. Os níveis circulantes de LH sobem lentamente, começando 1 a 2 dias após o aumento no FSH. Os folículos ovarianos recrutados logo aumentam a produção de estradiol, que estimula a síntese de LH e FSH, mas inibem sua secreção. Durante a fase folicular tardia (2ª metade da fase folicular), os folículos selecionados para a ovulação amadurecem e acumulam células granulares secretoras de hormônios. Seus antros aumentam com o líquido folicular, atingindo 18 a 20 mm antes da ovulação. Os níveis de FSH diminuem; os níveis de LH são menos afetados. Os níveis de FSH e LH divergem em parte, pois o estradiol inibe a secreção de FSH mais do que a de LH. Além disso, os folículos em desenvolvimento produzem o hormônio inibina, que inibe a secreção de FSH, mas não de LH. Outros fatores contribuintes podem incluir meia-vida diferentes (20 a 30 min para o LH; 2 a 3 h para FSH) e fatores desconhecidos. Os níveis de estrogênio, em particular de estradiol aumentam de modo exponencial. Fase ovulatória: Ocorre a ovulação (liberação do óvulo). Os níveis de estradiol atingem o pico assim que se inicia a fase ovulatória. Os níveis de progesterona também começam a aumentar. O LH armazenado é liberado em quantidades maciças (pico de LH), em geral em 36 a 48 h, com aumentos menores de FSH. O pico de LH ocorre, pois nesse 12 momento os altos níveis de estradiol desencadeiam a secreção de LH pelos gonadótropos (feedback positivo). O pico de LH também é estimulado pelo GnRH e pela progesterona. Durante o pico de LH, os níveis de estradiol diminuem, mas os níveis de progesterona continuam a aumentar. O pico de LH estimula enzimas que iniciam a ruptura da parede do folículo e a liberação do óvulo, agora maduro, dentro de 16 a 32 horas e também desencadeia o complemento da primeira divisão meiótica do oócito em cerca de 36 h. Fase lútea: O folículo dominante se transforma em um corpo lúteo depois de liberar o óvulo. A duração dessa fase é a mais constante, (com uma média de 14 dias), depois da qual, na ausência de gestação, o corpo lúteo se degenera. O corpo lúteo por sua vez, secreta primariamente progesterona em quantidades aumentadas, atingindo cerca de 25 mg/dia, 6 a 8 dias após a ovulação. A progesterona estimula o desenvolvimento do endométrio secretório, necessário para a implantação embrionária. Como a progesterona é termogênica, a temperatura corporal basal aumenta em 0,5°C durante essa fase. Em razão dos altos níveis circulantes de estradiol, progesterona e inibina durante a maior parte da fase lútea, os níveis de LH e FSH diminuem. Quando a gestação não ocorre, os níveis de estradiol e progesterona diminuem no final dessa fase, e o corpo lúteo se degenera em corpo albicans. Se houver implantação, o corpo lúteo não se degenera, mas permanece funcional na gestação precoce e se mantém sustentado pela gonadotropina coriônica produzida pelo embrião em desenvolvimento. 4.3 Climatério/ Menopausa Climatério: É o período de transição do período fértil para o período não reprodutivo. A primeira fase do climatério ocorre a partir dos 40 anos, quando o ciclo menstrual reduz, embora o fluxo possa ser abundante. A segunda fase ocorre por volta dos 50 anos. Nessa etapa, o ciclo fica mais longo, e o fluxo menor. Ocorre também nesta fase o aparecimento das ondas de calor e a irritabilidade. Ou seja, o climatério não é uma doença e sim uma fase da vida da mulher, onde a maioria das mulheres passa por ela sem apresentar queixas e sem necessitar de medicamentos. Outras porém, apresentam sintomas de intensidade variável e que 13 são, geralmente, transitórios. Entre os sintomas que podem ocorrer no climatério, alguns são devido ao brusco desequilíbrio entre os hormônios (estrogênio), diminuição da elasticidade ou hipotrofiado músculo ligamentar e outros estão ligados ao estado geral da mulher e ao estilo de vida adotado até então. A autoimagem, o papel e as relações sociais, as expectativas e projetos de vida também contribuem para o aparecimento e a intensidade dos sintomas. Alguns sintomas: Ondas de calor repentinas; Diminuição da libido; Dispareunia (dor durante a relação sexual); fluxo menstrual irregular; Alterações frequentes de humor; Insônia; Sudorese de leve a intensa; Irritabilidade; Cansaço; Ansiedade; algias musculares e articulares O aumento da expectativa de vida e seu impacto sobre a saúde da população feminina tornam imperiosa a necessidade da adoção de medidas visando à obtenção de melhor qualidade de vida durante e após o climatério. Nesse sentido, o combate ao sedentarismo ocupa lugar de destaque por ser um fator facilitador de doenças crônico-degenerativas, de elevada morbiletalidade. Na fase do climatério, ocorrem ciclos menstruais irregulares, por isso existe uma pequena chance de engravidar. Exemplo: Até os 35 anos de idade, as chances de gravidez são de 85% por ano. Dos 40 aos 44 anos, após o início do climatério, esse índice pode cair para 10% a 15%. Perimenopausa (45-50 anos): Ocorre de dois a três anos antes da última menstruação. Nessa fase surgem ondas de calor, transpiração intensa, insônia e irritabilidade, são queixas constantes. Menopausa: Menopausa é a interrupção permanente da menstruação. A duração média do fluxo menstrual é de cinco dias. A perda sanguínea por ciclo é em média de 30 ml (variação de 13 a 80 ml), sendo em geral maior no 2º dia. A menopausa é definida pela última menstruação e por isso é conhecida retrospectivamente, depois de 12 meses. Pós-menopausa (48-65 anos): Desencadeia alterações significativas no organismo da mulher, como perda da libido, maior propensão a infecções urinárias, aumento do risco de câncer de mama, osteoporose, doenças cardíacas e depressão. Muitas mulheres optam pela reposição hormonal para suprir a falta do estrogênio e diminuir os efeitos dessa ausência brusca no corpo. Entretanto, é https://origen.com.br/fertilidade-uma-corrida-contra-o-tempo/ https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/menopausa/menopausa 14 fundamental procurar a orientação de um ginecologista para verificar as melhores condições da terapia hormonal durante o climatério e a menopausa. 5 ALTERAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO Fonte: gravidaseantenadas.com 5.1 Durante a gestação Durante a gestação ocorrem alterações no organismo da mulher e que desaparecem após o parto. São alterações fisiológicas inevitáveis, temporárias e presentes em todas as gestações, tais como: Aparelho cardiovascular: Volume sanguíneo aumenta de 30% a 50%. Aumento da capacidade cardíaca; aumento da pressão venosa dos membros inferiores (femural), pela compressão parcial da veia cava, pelo útero aumentado de volume e em parte também devido ao aumento da resistência que o fluxo sanguíneo encontra nas extremidades inferiores ao juntar-se ao fluxo proveniente do útero. É correto orientar a gestante deitar-se em decúbito lateral esquerdo para evitar compressão da veia cava inferior, facilitando o retorno sanguíneo. Outras alterações: Frequência cardíaca em repouso aumenta cerca de 10 bpm; Aumento do volume sanguíneo, o coração tem que circular maior quantidade de sangue através da aorta, cerca de 50% a mais por minuto; Ao final do segundo 15 trimestre ocorre o trabalho máximo do coração, diminuindo nas últimas semanas de gestação e aumentando novamente imediatamente após o parto; O coração é deslocado para cima e para esquerda, devido ao volume do útero, que resulta em alteração da frequência cardíaca em determinados decúbitos, aumentando ligeiramente de volume, bem como a capacidade cardíaca, débito cardíaco, ritmo cardíaco e volume sistólico; Pode haver palpitações nos primeiros meses de gestação devido aos transtornos no sistema simpático, e ao final da gravidez, devido à pressão intra-abdominal do útero extremamente aumentado. Síndrome da hipotensão supina: quando é comprimida a veia cava inferior pelo útero gravídico, reduzindo o retorno venoso, consequentemente reduzindo a capacidade cardíaca. Se for por tempo prolongado, a gestante pode apresentar sinais de choque, como tontura, desfalecimento, pulso acelerado, pele úmida e pegajosa, náuseas, vômitos e queda na pressão arterial sistêmica. Hipotensão ortostática: quando a gestante sai de uma posição horizontal para vertical; O reservatório venoso aumenta várias vezes com dilatação fácil dos vasos sanguíneos periféricos, aumentando a capacidade das veias para reter sangue, contribuindo para problemas circulatórios como edema, trombose, varizes. Aparelho respiratório: Há uma elevação do diafragma pelo útero aumentado de volume, a respiração fica dificultada (dispneia). Ocorre aumento da frequência respiratória e da quantidade de ar movimentada em cada ciclo respiratório; ocorre hiperventilação (aumento da frequência respiratória, volume corrente, volume minuto) provavelmente devido ao maior consumo de oxigênio e gás carbônico pelo feto; Epistaxe (pela vascularização elevada, estrogênio). Aparelho gastrointestinal: Há diminuição do peristaltismo (pelo efeito da progesterona na musculatura lisa); Retardo do esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal, que pode provocar náuseas e constipação (pela redução do peristaltismo); Pirose, provocada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, também devido à diminuição do peristaltismo; Tendência ao aparecimento de hemorroidas. Aparelho urinário: Aumento do fluxo sanguíneo nos rins (de 30 a 50%), obrigando os rins a filtrar maior quantidade de sangue, aumentando a eliminação de urina. A musculatura lisa dos ureteres sofre ação da progesterona, diminuindo o peristaltismo e dilatando-se, bem como a pelve renal e ureteres, levando a estagnação da urina no sistema coletor (aumentando o risco de infecção urinária). 16 Pele e mucosas: Aparecimento de estrias nas mamas, abdome e nádegas; devido principalmente pelo estiramento da pele e falta de hidratação da mesma. Aumento de depósito de tecido adiposo também na região mamária, abdome e nádegas. Hiperpigmentação da pele (Aparecimento da linha negra que vai do monte pubiano até a cicatriz umbilical (línea Nigris)); Cloasmas, manchas de coloração castanha no rosto que geralmente desaparecem após o parto; Estas alterações podem estar relacionadas com a hipertrofia da córtex das glândulas suprarrenais; Hiperatividade das glândulas sudoríparas, sebáceas e dos folículos pilosos; Aumento do fluxo sanguíneo causada pelo estrogênio, que podem originar hemangiomas; Este aumento pode levar a sangramentos da mucosa oral, epílide; O pH da mucosa oral tende a aumentar, colaborando para a deterioração dentária; Produção de saliva aumenta (ptialismo). Alterações hematológicas: Os leucócitos se elevam, variando de 6.000 e 12.000/mm, chegando a 25.000 durante o trabalho de parto (normal e não grávidas = 5000 a 10000). Protege contra infecções; O nível de fibrinogênio aumenta em 50%, por influência do estrogênio e da progesterona; Aumento no volume sanguíneo de 1 a 1,5 litros durante a gravidez; ocorre aumento do volume plasmático; Aumento do número de eritrócitos de 250 para 450ml de hemácias. Glândulas endócrinas e suas alterações: A produção de gonadotrofina coriônica humana (HCG) estimula a produção de progesterona e estrogênio pelo corpo lúteo, para a manutenção da gestação até que a placenta se desenvolva totalmente para assumir essa posição; Produção de somatotropina coriônica humana (HCS); Produção de lactogênio placentário humano (HPL): torna disponível maior porcentagem de proteína para necessidades da mãe e do feto; Aumento generalizado e gradual da produção de todos os hormônios; Hormôniomelanócito estimulante: hormônio hipofisário causa o escurecimento na pigmentação da pele em certas áreas do corpo da mulher; Aumento da aldosterona: estimula os glomérulos do rim a reabsorver sódio e água; Aumento da produção de estrogênio: estimula o desenvolvimento uterino, auxilia no desenvolvimento do sistema de ductos mamários, preparando-os para lactação e, participa no desenvolvimento de estrias gravídicas. Seu nível elevado 17 causa rubor e eritema na pele, e o corpo da mulher torna-se mais vascularizado, aumentando o fluxo de sangue para o feto e a chance de sangramentos como epistaxe. Estrógeno e seus efeitos: Estimula o aumento do útero, das mamas e dos genitais; participar no desenvolvimento das estrias gravídicas; ocasiona modificações vasculares; promover a utilização de nutrientes; estimula o hormônio melanócito estimulante, responsável pelo aumento da pigmentação. Progesterona e seus efeitos: Proporciona o desenvolvimento do endométrio uterino; Auxilia na implantação do ovo; proporciona o desenvolvimento dos ductos secretores das mamas para lactação; estimula a secreção de sódio; reduzi tônus dos músculos lisos causando redução da contratilidade uterina, constipação, azia e varicosidades; Auxiliar a mulher a eliminar produtos do metabolismo fetal. Alterações no peso corporal: Aumento do peso total na 40º semana de gravidez considerado normal e médio é de 10 a 12,5kg; Curva ascendente de aumento do peso; O aumento do peso de apenas 1kg por mês não é considerado adequado; O aumento de peso de três quilos por mês pode ser excessivo; Ocorre aumento da deposição de gordura no corpo; Edema, pode estar presente somente nas extremidades inferiores; A retenção de líquido e o edema podem representar dois a quatro quilos de peso adicionais. Alterações no sistema musculoesquelético: Amolecimento das cartilagens pélvicas provocando tropeços, quedas e lombalgias; Mobilidade aumentada nas articulações pélvicas (marcha anserina); Relaxamento dos ligamentos por ação da relaxina (aumenta a preparação para o parto vaginal); os músculos abdominais relaxam aumentando assim a diástase neste músculo. Modificações na postura (centro de gravidade muda para frente); Lordose aumentada. Alterações no aparelho ginecológico: Nos órgãos genitais: Aumento acentuado no tamanho; Útero aumenta quatro vezes em comprimento e cerca de um quilo no peso devido ao alongamento e hipertrofia das fibras musculares, empurrando o intestino e outros órgãos para cima e para os lados; O suprimento sanguíneo aumenta 20 a 40 vezes para o útero; As contrações musculares tornam-se mais acentuadas à medida que a gravidez avança: Contrações de Braxton-Hicks estimulada pela ocitocina (contrações irregulares e arrítmicas que auxiliam a passagem de sangue para o feto, com o avanço da gestação causam apagamento e 18 a pequena dilatação da cérvix); Aumento da vascularização e edema do colo uterino; Aumento da vascularização da vagina; A secreção vaginal é abundante; Aumento de glicogênio no epitélio vaginal, promovendo o desenvolvimento de lactobacilo e consequentemente, aumento da acidez vaginal (pH fica entre 3,5 e 6); Edema e vascularização aumentada na vulva e períneo; Podem surgir varizes vulvares; Aumento da vascularização, a coloração do aparelho genital passa de rosada para violácea (sinal de Chadwick). Mamas: Aumento considerável no volume, na firmeza e na vascularização desde o início da gestação que se continua progressivamente; Tornam-se sensíveis, pruriginosas e pesadas; As aréolas alargam-se e ficam mais pigmentadas, surgindo pequenas elevações (Tubérculos de Montgomery, que são glândulas sebáceas hipertrofiadas); Ocorre hipertrofia dos alvéolos mamários por volta do 2º mês de gestação; Há presença de colostro por volta do 2º mês; O colostro enche os alvéolos e canais lactíferos no 3º trimestre de gravidez. 5.2 Puerpério O puerpério, tempo de seis a oito semanas após o parto, didaticamente, pode ser dividido em três períodos, sendo: imediato (1º ao 10º dia), tardio (11º ao 45º dia) e remoto (a partir do 45º dia). No puerpério ocorrem modificações internas e externas, configurando-se como um período carregado de transformações psíquicas, onde a mulher continua a precisar de cuidado e proteção. (BRASIL, 2006, apud ANDRADE, 2015). Logo depois o parto, é normal que seja expelida uma secreção de cor avermelhada. Outras pequenas hemorragias podem ocorrer no processo de recuperação do útero, que se contrai quando o bebê nasce. Com o tempo, no entanto, esses sangramentos ficam mais espessos e desaparecem. O retorno do útero ao tamanho normal é uma das mudanças do pós-parto que precisam ser listadas. Nesse processo, ele também recompõe os vasos sanguíneos que se rompem durante o parto. Ocorre vazamentos involuntários da bexiga, quando a mesma retorna para sua posição anatômica. A perda de peso é outra alteração encontrada, tal como a diminuição da lubrificação natural da vagina. Todas as mudanças citadas no puerpério são transitórias. Porém caso não desapareçam, é necessário que a puérpera procure um médico para o tratamento das mesmas. 19 Outro sintoma ao qual as mães devem ficar atentas depois do parto é à tristeza profunda. A depressão pós-parto é bastante comum e deve ser acompanhada de perto. 6 QUESTÕES ÉTICAS, BIOÉTICAS E LEGAIS NA SAÚDE DA MULHER Fonte: gospelprime.com.br A fim de viabilizar a convivência a sociedade e/ou os grupos têm traçado, ao longo da história da humanidade, diferentes balizamentos. A ética é um deles. A palavra ética, vem do grego éthos, e refere-se aos costumes, à conduta de vida e às regras de comportamento. Circunscreve-se ao agir humano, aos comportamentos cotidianos e às opções existenciais. Etimologicamente, significa o mesmo que moral (do latim mos, moris), sendo usual o emprego destas palavras uma pela outra, quase como sinônimos. A ética da saúde ocupa lugar de destaque no conjunto das reflexões éticas, pois enfoca questões relacionadas à manutenção e à qualidade de vida das pessoas. LEOPOLDO et al (1998), considera a ética da saúde profundamente enraizada no terreno dos direitos humanos, pois a vida é o primeiro dos direitos. Segue o autor afirmando que a ética da saúde implica “compromisso com a realização histórica de valores que encarnem nas condições determinadas de situações sociais e políticas diferenciadas, o direito de que todo ser humano deveria primordialmente usufruir” 20 6.1 Abortamento Embora a palavra “aborto” seja comumente utilizada para indicar interrupção da gravidez, do ponto de vista técnico, há que diferenciá-la de “abortamento”: enquanto esse é o ato de abortar, aquele que é o produto do abortamento. Assim, segundo critério da Organização Mundial da Saúde adotado pelo Brasil, o abortamento caracteriza-se pela interrupção da gravidez até a 22ª semana, desde que o produto da concepção, o próprio aborto, tenha peso inferior a 500 gramas. São variadas as causas que desencadeiam o abortamento “natural”, as quais, na maioria das vezes, permanecem indeterminadas. No entanto, inúmeras gestações são interrompidas por decisão pessoal da mulher, incluindo casos em que a gravidez decorre de violência sexual. (BRASIL, 2011). Na tentativa de garantir os direitos reprodutivos e sexuais das mulheres, definidos em acordos internacionais e firmados na legislação nacional vigente, o Brasil, por intermédio do Ministério da Saúde, editou em 1999 a norma técnica “Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes”, a fim de assegurar o direito à interrupção da gestação legal por meio do SUS. (BRASIL, 2012, apud DA ROCHA, 2015). 6.2 Planejamento familiar Embora seja difícil definir família, por causa da diversidade de modelos encontrados nas diferentes sociedades, podemos compreendê-lacomo grupo social que exerce, no mínimo, as funções sexuais, pro criativas, educativas e econômicas. Sendo assim, ter filhos e exercer a função pro criativa, é algo a ser planejado, o que em nossos dias pode inclusive ser pensado na forma negativa: não ter filhos. Como criação humana mutável, família corresponde a uma multiplicidade de modelos que variam em graduação acentuada, podendo seu desenho apresentar semelhanças com inúmeras sociedades sem que, com isso, se padronize um figurino a ser seguido. Depende de cada cultura o esboço do modelo. As circunstâncias diversificam-se e, com elas, as famílias também. Como cita CARVALHO (2003), essas modificações evidenciam a diversidade do modelo, o que não implica que a família seja instituição desnecessária, ou em via de extinção nas sociedades contemporâneas, haja vista que uma leitura mais acurada da instituição, deixa patente sua plasticidade e sua enorme capacidade de mudança 21 e de adaptação às transformações econômicas, sociais e culturais mais amplas. Efetivamente, a família, não importa a configuração que assuma, continuará a existir, pois é o que pode assegurar à criança, aos novos sujeitos que se apresentam ao mundo, o direito ao amor, ao acolhimento no mundo humano e à palavra. 6.3 Violência contra a mulher: doméstica, sexual e simbólica A violência doméstica contra a mulher (VDCM) tem ganhado maior visibilidade na última década, tanto no cenário nacional quanto internacional. As discussões não se limitam aos agravos à saúde da mulher, incluem o impacto da violência na vida dos filhos, na família, abordam a credibilidade da população na legislação protetiva brasileira, bem como enfocam os gastos com a assistência policial, judicial e de saúde nesse contexto (SOARES, 2013, apud ACOSTA, 2017). A violência contra a mulher é condição que requer abordagem intersetorial e interdisciplinar, com importante interface com questões de direitos humanos, questões policiais, de segurança pública e de justiça. Nesse sentido, a Lei Maria da Penha, precisa ser problematizada entre os profissionais, pois apregoa as atribuições cabíveis à equipe multidisciplinar, incluindo a área psicossocial e da saúde. Cabe destacar que a exigência de boletim de ocorrência na unidade básica ou hospitalar, para o atendimento das vítimas, é incorreta. Violência sexual e ou doméstica: A violência sexual contra a mulher é uma agressão cruel e persistente, considerada uma violência de gênero, uma demonstração extrema de poder do homem sobre a mulher, na subjugação do seu corpo tornado objeto. A violência sexual causa danos que podem durar a vida inteira e estar relacionados ao bem-estar físico, a questões sexuais, reprodutivas, emocionais, mentais e sociais das mulheres agredidas. Entre as consequências desta agressão, incluem-se gravidez e infecções sexualmente transmissíveis (IST), incluindo HIV/Aids. (OMS, 2012, apud DELZIOVO, 2018). É um dos principais indicadores da discriminação de gênero contra a mulher. Pesquisa coordenada pela OMS (2002), em oito países, retrata o perfil da violência sofrida pelas mulheres na faixa etária de 15 a 49 anos. No Brasil, o estudo foi realizado em São Paulo e na zona da mata de Pernambuco. Nesses municípios, 29% das mulheres relataram violência física e/ou sexual por parte do companheiro. Dentre as mulheres agredidas, foram relatados problemas de saúde, como: dores ou 22 desconforto severo, problemas de concentração e tontura. Nesse grupo também foi mais comum a tentativa de suicídio e maior frequência do uso do álcool. Os dados dessa pesquisa confirmam que a violência sexual e/ou doméstica é um grave problema de saúde pública. Porém, entre as mulheres que relataram violência, apenas 16% em São Paulo e 11% em Pernambuco buscaram hospitais ou centros de saúde (OMS, 2002). Considerando-se que São Paulo concentra a maior parte dos serviços de referência no Brasil, esses percentuais indicam pouca divulgação e dificuldades de acesso aos serviços. (BRASIL, 2002a) No Brasil, o estupro é definido juridicamente como sendo o ato de “constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso”. (BRASIL, 2012, apud NUNES, 2017). Portanto, as profissionais da enfermagem precisam conhecer a rede de apoio à vítima do município, a fim de encaminharem e orientarem quanto aos serviços, respaldo oferecido pela lei Maria da Penha, auxiliando-as no enfrentamento e na superação dos traumas físicos e psicológicos. Muitas vezes a dor da “alma”, associada à desqualificação das corporeidades femininas, é aquela que mais gera sofrimento, sendo a enfermagem um guia para o tratamento das marcas invisíveis, através do cuidado holístico e humanizado Em relação à violência sexual, recentemente foi sancionada a Lei n. 12.845, que torna obrigatório e integral o atendimento, pelo Sistema Único de Saúde, às vítimas. Discorre sobre o atendimento imediato, o diagnóstico, o tratamento das lesões no aparelho genital, a profilaxia de doenças e de gravidez, bem como o amparo de equipe multidisciplinar. (BRASIL, 2013, apud ACOSTA, 2017). LEI Nº 11.340, DE 7 DE AGOSTO DE 2006: Art. 1º Esta Lei cria mecanismos para coibir e prevenir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8º do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Violência contra a Mulher, da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher e de outros tratados internacionais ratificados pela República Federativa do Brasil; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher; e estabelece medidas de assistência e proteção às mulheres em situação de violência doméstica e familiar. Art. 2º Toda mulher, independentemente de classe, raça, etnia, orientação sexual, renda, cultura, nível educacional, idade e religião, goza dos direitos http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm#art226%C2%A78 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm#art226%C2%A78 23 fundamentais inerentes à pessoa humana, sendo-lhe asseguradas as oportunidades e facilidades para viver sem violência, preservar sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento moral, intelectual e social. Segundo o 9º Anuário Brasileiro de Segurança Pública, foram registrados 47.646 casos de estupro no Brasil em 2014. Isso significa um estupro a cada 11 minutos. Porém, considera- se que em média apenas 35% dos crimes sexuais são notificados. (FÓRUM, 2015, apud DE SOUZA, 2019). Violência simbólica: SILVA (2017), em um de seus artigos cita que o significado e a definição do termo violência simbólica é altamente discutível nas ciências sociais. Um ponto de vista sobre o termo vem do trabalho de Randall Collins, que argumenta que "a violência simbólica é um mero jogo de palavras teóricas e levá- lo literalmente mal, interpreta a natureza da violência real". Para Collins (2008), a violência simbólica é uma "queixa retórica" e não tem nenhum valor real em explicar o que realmente acontece na vida. Collins adota uma perspectiva sobre a violência quando argumenta que as pessoas não são inerentemente violentas, em vez disso, as situações produzem momentos de violência. Para Pierre Bourdieu, sociólogo francês, os seres humanos possuem quatro tipos de capitais, são eles: o capital econômico (a renda financeira), o capital social, (suas redes de amizade e convívio), o cultural, aquele que é constituído pela educação, diplomas e envolvimento com a arte e o capital simbólico, que está ligado à honra, o prestígio e o reconhecimento. É através desse último capital que determinadas diferenças de poder são definidas socialmente. Por meio do capital simbólico, é que instituições e indivíduos podem tentar persuadiroutros com suas ideias. A violência simbólica se dá justamente pela falta de equivalência desse capital entre as pessoas ou instituições. O conceito foi definido por Bourdieu como uma violência que é cometida com a cumplicidade entre quem sofre e quem a pratica, sem que, frequentemente, os envolvidos tenham consciência do que estão sofrendo ou exercendo. Lei nº 13.931 de 10 de dezembro de 2019: Altera a Lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003, para dispor sobre a notificação compulsória dos casos de suspeita de violência contra a mulher. Lei nº 13.894, de 29 de outubro de 2019 – Altera a Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006 (Lei Maria da Penha), para prever a competência dos Juizados de http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm 24 Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher para a ação de divórcio, separação, anulação de casamento ou dissolução de união estável nos casos de violência e para tornar obrigatória a informação às vítimas acerca da possibilidade de os serviços de assistência judiciária ajuizarem as ações mencionadas; e altera a Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015 (Código de Processo Civil), para prever a competência do foro do domicílio da vítima de violência doméstica e familiar para a ação de divórcio, separação judicial, anulação de casamento e reconhecimento da união estável a ser dissolvida, para determinar a intervenção obrigatória do Ministério Público nas ações de família em que figure como parte vítima de violência doméstica e familiar, e para estabelecer a prioridade de tramitação dos procedimentos judiciais em que figure como parte vítima de violência doméstica e familiar. Art. 2º Esta Lei entra em vigor após decorridos 90 (noventa) dias de sua publicação oficial. Brasília, 10 de dezembro de 2019. Na obra de Pierre Bourdieu, a violência simbólica denota mais do que uma forma de violência que opera simbolicamente. É "a violência exercida sobre um agente social com a sua cumplicidade" (BOURDIEU; WACQUANT, 2002, apud SILVA, 2017). 7 DESIGUALDADES DE GÊNERO E SUAS INTERRELAÇÕES COM A ASSISTÊNCIA À SAÚDE Fonte: eusemfronteira.com http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13894.htm 25 A existência de importantes níveis de desigualdade de diversas ordens na sociedade brasileira faz com que as condições de acesso de diferentes segmentos da população aos bens e serviços de saúde sejam desiguais. É nesse aspecto que o princípio da equidade se torna fundamental para a consecução dos demais princípios que regem o sistema e para a promoção da justiça social, segundo LIONÇO (2009). O desafio posto pelo SUS é de que a política de saúde no Brasil se construa e se implemente na perspectiva do acesso universal, reconhecendo as desigualdades existentes no interior da sociedade e criando respostas para minimizá-las. Para isso, a participação dos diferentes segmentos da sociedade no processo de construção e implementação dessas políticas é indispensável. Se gênero é uma das dimensões organizadoras das relações sociais que produz desigualdades, então a política de saúde construída no âmbito do SUS deve reconhecer a existência dessas desigualdades e respondê-las, com vistas à promoção da equidade de gênero. Um importante marco da introdução da dimensão de gênero na política de saúde do país foi o Programa Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Lançado em 1983, a partir da confluência de forças dos movimentos de mulheres e sanitarista, o PAISM ampliou a concepção até então hegemônica de “saúde da mulher”, restrita à atenção ao pré-natal e ao parto, construindo uma proposta de atenção à saúde que tomasse as mulheres na sua condição de cidadãs, portadoras de múltiplas necessidades de saúde, às quais o Estado deveria responder (CORREA, 1993, apud FERRAZ, 2010). Ao longo dos vinte anos de consolidação do Sistema Único de Saúde, a dimensão de gênero tem sido incorporada nas políticas públicas do setor de diversas maneiras. Para ilustrar os diferentes modos como essa incorporação pode se dar, apresentaremos em linhas gerais três políticas específicas que consideramos emblemáticas no cenário atual do SUS: a política de DST e aids, com destaque para o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e Outras DST (Brasil, 2007), a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (Brasil, 2008) e a Política de Atenção Integral à Saúde da População LGBT (Brasil, 2008a). A ação intersetorial tem ganhado ênfase na política de aids, como se pode perceber pelo lançamento do Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e Outras DST (Brasil, 2007). O Plano é uma construção do Ministério da Saúde, articulado à Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres, Fundo de População das Nações Unidas 26 (UNFPA) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) que define uma política intersetorial para o enfrentamento da epidemia de aids e a prevenção de DST entre as mulheres. Contextualiza o fenômeno da feminização da epidemia em relação, principalmente, às iniquidades de gênero, mas também enumera outros fatores que podem contribuir para graus de vulnerabilidade distintos entre os diversos segmentos da população feminina: racismo, pobreza, violência, estigma e discriminação e uso de drogas. Como instrumento de gestão, o Plano norteia a implantação e a implementação de ações de promoção à saúde sexual e reprodutiva nas esferas federal, estadual e municipal da saúde, guiando-se pelas seguintes diretrizes: Promover a defesa dos direitos humanos, direitos sexuais e direitos reprodutivos das mulheres; Reduzir o estigma ao HIV/aids e a discriminação em relação às mulheres em situação de vulnerabilidade; Reduzir as iniquidades regionais, territoriais e de contexto de pobreza; Promover a equidade racial, étnica, de gênero e de orientação sexual das mulheres no acesso a informação, diagnóstico e tratamento; Fortalecer, implementar e ampliar as ações de prevenção, promoção e assistência as DST, HIV e aids de forma integral e equânime, conforme os princípios do Sistema Único de Saúde e do Plano Nacional de Políticas para as Mulheres. As políticas públicas podem ser definidas como respostas do Estado a problemas que emergem na sociedade. São consolidadas em conjuntos de diretrizes, medidas e procedimentos que explicitam o posicionamento político do Estado frente a problemas que são considerados de interesse público. (SAMPAIO, et al, 2006, FERRAZ, 2010). 27 8 COMPLICAÇÕES CLÍNICAS PREVALENTES NAS MULHERES Fonte: bbmundo.com As Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) são definidas como um conjunto de doenças multifatoriais que possuem longos períodos de latência e diferentes fatores de risco, como Hipertensão Arterial, Diabetes e Obesidade, podendo interferir no surgimento ou piora das disfunções ginecológicas, como as Disfunções Sexuais, Síndrome Metabólica e Síndrome do Ovário Policístico. Para bem receber a população nos estabelecimentos de saúde, o Ministério da Saúde atualmente tem buscado padronizar o processode acolhimento, com classificação de risco por meio da adoção de medidas que uniformizem esse processo em todo o território nacional. Após a classificação de risco e avaliação médica, é definida a conduta e destino do usuário: alta externa (domicílio/referência) ou interna (observação/internação). (TOLEDO, 2009, apud PRATES, 2016). 8.1 Vulvovaginite/ vulvite/ vaginoses Vulvovaginite e vulvite: A vulvite é a irritação da vulva, e a vulvovaginite, da vulva e da vagina. São provocadas, principalmente, por diversos micro-organismos, que causam corrimento. As mesmas bactérias que originam a Candidíase, a Triconomíase e Clamídia podem causar a vulvite e a vulvovaginite. Pode ser causada pelo uso de produtos alergênicos, como calcinhas de tecido sintético, amaciantes, papel higiênico colorido ou perfumado, sabonetes perfumados, e também pelo hábito diário, como o uso do chuveirinho como ducha vaginal. Mulheres grávidas podem 28 desenvolver vulvites crônicas após o parto, devido a sua sensibilidade com determinados produtos químicos, o látex da camisinha, tampões vaginais e sabonetes íntimos. A imunidade baixa propicia o desenvolvimento das infecções. A candidíase surge quando há a proliferação demasiada da Cândida albicans ou glabrata em relação aos outros micro-organismos presentes. A Cândida albicans pode ser classificada como micro-organismo comensal (permanece no organismo sem produzir a doença), já que é encontrada em aproximadamente 20% das mulheres saudáveis. Entre os principais sintomas podemos citar: Coceira vaginal; Corrimento esbranquiçado e espesso; Ardência na região da vulva; Leve inchaço dos lábios vaginais; ardência ao urinar; Pele rachada (ressecada) próxima à vulva; dispareunia. Vaginose bacteriana: Infecção genital causada por bactérias, principalmente pela Gardnerella Vaginalis. A transmissão ocorre pelo contato íntimo ou relação sexual. É a causa mais comum de corrimento genital e a segunda causa de candidíase. Essa infecção desencadeia um desequilíbrio da flora vaginal fazendo com que a concentração de determinadas bactérias aumente. Atualmente, é considerada uma proliferação maciça de uma flora mista, que inclui Gardnella Vaginallis, Peptoestreptococcus e Micoplasma hominis. Durante a menstruação, a Vaginose causa um odor fétido, pois nesse período a ação das bactérias aumenta. Ocorre principalmente em mulheres na idade reprodutiva. 8.2 Neoplasias cervico-uterina De acordo com o Ministério da Saúde, o câncer cervical é frequentemente um carcinoma de células escamosas causado por infecção por HPV. A neoplasia cervical é assintomática. O diagnóstico é realizado através de exame cervical com Papanicolau e biópsia. O estadiamento é clínico. O tratamento normalmente inclui ressecção cirúrgica para doença em estágio inicial ou radioterapia mais quimioterapia para doença localmente avançada e quimioterapia é utilizada isoladamente. O câncer cervical inicial pode ser assintomático. Quando há sintomas, frequentemente ocorre sangramento vaginal irregular, (mais comum pós-coito, mas pode ocorrer espontaneamente entre as menstruações). As neoplasias maiores têm mais https://www.ginocanesten.com.br/pt/sem-tabu/coceira-na-vagina/ https://www.ginocanesten.com.br/pt/sem-tabu/corrimento-branco-e-candidiase/ 29 probabilidade de sangrar espontaneamente e podem causar corrimento vaginal fétido ou dor pélvica. Câncer mais disseminado pode causar uropatia obstrutiva, dor lombar e edema nas pernas decorrentes de obstrução venosa ou linfática. Os fatores de risco para câncer de colo de útero incluem: Início precoce da atividade sexual, um grande número de parceiros sexuais durante a vida, tabagismo, imunodeficiência. 8.3 Neoplasia mamária Câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, depois do câncer de pele não melanoma. O câncer de mama corresponde, atualmente, a cerca de 28% dos casos novos de câncer em mulheres. O câncer de mama também acomete homens, porém é raro, representando menos de 1% do total de casos da doença. Raro antes dos 35 anos, e acima desta idade sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. Estatísticas indicam aumento da sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Existem vários tipos de câncer de mama. Alguns evoluem de forma rápida, outros, não. A maioria dos casos tem bom prognóstico. O sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de nódulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas há tumores que são de consistência branda, globosos e bem definidos. Outros sinais de câncer de mama são: edema cutâneo (na pele), semelhante à casca de laranja; retração cutânea; dor; inversão do mamilo; hiperemia; descamação ou ulceração do mamilo; secreção papilar, especialmente quando é unilateral e espontânea. A lei nº 12.732, de 2012, estabelece que o paciente com neoplasia maligna tem direito de se submeter ao primeiro tratamento no SUS, no prazo de até 60 dias a partir do dia em que for confirmado o diagnóstico em laudo patológico ou em prazo menor, conforme a necessidade terapêutica do caso. 30 8.4 DST, com enfoque na abordagem sindrômica O PSF, busca ativamente tratamento de casos assintomáticos (incorporar na rotina, em especial para adolescentes): Colher história sexual e de DST: (os cinco “P”) Parceiro, Práticas sexuais, Proteção para DST Prevenção de gravidez e Passado de DST; Rastreio para sífilis, hepatite B e HIV nas situações de risco e hemocentros; Rastreio para sífilis, hepatite B e HIV no pré-natal; Citologia oncótica; Bem como ações informativas e educativas na comunidade, como o trabalho com adolescentes, grupos de gestantes, oficinas de prevenção, entre outros; Facilitação da participação da sociedade civil Manejo das DST sintomáticas; diagnóstico e tratamento sindrômico: (como por exemplo: Úlceras genitais Úlceras genitais, Corrimentos uretrais, Corrimentos vaginais e cervicais, Desconforto e dor pélvica, Manejo dos parceiros sexuais e Notificação). Em 2017 cerca de 36,7 milhões de pessoas viviam com HIV mundialmente, sendo notificados dois milhões de novos casos pela infecção e um milhão de óbitos tendo como causa básica a Aids. No Brasil, em 2017, foram diagnosticados 42.420 novos casos de HIV e 37.791 casos de aids. Em um período de dez anos, a taxa de detecção de Aids no país apresentou queda de 9,4%, no entanto, no mesmo período a região Nordeste apresentou crescimento de 24,1%. Na Paraíba, em 2017 foram notificados 533 casos da doença e 139 óbitos por Aids como causa básica. (UNAIDS, 2018, apud LEADEBAL, 2019). Características da Abordagem sindrômica das DST: Tem como base um conjunto de sinais e sintomas (síndromes) e os agentes mais frequentemente associados. É altamente sensível, pois não omite as infecções mistas; trata o paciente na primeira visita, pois não há espera com resultado de exames; utiliza fluxogramas que podem ser manejados por profissionais de saúde devidamente treinados: médico (a)e enfermeiro (a). 8.5 Úlceras genitais As úlceras genitais podem ser causadas por uma série de condições e, por estarem frequentemente relacionadas às infecções de transmissão sexual (ITS), podem gerar ansiedade, principalmente quando presentes em crianças e adolescentes, sem história de contato sexual. Estabelecer o diagnóstico correto torna- se um grande desafio, sendo fundamental para a condução adequada da doença. 31 A presença de úlceras genitais em meninas não sexualmente ativas pode levar muitas vezes ao diagnóstico prematuro de herpes genital, sem investigação de outras etiologias. Nas crianças pré-púberes, embora menos frequente, leva quase sempre à investigação de um suposto abuso sexual. Entre os agentes mais comuns relacionados às doenças de transmissão sexual, encontram-se herpes simples, sífilis, linfogranulomae cancro duro. Entre as causas não sexualmente transmissíveis de úlceras genitais, encontram-se as infecções pelo vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus, doença de Chron, doença de Behçet, aftas, úlcera de Lipschutz e reações a drogas, principalmente aos anti- inflamatórios não hormonais (AINH). 8.6 Incontinência urinária Segundo MOURÃO (2019), incontinência urinária (IU) é um termo utilizado para definir uma disfunção do trato urinário inferior que causa a perda involuntária de urina. Essa afecção possui índices significativos de prevalência mundial, acometendo ambos os gêneros, com prevalência de 27,6% no gênero feminino e 10,5% no masculino, sendo mais comum nas mulheres por conta da própria anatomia e do fator idade. As repercussões psicológicas ocasionadas pela IU nas mulheres contribuem para a perda da autoestima e da autoconfiança e para mudanças nas relações interpessoais e sexuais, que resultam em isolamento social por receio de constrangimentos, evoluindo para um quadro de depressão. 32 9 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA GESTAÇÃO Fonte: manualdamamae.com.br Como a atenção básica é considerada a porta de entrada dos serviços de saúde, a excelência no acolhimento e nas consultas primárias confere agilidade aos fluxos de atendimento. Ou seja, todo o ciclo do serviço de saúde torna-se mais fluido quando o profissional de enfermagem está qualificado para realizar o pré-natal. Em linhas gerais, pode-se dizer que a enfermagem realiza uma espécie de gestão dos cuidados na gravidez em todas as suas fases. E cabe à equipe otimizar os atendimentos de referência e contra referência que compõem o sistema de saúde. Se as condições de saúde da gestante forem de risco, a mulher é referenciada para unidades com maior complexidade. Após esse atendimento, ela é contra referenciada à unidade de atenção básica a fim de dar continuidade ao pré-natal. Os cuidados também orientam a mulher sobre a diferença entre sensações, dores e inseguranças comuns à gestação e, ainda, aquelas que podem oferecer maiores riscos. 9.1 Pré-natal O pré-natal é o acompanhamento voltado as gestantes. Conceituado como um conjunto de ações que antecedem ao parto, tendo por finalidade atender as necessidades da mulher, promovendo a qualidade de vida e prevenido intercorrências. (BRASIL, 2000, apud ROCHA, 2017). 33 Durante o pré-natal, a gestante deve ser acompanhada por um médico obstetra e pela equipe do PSF (enfermeiros, fisioterapeutas, dentista, entre outros profissionais). A assistência ao pré-natal tem como objetivo o acolhimento da gestante desde o diagnóstico da gestação, visando acolher a mulher em um momento de transição e modificações físicas e emocionais de forma individualizada. Segundo ROCHA (2017), vai depender do enfermeiro que a consulta tenha nuances diferentes, para atender as expectativas da paciente, fazendo com que ocorra uma relação de confiança e troca entre o profissional e paciente, preconizando uma assistência de qualidade humanitária. Cabe também ao enfermeiro orientar a gestante em relação ao: não uso de analgésicos e antitérmicos, pois as mesmas só deverão fazer uso de medicamentos recomendados pelo obstetra; evitar uso de cremes dermatológicos contendo ácido retinóico na sua fórmula. (Suspenda o uso, pois essa substância pode causar malformações no feto); evitar exposição desnecessária a radiação (radiografias); Gestantes fumantes e que fazem uso de bebidas alcóolicas, devem abandonar o vício ou pelo menos reduzir o consumo; diminuir ou eliminar significativamente o consumo de cafeína; prevenir-se contra a toxoplasmose. Não comer carne cruas ou malpassadas e lavar muito bem frutas e verduras. 9.2 Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde nº 32 Este caderno está inserido no âmbito do componente pré-natal da Rede Cegonha como uma das ofertas que objetivam apoiar as equipes de atenção básica (EAB) na qualificação do cuidado e na articulação em rede. Constitui-se de uma ferramenta que, somada à capacidade das equipes e dos gestores, pode contribuir para a contínua melhoria do acesso e da qualidade na atenção básica (AB). Para tanto, o Caderno de Atenção Básica (CAB) Pré-Natal aborda desde a organização do processo de trabalho, do serviço de saúde e aspectos do planejamento, além de questões relacionadas ao acompanhamento da gravidez de risco habitual e de suas possíveis intercorrências, promoção da saúde, gestação em situações especiais, assistência ao parto, até as questões legais relacionadas à gestação, ao parto/nascimento e ao puerpério. 34 Dez passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica de acordo com o CAB: 1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce); 2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal; 3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal; 4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes"; 5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário; 6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)"; 7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário; 8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto"; 9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação); 10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal. 9.3 Avaliação A avaliação da gestante é de extrema importância. Entre os tipos de avaliação podemos citar a manobra de Leopold Zweifel, palpação obstétrica, entre outras. A técnica de Leopold visa a identificação da apresentação, posição e situação fetal. Temos a apresentação cefálica, pélvica ou córmica. Situação transversal oblíqua ou 35 longitudinal. Posição direita ou esquerda. Variedade de posição (anterior, posterior e transversa). Palpação obstétrica constitui-se de quatro tempos: 1ª: Delimita- se o fundo do útero com ambas as mãos. Apalpa- se o fundo do útero materno, podendo- se encontrar uma região irredutível, dura e contínua. É o polo cefálico ou cabeça. Se for uma massa irregular, mole, redutível é o polo pélvico ou a região sacral; 2ª: Na segunda manobra procura- se espalmar as mãos sobre os lados do útero: Uma fica fixa e a outra desliza. Encontrando uma superfície dura e contínua temos o dorso. Verificam -se os batimentos cardiofetais no lado do dorso. Observa- se também a espessura uterina; 3ª: A terceira manobra consiste na exploração da mobilidade cefálica. Aprende- se a cabeça ou nádega do bebê. Quando alta e móvel a apresentação o polo se movimenta de um lado para o outro. Caso contrário, fica fixo; 4ª: A quarta manobra é a exploração as escava: Para realizar a quarta manobra, o enfermeiro coloca- se do lado contrário, volta as suas costas para a grávida e palpa a porção inferior do útero. Comumente é detectado o polo cefálico. Contração de Braxton Hicks: Nomeado em homenagem ao primeiro cientista a descobri-las, as contrações de Braxton Hicks são normalmente indolores e curtas, durando apenas um minuto ou dois. Elas podem ocorrer em toda a sua gravidez, mas geralmente aumentam no último trimestre. Elas tendem a ocorrer de maneira irregular e, embora desconfortável, elas não devem incomodá-la muito. O iníciopode acontecer a partir da 28 ª semana. Entretanto, as contrações de Braxton Hicks podem começar durante o segundo mês em algumas mulheres. Podem ser desencadeadas devido: atividade física ou esforço; relação sexual; desidratação, deslocamento do bebê dentro do útero. Em caso de contrações muito fortes, a gestante poderá entrar em trabalho de parto, fazendo com que o cuidado com a mesma seja redobrado. No âmbito da saúde da mulher, especificamente tratando-se da prática obstétrica, o enfermeiro exerce um papel importante no que concerne à humanização da assistência, tendo em vista que o processo gestatório e o período pós-parto sejam permeados por sentimentos de medo e insegurança. Na maioria das vezes, esses sentimentos, aliados à desinformação e assistência pré-natal inadequada, são responsáveis pela opção da mulher pela cesárea. Segundo a Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, os partos cesáreos continuam em ascensão. Em 2009, a proporção de partos cesáreos do setor público, de acordo com o Sistema de Informações de Internações Hospitalares (SIH) foi de 36,2%. (BRASIL, 2011, apud GUERREIRO, 2012). https://www.fetalmed.net/28a-semana/ 36 9.4 Fatores de riscos Os fatores de risco também devem ser avaliados, Entre eles podem ser citados: O Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial, anemia, entre outros. Diabetes gestacional: São considerados fatores de risco para o diabetes gestacional: Idade materna mais avançada, ganho de peso excessivo durante a gestação, sobrepeso ou obesidade, Síndrome do ovário policístico, história prévia de bebês grandes (maiores de 4 kg) ou de diabetes gestacional, história familiar de diabetes em parentes de 1º grau , história de diabetes gestacional na mãe da gestante, hipertensão arterial sistêmica na gestação e gestação múltipla (gravidez de gêmeos). O controle do diabetes gestacional é realizado na maioria das vezes através de uma orientação nutricional adequada. A gestante necessita ajustar para cada período da gravidez as quantidades dos nutrientes necessárias para ela e para o bebê. A prática de atividade física é uma medida de grande eficácia para redução dos níveis glicêmicos. A atividade deve ser feita somente após avaliação de um profissão competente e liberação médica. Hipertensão arterial sistêmica: De acordo com a 7ª Diretriz brasileira de Hipertensão Arterial, Hipertensão é caracterizada pela PA sistólica variando de 140 – 159 e PA diastólica variando entre 90 – 99, sendo caracterizada durante a gestação como: Crônica: Quando a PA se encontra elevada antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação. A hipertensão crônica complica aproximadamente 1 a 5% de todas as gestações. Gestacional: Desenvolve-se após 20 semanas de gestação (tipicamente depois das 37 semanas) e persiste até 6 semanas pós-parto; acontece em aproximadamente 5 a 10% de todas as gestações, com mais frequência em casos de gestação múltipla. Os dois tipos de hipertensão aumentam o risco de pré-eclâmpsia e eclampsia e de outras causas da morbidade ou mortalidade materna, incluindo encefalopatia hipertensiva, AVC, insuficiência renal, insuficiência ventricular esquerda e síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixa contagem de plaquetas). A morbidade e a mortalidade fetal aumentam em razão da diminuição do fluxo sanguíneo uteroplacentário, que pode causar vasoespasmo, restrição de crescimento, hipóxia e descolamento prematuro da placenta. Os resultados são piores se a 37 hipertensão é grave (PA sistólica ≥ 160, PA diastólica ≥ 110 mmHg) ou acompanhada por insuficiência renal (por exemplo: clearance de creatinina < 60 ml/min, creatinina sérica > 2 mg/dL > 180 μmol/L). Com base nos níveis elevados de pressão arterial, considera-se os seguintes fatores de risco: Gestação após os 35 anos e antes dos 18 anos; Hipertensão arterial sistêmica crônica; Diabetes; lúpus; obesidade; primeira gestação. Anemia: A anemia é uma das doenças na gravidez mais comum entre as gestantes, que precisam de uma dieta especial rica em ferro (agrião, lentilha, espinafre, feijão, fígado, abacate, espinafre, frutas secas entre outras). O organismo começa a trabalhar dobrado e precisa de reforço nutricional. Quando há deficiência de ferro ocorre a anemia, que costuma ser transitória, mas mesmo assim, pode afetar o desenvolvimento do feto. Além de um plano alimentar específico, o médico ou nutricionista pode receitar suplementos e vitaminas para reequilibrar os níveis de vitamina no organismo da gestante. 9.5 Vacinas Vacina Hepatite B: Caso a gestante não tenha o esquema de vacinação completo para Hepatite B ou nunca tomou nenhuma dose, ela deve ser vacinada durante a gestação preferencialmente durante o segundo ou terceiro trimestre. O esquema completo consiste em 3 doses (0-1-6 meses). Se a gestante já tiver recebido 1 ou 2 doses, deverá completar as doses durante a gestação, não sendo necessário tomar novamente a(s) dose(s) recebidas. Os recém-nascidos podem ser infectados ao nascerem de mães portadoras do vírus B da hepatite. O risco de infecção crônica é mais elevado, quando a exposição ocorre no período perinatal. Cerca de 25% das crianças que desenvolvem a infecção crônica morrem de carcinoma hepatocelular ou cirrose décadas após a infecção inicial. Vacina dTpa: A vacina dTpa (tríplice bacteriana acelular do adulto) tem o objetivo específico na gestação de proteger o recém-nascido contra tétano neonatal e coqueluche. O objetivo da vacinação da gestante é diminuir a transmissão da mãe para o recém-nascido após o parto e a proteção relativa do mesmo através dos https://planodesaude.net.br/blog/como-planejar-uma-gravidez-saudavel-em-dez-passos/ https://planodesaude.net.br/blog/nutricionista-qual-a-cobertura-do-plano-de-saude/ 38 anticorpos maternos via transplacentária. A efetividade de proteção dos anticorpos transplacentários para o feto não é totalmente conhecida, mas certamente modifica a severidade da doença. Após a vacinação na gestação, os anticorpos maternos atingem o pico em algumas semanas e caem em poucos meses. A vacinação da gestante deve ser com idade gestacional acima de 20 semanas (preferencialmente entre 27 e 36 semanas). A mulher deve ser vacinada em todas as gestações, independente de quando tomou a última dose da vacina dT (dupla bacteriana, disponível nos postos de saúde, porém, confere proteção apenas para Difteria e Tétano). Vacina Influenza: A gripe durante a gestação ou puerpério pode levar a formas clínicas graves, como a pneumonia e até mesmo a morte. O risco de complicações é muito alto, principalmente no terceiro trimestre de gestação, mantendo-se elevado no primeiro mês após o parto. As puérperas apresentam risco semelhante ou maior que as gestantes de ter complicações em decorrência da Influenza. A vacinação contra o vírus influenza em gestantes é uma estratégia eficaz de proteção para a mãe e para o lactente. Estudo realizado demonstrou que os lactentes de mães vacinadas contra a influenza, apresentaram menos casos da doença. Todas as gestantes devem tomar a vacina Influenza, em qualquer fase da gestação. Ela é gratuita para gestantes (qualquer idade gestacional, não precisa comprovação de gestação) e puérperas até 45 dias (levar certidão de nascimento do recém-nascido ou cartão da gestante ou documento do hospital). Observação: Apesar de evidências científicas demonstrarem que vacinas como febre amarela e tríplice viral não causam danos fetal, por precaução, não se recomenda a vacinação durante a gestação. Mas, em situação de surto da doença, as gestantes, independentemente da idade gestacional, não vacinadas ou sem comprovante de vacinação deve considerar o risco de adquirir a doença e, por causa disso, se vacinar. É o serviço de saúde quem deve avaliar, caso a caso, o risco/benefício da vacinação. 39 9.6 Métodos
Compartilhar