DENTISTICA EM ODONTOPEDIATRIA

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DENTISTICA EM ODONTOPEDIATRIA
	ANA BEATRIZ CAVALCANTI – ODONTOPEDIATRIA I – P7
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“É importante garantir que uma superfície dentária não seja restaurada até que esteja nítida a improbabilidade da inibição da cárie.”
“A simples restauração de lesões cariosas não reduz a susceptibilidade a subsequente incidência da doença.”
CARACTERISTICAS ANATOMICAS DOS DECIDUOS
Fatores que alteram o protocolo de restaurações adesivas
· Espessura de esmaltes e dentina menor: metade dos permanentes;
· Esmalte superficial aprismatico e menos calcificado.
· Dentina dos dentes decíduos com maior densidade tubular.
Importância de conformar a matriz para restaurações proximais
· Câmara pulpar ampla e polpa volumosa;
· Cornos pulpares proeminentes;
· Cuidados durante o preparo cavitário;
· Área de contato proximal mais próximo do terço cervical;
· Constrição cervical.
Diferenças anatômicas entre os dentes decíduos e os permanentes. A. Molares. B. Incisivos. C. Colo dos molares decíduos. D. Faces proximais. E. Área de contato. F. Relação polpa-coroa. G. Direção dos prismas de esmalte.
O esmalte do dente decíduo apresenta-se menos calcificado que o do dente permanente, o que impede de transparecer a coloração amarelada da dentina. Quanto maior a mineralização, mais translúcido o esmalte.
Em relação à dentina dos dentes decíduos, essa se apresenta com maior densidade tubular quando comparada à dos dentes permanentes, o que implica alterações de protocolo para restaurações adesivas, como será discutido adiante. 
Isolamento do campo operatório
O seu uso é indicado virtualmente em todos os casos, desde que possível sua adaptação. 
É falsa a alegação de perda de tempo em sua instalação, pois, nesse ato, dispende-se de 1 a 5 min.
Vantagens
•Visão ampla do campo de trabalho. Tal recurso, inclusive, é importante quando se quer dar algumas explicações do que está sendo feito ao acompanhante da criança. O dique de borracha cria a sensação de que o profissional controla completamente a situação
•Conservação asséptica da polpa radicular nas polpotomias, eliminando o fator séptico da saliva
•Exclusão da umidade, que dificulta a adesão das restaurações e provoca alterações mecânicas indesejáveis nestas
•Protege os tecidos moles quando da aplicação de medicamentos e do uso de instrumentos rotatórios cortantes
•Elimina praticamente a possibilidade de a criança deglutir restos do material restaurador ou instrumentos de pequeno porte
•Diminui o tempo de trabalho, evitando as inúmeras e propositadas perdas de tempo para que a criança cuspa, além de possibilitar o trabalho por quadrantes, considerado o ideal
•Ajuda no manejo da criança. Tem-se observado que muitas crianças nervosas e apreensivas, que não cooperam com o clínico, em geral, tornam-se mais fáceis de ser controladas quando se usa o dique de borracha. 
•O dique reprime os movimentos da língua e das bochechas, que atrapalham durante as manobras operatórias e restauradoras.
· Grampo: W8A (melhor adaptação)
É sempre interessante provar o grampo no dente, antes de colocá-lo, para verificar a sua adaptação junto ao colo, pois, muitas vezes, após a colocação, ele pode se deslocar, assustando a criança e atrapalhando todo o trabalho. Por esse mesmo motivo, recomenda-se a amarria com fio dental nas asas do grampo, por ser uma precaução nos casos de deglutição e/ou aspiração do grampo.
Outro cuidado que se deve ter antes da colocação do dique é verificar se os dentes incluídos no isolamento não têm nenhuma borda de esmalte ou excesso de restauração que possam cortar a borracha. Caso haja, deverá ser removida com lixas ou brocas. A profilaxia prévia dos dentes a ser isolados é importante, pois evita que o material infectado penetre no sulco gengival, além de facilitar a visualização da região cervical do dente.
Remoção do dique de borracha
Recomendam-se alguns cuidados no momento da remoção do isolamento absoluto, como:
•Remover os resíduos da superfície da borracha
•Retirar as cunhas, quando presentes
•Cortar e remover as amarrias
•Cortar a borracha dos espaços interproximais
•Remover o grampo com o auxílio da pinça porta-grampo
•Retirar a borracha e o arco.
Isolamento relativo com roletes de algodão
O isolamento relativo está indicado quando não for possível colocar o dique de borracha (dentes em processo eruptivo), durante a realização do tratamento restaurador atraumático (TRA), como também nas aplicações profissionais de flúor.
O isolamento relativo, como o próprio nome indica, isola os dentes apenas da umidade bucal, não os isolando do meio bucal. Nesses casos, é imprescindível o uso de um sugador.
A arcada dentária superior pode ser dividida, dependendo da finalidade, em duas hemiarcadas, ou três porções, sendo duas posteriores e uma anterior. Nesta última, faz-se, no rolete de algodão, um pequeno corte em “V” na sua porção central para a adaptação ao freio labial.
Na mandíbula, em geral, isola-se por hemiarcadas, e os roletes de algodão são suportados pelo automaton de Garmer que, em Odontopediatria, proporciona bons resultados.
Remoção de tecido cariado
Clinicamente, a dentina cariada pode ser dividida em duas camadas – externa e interna. A camada externa é caracterizada pela textura amolecida, coloração amarelada, de aspecto úmido. Histologicamente, apresenta-se desmineralizada, com degradação das fibrilas colágenas e altamente contaminada, portanto não passível de reorganização. É denominada “dentina infectada” e deve ser totalmente removida. 
Já a chamada “dentina afetada”, ou camada interna, tem como características menor grau de desmineralização, com preservação da integridade da malha colágena e com número reduzido de bactérias, sendo passível de reendurecimento. 
Do ponto de vista clínico, apresenta consistência mais endurecida que a camada anterior, à remoção, destaca-se em forma de lascas ou escamas e, em geral, tem coloração acastanhada. 
A remoção da dentina cariada pode ser realizada, tradicionalmente, de duas maneiras: com instrumentos manuais (curetas) ou com brocas esféricas em baixa velocidade. Ainda, existem os métodos químico-mecânicos e físicos, como jatos de óxido de alumínio, mas não são, em geral, empregados na rotina clínica da Odontopediatria.
Dentes posteriores decíduos
abordagem não operatória, que envolve a observação e o controle, como também o uso de selantes de fossas e fissuras; e a abordagem operatória, que envolve as restaurações adesivas conservadoras, incluindo as restaurações com sistemas adesivos e os cimentos de ionômero de vidro.
Abordagem não invasiva
O reconhecimento de que a progressão da lesão de cárie após o aparecimento dos sinais clínicos da doença é lenta e controlada com o uso de medidas preventivas demonstra uma evolução na filosofia de tratamento, passou-se do diagnóstico precoce à restauração imediata para o diagnóstico precoce e tratamento não invasivo.
Deve-se responder à pergunta “por que utilizar a broca de forma indiscriminada?”, atitude esta que preponderou durante décadas na Odontologia.
Ao abrir dentes de forma indiscriminada, o cirurgião-dentista estará incorrendo, em muitos casos, na remoção de tecido dentário sadio. Mesmo nas situações em que o preparo cavitário é o menor possível, inicia-se um ciclo de história futura predefinida: alguns anos mais tarde, a restauração não mais estará cumprindo sua função e necessitará ser substituída. 
	
	TRATAMENTO
	Hígida/lesão em esmalte
	Tratamento não invasivo
Observação e controle
Selantes oclusais
	Lesão em dentina
	Tratamento não invasivo
Restaurações adesivas conservadas
Segundo Meiers e Jensen, as técnicas invasivas predominaram no passado e proveram uma solução aceitável da infeção bacteriana. 
Experiências exitosas recentes, contudo, estimulam cada vez mais o cirurgião-dentista a optar por condutas não operatórias, que incluem observação e controle e o uso de selantes de fossas e fissuras.
A abordagem não operatória é indicada quando clinicamente a superfície oclusal se apresenta hígida ou com lesão em esmalte. A escolha entre as duas propostas depende,por sua vez, de uma série de fatores ligados ao paciente e profissional, que serão abordados a seguir.
Observação e controle
Observação e controle são uma proposta de tratamento não invasivo baseada no controle dos fatores etiológicos e determinantes da doença. Dessa forma, baseiam-se fundamentalmente na conscientização e motivação do paciente em relação ao controle da placa bacteriana, restrição do consumo de açúcar e uso racional de flúor.
É preciso enfatizar que nenhuma medida envolvida na observação e no controle será satisfatória se utilizada isoladamente. 
Assim, o método de observação e controle está indicado quando se depara com fossas ou fissuras hígidas ou com lesão em esmalte, em pacientes cujos fatores etiológico e determinante da doença cárie são passíveis de controle. Isso ocorre basicamente quando houver um alto grau de motivação por parte do paciente e núcleo familiar, além do conhecimento do profissional a cerca da etiopatogenia da doença e das condutas para o seu controle.
A educação e a motivação do paciente e de seus responsáveis são fatores determinantes no sucesso do tratamento. O êxito dessa proposta depende, em última instância, da cooperação do paciente, obtida mediante sua educação.
	CONTROLE DE PLACA BACTERIANA
	ACONSELHAMENTO 
DIETÉTICO
	USO RACIONAL DO FLUOR
	Atenção especial nos períodos de erupção dos molares decíduos e permanentes
	Introdução da sacarose o mais tarde possível na dieta do bebê
	De acordo com a atividade de cárie e idade do paciente
	Técnicas seletivas dirigidas às superfícies de maior risco, de acordo com a idade e destreza do paciente
	Número máximo de 5 a 6 refeições/dia (frequência)
	Manutenção de regime de alta frequência e baixa concentração de flúor na cavidade (dentifrício)
	Auxílio e supervisão dos responsáveis em crianças com menos de 8 ou 9 anos
	Consumo racional de açúcar (junto às refeições)
	Alta atividade de cárie: associação de métodos (dentifrícios e aplicação tópica de flúor profissional)
	
	Aconselhamento personalizado dirigido a pacientes com alto risco de saúde
	
Selantes de fossas e fissuras
Como a alta incidência de cárie dentária na face oclusal relaciona-se com a retenção de resíduos alimentares e microrganismos nas partes mais profundas dos sulcos e fissuras, a possibilidade de obliterar ou vedar essas áreas foi o que induziu a idealização dos selantes. 
Esses são materiais com características adesivas, que atuam penetrando nas fossas e fissuras, criando uma barreira mecânica nessas superfícies. 
O selante não necessita preencher a fissura em toda a sua profundidade, mas deve se estender ao longo de sua extensão, aderindo-se firmemente na entrada da fissura.
Embora a maioria dos selantes oclusais disponíveis seja resinosa (tipo BIS-GMA), o interesse no uso do cimento de ionômero de vidro (CIV) tem aumentado nos últimos anos. Apesar de sua retenção ser pior quando comparado com os selantes resinosos, quando se avalia o efeito protetor, ou seja, o desenvolvimento ou não de lesões de cárie, os resultados são semelhantes. 
Desse modo, em período crítico de erupção (até 2 anos após seu primeiro irrompimento), pelo qual o controle da umidade é dificultado, o cimento de ionômero de vidro poderia exercer efeito preventivo, em particular, em pacientes com alta atividade de cárie.
Os cimentos ionoméricos, quando indicados como materiais para selar fissuras, podem ser aplicados sob isolamento relativo e seguem protocolo relativamente simples.
Critérios de seleção
O selamento de todas as fossas e fissuras, apenas como medida preventiva, não pode ser definido em bases econômicas (custo-benefício); na verdade, tal regime pode ser considerado um sobretratamento.
Baseando-se nas propriedades físicas do material a ser empregado e nas informações obtidas a partir dos estudos clínicos, é possível estabelecer regras gerais para o uso dos selantes:
•Tipo de dente: os primeiros e segundos molares permanentes, assim como os segundos molares decíduos, são os candidatos mais importantes, ao passo que os pré-molares e os primeiros molares decíduos raramente se beneficiam com a aplicação de selantes. Esse critério de selamento está diretamente relacionado com a macromorfologia oclusal
•Estágio de erupção: a maior suscetibilidade à cárie de superfície oclusal ocorre no período entre o início da erupção do dente e a oclusão funcional. Desse modo, a demora em providenciar proteção por meio da aplicação de selante tenderá a reduzir a eficácia, bem como a eficiência dessa tecnologia de tratamento
•Risco de cárie: os selantes estão indicados em pacientes com experiência anterior de lesões oclusais, ou, ainda, cuja atividade de cárie é favorável ao desenvolvimento de lesões nessas superfícies.
Técnica de aplicação de selantes de ionômero de vidro (CIV)
•Profilaxia prévia
•Isolamento relativo com roletes de algodão e sugador
•Condicionamento superficial prévio realizado com o líquido do material ou com condicionadores especiais, à base de ácido poliacrílico de 10 a 15%, seguindo as instruções do fabricante. O produto é aplicado com penso de algodão, pincel ou aplicador do tipo microbrush
•Lavagem por, aproximadamente, 30 s e secagem
•Manipulação cuidadosa do material, com proporcionamento adequado e aglutinação do pó ao líquido, em tempo inferior a 30 s
•Aplicação do material com espátula de inserção e adaptação pela realização de pressão digital com luva vaselinada.
•Proteção superficial com verniz apropriado ou vaselina sólida
•Avaliação da oclusão.
Técnica de aplicação de selantes resinosos
A efetividade desse recurso preventivo está diretamente relacionada com a sua retenção completa na superfície oclusal e que esse nível de retenção, por sua vez, está em estreita ligação a uma técnica de aplicação correta:
•Isolamento do campo operatório: o isolamento mais seguro é obtido com o dique de borracha, embora isolamento relativo possa ser empregado
•Profilaxia: esse procedimento é importante, pois qualquer material orgânico na superfície de esmalte interferirá no condicionamento ácido e, consequentemente, no grau de retenção do material. Essa manobra é efetuada com o auxílio de escova com cerdas rotatórias, com pasta profilática abrasiva. O jato de bicarbonato de sódio também é eficiente na remoção dos indutos presentes na fissura
•Condicionamento ácido: a técnica envolve a aplicação de ácido fosfórico na superfície de esmalte, o qual produz sua desmineralização seletiva, que permite microembricamento mecânico com o material restaurador por meio da formação de projeções resinosas (tags). Outro aspecto importante a ser lembrado é o efeito bactericida da solução ácida sobre os microrganismos dentro das fossas e fissuras. Pesquisas indicam redução de 70 a 95% dos microrganismos viáveis.
•Lavagem (15 s): remoção do ácido e de estruturas desmineralizadas. A forma de ácido em gel é mais difícil de remover e necessita de mais tempo de lavagem
•Secagem (15 s): feita com ar sem água e óleo. Observa-se uma superfície opaca, esbranquiçada, que indica clinicamente bom condicionamento ácido. 
O campo deve ser mantido seco para evitar contaminação, o que reduz a retenção. Caso haja contaminação por saliva, novo condicionamento é necessário
Aplicação do selante: o selante deve ser manipulado conforme as recomendações do fabricante, de forma minuciosa, para evitar a presença de excessos e bolhas de ar. A menor viscosidade dos selantes sem carga permite maior penetração nos sulcos e nas fissuras
•Teste de retenção do material: é feito após a polimerização do material com o auxílio de sonda exploradora
•Controle periódico: o controle periódico é necessário. O período crítico de retenção ocorre nos primeiros 6 meses. Os selantes opacos e os coloridos facilitam o controle.
•Reaplicação: se parte do selamento ou, óbvio, se todo ele for perdido, deve-se proceder à reaplicação. Pode-se usar qualquer marca comercial, uma vez que todas são de “família” química idêntica, seguindo a técnica usual.
O selamento oclusal, além de constituir um método preventivoseguro e eficaz, apresenta grande vantagem sobre outros materiais restauradores, pois, constituindo de técnica não invasiva, a estrutura dentária permanece praticamente intacta. 
A preocupação com a presença de cárie dentária em pontos mais profundos de sulcos e fissuras, não visíveis clinicamente, foi apontada como uma das razões pelas quais os selantes não são mais amplamente empregados.
Evidências clínicas, bacteriológicas e radiográficas, entretanto, sugerem que a presença eventual de lesões de cárie iniciais, e mesmo em metade externa de dentina, desde que tenha abertura de no máximo 3 mm de diâmetro, quando da aplicação do selante, não apresenta risco de avanço. Pelo contrário, pode ser realizada inclusive com o objetivo de deter o desenvolvimento dessas lesões, sem a necessidade de preparo cavitário e restauração. 
Os selantes oclusais induzem uma diminuição do número de microrganismos viáveis em razão do condicionamento ácido e pela posterior falta de substrato nutritivo suficiente para as bactérias remanescentes manterem seu metabolismo celular.
Abordagem operatória
A remoção de tecido, em casos de envolvimento dentário, deve ser tão limitada quanto possível, pois nenhum material restaurador pode substituir a qualidade do esmalte, da dentina e do cemento.
A tendência atual é utilizar técnicas mais conservadoras, possibilitando ao cirurgião-dentista remover apenas o tecido cariado e restaurar o dente sem os danos que as técnicas convencionais provocavam. 
Parece não existir diferença na longevidade das restaurações ou no aparecimento de lesões de cárie recorrentes quando se realiza a remoção total (infectada e afetada) ou parcial (somente a infectada). Existe, porém, mais chance de comprometimento endodôntico quando se realiza a remoção total do tecido cariado. Desse modo, hoje, dá-se ênfase à remoção parcial do tecido cariado na Dentística Odontopediátrica. 
Restaurações adesivas
As restaurações adesivas são caracterizadas por preparos cavitários conservadores e pelo uso de materiais com características adesivas para o tratamento de lesões cariosas em dentes decíduos e permanentes.
A técnica emprega o método de condicionamento ácido e o uso de selantes de fossas e fissuras em conjunto com resina composta. Tem como vantagem a conservação de mais estrutura dentária sadia, diminuição da infiltração marginal, recidiva da lesão, estética e facilidade de reparo.
Outra variação da técnica envolve o uso de cimento de ionômero de vidro em vez da resina composta. 
Os cimentos de ionômero de vidro convencionais exibem estética ruim, baixa resistência ao desgaste e fratura, tempo de trabalho relativamente curto e reação de presa prolongada, fatores esses que limitam a sua aplicação clínica.
Esses materiais foram elaborados exatamente para eliminar as desvantagens dos cimentos de reação química, mantendo, porém, as suas boas qualidades. 
A princípio, eram materiais indicados apenas para forramento cavitário. Contudo, abriram caminho para a elaboração de produtos que passaram a ser utilizados também como material restaurador. 
Alguns sistemas apresentam um componente resinoso fotopolimerizável que, além de permitir a presa rápida do material, melhorou as propriedades físicas de resistência ao desgaste e à fratura. Outros, denominados “de alta viscosidade”, têm apresentado boa resistência para ser utilizados em locais com cargas mastigatórias, sendo considerados materiais restauradores definitivos, indicados para o TRA;
Desse modo, a tendência, em razão do desenvolvimento e aprimoramento dos compósitos e sistemas adesivos, é utilizar resina composta em restaurações adesivas conservadoras, principalmente em dentes permanentes.
A execução dessa técnica segue os passos descritos a seguir:
•Isolamento absoluto do campo operatório
•Profilaxia do dente com escova com cerdas rotatórias pedra-pomes
•Remoção parcial do tecido cariado com curetas ou instrumento rotatório em baixa rotação, com tamanho compatível com o da lesão de cárie. Não há necessidade de realizar biselamento do ângulo cavo superficial
•Condicionamento ácido total (esmalte e dentina) de toda a superfície oclusal, por 15 s em esmalte e 7 s em dentina decídua. Caso sejam dentes permanentes, estende-se por 15 s também em dentina
•Lavagem com jatos de água
•Secagem cuidadosa com ar. O aspecto branco-opaco no esmalte indica um padrão clínico de condicionamento ácido adequado
•Aplicação e polimerização do sistema adesivo, no esmalte e na dentina, de acordo com as recomendações do fabricante, na cavidade.
•Inserção incremental da resina composta e polimerização. Algumas resinas compostas são suficientemente viscosas e podem ser acomodadas com condensadores de amálgama ou injetadas com seringas. O uso de resinas ativadas por luz visível facilita os procedimentos e diminui a possibilidade de inclusão de bolhas de ar
•Aplicação do selante cobrindo a restauração e as fossas e fissuras remanescentes.
Outra abordagem que pode ser realizada é a moldagem da superfície oclusal, e posterior restauração com resina composta (réplica oclusal). Essa técnica é utilizada em casos de comprometimento extenso da dentina, mas sem destruição da camada superficial do esmalte, chamado comumente de lesão de cárie oculta ou escondida, assim, aproveita-se a anatomia original da superfície oclusal por meio da moldagem da superfície com material específico (resina acrílica ou material restaurador provisório fotopolimerizável). 
A restauração é realizada de forma convencional até o momento da fotoativação do último incremento de resina composta, a qual é feita com o molde, obtido previamente, em posição. Assim, as etapas de escultura, acabamento e ajuste oclusal são simplificadas e, com isso, menos tempo clínico é necessário, o que é extremamente benéfico em Odontopediatria.
Restaurações com cimentos de ionômero de vidro (CIV)
Os CIV têm na Odontopediatria sua maior indicação como material restaurador, visto que, apesar de algumas de suas características mecânicas e estéticas serem inferiores às da resina composta, as propriedades de adesão química aos tecidos dentários e de liberação e incorporação de fluoretos superam as demais propriedades deficientes.
Outra vantagem do uso do CIV é a possibilidade de realizar a restauração sob isolamento relativo ou absoluto do campo operatório.
Os cimentos ionoméricos convencionais, apresentados na forma de pó e líquido, têm presa química, por meio da reação ácido-base e união com o esmalte e a dentina pela quelação dos íons cálcio presentes nesses tecidos. Essa reação se dá em duas etapas: a reação de presa inicial e a final. A presa inicial ocorre após cerca de 3 a 7 min após a manipulação do material, período em que o material é extremamente sensível à sinérese/embebição. Após essa fase e até a presa final, cerca de 24 h, a sinérese/embebição é comum. 
Para evitar esses fenômenos e, com isso, a perda de propriedades do material, a proteção superficial da restauração deve ser feita com material específico indicado ou fornecido pelo fabricante, podendo ser verniz à base de copal, vaselina, adesivo dentário ou mesmo esmalte cosmético (esmalte de unha). 
A manipulação do material deve ser rigorosa, com dosagem precisa de pó e líquido, aglutinação cuidadosa e controle exato do tempo de manipulação e de trabalho. 
O material manipulado, além de homogêneo, deve apresentar aspecto brilhante (presença da fase líquida), característica que deve ser mantida até sua inserção na cavidade, a fim de possibilitar adesividade adequada, uma vez que representa a presença de grupos carboxílicos livres para reagirem com íons cálcio e fosfato dos tecidos dentários.
Os cimentos de ionômero de vidro modificados por resina composta apresentam vantagens sobre os convencionais, pois há o controle do tempo de trabalho e de presa/polimerização, tendo a reação iniciada pela fotoativação. Esses materiais, porém, não apresentam liberação de flúor na mesma magnitude dos materiais convencionais, e alguns estudos já demonstram que a longevidade destes ésemelhante à dos CIV indicados para o TRA.
Superfícies ocluso-proximais (tratamentos não operatórios e operatórios)
As lesões cariosas interproximais em dentes posteriores decíduos são de difícil diagnóstico, pois a área de contato desses dentes dificulta o exame clínico. 
A identificação precoce e o pronto atendimento dessas lesões são importantes pelas características anátomo-histológicas do dente decíduo, que permitem envolvimento pulpar rápido em lesões não tratadas.
Do ponto de vista clínico, é importante reconhecer que lesões proximais em molares decíduos estão associadas a algum envolvimento da superfície do dente adjacente. Isso é explicado, pois o metabolismo da placa bacteriana, responsável pela lesão, está em íntimo contato com o outro dente. É também significante que lesões cariosas proximais são frequentemente diagnosticadas em todos os quadrantes, de forma simultânea.
A polêmica quanto ao tratamento de lesões de cárie interproximais, tendo como base o exame radiográfico, tem sido concentrada nas desvantagens associadas aos tratamentos operatórios rotineiros de lesões visíveis somente na radiografia. Se alguém seguir o princípio de restaurar todas as superfícies com lesões cariosas diagnosticadas em radiografias, sem respeitar a sua extensão, é evidente que muitas lesões sem cavitação serão tratadas com restaurações.
A decisão de que a restauração deva ser feita, portanto, é preciso ser fundamentada em algum dado a mais do que a informação proveniente do exame radiográfico. A avaliação da atividade de cárie do indivíduo (risco individual de cárie) torna-se importante.
A probabilidade da presença de cavitação é menor quando a lesão está radiograficamente confinada ao esmalte. Pesquisas clínicas e laboratoriais demonstram que as lesões cariosas de esmalte, mesmo atingindo estágios reconhecidos por meio de radiografia, podem ser transformadas em lesões inativas ou paralisadas. Os resultados desses estudos dão suporte a uma atitude mais restritiva em relação ao tratamento da doença cárie dentária, em favor do uso de meios não invasivos, na tentativa de interromper a progressão da lesão cariosa. 
O risco associado ao adiamento do tratamento operatório é pequeno, uma vez que tratamentos alternativos apropriados reduzem a velocidade de progressão das lesões cariosas.
Tratamento não operatório (lesões de cárie não cavitadas)
Observação e controle
Baseada no diagnóstico precoce e no pronto atendimento de lesões de cárie proximais não cavitadas.
Assim, a remoção cuidadosa e periódica da placa bacteriana com fio dental é o primeiro e mais importante passo para o processo de inativação da lesão cariosa. 
O programa preventivo deve incluir, ainda, fluorterapia (em especial o dentifrício fluoretado) e orientação quanto aos hábitos alimentares. Contudo, os pais devem ser avisados da presença dessas lesões e deve ser dada ênfase à necessidade de se seguirem as recomendações dos profissionais e de serem feitas reavaliações periódicas. Se não houver a cooperação desejada, os procedimentos restauradores convencionais devem ser realizados antes que essas lesões tornem-se lesões de cárie extensas.
Aplicação de cariostático
Como alternativa à fluorterapia proximal com vernizes, pode-se eventualmente lançar mão do uso do diamino fluoreto de prata (popularmente conhecido como cariostático), com concentrações oscilando de 12 a 60%. Esse material, muito utilizado na década de 1980, está sendo novamente recomendado para uso clínico, em especial na situação proximal, como manobra não operatória. Considera-se um tratamento de boa relação custo-benefício, que pode ser utilizado em especial para a saúde pública.
Seu mecanismo de ação é baseado na deposição de íons prata na superfície da lesão de cárie, paralisando o processo de desmineralização. A aplicação é simples, realizada sob isolamento relativo do campo operatório, tomando-se o cuidado de aplicar vaselina nos tecidos moles. Deve ser realizada a aplicação com um pincel ou microbrush, por 3 min, seguida de lavagem abundante por 30 s.
Selante proximal
Por causa da dificuldade, muitas vezes, observada na cooperação do núcleo familiar de controlar as lesões de cárie, surgiu uma alternativa não invasiva, baseada nos mesmos princípios do selamento oclusal tradicional, que é o selamento proximal da lesão de cárie.
Essa técnica foi proposta com o objetivo de formar uma barreira mecânica, impedindo o acúmulo de placa bacteriana, inibindo ou reduzindo a velocidade de progressão da lesão.
São utilizados para a técnica materiais resinosos à base de metacrilatos, como sistemas adesivos e selantes resinosos.
Para a realização da técnica de selamento proximal, que é bem semelhante à do selante oclusal, muitas vezes será necessária a separação temporária com elásticos ortodônticos para ter acesso à lesão. Desse modo, após a separação, realiza-se o condicionamento ácido da superfície, por 15 s, seguido de lavagem e secagem com jato de ar sem óleo. Aplica-se o material (selante ou sistema adesivo), aguarda-se a presa ou realiza-se a fotopolimerização, e checa-se a retenção.
O acompanhamento clínico e radiográfico é fundamental e deve ser realizado rotineiramente.
Tratamento operatório
Slot vertical
No caso de presença de cavidade na superfície proximal, o ideal é realizar somente a remoção de tecido cariado, e utilizar materiais de capacidade adesiva. O mais utilizado é o do slot vertical. Podem ser utilizadas as resinas compostas e também o cimento de ionômero de vidro como materiais restauradores.
Restaurações adesivas conservadoras
As cavidades devem ser executadas segundo as características dos preparos adesivos, que, praticamente, limitam-se à remoção de tecidos cariados. A face proximal deve apresentar forma semelhante a uma gota, com ângulos internos arredondados (slot vertical). Os preparos cavitários convencionais, por exigirem maior volume de material restaurador, favorecem mais os efeitos da contração de polimerização. Em cavidades maiores, pode-se utilizar o cimento de ionômero de vidro como base (técnica “sanduíche”), permitindo uma camada menos espessa de resina composta.
O estabelecimento da área de contato é crítico nessas restaurações em decorrência da dificuldade de acomodação do material durante o preenchimento da cavidade. Uma maneira de superar esse problema é criar espaço com o uso de cunhas de madeira, colocadas precocemente no início da sessão, ou promover o afastamento dentário com elásticos ou fios, na sessão anterior (pré-cunhamento).
Podem ser utilizadas matrizes de aço inoxidável e cunhas de madeira, ou matrizes transparentes pré-formadas para dentes posteriores e cunhas plásticas refletivas. Independentemente da matriz utilizada, o material deve ser inserido na cavidade na forma incremental e oblíqua, o que diminui a contração de polimerização e, consequentemente, a microinfiltração marginal. 
Os adesivos dentinários auxiliam na diminuição dessa microinfiltração. A margem gengival deve ser sempre localizada acima da margem livre da gengiva. A face oclusal só será envolvida no preparo cavitário quando comprometida por cárie. Caso isso não ocorra, optam-se pelos preparos conservadores.
Outras propostas de preparos que utilizam materiais adesivos referem-se ao preparo tipo túnel e slot horizontal.
Restaurações com cimentos de ionômero de vidro (CIV)
Tempos atrás, acreditava-se que as restaurações ocluso-proximais, realizadas com CIV, teriam menor longevidade do que restaurações realizadas com resinas compostas e sistemas adesivos. Com o advento de materiais restauradores de alta viscosidade, utilizados para o TRA, a longevidade é a mesma. Sendo assim, a facilidade de uso dos materiais, a possibilidade de utilizar somente isolamento relativo do campo operatório e o baixo custo do material restaurador podem ser decisivos na confecção de restaurações ocluso-proximais.
Matrizes e porta-matrizes
Nas restaurações proximais, sempre é necessário utilizar matrizes. Estas são artifícios que promovem a recuperação proximal, restaurando a morfologiaapropriada do dente afetado, e sua relação com o dente adjacente (área de contato). A matriz bem adaptada evitará acúmulo excessivo de biofilme e perda de espaço, favorecendo a integridade proximal e a dos tecidos periodontais.
As matrizes devem apresentar os requisitos descritos a seguir:
•Favorecer o contorno para dar forma anatômica adequada (recuperar o contato)
•Ser “inflexível” durante a condensação
•De fácil posicionamento e remoção, sem causar danos à restauração
•Promover uma superfície lisa do material restaurador
•Permitir condensação sem excessos
•Não ser volumosa, consumindo espaço
•Ser tolerável aos tecidos moles
•Ser de baixo custo.
A colocação de matrizes nos dentes decíduos oferece algumas dificuldades por causa da variação morfológica em relação aos dentes permanentes. Destacam-se como causas dessas dificuldades a constrição acentuada junto ao colo, o formato bulboso e, além do contato amplo e elíptico, a menor área de trabalho (boca pequena) e a musculatura bucal ágil, que desloca o porta-matrizes. Essas dificuldades são sentidas mais nos primeiros molares superiores e inferiores decíduos.
Por esse motivo, em Odontopediatria, recomendam-se o porta-matriz de Tofflemire, a matriz soldada, a matriz em “T” e, principalmente, a matriz recortada (seccionada).
Porta-matriz de Tofflemire
O porta-matriz de Tofflemire é o mais recomendado por permitir o posicionamento da tira de matriz em angulações diferentes, além de possibilitar a remoção da matriz por proximal (sentido vestibulolingual). Como vantagens, podem ser destacadas a possibilidade de utilização tanto no lado vestibular como no lingual e o uso de tiras com diferentes larguras e curvaturas. É apresentado na forma reta e angulada, sendo esta indicada para o lado lingual.
Matriz soldada
A lâmina é soldada nas extremidades e, em seguida, levada ao dente e marcado o ponto de adaptação com o auxílio da pinça de sutura ou do alicate de How. Essa adaptação é auxiliada com calcador tipo rabo de peixe ou pressão digital. O ponto marcado é soldado, seguido de recorte do excesso. 
Matriz em “T” ou de Lewitt
Recorta-se a lâmina de matriz de acordo com a Figura 33.18. A aleta A é rebatida, formando, com o longo eixo da lâmina, um ângulo de 90°; o mesmo se faz com a aleta B. A aleta é rebatida sobre si mesma. Finalmente, a aleta B junto à parte da aleta A é rebatidas no sentido inverso, e tem-se a matriz preparada. Agora se passa a aleta C pela fresta formada com o rebatimento das aletas A e B, e a matriz está em condições de uso, sendo levada ao dente. Após tal procedimento, a aleta C é rebatida no sentido inverso da direção da tração e é presa ao dente com godiva de baixa fusão (Figura 33.18).
Matriz seccionada
A matriz seccionada é outro tipo de matriz individual com bons resultados clínicos. Esta tem a vantagem de ser facilmente adaptada aos dentes onde se instalou o grampo de isolamento absoluto. Além disso, requer menos tempo de trabalho para a confecção, e sua remoção é mais simples. Não pode, porém, ser utilizada nas caixas proximais com extensão para vestibular e/ou lingual.
Em qualquer dos tipos de matrizes para restaurações ocluso-proximais, sempre é recomendado o uso de cunhas de madeira. As cunhas de madeira devem ter a secção transversal triangular, e seu uso melhora a adaptação cervical da matriz, confinando o material restaurador nos limites do preparo cavitário. As cunhas devem ser preparadas para que se adaptem ao contorno proximal do dente em tratamento. A ausência da cunha implica restaurações com excesso cervical, o que leva ao acúmulo de placa bacteriana com suas sequelas. A base da cunha deve ficar abaixo da margem do preparo cavitário. O uso incorreto ou deslocamento durante a condensação resulta em excesso gengival e com área de contato deslocada.
Outra vantagem do uso das matrizes individuais é facilitar a realização de restaurações simultâneas, de grande importância na redução do tempo de trabalho, quando realizada por quadrantes.
Após o preparo cavitário de dois dentes adjacentes, adaptam-se ambas as matrizes. É indispensável a cunha de madeira; inclusive, recomenda-se que esta seja forçada para promover o ligeiro afastamento dentário, compensando assim a espessura dupla das matrizes e evitando perda de espaço. Coloca-se uma porção em cada assoalho gengival e condensa-se simultaneamente até atingir a caixa oclusal. A escultura é iniciada obtendo-se o contorno externo do dente com o auxílio do explorador nº 5. Essa técnica não é indicada quando o material restaurador for resina composta ou CIV.
PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO – PULPAR
Rasa a média > 1,5 mm – sistema adesivo + material restaurador.
Média a profunda: 0,5 a 1 mm -material de base (CIV) + sistema adesivo + material restaurador.
Muito profunda < 0,5 mm – material forrador + base + adesivo + restaurador.
· Materiais de forramento: hidróxido de cálcio PA e cimento de hidróxido de cálcio.
· Materiais de base: cimento de ionômero tradicional e resinoso.