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RIÑÓN Relaciones inmediatas Los riñones están separados de los órganos vecinos por una envoltura fibrosa, una hoja conjuntiva desarrollada a expensas del tejido extraperitoneal que rodea al riñón a distancia, y constituye en él un compartimiento, la celda renal llamada fascia renal. En el borde lateral del riñón, desdoblada en dos hojas: A. La hoja anterior de la fascia renal [fascia de Gerota]. delgada, está reforzada adelante por las fascias de coalescencia del peritoneo parietal posterior. B. La hoja posterior de la fascia renal [fascia de Zuckerkandl] es más gruesa y resistente. Arriba Las dos hojas de la fascia renal pasan por adelante y por detrás de la glándula suprarrenal y se fijan en la cara inferior del diafragma. Están reunidas por debajo de la glándula suprarrenal y arriba de la extremidad superior del riñón, formando la hoja interrenosuprarrenal, que separa a los dos órganos. Abajo Las dos hojas permanecen independientes; no obstante, están unidas, por debajo de la extremidad inferior del riñón, por tractos fibrosos interrumpidos, que permiten el pasaje del uréter. Medialmente Las dos hojas de la fascia renal se confunden con el tejido conjuntivo que rodea a la raíz renal, tanto adelante como atrás, lo que cierra medialmente el espacio perirrenal en forma incompleta. La hoja anterior se prolonga por delante de la aorta y la vena cava inferior, mientras que la hoja posterior lo hace por detrás. El espacio perirrenal El espacio perirrenal se interpone entre la cápsula fibrosa del riñón y la fascia renal; está ocupado por la grasa perirrenal, denominada cápsula adiposa del riñón. Su espesor es variable. No existe en el recién nacido. Es gruesa en los sujetos adiposos. Es delgada hacia adelante y arriba, y más gruesa hacia abajo y atrás, y es aun más gruesa lateralmente. Dispone de vascularización propia. La cápsula adiposa del riñón reacciona en relación con las infecciones renales: perinefritis, abscesos perinefriticos. La fascia renal constituye un medio de fijación del riñón, por su amarre superior al diafragma y medial, a las formaciones vasculares y nerviosas de la región prevertebral. La cápsula adiposa es un sostén del riñón en relación con la celda renal. Relaciones posteriores y mediales Las relaciones posteriores del riñón son idénticas a la derecha y a la izquierda. Son relaciones toracolumbares, de las cuales el riñón está separado por el espacio pararrenal. Espacio pararrenal o retrorrenal Está situado por detrás de la hoja posterior de la fascia renal. Esta hoja posterior se encuentra interpuesta entre la celda renal y los planos posteriores. El espacio pararrenal está ocupado por el cuerpo adiposo pararrenal (de Gerota). Relaciones torácicas Corresponden al tercio superior del riñón derecho y a los dos tercios superiores del riñón izquierdo que se aplican sobre el diafragma, por encima de los ligamentos arcuatos medial y lateral. Más allá del músculo se encuentra el receso pleural y luego, la 11 ª y 12ª costilla, con el 11º espacio intercostal. El pulmón, que no sobrepasa hacia abajo el nivel de la 10ª costilla, queda por encima del riñón. Relaciones lumbares Están constituidas por las partes blandas situadas entre la columna lumbar, la 12ª costilla y la cresta ilíaca. Medialmente, se encuentra el músculo psoas mayor, cubierto por la prolongación de la fascia ilíaca. En sentido más lateral y posterior está el músculo cuadrado lumbar, cubierto por la fascia transversalis. Lateralmente, la aponeurosis de origen del músculo transverso del abdomen, reforzada por el ligamento lumbocostal, forma el fondo del triángulo lumbar superior [cuadrilátero de Grynfelt). situado por debajo de la 12ª costilla y cubierto por los músculos oblicuo externo del abdomen y dorsal ancho. Entre los bordes de estos dos músculos, el oblicuo externo por delante y el dorsal ancho por detrás, y'teniendo como limite inferior a la cresta ilíaca, se ubica el triángulo lumbar inferior [triángulo de J. L. Petit), en cuyo fondo se encuentra la porción posterior del músculo oblicuo interno. Nervios y vasos cruzan en dirección oblicua la cara posterior del riñón, por delante del músculo cuadrado lumbar: el nervio subcostal, los vasos subcostales y, por debajo, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. La 121 costilla, de longitud muy variable, se relaciona con la cara posterior del riñón y desborda más o menos sobre su borde lateral. Según su longitud, se constituye o no en un obstáculo para el abordaje quirúrgico del riñón desde la región lumbar. Relaciones anteriores y laterales Por intermedio de la fascia renal, las relaciones anteriores son diferentes a la derecha y a la izquierda. Relaciones del riñón derecho En la cavidad peritoneal se encuentran: - El hígado: su cara visceral cubre los dos tercios superiores del riñón; se trata de la impresión renal en el lóbulo derecho del hígado. El peritoneo se interpone entre los dos órganos. Hay contacto directo entre ambos cuando la reflexión del peritoneo se hace baja: se crea así el ligamento hepatorrenal. - La flexura cólica derecha: se relaciona con la parte inferior del riñón. El mesocolon transverso está separado del riñón, inferomedialmente, por la fascia retrocólica ascendente. En el mesocolon se encuentran las ramas de la arteria cólica media. El surco paracólico derecho se interpone entre el borde lateral del riñón y la pared lateral del abdomen. En el abordaje posterolateral del riñón o lumbotomía se trata de evitar su abertura. - La porción descendente del duodeno: se aplica por delante del borde medial del riñón, del hilio y de la raíz renal. Está separada de ellos por la fascia retroduodenopancreática. El abordaje transperitoneal del riñón derecho exige el descenso de la flexura cólica derecha, el decolamiento coloparietal del mesocolon, y por último el decolamiento duodenopancreático. Relaciones del riñón izquierdo La inserción oblicua hacia arriba y a la izquierda del mesocolon transverso, por delante del riñón, en la unión del tercio superior y del tercio medio, divide sus relaciones en tres partes: A. Parte superior, supracólica: corresponde al bazo, que se aplica sobre la cara anterior y el borde lateral del riñon (frecuencia de las lesiones traumáticas asociadas del bazo y del riñón). Medialmente al bazo, la cola del páncreas y la raíz esplénica separan a este nivel al riñón izquierdo de la transcavidad de los epiplones y de la cara posterior del estómago. B. Parte media, colomesocólica: corresponde a la parte izquierda del colon transverso, provista de un meso cada vez más corto hasta la flexura cólica izquierda, fijada por el ligamento frenocólico. Esta flexura cólica izquierda se relaciona con la hoja anterior y el borde lateral de la fascia renal, a través de la fascia retrocólica descendente. El colon descendente acolado desciende a lo largo del borde lateral del riñón. C. Parte inferior. infracólica: por intermedio de la cápsula fibrosa. de la cápsula adiposa. de la fascia renal, de la fascia retrocólica descendente y del mesocolon que contiene a los vasos cólicos izquierdos. el riñón se relaciona con la cavidad peritoneal y las asas delgadas. El abordaje transperitoneal del riñón izquierdo es más dificultoso que el del riñón derecho, debido a la variación de las re laciones, que depende del nivel. Relaciones del borde medial El borde medial del riñón se proyecta hacia atrás por debajo de la 12ª costilla, a los lados de la columna lumbar. Entre los niveles de las apófisis costales de las dos primeras vértebras lumbares se proyecta el hilio renal. Las relaciones del borde medial se diferencian por arriba y por debajo del hilio renal; se pueden describir relaciones suprahiliares e infrahiliares. Porción suprahiliar Por arriba del hilio, el borde medial está bordeadopor la glándula suprarrenal. A la derecha, la vena cava inferior está ubicada delante del borde medial. A la izquierda, el pilar izquierdo del diafragma separa al riñón de la aorta y de los ganglios linfáticos preaórticos. Porción infrahiliar En ella al borde medial lo sigue el uréter, que está unido a la extremidad inferior del riñón por el ligamento ureterorrenal [de Navarro]. Relaciones de las extremidades (polos) La extremidad superior del riñón derecho está cubierta por la glándula suprarrenal, que desciende medial a ella y la separa del diafragma. A la izquierda la extremidad superior se relaciona, lateralmente, con el bazo y con el fundus gástrico por arriba y adelante, y medialmente, con la glándula suprarrenal, que desciende casi hasta la raíz renal. La extremidad inferior derecha se relaciona por delante con la flexura cólica derecha, y a la izquierda, con las asas delgadas. Debajo de este polo inferior, en la separación de las dos hojas de la fascia renal, el tejido adiposo perirrenal se comunica con el de la región lumbar baja y la fosa ilíaca: es la vía que sigue el riñón cuando se desplaza por debajo de su posición normal (ptosis renal). URÉTER Se las estudia en las regiones atravesadas por las tres porciones del uréter: abdominal, pélvica e intramural. PORCIÓN ABDOMINAL Uréter lumbar Atrás. El uréter se apoya sobre la fascia ilíaca que cubre al psoas. Cubiertos por esta fascía, los nervios cutáneo femoral lateral y genitofemoral cruzan al conducto. El uréter lumbar se proyecta medial a la extremidad de las apófisis costales lumbares 3ª, 4ª y 5ª. El psoas cruza al uréter por detrás. En la parte inferior de esta región, el uréter pasa algo lateral al triángulo [de Marcille], limitado por el borde medial del psoas, el ala del sacro y el cuerpo de la 5ª vértebra lumbar. Cubierto por los vasos ilíacos comunes, este triángulo está atravesado por el tronco lumbosacro, la arteria iliolumbar y el nervio obturador. Medialmente. El uréter sigue a la vena cava inferior a la derecha, y algo más lejos, a la aorta a la izquierda, con los ganglios linfáticos y los plexos nerviosos que las acompañan. Los troncos simpáticos lumbares están dispuestos medialmente, aplicados sobre los cuerpos vertebrales. Adelante. El uréter se relaciona con la cara posterior del peritoneo parietal, del que lo separan los vasos ováricos o testiculares que lo cruzan por delante. A la derecha está cubierto por la flexura inferior del duodeno, adosado por la fascia retroduodenopancreática. Se relaciona en seguida con la fascia retrocólica ascendente, ocupada por los vasos cólicos derechos. A la izquierda está totalmente detrás del pliegue duodenoyeyunal [arco de Treitz] y de la fascia retrocólica descendente, que contienen a los vasos cólicos izquierdos y luego a la artería mesentérica inferior. Lateralmente. Después de haber franqueado la extremidad inferior del riñón (ligamento renoureteral), el uréter se relaciona a distancia con el colon ascendente a la derecha y con el colon descendente a la izquierda. El mesocolon derecho e izquierdo, con su contenido, se pueden separar del plano posterior: mediante decolamiento coloparietal. Se puede abordar también el uréter lumbar por vía posterolateral, a través del espacio extraperitoneal. En su trayecto lumbar, el uréter se encuentra rodeado por una capa adiposa que prolonga hacia abajo a la cápsula adiposa del riñón [grasa perirrenal). El uréter puede experimentar aquí estenosis debidas a la degeneración fibrosa de ese tejido adiposo. Uréter sacroilíaco Es corto, de 3 a 5 cm. El uréter se sitúa aquf en la parte más posteromedial de la fosa ilíaca. Atrás. El uréter cruza a las arterias ilfacas comunes. Los uréteres están dispuestos de manera simétrica en relación con la linea mediana. La bifurcación aórtica se halla desplazada hacia la izquierda. Esta asimetria motiva que el uréter derecho deba cruzar el origen de la iliaca externa, mientras que el izquierdo cruza la terminación de la ilíaca común (ley de Luschka). Las arterias ocultan a las venas ilíacas, que son más posteriores. Lateralmente. El uréter es seguido por los vasos, la arteria ovárica o testicular, y el nervio genitofemoral. Adelante. Siempre adherente al peritoneo parietal posterior, el uréter se relaciona con el contenido de la fosa ilíaca: a la derecha, con la terminación del mesenterio, región cecoapendicular; a la izquierda, con la raíz secundaria del mesocolon sigmoide. Más allá se encuentran las asas delgadas. PORCIÓN PELVIANA Es la porción del uréter que se extiende desde la línea terminal (estrecho superior de la pelvis) hasta la vejiga. Las relaciones son aquí muy diferentes en el hombre y en la mujer. Uréter pelviano en el hombre Describe una curva que lo acerca primero a la pared pelviana, el segmento parietal. y luego lo conduce hacia adelante y medialmente en contacto con la vejiga, el segmento yuxtavesical. Segmento parietal Siempre subperitoneal, el uréter está situado entre la pared lateral del recto medialmente y la pared pelviana lateralmente. Cruza así el eje vasculonervioso obturador, la arteria umbilical, proveniente de la ilíaca interna con los ganglios linfáticos correspondientes. Estos elementos lo separan del plano muscular del obturador interno y del elevador del ano. Segmento yuxtavesical El uréter se encuentra en el espacio subperitoneal anterior, retrovesical, de la pelvis menor, cada vez más profundo. El recto y luego las vesículas seminales se encuentran mediales a él (Rochet). El uréter está acompañado por la fascia pelviana visceral, que contiene: la arteria vesical inferior, rama de la ilíaca interna, que se divide lateral al uréter en ramas prostáticas y ramas para la vesícula seminal; las venas correspondientes; los nervios originados del plexo hipogástrico inferior; un tejido fibroadiposo condensado alrededor de estos elementos. El uréter es cruzado adelante y arriba por el conducto deferente, que pasa medialmente a él para alcanzar el pie de la vesícula seminal. Uréter pelviano en la mujer Debido a la existencia del ligamento ancho del útero, que se extiende desde el útero hasta la pared pelviana, se distinguen tres segmentos: retroligamentoso, infraligamentoso y preligamentoso. Segmento retroligamentoso Corresponde al segmento parietal en el curso del cual, aplicado contra los vasos ilíacos internos, es cruzado lateralmente por la arteria uterina. Medialmente, en el interior de la cavidad peritoneal. se encuentra el ovario, sostenido por el ligamento suspensorio del ovario, que está delante del uréter. Medialmente se encuentra el recto. Segmento infraligamentoso El uréter pepetra en el ligamento ancho con un trayecto oblicuo hacia abajo, adelante y medialmente. Se ubica en la base del ligamento ancho [parametrio], a 2 o 3 cm del piso de la pelvis, contenido en un tejido conjuntivo dependiente de la vaina hipogástrica. Está situado lateral al istmo del útero, en una pinza vascular constituida por: la arteria uterina, que lo cruza en sentido transversal por delante y por arriba, y la arteria vaginal, que pasa por debajo, con las venas profundas de la base del ligamento ancho. Se halla acompañado por las ramas vaginales de la arteria uterina y por los nervios del plexo hipogástrico inferior situados medialmente. Estos dos segmentos tienen gran interés práctico en patología y en cirugía: el uréter puede ser comprimido en el cáncer del cuello del útero, en el cáncer del ovario, o desplazado por fibromas incluidos en el ligamento ancho, o lesionado en el curso de una histerectomía difícil. Segmento preligamentoso Es el segmento yuxtavesical, marcado por un cambio de dirección del uréter hacia adelante y en sentido medial. Después de haber seguido la porción lateral del fondo desaco vaginal, se desplaza en el tabique vesicovaginal: su proyección en la pared anterior de la vagina corresponde al trígono vaginal (triángulo de Pawlik). En el momento de alcanzar la pared vesical. los dos uréteres están separados uno del otro aproximadamente por unos 4 centímetros. PORCIÓN INTRAMURAL El trayecto del uréter en la pared vesical es oblicuo hacia abajo y medialmente. Se abre en la vejiga urinaria por un orificio en forma de hendidura, el orificio ureteral, al cual precede una pequeña dilatación ampular. A nivel del orificio, la mucosa ureteral se une a la mucosa vesical formando un pequeño pliegue valvular. los dos orificios ureterales distan 2 cm aproximadamente uno del otro, y forman junto con el orificio interno de la uretra, en el cuello vesical, el trígono vesical [triángulo de Lieutaud). Están unidos por una saliente transversal, el pliegue interuretérico. Relaciones musculares. El uréter se desliza primero entre las capas longitudinal y circular del músculo vesical y luego atraviesa esta última antes de llegar a la mucosa vesical. El uréter pierde sus fibras circulares al llegar a la vejiga. Conserva sus fibras longitudinales, las que se expanden en abanico en la superficie endovesical del trígono. Queda separado del músculo vesical por una vaina que constituye un plano de separación periureteral intramural (Juskiewenski). VEJIGA URINÁRIA Se las estudia a nivel de las diferentes caras de la vejiga. En ciertos puntos son diferentes en uno y otro sexo y varían según la vejiga esté vacia o llena. CARA ANTEROINFERIOR Las relaciones de esta cara son idénticas en el hombre y en la mujer. La vejiga vacía es retropúbica. La vejiga llena asciende por detrás de la pared abdominal anterior. Está unida a los planos anteriores por los ligamentos pubovesicales y puboprostáticos, y por un plano fascial. Ligamentos pubovesicales Son dos hojas sagitales, una medial y la otra lateral, un par a la derecha y otro par a la izquierda, que unen la cara posterior del pubis con la parte anterior e inferior de la vejiga. Las hojas mediales son conjuntivas y musculares lisas, las laterales, sólo conjuntivas. En el hombre se unen a la parte laterosuperior de la próstata y se los denomina puboprostáticos. Fascia umbilical prevesical Es una hoja conjuntiva aplicada contra la cara anteroinferior de la vejiga. Se sitúa abajo sobre la fascia superior del diafragma pelviano y los ligamentos pubovesicales. Asciende hasta el ombligo, acompañando al ligamento umbilical medio donde se afina. Se extiende lateralmente hasta los vestigios fibrosos de las arterias umbilicales derecha e izquierda (ligamentos umbilicales mediales). Relaciones retropúbicas Es el espacio retropúbico [prevesical o de Retzius], prolongado en sentido lateral hasta los forámenes obturadores, en contacto con las inserciones más anteriores del músculo elevador del ano. Este espacio contiene tejido adiposo, elementos arteriales y las venas del plexo retropúbico [de Santorini]. Estos elementos no constituyen un obstáculo para el abordaje anterior y superior del cuello vesical o de la próstata. Relaciones abdominales La vejiga llena asciende por detrás de los músculos rectos del abdomen, de los cuales está separada por la fosa supravesical, la fascia transversalis, la fascia prevesical y un plano celuloadiposo. Lateralmente puede alcanzar a la fosa inguinal medial, hasta el anillo profundo del conducto inguinal; esto explica la presencia de la vejiga en algunas hernias inguinales. CARA POSTEROSUPERIOR Es la cara peritoneal de la vejiga y se relaciona con las asas delgadas, el colon sigmoide. que se encuentra superior y lateral al recto, y el fondo de saco rectovesical en el hombre. En la mujer la vejiga está separada del ligamento ancho y del útero por el fondo de saco vesicouterino. CARAS LATERALES La parte superior peritonizada comparte las relaciones precedentes sobre todo cuando la vejiga está llena y las fosas paravesicales se excavan alrededor del vértice vesical. La parte inferior subperitoneal corresponde al espacio pelvIsubperitoneal, del que forma la parte medial. Está situada medialmente en relación con el músculo elevador del ano, y en el canal que los separa se halla por debajo del peritoneo la prolongación celuloadiposa del espacio retropúbico que contiene a la arteria umbilical. El espacio es cruzado en sentido anterosuperior por el conducto deferente en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer. URETRA EN EL HOMBRE Relaciones uretra prostática La uretra comparte aquí las relaciones de la próstata. En su parte inferior aparecen fibras del esfínter externo, estriado, de la uretra (véase más adelante). Relaciones uretra membranosa o porción intermedia La uretra atraviesa el piso pelviano entre el borde posterior del ligamento transverso del periné, adelante, y el músculo transverso profundo del periné, atrás. Se adhiere a estas formaciones, con las cuales puede ser desgarrada en las fracturas de la pelvis. Está rodeada por el músculo esfínter externo de la uretra, situado debajo del vértice de la próstata, por encima del bulbo del pene, por detrás de la sínfisis púbica y de la vena dorsal profunda del pene y por delante del recto. Uretra y recto se separan formando el triángulo rectouretral, ocupado por el músculo rectouretral [de Roux], sobre el cual se apoya la fascia rectoprostática. Por debajo del músculo rectouretral y por arriba del bulbo del pene se encuentran las glándulas bulbouretrales. Relaciones con las formaciones eréctiles La uretra, en su porción esponjosa, está totalmente rodeada por el cuerpo esponjoso, dilatado atrás a nível del bulbo, adelgazado a nivel del glande. Es más grueso en la cara inferior de la uretra que él protege. El cuerpo esponjoso, con la uretra, se encuentra alojado en el canal cóncavo formado arriba y lateralmente por los cuerpos ca venosos. El conjunto, con sus venas voluminosas y sus músculos, está rodeado por una vaina común. Relaciones peneanas La uretra en el cuerpo esponjoso se encuentra en la cara inferior del pene, comprendida en su envoltura. En el glande, porción balánica, pierde su envoltura esponjosa. Está separada de la superficie por la hoja fibrosa que une los dos cuerpos cavernosos. Se relaciona con el frenillo del prepucio. El orificio externo de la uretra puede estar completamente oculto por el prepucio. Se pueden observar terminaciones anormales de la uretra en su trayecto esponjoso; éstos son los hipospadias perineales. peri neoescrotales o balánicos. Estas malformaciones son tanto más difíciles de corregir cuanto más alejado esté el orificio de su posición normal. URETRA FEMININA La uretra femenina se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la vulva. Es mucho más corta que en el hombre. Es exclusivamente urinaria. Relaciones Segmento pelviano Está rodeado por el esfínter estriado que constituye un anillo completo. Este segmento corresponde a los cuatro quintos del conducto. Atrás, se apoya sobre la vagina por intermedio de una capa celular densa y difícil de disociar (tabique uretrovaginal). Adelante, se encuentra la vena dorsal profunda del clítoris, que llega al plexo venoso vesical. entre los ligamentos pubovesicales, por detrás de la sínfisis púbica. Segmento perineal La uretra femenina atraviesa el espacio perineal profundo sobre el cual se apoya el esfínter estriado. Abajo, cruza el músculo constrictor de la vagina. Está entonces por detrás y entre los cuerpos cavernosos del clítoris. Orificio externo de la uretra [meato urinario] Se abre en el vestíbulo de la vagina, entre los labios menores, a 2 cm por detrás del clitoris, por delante del tubérculo vaginal. Es ligeramente saliente, fácil de identificar y de ver.
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