Abordagem clínica da dengue

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Ana Victoria Soares 2021.2 
 
Ana Victoria Soares 2021.2 
 
ABORDAGEM CLÍNICA DA DENGUE 
 
Características gerais: 
Epidemiologia: A dengue é a doença transmitida por 
artrópodes mais comum e importante do mundo. 
A incidência da dengue aumentou dramaticamente nas 
últimas décadas, com estimativas de 40 a 50%. 
Estimativa de 390 milhões de casos novos por ano no mundo. 
São 4 sorotipos de dengue, no atual surto temos participação 
do DENV-1 e DENV-2 
Manifestações: A doença tem um período de incubação 
médio entre 4 a 10 dias (variação de 3-14 dias) 
Sintomatologia: Os sintomas duram geralmente de 2 a 7 dias 
Muitos indivíduos com dengue podem apresentar febre 
isolada, associada ou não a mialgia que podem se manifestar 
como uma “dor nas costas”, sem outros sintomas. (dor de 
cabeça retro orbitaria) e exantema. 
Fisiopatogenia: 
A biopsia das lesões de pele em pacientes com dengue não 
fatal e não complicada revela anormalidade dos pequenos 
vasos sanguíneos, com aumento de volume endotelial, edema 
perivascular e infiltração de células mononucleares, isso 
indica que alguma coisa ta acontecendo com esse vaso, esse 
vaso ta sofrendo alguma agressão. 
A anatomia patológica já revela o que vai acontecer porque o 
mecanismo fisiopatológico na Dengue decorre da lesão 
endotelial direta pelo vírus (o vírus penetra por receptores na 
célula endotelial, que exatamente a célula que reveste todos os 
vasos sanguíneos. Através também da produção de 
anticorpos que reagem com o endotélio vascular, lesão por 
produção de TNF-alfa dos macrófagos, produção de 
quimosinas dos mastócitos, produção de várias citocinas por 
monócitos, levando a aumento de permeabilidade vascular e 
endotelial, com consequentemente extravasamento de 
líquido intravascular (soro, plasma) para o terceiro espaço. 
Ou seja, é uma lesão direta do endotélio vascular pelo vírus 
da dengue por anticorpos, imunocomplexos e através das 
quimosinas e citocinas se tem o aumento da permeabilidade 
celular do endotélio. 
A lesão inicial da dengue é uma lesão endotelial inicialmente 
por mecanismo direto, mecanismo de anticorpos e mecanismo 
de imunocomplexo que vão contribuir para o vazamento do 
líquido de dentro do vaso para fora do vaso. 
A medida que o dano vascular progride, maior é o 
extravasamento, inicialmente de líquido e proteínas que 
possuem força oncótica, que carregam mais líquido para fora, 
gerando hipoproteinemia, levando a edemas, se aumenta 
mais ainda a lesão, causa a saída de hemácias (levando a 
petéquias e sangramentos) com redução progressiva do 
conteúdo intravascular, e finalmente choque e hemorragia. 
 
 
 O vírus da dengue pode danificar o endotélio vascular 
através de múltiplos mecanismos, incluindo fatores 
vasoativos de monócitos e linfócitos, e de células 
extravasculares como monócitos e macrófagos teciduais. 
Vários fatores produzidos por células T, monócitos, 
macrófagos e mastócitos tem sido propostos para aumentar a 
permeabilidade vascular, incluindo o fator de necrose 
tumoral (TNF), IL IL-1b, IL-6, IL-8, Fator de inibição da 
migração de macrófagos e metaloproteinases 
 
 
DV- Vírus da dengue 
O vírus da dengue vai ser penetrar pelo endotélio através do 
receptores. Ao penetrar na célula, o vírus ativa as proteínas 
não estruturais NS2B-2 e NS2B-3 que são fundamentais na 
clivagem de proteases, fazendo com que se tenha replicação 
do vírus da dengue na célula endotelial e ativações que vão 
pro núcleo, sendo eles o Nf-KB, gerando uma produção de 
sinais na célula que geram o mecanismo de apoptose das 
células endoteliais. 
Ao mesmo tempo, o DV induz a produção de quimosinas que 
atraem macrófagos pelas células dendríticas que estão nessa 
região. 
O DV recruta macrófagos pra também penetrar e se 
multiplicar dentro deles. Com isso, os macrófagos são 
ativados e começam a produzir uma série de substancias. 
Ao mesmo tempo, os macrófagos começam a recrutar 
linfócitos que começa todo o processo de ativação da resposta 
inata com produção de TNF. 
O TNF vai gerar ainda mais lesões endoteliais, que começa a 
vazar liquido primeiramente, proporcionalmente ao aumento 
da lesão, vão saindo proteínas, depois células sanguíneas em 
grande quantidade. 
O doente não morre de dengue porque ele vai morrer 
sangrando, ele morre por conta do vazamento de plasma, já 
que é muito mais fácil sair líquido do que célula. O líquido sai 
mais rápido. Na medida em que lesiona o endotélio. 
 
Em situações epidêmicas (de surtos) um paciente é 
considerado como suspeito para dengue se apresenta 
pelo menos um quadro febril inespecífico, sem achados 
segmentares (tais como dor de garganta, tosse ou dor ao 
urinar) 
Crianças menores que 15 anos geralmente apresentam-
se como uma síndrome febril não específica, que pode 
ser acompanhada por exantema 
 
O doente com dengue morre de choque 
Doente com dengue e hipotenso necessita de terapia 
intensiva imediata 
 
Ana Victoria Soares 2021.2 
 
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Se o paciente chega em choque, hipotenso e com suspeita de 
dengue, ele deve ser imediatamente encaminhado pra terapia 
intensiva, pegando 2 acessos venosos rapidamente, droga 
vasoativa. O paciente desse perfil tem o conteúdo 
intravascular muito pouco, ele ta com o plasma todo no 
terceiro espaço, tecidos infiltrados, presença de cacifo +. 
O correto da dengue não é hemorrágica e sim dengue por 
extravasamento. 
 
DENGUE É UMA DOENÇA DE VAZAMENTO: O MÉDICO 
DEVE SER UM BOM ENCANADOR! 
Para tratar a dengue é preciso repor líquido, não se tem como 
parar o dano imediatamente porque ele é difuso, é no corpo 
inteiro. A droga vasoativa vai fazer o papel do encanador. 
 
Diagnóstico clínico da dengue: 
Pacientes com dengue clássica apresentam calafrios, 
exantema cutâneo, incluindo rash máculo eritematoso, ou 
petequeal ou morbiliforme, rubor facial que pode durar de 2 
a 3 dias, cefaláia retro orbitária, mal-estar e astenia. 
Deve-se suspeitar de dengue em indivíduos que apresentam 
febre alta (39-40 graus) de início súbito, cefaleia retro orbitaria, 
dores musculares e articulares, náuseas, linfadenopatia 
satélite e exantema. 
 
Dengue = corpo quebrado 
 
 
 
 
 
Prova do laço: 
Medição indireta da permeabilidade vascular capilar 
 
Para fazer o teste da prova do laço deve-se desenhar, no 
antebraço, um quadrado com uma área de 2,5 x 2,5 cm e 
depois seguir esses passos: 
1. Avaliar a PA da pessoa com esfigmanometro; 
2. Insuflar novamente o manguito do esfigmanometro até o 
valor médio entre a pressão máxima e o valor minima. Feito 
um cálculo pela fórmula -> PA máx. + PA mín. dividido por 
2, ou seja, se o valor de PA for 120x80, devese insulflar o 
manguito até os 100. 
 3. Esperar 5 minutos com o manguito insulflado na mesma 
pressão; 
4. Depois de 5 minutos desinsulflar e retirar o manguito 
5. Deixar o sangue circular por pelo menos 2 minutos. 
 
Coloca-se o esfigmo entre a pressão sistólica e diastólica para 
propiciar a entrada de sangue mas dificultar o retorno, e com 
isso aumentar a pressão no capilar. Como dengue tem lesão 
no capilar, esse capilar acaba abrindo o bico e vaza sangue 
(que aparece com petéquias) 
 
Se a quantidade de petéquias foi igual a 20 ou mais, considera 
que há um aumento da permeabilidade. (BASTA UM) 
 
Sinais de alarme são manifestações da gravidade dos 
distúrbios vasculares e sistêmicos 
A. Dor abdominal intensa (referida ou a palpação) e continua 
– vazamento de liquido na cavidade abdominal. (irritação) 
B. Vômitos persistentes – abdome agudo. 
A gravidade da DENGUE é PROPORCIONAL ao grau de 
VAZAMENTO pelos vasos sanguíneos: 
 
Se for pequeno o vazamento, sai soro; 
Se for maior, saem proteínas, o plasma 
Se for muito maior, saem células; 
Se for ainda maior, saem hemácias; 
Rash morbiliforme é a 
semelhança do 
sarampo, muita 
vermelhidão na região 
da pele 
 
 
Dengue = corpo 
quebrado 
 
 
 
 
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C. Acumulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derramepericárdico). 
D. Hipotensão postural e/ou lipotimia. – Quantidade pouca 
de líquido intravascular 
E. Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal. 
– infiltração 
F. Sangramento de mucosa. – dano maior 
G. Letargia e/ou irritabilidade. – lesões do processo 
hemodinâmico 
H. Aumento progressivo do hematócrito. 
OBS: NÃO TEM PLAQUETA EM SINAL DE ALARME! 
 
Dengue grave: 
Representa o espectro mais grave de manifestação da doença 
Choque: ocorre quando um volume crítico de plasma é 
perdido através do extravasamento, geralmente ocorrendo 
entre os dias 4 ou 5 da doença e frequentemente precedido 
por sinais de alarme. 
1. Acúmulo de líquidos com desconforto respiratório. (infiltra 
o pulmão) 
2. Sangramentos graves. 
3. Disfunção orgânica envolvendo o coração, pulmões, rins, 
fígado e SNC. 
 
Choque: 
O quadro mais importante a ser diagnosticado é o do choque 
compensado pois nessa fase o doente necessita de apoio 
hídrico e eletrolítico mas não tem ainda sinais graves do que 
choque. 
Choque compensado: o doente tem taquicardia, extremidades 
frias, pulso fraco e filiforme, redução da pressão de pulso 
(>20mmHg) que é a diferença entre a PAS e a PAD – mas 
ainda não tem hipotensão clássica. 
Esse paciente frequentemente apresenta-se também 
taquipneico e oligúrico (<400-500mL/dia ou 
aproximadamente 20mL/hora em pacientes adultos) 
Não esquecer de medir TEC! 
 
 
 
 
Diagnóstico: 
 
 
O indivíduo hemoconcentrado em dengue está vazando 
líquido. 
 
Exames complementares 
RX tórax para avaliar derrame pleural e aumento área 
cardíaca (derrame pericárdico). 
USG abdômen para avaliação de liquido livre na cavidade 
abdominal e espessamento da parede da vesícula biliar. – 
quadro de colicistite aguda. 
Manejo da dengue: 
 
 
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GRUPO A: 
Caso suspeito de dengue 
Não pertence a grupos especiais de atenção 
Ausência de sinais de alarme. 
 
 
 
 
 
Grupo B: 
Casos suspeito de dengue 
Ausência de sinais de alarme 
Apresenta sangramento espontâneo (petéquias) ou induzido 
(prova do laço positiva) ou pertence a grupos especiais de 
atenção ou paciente com comorbidades 
 
 
Grupo C: 
Caso suspeito de dengue 
Sinal de alarme 
 
 
No grupo C a diurese e avaliação da função renal são 
muito importantes!! 
 
Grupo D: 
Caso suspeito de dengue 
Presença de sinais de choque: taquicardia, PA convergente, 
enchimento capilar lento (>2seg), extremidades distais frias, 
pulso filiforme, hipotensão arterial, extravasamento líquido 
com insuficiência respiratória ou sangramento grave, 
disfunção grave de órgãos (coração, SNC, entre outros.) 
 
 HIDRATAÇÃO ORAL: 
60mL/kg por dia por 5 a 7 dias. 
Água, +eletrólitos. 
 
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20ml/Kg em até 20 minutos!!! 
60ml/Kg em 60 minutos!! 
 
 
 
 
 
 
 
A resolução da dengue se mostra com a resolução das 
plaquetas. Plaqueta sobe, doença vai melhorando.