ASCITE E PBE

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ASCITE E PBE 
Existem várias complicações da cirrose e as principais estão relacionadas a 
• Hemorragia digestiva alta 
• Ascite 
• Peritonite bacteriana espontânea 
• Síndrome hepatorrenal 
• Encefalopatia hepática 
• Problemas pulmonares- a qual estará muito mais relacionada às síndromes 
hepatorrenal e a hipertensão porta 
ASCITE 
 
Definição: líquido dentro da cavidade abdominal, então quando nós temos líquido dentro 
da cavidade abdominal seja qual for a razão, a etiologia, nós vamos ter a ascite. 
Fisiopatologia: temos aumento da pressão hidrostática devido aumento da pressão 
portal, há aumento da pressão no sistema porta pq o meu fígado está com arquitetura 
destorcida, está fibrosado, está endurecido, existe a capilarização dos sinusóides e, 
portanto, há maior dificuldade de passagem de sangue por dentro desse fígado, portanto 
eu tenho aumento da pressão hidrostática. Há a diminuição da pressão coloidosmótica, 
pq o fígado produz albumina se eu diminuo a minha albumina circulante, eu diminuo a 
minha pressão oncótica, minha pressão coloidosmótica, q vai manter o líquido dentro do 
vaso, portanto perco mais facilmente para o terceiro espaço. 
Além disso,eu tenho vasodilatação periférica e na circulação esplâncnica 
devidoaumento do óxido nítrico na cirrose, pq há esse aumento? Pq o óxido nítrico 
aumenta através da oxido nítrico sintetase, q está aumentada em relação ao oxido nítrico 
sintetase endotelial, pq na cirrose existe uma neovascularização, abertura da circulação 
colateral e eu tenho aumento daoxido nítrico sintetase pelas células inflamatórias, 
principalmente, relacionadas ao processo inflamatório q ocorre no fígado e que vai levar a 
cirrose independente da sua etiologia, seja por hepatite, doença gordurosa, seja por 
doença de Wilson ou hemocromatose, enfim, independentemente da razão eu tenho um 
processo inflamatório crônico no fígado q é o que vai fazer com q esse fígado se rotizee 
leve a hipertensão porta. Tenho hipertensão porta com aumento da pressão hidrostática, 
tenho diminuição da produção de albumina pelo fígado com diminuição da pressão 
coloidosmótica e tenho uma vasodilatação esplâncnica e periférica devido aumento de 
Óxido Nítrico, q vai fazer com q meu rim libere SISTEMA-RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA, libere a VASOPRESSINA (ADH), e o SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO. 
 
Lembrar q qualquer processo inflamatório crônico do fígado leva a ativação da 
célula estrelada e da célula de Kupffer, q é o macrófago do fígado. A ativação de célula 
estrelada leva a produção de colágeno, colágeno anômalo q vai fechar as grandes 
fenestrações do sinusóide, q ocorrem pq o fígado é um grande órgão metabólico, para q 
haja passagem de macromoléculas, ou seja, vai ocorrer a capilarização do sinusóide, além 
disso, a ativação de células de Kupffer vai fazer com que sejam liberadas inúmeras 
citocinas q inclusive realimentam/ativam a célula de Ito ou a célula estrelada. Isso vai fazer, 
então, q haja formação de colágeno, depósito de colágeno e ai teremos na biópsia 
hepática formação de nódulos q caracteriza a cirrose. 
 
Imagem: A área mais acinzentada é área de depósito de colágeno, é área de fibrose, 
caracterizando nódulos dentro do fígado. 
Ascite
Vasodilatação
Aumento 
pressão 
hidrostática
Diminuição da 
pressão 
osmótica
de novo há uma alteração com aumento da pressão 
hidrostática e diminuição da colodoismótica, lembrando q a pressão hidrostática tira o 
líquido de dentro do vaso e a pressão coloidosmótica puxa o líquido para o dentro do vaso. 
Já q tenho aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica lógico q vou 
perder liquido para terceiro espaço. 
 
 Além disso, nós temos a vasodilatação induzida pelo óxido nítrico q é formado pelo 
óxido nítrico sintetase, essa vasodilatação q ocorre, vai fazer com q diminua a taxa de 
filtração glomerular. Pq essa taxa diminui? Pq se eu vasodilato eu abaixo a pressão, com 
isso eu diminuo a cabeça de pressão renal, portanto diminuo a taxa de filtração glomerular, 
diminuindo a taxa de filtração glomerular como se nós tivessemos chocados nós vamos 
liberar 3 sistemas. 
 
Cels
inflamatórias
Cels
endoteliais
NOs ---> NO
SNS
•Vasoconstrição 
da arteríola 
aferente
ADH •Retenção de H2O
SRAA •Retenção de Na e H2O
• Sistema nervoso simpático, q vai fazer vasoconstrição, mas não vai conseguir 
sobrepor a vasodilatação imposta pelo Óxido Nítrico, e ainda vai fazer 
vasoconstrição de arteríola aferente renal diminuindo ainda mais a taxa de filtração 
glomerular. 
• Há a liberação de hormônio antidiurético (ADH), que, lógico, vai reter a água. 
• Liberação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) que vai reter sódio 
e, consequentemente, água. Então tenho dentro desse quadro um 
hiperaldosteronismo secundário. 
Pergunta de aluno: Na hipertensão porta pós-hepática ocorre ascite? R: Sim, ocorre ascite 
na hipertensão porta pós-hepática ou pós-sinusoidal e sinusoidal. Vc tem hipertensão 
portal: 
• Pré-hepática 
• Hepática 
✓ Pré-sinusoidal, 
✓ Sinusoidal, 
✓ Pós-sinusoidal 
• Pós-hepática. 
Na pós-hepática e na hepática sinusoidal e pós-sinusoidal vc vai ter ascite. Pré-sinusoidal 
e pré-hepática vc não tem ascite, vc tem muito mais esplenomegalia, então quanto mais 
pré-sinusoidal ou pré-hepática for maior será o baço e muito menor a frequência de ascite. 
Exemplos: 
EX1:Vc tem uma trombose porta ou uma trombose esplênica – você tem esplenomegalia 
e não vai ter ascite. 
EX2:Se vc tiver esquistossomose q é hepática pré-sinusoidal, vc vai ter esplenomegalia 
como vc ver na esquistossomose e vc não vai ter ascite, como vc vê na esquistossomose. 
Nós vemos pacientes com esquistossomose com ascite por outra razão. Eles fazem ascite 
por outras razoes como: 
 1) Esses pacientes fazem hemorragia digestiva e toda vez q se faz ocorre um processo de 
isquemia do fígado q pode se rotizar por conta disso. 
 2) Esses pacientes são, geralmente, de baixa renda, socioeconomicamente muito 
comprometidos, e, portanto, eles bebem e quando bebem, bebem piga q é barato, então 
muitos tem esquistossomose mais cirrose alcóolica, muitos desses pacientes (no estudo 
dele da USP) tinham feito várias transfusões e antes de 1992, q foi quando foi descoberto 
o vírus da hepatite C e começou a ser pesquisado nos bancos de sangue e as pessoas 
pararam de ter hepatite transfusional, então muitos pacientes tinham esquistossomose + 
álcool ou esquistossomose+ vírus C. Isso foi uma dificuldade para o estudo pq era difícil 
isolar o paciente só com esquistossomose, pq estava sempre ligada a uma outra causa. 
Ex3:Se eu tenho hipertensão porta hepática sinusoidal, como a cirrose hepática, eu tenho 
ascite e pouca esplenomegalia ( cresce pouco, 2, 3, no máximo cm do rebordo costal 
esquerdo), baços muito grandes a gente tem q pensar em outros diagnósticos. 
EX4: Se eu tenho pós-sinusoidal, como peliose hepática, eu também vou ter a ascite e 
pouca esplenomegalia. 
EX5: Se eu tenho pós-hepática, como na síndrome de Budd-Chiari, trombose supra-
hepática ou hepática em decorrência de uma trombofilia, eu tenho muito ascite 
e,praticamente, não tenho esplenomegalia. 
Toda vez q temos um paciente com ascite a gente precisa puncionar. 80% dos 
pacientes com ascite, tem um problema no fígado, ou seja, a origem da ascite é por causa 
do fígado. Quando a gente vê o paciente com ascite, começou a ter, percebeu q aumentou 
o volume da barriga, ou o paciente já sabia q tinha e notou piora, ou então já teve resolveu 
e agora voltou a apresentar ascite, enfim toda vez q houver algum evento novo em um 
paciente cirrótico com ascite vc tem q puncionar, e oq nós pedimos? 
• Polimorfonucleares- se houver mais de 250 polimorfonucleares essa ascite está 
infectada, se houver menos de 250 polimorfonucleares essa ascite não está 
contaminada. Então esse polimorfonuclearvai me dizer se existe ou não peritonite 
bacteriana espontânea• Albumina– a albumina no líquido ascético em um paciente cirrótico ela é baixa, 
então se o gradiente de albumina, q é albumina do soro menos a albumina do 
líquido ascítico for maior ou igual a 1.1(isso mostra q tem pouca albumina no líquido 
ascítico) eu tenho uma ascite por hipertensão porta, se for menor q 1.1 essa ascite é 
de outra razão, neoplásica, infecciosa, por tuberculose, enfim se deve a outras 
causas. 
• Cultura- se for positiva eu detecto esse bicho, se for negativa não tem bicho ou eu 
fiz um meio de cultura inadequado, fiz um meio de cultura pra aeróbio e a bactéria é 
anaeróbica, por exemplo. 
Se eu tenho mais de 250 polimorfonucleares e tenho cultura positiva é oq chamamos 
de Peritonite Bacteriana Espontânea , chama-se espontânea pq ocorre por 
translocação bacteriana, transloca bactéria do intestino para o líquido ascítico. 
 
Possíveis resultados:( vi isso na aula da Arcadian e achei interessante de colocar, ele 
não disse assim na nossa aula) 
PMN
•> 250
•< 250 
Albumina
•>=1,1
•<1,1
Cultura
•+
•-
• Cultura positiva + uma quantidade maior que 250 polimorfonucleares, estou 
diante de um quadro de peritonite bacteriana espontânea (PBE). Isso ocorre pela 
translocação de bactérias espontaneamente do intestino para dentro do líquido 
ascítico. 
• Cultura negativa e mais de 250 polimorfonucleares: penso em outro agente, 
como os anaeróbios, já que geralmente a cultura é feita para aeróbios. Isso é 
chamado de ascite neutrocítica. 
• Cultura negativa e menos de 250 polimorfonucleares: não tem infecção. 
• Cultura positiva e menos de 250 polimorfonucleares:está no início, pois 
translocou, mas não infectou ainda. Isso se chama bacterascite. Na punção vai 
ter bactéria que se translocou mas não infectou ainda. Então depois de 48 horas 
punciona novamente. 
 
SEMIOLOGIA 
INSPEÇÃO 
Abdome volumoso, ou abdome em batráquio, quando ele desaba barra os 
lados, ou quando o paciente tá em pé e o abdome fica em avental, como o grande 
obeso, a ascite pode fazer a mesma coisa. Então a gente tem ascite com aumento 
de volume abdominal, associado a isso podemos ter edema de bolsa escrotal, é 
muito comum paciente com ascite volumosa ter edema de bolsa escrotal, assim 
como é comum paciente com ascite volumosa ter edema de membros inferiores, 
deixando cacifo de forma importante. 
 
 
 
E como semiologicamente podemos pesquisar a ascite? 
Pesquisa de macicez móvel: 
Primeiro percute-se o abdome com o paciente em decúbito dorsal, onde se 
verificamacicez nos flancos e som timpânico na parte média do abdome( pq isso? Pq se eu 
estou em decúbito dorsal, o líquido q estiver livre na minha cavidade peritoneal, o liquido 
livre vai para os flancos, pq ele vai correr pra lá e na região central do abdome ficaram as 
alças flutuando, então se verifica macicez nos flancos, pq é onde estará o liquido, e 
timpânico na parte média do abdome, pq é onde estarão as alças sobrenadantes). 
Em seguida, posiciona-se o paciente em decúbito lateral direito e percute-se todo o 
abdome. Caso haja ascite, haverá timpanismo no flancoesquerdo(q no caso ficará pra cima 
já q o paciente está em decúbito lateral direito) e macicez no flanco direito(pois o líquido foi 
para essa região). Em seguida o paciente adota decúbito lateral esquerdo e percute-se 
novamente o abdome. 
Caso haja, de fato, ascite, a região de macicez e timpanismo será oposta à do 
decúbito lateral direito (então se estiver em decúbito lateral esquerdo haverá maciceza 
esquerda e timpanismo a direita). 
 
Semicírculo de Skoda 
Com o paciente em decúbito dorsal (ou em pé), percute-se radialmente o abdome a 
partir do epigástrio. Com isso, procura-se determinar as regiões de transição passando de 
som timpânico(ou seja, de onde tem alça) para submaciço (q é na linha de transição onde 
tem alça pra onde tem líquido ascítico) e maciço formando uma linha de concavidade 
voltada para cima. (fica complicado se fazer com o paciente sentad, deve ser feito 
preferencialmente com o paciente em decúbito dorsal ou em pé, então não façam com o 
paciente sentado.) (onde houver essa submacicez vc vai desenhando a linha, de caneta 
mesmo, como está na imagem. 
 
Sinal de Piparote 
Com o paciente em decúbito dorsal, aplica-se o piparote(q nada mais é q um 
peteleco) com dedo indicador da mão direita em um dos flancos, medindo no outro 
flanco com a mão esquerda espalmada o choque da onda liquida. Na linha mediana 
do abdômen deve ser feita uma compressão(um anteparo, não é extremamente 
necessário, mas pode ser feito). Se o sinal for positivo (ou seja, a onda líquida for 
sentida) então há ascite volumosa. 
 
**Vc pode pedir para o próprio paciente fazer esse anteparo 
**Das 3 técnicas, apesar do piparote ser o mais conhecido é oq tem uma menor acurácia, 
percebe-se mais a presença de ascite na macicez móvel e no Semicírculo de Skoda. 
**O piparote pode fazer em um flanco, não precisafazer nos dois. 
Vamos falar sobre Peritonite bacteriana espontânea, que se da principalmente pela 
translocação de bactéria do intestino para o liquido ascitico. Se são bactérias que saem do 
intestino pro liquido ascitico, qual bactéria é a mais prevalente? Escherichia coli. 
Se eu tenho infecção eu tenho febre, correto? Não, nem sempre!!! 
Por quê na PBE nem sempre nós temos febre? A pessoa pode ser idosa, 
imunocomprometido. 
O que vocês acham que acontece quando se transloca bactéria para dentro do líquido 
ascitico? Em termos imunológicos? Opsonização, que ocorre quando bactérias entram 
dentro da minha cavidade peritoneal, eu preciso de proteína para isso, só que eu tenho um 
paciente imunocomprometido, o cirrótico tem cerca de 50 anos, ele não responde como um 
jovem, ele não tem febre, muitas vezes ele não consegue fazer opsonização dessa 
bactéria. Então febre é algo no exame físico que não devemos esperar para fazer o 
diagnóstico da PBE. 
Quais são os sinais abdominais de peritonite? 
Descompressão Brusca 
Abdômen em tábua 
O paciente que tem a resposta imunológica comprometida, você acha que ele vai fazer 
abdômen em tábua? Não 
E DB? Também não 
Não faz pq? Pq entre os dois folhetos peritoneais está cheio de líquido, e esses folhetos 
não vão entrar em atrito. 
Paciente com Ascite, o que eu tenho semioticamente? 
Aumento do volume abdominal 
Abdômen volumoso 
Pode ter abdômen em batráquio 
Macicez móvel 
Semicírculo de Skoda 
Piparote 
E o paciente com PBE? 
Eu não espero febre, abdômen em tábua e nem DB. 
Lembrar sempre que existe DB, e se ele estiver com líquido ascitico você vai fazer a 
punção desse líquido e mandar para o laboratório. Contagem de polimorfonuclear, 
albumina do líquido e pedir uma cultura do líquido. Se não puncionar, esse paciente estará 
morto por peritonite não diagnosticada em pouco tempo. Então lembre por favor que existe 
PBE no cirrótico. 
Se tiver mais de 250 polimorfonucleares começa antibiótico, não vai ficar esperando a 
cultura que sai em 3 dias não. (cefalosporina de 3ª geração, e depois profilaxia secundária 
com uma quinolona). 
Outra coisa que eu também posso evoluir é pra síndrome hepatorrenal (SHR), que tem a 
mesma fisiopatologia da ascite, só que a medida que a minha cirrose avança eu posso 
piorar a minha taxa de filtração glomerular e posso evoluir para síndrome 
hepatorrenal (SHR) que é uma disfunção renal sem haver uma doença primaria renal. 
 
Vamos lá... a gente não viu que esse paciente tem Hiperaldosteronismo secundário? 
Sim. 
Então a primeira coisa que temos que fazer com esse paciente em termos de tratamento é 
uma dieta hipossódica. E qual a origem do sódio corporal? Da alimentação. 
Quando você tem um Hiperaldosteronismo, você retém sódio, só que ele vem da 
alimentação, e se eu restrinjo sódio na alimentação eu restrinjo o sódio corporal. Apesar de 
que no exame ele pode ter uma hiponatremia, pq? Pela diluição/hipervolemia, mas o sódio 
na real não estabaixo. 
Então eu restrinjo o sódio de 4 a 6 gramas por dia, e tenho que fazer diurético nesse 
paciente. 
Qual diurético eu escolho para usar nesse paciente? 
Espirolactona pois é um antialdosteronico (retém potássio e espolia o sódio). Problemas 
que esse medicamento pode causar (ginecomastia dolorosa), e isso restringe um pouco o 
uso, então nos associamos um diurético de alça que espolia potássio (furosemida), e 
consequentemente eu preciso de uma dose menos da Espirolactona. Eu dou diurético para 
ir murchando essa ascite, diminuindo gradativamente o volume dessa ascite.Quando eu 
dou diurético e esse paciente urina, ele ta tirando liquido do intravascular, e se eu der 
muito diurético eu posso depletar o intravascular desse paciente, piorando ainda mais a 
taxa de filtração glomerular. Eu também não posso dar pouco diurético, pois não vai 
funcionar. 
Então como eu vou decidir que dose dar? 
Primeira coisa, quando eu tiro do intravascular você concorda que vai passar líquido da 
cavidade peritoneal para o intravascular? Sim. 
Como esse líquido passa da cavidade peritoneal para o intravascular? Através do endotélio 
vascular do peritônio, e eu tenho que saber qual é a capacidade absortiva desse peritónio 
em 24 horas, para eu entender o quanto ele pode perder. 
Qual a capacidade absortiva do peritônio em 24 horas? 700 ml. 
Então esse paciente não pode fazer um balanço negativo maior do que 500 ml, pq 
temos que deixar uns 200 ml de um plus. Se ele não tiver edema de membro inferior ou de 
bolsa escrotal como foi mostrado antes, pq ele terá outros lugares para puxar o líquido e 
poderá perder até 1000 ml nas próximas 24 horas. Se ele é aquele cirrótico que tem braço 
fino, perna fina e aquele barrigão, esse paciente você tem que ter muito cuidado com ele ( 
você coloca ele para perder 400 ml e estourando 500ml), pq ele só tem o líquido da 
barriga. Você controla pesando o paciente todo dia pois 500 ml de líquido é 
aproximadamente 500 gramas de massa corporal. Ficar sempre atento com as escorias 
nitrogenadas, pois se elas subirem você tem que diminuir o diurético, e nem todo paciente 
você pode usar diurético. 
Pergunta de aluno: usamos albumina? Usamos sim, quando é possível (caro) nos 
pacientes internados que vão fazer paracentese de alivio ou que estão com aumento de 
escorias nitrogenadas. 
Os pacientes que não toleram o uso do diurético ou não responde a dose máxima de 400 
mg de espirolactona ou 600 mg de furosemida, a gente pode fazer a paracentese de alivio 
no paciente que não responde ao tratamento e com desconforto respiratório e restrição 
diafragmática. 
 
Se não responder a gente passa um Shunt portossistêmico intra-hepático via trasnjugular 
(TIPS). Ele chega dentro do fígado e cria um shunt através de um stent ligando ramos da 
veia porta a ramos da veia hepática, diminuindo a pressão no sistema porta e melhorando 
as varizes de esôfago e assim melhora a pressão hidrostática relacionada a ascite. 
 
A forma de tratamento definitiva do paciente com ascite é o transplante hepático.