Distúrbios hipertensivos - Thamirys

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Thamirys Cavalcanti
Ginecologia e Obstetrícia | P6
Distúrbios hipertensivos
da gestação
dEFINIÇÃO
Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) é um termo que se refere à hipertensão que se desenvolve durante a segunda metade da gravidez.
Termo amplo que engloba condições distintas como: pré–eclampsia e eclampsia.
Relevância clínica
São a maior causa de morte materna no Brasil (cerca de 35% dos casos), principalmente em mulheres da raça negra.
DHEG e pré-eclâmpsia são termos que devem ser utilizados para se referir à hipertensão que se desenvolve durante a segunda metade da gestação, associada à proteinúria.
Classificação
A hipertensão na gravidez é dividida em cinco classes:
1) Pré-eclâmpsia
2) Eclâmpsia
3) Hipertensão crônica de qualquer etiologia
4) Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta (ou superajuntada)
5) Hipertensão gestacional ou transitória
De forma geral, a gravidez pode induzir hipertensão arterial em uma mulher previamente normotensa ou agravar uma hipertensão preexistente.
Classificação dos distúrbios hipertensivos da gravidez
1) Hipertensão induzida pela gravidez
· Hipertensão gestacional (transitória)
· Pré-eclâmpsia
· Eclâmpsia
2) Hipertensão agravada pela gravidez
· Pré-eclâmpsia sobreposta
· Eclâmpsia sobreposta
3) Doença Vascular Hipertensiva Crônica (DVHC)
Conceitos fundamentais
pré-eclâmpsia
O termo se refere ao aparecimento da hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa.
É uma desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério. Trata-se de um distúrbio placentário, uma vez que já foi descrita em situações em que há apenas tecido trofoblástico, mas não fetal (gravidez molar completa).
Hipertensão e proteinúria
Quadro clássico da pré-eclâmpsia. Essas manifestações aparecem na segunda metade da gestação (a partir de 20 semanas), sendo mais frequentes no terceiro trimestre.
· Define-se:
· Hipertensão durante a gravidez como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140, ou pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg.
· Proteinúria: A presença de 300 mg ou mais de proteína em urina de 24h; 
Obs.: O American College of Obstetricians and Gynecologists, em 2013, publicou diagnóstico de pré-eclâmpsia que inclui pacientes como novo quadro hipertensivo, mas sem proteinúria. Desde que seja encontrado os seguintes achados:
- Trombocitopenia
- Alteração da função hepática
- Piora da função renal
- Edema agudo de pulmão
- Sintomas visuais ou cerebrais
Eclâmpsia
É a ocorrência de crises convulsivas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia, descartando-se outras causas.
fatores de risco
Para a pré-eclâmpsia:
· Primiparidade
· Gravidez múltipla
· Doença vascular hipertensiva crônica
· Diabetes Mellitus
· Doença renal crônica
· Doença do colágeno
· Trombofilias
· Obesidade
· Gestação molar
· Hidropsia fetal
· Extremos da vida reprodutiva (>35 anos ou adolescente)
· Pré-eclâmpsia em gestação anterior
· História familiar de DHEG
· Raça negra
· Longo intervalo interpartal
· Síndrome antifosfolipídeo
· Troca de parceiro e nova gravidez
Fisiopatologia
A etiologia da pré-eclâmpsia ainda é desconhecida e motivo de investigação. Entretanto, existem várias teorias, existem 4 mais aceitas:
1) Teoria da placenta anormal
Implantação anormal da placenta no leito uterino devido à ausência da segunda onda de invasão trofoblástica, que ocorre no segundo trimestre (em torno da 16ª -20ª semana).
2) Teoria da má adaptação
Má adaptação imune
3) Danos pelo estresse oxidativo.
4) Suscetibilidade genética.
repercussões sistêmicas
formas clínicas
Pré-eclâmpsia
· Diagnóstico:
Tem como base o aparecimento da hipertensão e proteinúria. E o edema ou o aumento súbito de peso não são mais critérios diagnósticos.
Por definição a pré-eclâmpsia surge após 20 semanas de gravidez.
· Hipertensão:
- Sinal clínico mais frequente:
Pressão arterial maior ou igual a 140x90mmHg.
· Proteinúria:
Maior ou igual a 300mg/24h
· Edema generalizado
Não é essencial para o diagnóstico.
Classificação
Pré-eclâmpsia leve
Um aumento súbito e exagerado do peso costuma ser o primeiro sinal do desenvolvimento da pré-eclâmpsia. O ganho ponderal que excede 1kg em uma semana ou 3kg em um mês deve ser considerado anormal e sinal de alerta para o desenvolvimento da toxemia. O aumento de peso é causado pela retenção hídrica e precede o desenvolvimento do edema. Geralmente é Hipertensão Arterial é o próximo sinal identificado, e a proteinúria vem depois.
pré-eclâmpsia grave
A presença de qualquer um dos seguintes sinais indica a gravidade do processo toxêmico.
· PA – Maior ou igual a 160x110mHg Deve ter 2 medidas espaçadas por pelo menos 4h e aferida com a paciente em repouso.
· Proteinúria - >2g/24h ou 3+
· Oligúria - <25ml/h ou <400ml/24h
· Elevação da creatinina- >1,3mg/dL
· Complicações respiratórias: edema agudo de pulmão e cianose.
· Síndrome HELLP: Hemólise, Enzimas hepáticas elevadas, Trombocitopenia.
· Repercussões fetais: Crescimento intrauterino restrito.
· Complicações neurológicas: Acidente vascular cerebral
· Iminência de eclampsia: Distúrbios cerebrais, distúrbios visuais, dor epigástrica (Dor em barra de Chaussier), Reflexo tendinosos profundos exaltados.
É importante ressaltar que a pré-eclâmpsia grave pode instalar mesmo na ausência de níveis tensionais muito elevados.
Síndrome hellp
Hemolisys, Elevated Liver enzimes e Low Platelets Hemólise, aumento de transaminases e trombocitopenia.
As pacientes que não possuem todos os critérios são diagnosticadas como portadoras de síndrome HELLP parcial.
Eclâmpsia
Caracteriza-se pela presença de convulsões tonicoclônicas em uma paciente com pré-eclâmpsia. Em geral são de curta duração (60 a 75 segundos).
Pode ocorrer durante a gravidez, durante o trabalho de parto ou no puerpérip.
A causa exata ainda é incerta, sendo implicado o vasoespasmo acompanhado de isquemia e infarto local e edema.
Após a convulsão sobrevém um estado comatoso, seguido de alterações respiratórias, taquicardia, hipertermia e acidose lática.
Classificação:
· Não complicada: quadro convulsivo não acompanhado de outras intercorrências
· Complicada: associada a coagulopatia, insuficiência respiratória e cardíaca, icterícia, temperatura corporal maior ou igual a 38°C
· Descompensada: choque, coma, hemorragia cerebral ou necessidade de assistência ventilatória.
Tratamento
Pré-eclâmpsia leve
A conduta deve ser conservadora até que o feto atinja o termo (37 semanas). O acompanhamento materno fetal deve ser rigoroso com avaliação periódica clinicolaboratorial da gestação e da vitalidade fetal.
· Orientações gerais: 
Programar o retorno com 7 dias, com recomendação para aferição diária da pressão em casa ou no posto de saúde.
· Medicamentos:
O tratamento anti-hipertensivo não altera o curso da doença ou reduz a morbimortalidade perinatal.
Qualquer terapia anti-hipertensiva nesse estágio traz mais riscos do que benefícios.
· Avaliação do bem estar materno
- Avaliação do bem estar fetal
Pré-eclâmpsia grave
O aparecimento de sinais que indiquem uma pré-eclâmpsia grave ou o aparecimento de convulsões, caracterizando a eclampsia, indicam a interrupção da gestação como medida para se evitar uma hemorragia cerebral materal, ou sério dano a outros órgãos vitais.
- Sulfato de magnésio é utilizado para prevenir ou controlar as convulsões.
Não tem ação anti-hipertensiva.
Eclâmspia
É sempre mais bem tratada com a antecipação do parto em qualquer idade gestacional, em benefício materno.
Síndrome hellp 
O fator fundamental da terapia é a interrupção da gravidez.
As mesmas recomendações apresentadas no tratamento das formas graves devem ser instituídas (Terapia anti-hipertensiva e sulfato de magnésio).
Prevenção da pré-eclâmpsia
· Aspirina:
Vários estudos sugerem a efetividade da administração de baixas doses de aspirina em diminuir a incidência dos distúrbios hipertensivos na gestação em pacientes de alto risco.
· Antioxidantes
· Cálcio
prognóstico
O prognóstico maternofetal é diretamente relacionado à idade gestacional e à gravidadedo quadro. É melhor em pacientes que desenvolvem pré-eclâmpsia leve a partir de 36 semanas e pior nas que desenvolvem o quadro antes de 33 semanas e se apresentem com doenças preexistentes.
Na pré-eclâmpsia leve e grave a mortalidade é rara, a não ser que se desenvolva a síndrome HELLP.
Possíveis complicações: DPP, CIVD, insuficiência renal aguda, lesão hepatocelular, rotura hepática...
Diagnóstico diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais da síndrome HELLP:
· Fígado gorduroso da gravidez
· Púrpura trombocitopênica trombótica
· Síndrome hemolítico-urêmica
· PTI
· Outros
Referência: Med curso 2019