ANATOMIA DA BOCA

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ANATOMIA DA BOCA 
A boca é dividida em 2 segmentos: Vestíbulo oral 
					 Cavidade oral propriamente dita
VESTÍBULO ORAL – corresponde ao espaço situado entre os lábios e a mucosa jugal externamente, e os dentes e gengiva internamente.
Como elemento anatômico importante temos o ducto excretório da glândula salivar parótida Canal de Stenon que desemboca na mucosa jugal ao nível do segundo molar superior.
CAVIDADE BUCAL PROPRIAMENTE DITA –comunica-se posteriormente com o ístimo das fauces (bordo livre do palato mole e o pilar anterior da loja amigdaliana)
O teto da cavidade bucal é formado pelo palato mole e palato duro.
O assoalho da cavidade bucal é preenchido pela língua que possui na sua porção inferior uma prega mediana chamada frênulo lingual com desembocadura em seu lado do canal de Wharton que é o ducto excretorio da glândula salivar submandibular.
A cavidade bucal é preenchida por um órgão eminentemente muscular , a língua.
A inervação motora da língua é dada pelo nervo hipoglosso.
A inervaçao sensitiva da língua: 2/3 anteriores - nervo facial(corda do tímpano)
 1/3 posterior - nervo glossofaringeo
As papilas gustativas da língua são de três tipos:
FILIFORMES – mais numerosas e disseminadas pelo dorso oral da língua
FUNGIFORMES – localizadas na ponta e bordas da língua
CALICIFORMES – em forma de V invertido localizadas na parte posterior da língua 
ANATOMIA DA FARINGE
A faringe é a porção do tubo digestivo situada posteriormente às cavidades nasais, boca e laringe, anteriormente à coluna cervical e inferiormente à base do crânio (apófise basilar, corpo do occipital e corpo do esfenóide). É um tubo musculomembranoso que se estende da face inferior do crânio até o nível da cartilagem cricóide ventralmente, e da sexta vértebra cervical dorsalmente. Ao nível da cartilagem cricóide e sexta vértebra cervical, a faringe e a laringe terminam, e se iniciam a traquéia e o esôfago.
A cavidade da faringe tem cerca de 12,5cm de comprimento e é mais larga no sentido transversal que no sentido antero-posterior. Sua maior largura situa-se imediatamente abaixo da base do crânio onde se projeta lateralmente atrás do óstio faringeo da tuba auditiva, formando o recesso faringeo (=Fosseta de Rosenmuller). O ponto mais estreito da faringe está em sua terminação no esôfago.
A. Limites da faringe:
superiormente é limitada pelo corpo do esfenóide e porção basilar do osso occipital;
inferiormente continua-se com o esôfago;
posteriormente está separada da parte cervical da coluna vertebral e da fascia pré-vertebral que recobre os músculos longo do pescoço e longo da cabeça por uma fenda fascial;
anteriormente é incompleta e insere-se sucessivamente na lâmina medial do processo pterigóide, na rafe pterigomandibular, na mandíbula, língua, osso hióide e cartilagems tiróide e cricóide;
lateralmente está unida ao processo estilóide e seus músculos e em contato com as artérias carótidas comum e interna, veias jugulares internas, nervos glossofaringeo, vago e hipoglosso, troncos simpáticos e pequenas porç_es dos músculos pterigoideos mediais.
Sete cavidades comunicam-se com a faringe: as duas cavidades nasais e a boca anteriormente, as duas cavidades timpânicas lateralmente e a laringe e o esôfago inferiormente. 
A cavidade da faringe pode ser subdividida em 3 partes: nasal, oral e laríngea.
A parte nasal da faringe (=cavum = nasofaringe) situa-se posteriormente ao nariz e acima do nível do pálato mole; difere das partes oral e laríngea porque sua cavidade permanece sempre aberta. Anteriormente, comunica-se com as cavidades nasais através das coanas. Em sua parede lateral situa-se o óstio faringeo da tuba auditiva , limitada posteriormente pelo torus tubário, uma proeminência causada pela protrusão, sob a mucosa, da extremidade medial da cartilagem da tuba. Uma prega vertical da mucosa, a prega salpingofaringea, estende-se para baixo, a partir do torus, e contém o músculo salpingofaringeo. Uma segunda prega, menor, a prega salpingopalatina, estende-se da parte superior do torus ao pálato. Posteriormente ao óstio da tuba auditiva, a prega salpingofaringea delimita com a parede da faringe um recesso profundo, o recesso faringeo (=Fossa de Rosenmuller); é nesta região da prega e do recesso que nódulos linfáticos difusos presentes no interior da mucosa vão formar a amigdala tubária (=amigdala de Gerlach). Na parede postero-superior da nasofaringe identifica-se uma saliência também constituída de tecido linfóide, conhecida como amigdala faringea (=adenóide = amigdala faríngea de Luschka). Particularmente no primeiro e segundo anos de vida, a adenóide pode se hipertrofiar em uma massa considerável (vegetação adenóide), chegando ao seu tamanho máximo aos 4 a 7 anos e iniciando sua regressão aos 12-13 anos de vida. Acima da amigdala faringea, na linha mediana, pode ocorrer uma depressão irregular da mucosa estendendo-se superiormente até o processo basilar do osso occipital; a essa depressão, damos o nome de bolsa faringea.
A parte oral da faringe (orofaringe) estende-se do pálato mole, superiormente, até a epiglote ou o osso hióide inferiormente. Anteriormente, a orofaringe comunica-se com a boca, através do istmo da garganta, e em suas paredes laterais, localizada entre os arcos palatoglosso e palatofaringeo, pode-se identificar outra estrutura linfóide pertencente ao anel linfático de Waldeyer: as amigdalas palatinas.
A parte laríngea da faringe (hipofaringe) estende-se do osso hióide à borda inferior da cartilagem cricóide, onde se continua com o esôfago. As diversas estruturas musculares e fácias formam espaços chamados espaços parafaríngeos, que tem importância na propagação de infecções e crescimento tumoral. São eles: 
A) Posterior: Espaço Retrofaríngeo, que se comunica com o mediastino posterior
B) Lateral: Espaço Maxilofaríngeo, que é dividido em:
 - Loja Parotídea, que se comunica com a fossa pterigomaxilar.
 - Espaço Paraamigdaliano, em relação direta com a parede faríngea, ligando entre sí os diversos espaços.
 - Espaço Retroestilóideo, é mais posterior, sendo atravessado pela carótida interna, externa, jugular interna, n.glossofaríngeo, gânglio cervical superior do simpático.
B. Estrutura da faringe
A faringe é composta de 3 camadas: mucosa, fibrosa e muscular.
A túnica mucosa é contínua com a que reveste as cavidades nasais, a boca, as tubas auditivas e a laringe. A parte nasal da faringe é revestida por epitélio cilíndrico ciliado e nas porções oral e laríngea, o epitélio é pavimentoso estratificado. Na lâmina própria são encontradas glândulas mucosas salivares acessórias e tecido linfóide, especialmente numerosos, como já anteriormente citado, na parte cranial da faringe, em torno dos óstios das tubas auditivas (=amigdala tubária).
A aponeurose faringea, ou camada fibrosa, situa-se entre as camadas mucosa e muscular; é espessa superiomente onde as fibras musculares são escassas e à medida em que desce, diminui de espessura gradualmente. A camada fibrosa é formada pelas fascias faringobasilar e bucofaringea. A primeira se origina na base do occipital e se extende horizontalmente ao longo da porção petrosa do temporal até o canal carotídeo, aonde se deflete para alcançar a lâmina pterigoidea medial e a rafe pterigomandibular. A fascia bucofaringea é uma reflexão da camada média da fascia cervical profunda; se origina na base do crânio e se extende inferiormente para se fundir com as fascias visceral e pré-traqueal. Uma forte faixa fibrosa insere-se no tubérculo faringeo, na face inferior da porção basilar do osso occipital, e forma a rafe mediana, que serve para a inserção dos 3 músculos constrictores da faringe.
Músculos da faringe:
1. m. constrictor inferior
2. m. constrictor médio
3. m. constrictor superior
4. m. cricofaringeo
5. m. estilofaringeo
6. m. salpingofaringeo
7. m. Palatofaringeo
1. O músculo constrictor inferior da faringe, o mais espesso dos 3 constrictores, origina-se daparte lateral da cartilagem cricóide no intervalo entre o m. cricotiroideo, anteriormente, e a faceta articular para o corno inferior da cartilagem tiróide posteriormente. Tem sua origem ainda, da linha oblíqua, na face lateral da lâmina da cartilagem tiróide e do corno inferior. Destas origens, as fibras estendem-se em direção dorsal e medial para inserirem-se com o músculo do lado oposto na rafe fibrosa da linha mediana posterior da faringe. As fibras inferiores são horizontais e contínuas com as fibras circulares do esôfago; as demais sobem, aumentando de obliquidade, e se sobrepõem ao m. constrictor médio.
2. O músculo constrictor médio da faringe é um músculo em forma de leque, menor que o precedente. Origina-se de toda a extensão da borda superior do corno maior do osso hióide, do corno menor e do ligamento estilo-hioideo. As fibras divergem a partir de sua origem: as inferiores descem, sob o constrictor inferior, as médias passam transversalmente, e as superiores sobem e se sobrep_em ao constrictor superior. Inserem-se na rafe fibrosa mediana posterior e unem-se na linha mediana com o músculo do lado oposto.
3. O músculo constrictor superior da faringe é quadrilátero, mais fino e pálido que os outros dois. Origina-se do terço inferior da margem posterior da lâmina medial do processo pterigóide, da rafe pterigomandibular, do processo alveolar da mandíbula, acima da extremidade posterior da linha milo-hiodea e, por umas poucas fibras, da parte lateral da língua. As fibras curvam-se posteriormente (inferiomente e superiormente) para inserirem-se na rafe mediana, prolongando-se por meio de uma aponeurose até o tubérculo faringeo, na porção basilar do osso occipital. As fibras superiores curvam-se por baixo do levantador do véu palatino e da tuba auditiva. O intervalo entre a borda superior do músculo e a base do crânio é fechado pela aponeurose faringea, conhecido como seio de Morgagni.
4. O músculo cricofaringeo está localizado ao nível da cartilagem cricóide e é formado por fibras do m. constrictor inferior da faringe e fibras musculares transversas do esôfago.
5. O músculo estilofaringeo, longo e delgado, origina-se do lado medial da base do processo estilóide, dirige-se para baixo, lateralmente à faringe, entre os constrictores superior e médio, e expande-se sob a mucosa. Algumas de suas fibras se perdem nos músculos constrictores, enquanto outras, juntando-se com o palatofaringeo, inserem-se na borda posterior da cartilagem tiróide. O nervo glossofaringeo corre lateralmente a este músculo e cruza-o para inervar o terço posterior da língua.
6. O músculo salpingofaringeo origina-se da parte inferior da tuba auditiva próximo ao seu óstio; dirige-se para baixo e mistura-se com o fascículo posterior do palatofaringeo.
7. O músculo palatofaringeo já foi anteriormente citado.
C. Inervação motora da faringe
Os músculos constrictores superior e médio, o m. salpingofaringeo e o m. cricofaringeo são inervados por ramos do X e XI que compoem o plexo faringeo; o m. constrictor inferior por ramos do laringeo externo e do recorrente (ramos do n. vago), e o músculo estilofaringeo pelo nervo glossofaringeo.
observação: o plexo faringeo é formado por ramos do IX, X, e XI pares cranianos, e contém fibras motoras, sensitivas e parasimpáticas que vão inervar o pálato e a faringe.
O intervalo entre a base do crânio e o músculo constrictor superior da faringe é ocluído pela fascia faringobasilar. Ainda neste intervalo, podemos identificar as artérias faringea ascendente (ramo da a.carótida externa) e palatina ascendente (ramo da a. facial), e os músculos tensor e elevador do véu palatino, os quais se originam da fossa pterigóide -entre as lâminas pterigoideas lateral e medial- e se inserem no pálato mole.
O espaço existente entre os músculos constrictor superior e médio da faringe é preenchido pelo músculo estilofaringeo, nervo glossofaringeo e a. lingual.
Entre os músculos constrictores médio e inferior da faringe encontra-se a membrana tireohioidea, a qual é perfurada pela veia e artéria laringea superior (ramo da a. tireoidea superior) e nervo laringeo interno (ramo do nervo laringeo superior, que por sua vez é ramo do n. vago).
O intervalo entre o músculo constrictor inferior e o esôfago é cruzado apenas pelo feixe vasculo nervoso formado pela veia e artéria laringea inferior (ramo do tronco tireocervical) e nervo laringeo recorrente (ramo do nervo vago).
A porção do esôfago mais relacionada com a deglutição é o terço superior, que apresenta o músculo cricofaríngeo, na transição faringo esofágica, funcionando como esfíncter superior do esôfago. A inervação do esôfago é dada pelo n. laríngeo recorrente.
D. Irrigação da faringe
· Arterial
a) Porção Inferior, irrigada principalmente pela a. tireoidea superior, e alguns ramos da inferior.
b) Porção Superior, irrigada pela a. faringéia ascendente, e ramo faringeo da tiroidea superior.
· Venosa
Plexo faríngeo, drenando para jugular inferior, ou tributárias (facial e lingual).
· Linfática
Linfonodos cervicais profundos.
II.	FISIOLOGIA DA FARINGE
A faringe participa da função respiratória, dando passagem às correntes aéreas inspiratória e expiratória, da função fonatória, fazendo parte do pavilhão de ressonância faringobuconasal, e ainda desempenha função primordial na deglutição dos alimentos.
O processo de deglutição compreende uma fase inicial voluntária e uma fase posterior reflexa, e portanto, involuntária.
A fase reflexa da deglutição, ou também denominada fase faringea, é mediada pelo tronco cerebral, ao nível da formação reticular, imediatamente adjacente ao centro respiratório e sofre também influência de comando cortical, cujo substrato neurológico ainda não é claramente compreendido.
Para melhor compreensão da fisiologia da deglutição podemos dividi-la em 3 estágios que seguem:
Estágio 01
Durante o primeiro estágio da deglutição, o bolo alimentar é impelido para trás, em direção à fauce, pela pressão da língua contra o pálato duro, ao mesmo tempo em que a base da língua se retrai e o osso hióide e a laringe elevam-se junto com a faringe. São os músculos supra-hioideos (digástrico, estilohioideo, geniohioideo e milohioideo), que ao se contrairem elevam diretamente o osso hióide, e indiretamente a laringe.
Estágio 02
Diferentemente do primeiro estágio, o estágio 02 é reflexo, absolutamente involuntário. Na medida em que o bolo alimentar é empurrado contra o pálato mole, os músculos elevador e tensor do véu palatino se contraem elevando e deixando o pálato mole mais tenso, ocluindo a nasofaringe e portanto impedindo o refluxo do bolo alimentar. A contração do m. tensor do véu palatino promove ainda, abertura da tuba auditiva. Simultaneamente, o istmo da fauce é estreitado pela contração dos músculos palatoglosso e palatofaringeo. O músculo palatofaringeo, por sua contração, ainda traciona a faringe acima do bolo alimentar, aproximando-a do pálato, e a úvula fecha o pequeno espaço entre eles, contribuindo para que não haja refluxo para a rinofaringe. Os músculos estilofaringeos, muito mais afastados um do outro na origem do que na sua inserção, tracionam os lados da faringe para cima e lateralmente, aumentando assim seu diâmetro transverso. O m. palatofaringeo forma um plano inclinado, dirigido obliquamente para baixo e para trás, o que auxilia na condução do bolo alimentar para a parte inferior da faringe.
A entrada da laringe é fechada pelo deslocamento das cartilagens aritenóides de encontro ao tubérculo da epiglote, movimento este produzido pela contração dos músculos tiroaritenoideos, aritenoideos, ariepiglóticos e tiroepiglóticos. É importante observar que o fechamento da via aérea somente se mantém durante o tempo em que o alimento está passando pela hipofaringe, e cessa assim que o alimento chega ao esôfago.
Logo que o bolo alimentar chega à faringe, os músculos levantadores relaxam-se, a faringe desce, e os constritores contraem-se sincronicamente sobre o bolo alimentar conduzindo-o para baixo, ao esôfago. O peristaltismo faringeo é responsávelpelo clareamento do alimento localizado em valéculas, e no seio piriforme.
Estágio 03
Este estágio é essencialmente esofágico, e se inicia com a passagem do bolo alimentar pelo espaço cricofaringeo. Assim que a musculatura constrictora da faringe se relaxa, o músculo cricofaringeo se contrai, garantindo que não haja refluxo do alimento do esôfago para a faringe. O músculo cricofaringeo, tem a função, portanto, de esfincter funcional superior do esôfago. A propulsão do alimento através do esôfago em direção ao estômago depende do movimento peristáltico da musculatura esofágica, a qual é do tipo estriada superiormente e lisa inferiormente.
Semiologia da Boca e Faringe
Dois sintomas maiores são motivos de queixa dos pacientes com doenças na faringe:
Disfagia e Odinofagia
Disfagia que é a dificuldade na deglutição ou perda na progressão ordenada do alimento da boca para o estômago. Quando a disfagia é mais importante para os sólidos do que líquidos uma causa obstrutiva é provável. A anamnese é muito útil na localização da causa do problema. Em geral disfagia orofaríngea é referida na área cervical superior e a disfagia esofágica na área supra ou substernal. Quadro de refluxo nasal, inabilidade para iniciar a deglutição e a aspiração sugerem origem alta. Aqui o exame físico é muito importante: observação de defeitos congênitos, cirúrgicos ou traumáticos no soalho bucal, língua ou palato; achados de paralisia do IX, X, XI, XII ou outros déficits neurológicos ou a descoberta de um processo inflamatório completa a investigação. Se o diagnóstico não é esclarecido um exame contrastado com bário, ou esofagoscopia pode ser necessário.
Dor e desconforto torácico (incluindo pirose) são mais sugestivos de disfagia de origem esofágica. Nesta área o exame físico é de menor benefício, mas pode ser importante na avaliação geral do paciente. Exames radiológicos tipo contrastado com bário, e endoscopia são muito úteis.
Além disto o clínico astuto deve inquirir sobre desordens gastrointestinais, perda de peso, uso de medicações, álcool, história familiar, pneumonias de repetição (aspiração), refluxo nasal, hipernasalidade vocal.
Odinofagia que é a dor a deglutição, constitui-se um sintoma bastante freqüente nos processos inflamatórios, infecciosos e tumorais da região da faringe.
O exame da boca e da orofaringe denominamos orofaringoscopia
Para a realização da orofaringoscopia temos que recorrer a uma fonte de iluminação artificial(foco) e ao abaixador de língua para auxiliar no exame. O abaixador de língua nunca deve tocar o terço posterior da língua e a parede posterior do orofaringe, pois desencadeiam o reflexo nauseoso.
Crianças maiores de 6 meses de idade devem ser examinadas preferentemente no colo da mãe. Ambientes de penumbra favorecem a realização do exame.
Tipos anatômicos de amígdalas palatinas
a. amígdalas hipertróficas –fazem acentuada saliência na loja amigdaleana
b. amígdalas pediculadas – fazem discreta saliência na loja amigdaleana
c. amígdalas atróficas – que podem ser de dois tipos:
- amígdalas encastoadas - que estão bridadas pelo pilar anterior
- amígdalas intravélicas - que parecem não existir e só são visíveis pelo reflexo nauseoso.
Nas amígdalas devemos observar tipo anatômico, diversas reações inflamatórias, presença ou não de exsudatos, ulcerações, pseudomembranas, placas mucosas ou formações tumorais.
A expressão da amígdala palatina está indicada na suspeita de infecção crônica da mesma e é realizada com auxilio de um segundo abaixador de língua, comprovando a saída de exsudato purulento.
Na inspeção da parede posterior do orofaringe no estado patológico podemos encontrar pequenas granulações linfóides que quando aumentadas de volume e de numero e hiperemiadas constituem a faringite granulosa crônica
na paralisia do véu palatino observamos não elevação do véu e voz anasalada.
A paralisia unilateral dos músculos constrictores da faringe caracteriza o sinal da cortina
O nasofaringe é observado pela rinoscopia posterior(visualização indireta através da boca, com auxilio de espelho plano), da nasofaringoscopia (visualização direta das fossas nasais e cavum através de sistema ótico que pode ser rígido ou flexível, constituindo-se um exame que proporciona grande riqueza de detalhes) , ou da radiografia simples de perfil do cavum (raio X de cavum) para individualização das vegetações adenóides.
Para o exame do hipofaringe usamos a laringoscopia indireta, e a videolaringoscopia, onde devemos observar a base da língua, os seios pirirformes e as fossetas glossoepigloticas.
Toda exploração da faringe tem que ser seguida de uma palpação dos linfonodos cervicais.
Os gânglios subangulomandibulares drenam as amígdalas palatinas.
A cadeia cervical posterior drena o nasofaringe. Temos ainda os gânglios submandibulares, os submentonianos, e a cadeia cervical anterior.
OUTROS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA FARINGE
1. DEGLUTOGRAMA/FARINGOGRAFIA
Indicações:
- Alterações da motilidade
	- Aspiração
	- Disfagia
	- Doença Neuromuscular
- Tumores
- Traumas com Suspeita da Fístula
- Corpos Estranhos
2. ESOFAGOSCOPIA
Este método diagnóstico permite avaliar visualmente as estruturas envolvidas na deglutição, podendo demonstrar uma série de alterações envolvidas em sua função normal.
O exame pode ser realizado sob anestesia local, ou geral, utilizando-se de esofagoscópios rígidos ou flexíveis.
A esofagoscopia pode ser utilizada terapeuticamente para retirada de corpos estranhos, e para dilatação de constricções. Podemos utilizar dilatadores pneumáticos ou velas de dilatação sequenciadamente
3. RADIOISÓTOPOS
Muito útil na avaliação do trânsito esofagiano ou cintigrafia dinamica do esôfago .
Consiste no registro sequencial em intervalos de tempo curtos (0.8-1s) da progressão do conteúdo radioativo através do esofago, desde sua passagem faringoesofagiana até o estômago, sendo o registro observado em vídeo câmera ou fotografias.
Tendo indicação na avaliação de compressões extrínsecas, intrínsicas com alteração da luz, fístulas traqueo esofágicas, e refluxo gastro esofágico.
4.TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
INDICAÇÕES
· TUMORES
· TRAUMAS
· ABSCESSOS.
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