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1 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 Tutorial 19 OBJETIVO 1: DISCUTIR OS SINAIS, SINTOMAS, EXPERIÊNCIAS DO PACIENTE EM SEU PROCESSO DE MORTE. -Os termos morte e morrer requerem definição: enquanto morte pode ser considerada a cessação absoluta das funções vitais, morrer é o processo de perder essas funções. Morrer também pode ser visto como um concomitante desenvolvimental de viver, uma parte do continuum do nascimento até a morte. Viver pode envolver inúmeras minimortes – o fim do crescimento e suas doenças potenciais que comprometem a saúde, múltiplas perdas, decréscimo na vitalidade e crescente dependência com o envelhecimento e morte. -Morrer, e a consciência que o indivíduo tem disso, incute nos humanos valores, paixões, desejos e o impulso de aproveitar o tempo ao máximo. Dois termos têm sido usados com maior frequência nos últimos anos para se referir à qualidade de vida quando a morte se aproxima. - Uma boa morte é aquela livre de angústia e sofrimento evitáveis para os pacientes, famílias e cuidadores, e é razoavelmente coerente com os padrões clínicos, culturais e éticos. Uma má morte, em contraste, é caracterizada por sofrimento desnecessário, ignorância dos desejos e valores do paciente ou família e um sentimento entre os participantes ou observadores de que as normas de decência foram atacadas. - A morte é uma construção social formada de experiências pessoais e tem relação direta com os aspectos culturais no qual o indivíduo está inserido. Apesar do homem ter consciência de que sua existência acontece dentro de um ciclo – nascimento, desenvolvimento, velhice e morte – muitos questionamentos existenciais sobre o sentido da vida são levantados quando se vivencia o processo de morte e morrer. - O processo de morrer é comum ao ser vivo. Vivemos a morte dos outros, à nossa imagem, não de um outro qualquer, mas de alguém que possa considerar a sua morte como o fim do mundo ou fim da história de uma vida. Se para o que morre é o fim do percurso de vida, para os que ainda peregrinam na terra é uma expectativa do futuro desconhecido, pois um dia também vão morrer, mantendo- se uma incógnita para os que ficam. - A morte é um ato único e irrepetível, de impossível relato, o homem tem experiência da Morte através da morte dos outros, o que lhe permite pensar sobre esta ideia e sobre o momento da sua morte, representando, antecipadamente, a interrupção da sua vida ao chegar a essa situação-limite – através da morte alheia, vive-se um pouco a nossa, fruto dos efeitos emocionais e do drama da perda de outrem. -A morte é a única experiência humana que não podemos partilhar – é impossível representar a própria morte, a não ser como espectador, pelo que é sempre através do que acontece aos outros que dela tomamos conhecimento ou proximidade, pois, quando chegar a nossa vez, já não poderemos comunicá-la. É o "meu" desaparecimento como consciência. A Morte constitui um enigma, um mistério – partida sem regresso, ponto de interrogação no limiar do desconhecido, a angústia da morte, a dor e o terror que esta ideia ou o seu pensamento provocam têm em comum um temor que perturba o homem: a perda da sua individualidade. - A representação da morte assume um significado diferente, fruto dos modos de interpretar e de pensar a realidade quotidiana, apoiada num conhecimento constituído a partir das experiências individuais, das informações, dos modelos e dos valores que cada indivíduo adquire e transmite. A vertiginosa evolução científica e tecnológica na área da medicina introduziu, neste século, profundas alterações no modo de planear o agregado familiar e na forma como os seus membros se relacionam entre si. - O ser humano se diferencia por ser o único a ter consciência sobre sua finitude, sendo que tal percepção se inicia na infância. A consciência que se tem sobre a finitude ao mesmo tempo em que é uma característica que diferencia o ser humano dos outros seres, também propicia o questionamento sobre a vida. O discurso popular assegura que a única certeza que se tem na vida é de que algum dia se morre, porém, às vezes, evita-se o assunto. Algumas pessoas ainda tentam desafiar a morte na ânsia de vencê-la. -A morte e o processo de morrer são fenômenos que geram angústia, medo e ansiedade e, apesar de fazerem parte da vida, ainda são considerados tabus. As atitudes das pessoas em relação à morte são influenciadas por sistemas de crenças pessoais, culturais, sociais e filosóficas que irão moldar seus comportamentos conscientes ou não. -Os conceitos de irreversibilidade (alguém que morre não pode voltar a viver), não-funcionalidade (com a morte cessam as funções vitais) e universalidade (todos os seres- vivos morrem) são aspectos fundamentais para a obtenção do conceito de morte. -Além do desajustamento social, os sentimentos que acompanham a morte são intensos e multifacetados, afetando emoções, corpos e vidas por um longo período de tempo do ponto de vista individual, as tentativas de domínio da morte, ou seja, de negação da mortalidade, muitas vezes encontram apoio em crenças religiosas que retratam a morte como uma passagem, um estado transitório e não a cessação da vida. Esta última concepção provoca o surgimento de fortes defesas, uma vez que sem elas seria impossível imaginar qualquer espécie de futuro. 2 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 ESTÁGIOS DA MORTE -Estágios da morte e do morrer Elisabeth Kübler-Ross, psiquiatra e tanatologista, organizou, de forma abrangente e útil, as reações dos indivíduos à morte iminente. Um paciente que está morrendo raramente apresenta uma série regular de respostas que possam ser identificadas com clareza; não há uma sequência estabelecida que seja aplicável a todas as pessoas. No entanto, os cinco estágios a seguir propostos por Kübbler-Ross são amplamente encontrados. -ESTÁGIO 1: Choque e negação. Quando lhes é dito que estão morrendo, as pessoas inicialmente reagem com choque. Primeiro ficam aturdidas, e depois se recusam a acreditar no diagnóstico; elas podem também negar que alguma coisa esteja errada. Alguns indivíduos nunca vão além deste estágio, e podem percorrer vários médicos até encontrar um que apoie sua posição. O grau em que a negação é adaptativa ou mal-adaptativa parece depender de o paciente continuar a se tratar mesmo enquanto está negando o prognóstico. Em tais casos, os médicos devem fornecer aos pacientes e suas famílias, com respeito e diretamente, informações básicas sobre a doença, seu prognóstico e as opções de tratamento. Para uma comunicação efetiva, os médicos devem permitir respostas emocionais dos pacientes e assegurá-los de que não serão abandonados. -ESTÁGIO 2: Raiva. As pessoas ficam frustradas, irritadas e com raiva por estarem doentes. Elas comumente perguntam: “Por que eu?”. Podem ficar zangadas com Deus, com seu destino, um amigo ou um membro da família; podem até mesmo se culpar. Podem deslocar sua raiva para os membros da equipe do hospital e o médico, a quem culpam por sua doença. Os pacientes nesse estágio são difíceis de tratar. 4 Os médicos que têm dificuldade em compreender que a raiva é uma reação previsível e representa um deslocamento podem se afastar dos pacientes ou transferi-los para os cuidados de outro profissional. Os médicos que estão tratando pacientes enraivecidos precisam se dar conta de que a raiva que está sendo expressa não pode ser tomada como pessoal. Uma resposta empática e não defensiva pode ajudar a acalmar a raiva do paciente e auxiliá-lo a focar em seus sentimentos profundos subjacentes à raiva (p. ex., pesar, medo, solidão). Os médicos também devem reconhecer que a raiva pode representar o desejo do paciente de controlar uma situação na qual ele se sente completamente sem controle. -ESTÁGIO 3:Barganha. Os pacientes podem tentar negociar com médicos, amigos ou até mesmo com Deus; em troca da cura, prometem cumprir uma ou muitas promessas, como doar para a caridade e frequentar a igreja regularmente. Alguns acreditam que, se forem bons (cordatos, não questionadores, animados), o médico os fará melhorar. O tratamento desses pacientes envolve deixar claro que serão tratados da melhor maneira possível ao alcance das habilidades do médico, e que tudo o que puder ser feito será feito, independentemente de qualquer ação ou comportamento. O paciente também precisa ser encorajado a participar como parceiro em seu tratamento e a entender que ser um bom paciente significa ser o mais honesto e direto possível. -ESTÁGIO 4: Depressão. No quarto estágio, os pacientes apresentam os sinais clássicos de depressão – retraimento, retardo psicomotor, distúrbios do sono, falta de esperança e, possivelmente, ideação suicida. A depressão pode ser uma reação aos efeitos da doença em suas vidas (p. ex., perda do emprego, dificuldades econômicas, desamparo, desesperança e isolamento dos amigos e da família) ou pode ser uma antecipação da perda da vida que acabará ocorrendo. Um transtorno depressivo maior com sinais vegetativos e ideação suicida pode requerer tratamento com medicação antidepressiva ou eletroconvulsoterapia (ECT). Todas as pessoas sentem alguma tristeza diante da perspectiva da própria morte, mas tristeza normal não requer intervenção biológica. Já o transtorno depressivo maior e a ideação suicida ativa podem ser aliviados e não devem ser aceitos como reações normais à morte iminente. Uma pessoa que sofre de transtorno depressivo maior pode não conseguir manter a esperança, que é capaz de melhorar a dignidade e a qualidade de vida e até mesmo prolongar a longevidade. Estudos mostraram que alguns pacientes terminais conseguem retardar a morte até depois de um evento significativo de uma pessoa querida, como a formatura de um neto na universidade. - ESTÁGIO 5: Aceitação. No estágio de aceitação, os pacientes percebem que a morte é inevitável e aceitam a universalidade da experiência. Seus sentimentos podem oscilar desde um humor neutro até eufórico. Em circunstâncias ideais, resolvem seus sentimentos sobre a inevitabilidade da morte e conseguem falar sobre o enfrentamento do desconhecido. Aqueles com fortes crenças religiosas e uma convicção sobre vida após a morte encontram conforto na máxima eclesiástica: Não tema a morte; lembre-se daqueles que se foram antes de você e daqueles que irão depois de você. CONSIDERAÇÕES NO CICLO VITAL SOBRE A MORTE E O MORRER - A diversidade clínica de atitudes e comportamentos relacionados à morte entre crianças e adultos tem suas raízes em fatores do desenvolvimento e diferenças associadas à idade nas causas de morte. Ao contrário dos adultos, que em geral morrem de doença crônica, as crianças podem morrer por causas repentinas e inesperadas. 3 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 - Quase metade das crianças que perdem a vida entre 1 e 14 anos, e quase 75% daquelas que morrem no fim da adolescência e início da idade adulta, morrem por acidentes, homicídios e suicídios. Com suas características de violência, caráter repentino e mutilação, essas causas de morte não naturais são estressores especiais para o luto dos sobreviventes. - Pais e irmãos em luto de crianças e adolescentes mortos frequentemente se sentem vitimizados e traumatizados por suas perdas; suas reações de pesar se parecem com o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Podem ocorrer perturbações devastadoras na família, e os irmãos sobreviventes correm o risco de ter suas necessidades emocionais colocadas em segundo plano, ignoradas ou completamente despercebidas. CRIANÇAS - As atitudes das crianças em relação à morte refletem suas atitudes em relação à vida. Embora elas compartilhem medos, ansiedades, crenças e comportamentos sobre morrer com adolescentes, adultos e idosos, algumas de suas intepretações e reações são específicas da idade. - Nenhuma criança recebe a morte sem ambivalência, e todas tentam temperar sua aceitação com doses sadias de negação e esquiva. Crianças terminais com frequência têm consciência de sua condição e querem discuti-la. Elas em geral têm uma visão mais sofisticada sobre morrer do que seus pares que estão clinicamente bem, engendrada por sua própria saúde frágil, pela separação dos pais, submissão a procedimentos dolorosos e morte de companheiros no hospital. - Na fase da educação infantil, no estágio pré-operativo do desenvolvimento cognitivo, a morte é vista como uma ausência temporária, incompleta e reversível, como uma partida ou sono. - A separação do(s) cuidador(es) primário(s) é o medo principal das crianças em idade pré-escolar. Esse medo vem à tona como um aumento nos pesadelos, um brincar mais agressivo ou a preocupação com a morte de outras pessoas, em vez de um discurso direto. - Crianças em estágio terminal podem assumir a responsabilidade por sua morte, sentindo-se culpadas por morrerem. Crianças em idade pré-escolar podem não conseguir relacionar o tratamento à doença; em vez disso, o veem como punição, e as separações da família como rejeição. Elas precisam ser asseguradas de que são amadas, não fizeram nada errado, não são responsáveis por sua doença e não serão abandonadas. - Crianças em idade escolar manifestam pensamento concreto-operativo e reconhecem a morte como uma realidade final. No entanto, a encaram como algo que acontece a pessoas idosas, não a elas. Entre 6 e 12 anos, as crianças têm fantasias ativas de violência e agressão, frequentemente dominadas por temas de morte e matar. Crianças em idade escolar fazem perguntas sobre doenças sérias e morte se encorajadas a fazê-lo; contudo, se recebem sinais de que o assunto é tabu, elas podem se retirar e participar de forma menos integral de seus cuidados. Facilitar a discussão aberta e atualizar as crianças com informações importantes, incluindo as alterações no prognóstico, pode ser muito útil. - Além disso, elas podem precisar de auxílio para lidar com as demandas dos pares e da escola. Os professores devem ser informados e atualizados. Os colegas precisam de educação e assistência para ajudá-las a compreender a situação e responder de maneira apropriada. ADOLESCENTES - Sendo capazes de operações cognitivas formais, os adolescentes compreendem que a morte é inevitável e final, porém podem não aceitar que sua própria morte seja possível. Os grandes temores dos adolescentes que estão morrendo são semelhantes aos de todos os adolescentes – perda do controle, ser imperfeito e ser diferente. - As preocupações com a imagem corporal, a perda do cabelo ou do controle de seu corpo podem gerar grande resistência à continuidade do tratamento. Emoções alternantes de desespero, raiva, pesar, amargura, insensibilidade, terror e alegria são comuns. - O potencial para afastamento e isolamento é grande, porque eles podem equiparar o apoio parental à perda da independência ou negar seus sentimentos de abandono repelindo gestos de amizade. Os adolescentes devem ser incluídos em todos os processos de tomada de decisão que envolvem sua morte. Muitos são capazes de grande coragem, elegância e dignidade ao se defrontarem com a morte. ADULTOS - Alguns dos medos expressos pelos pacientes adultos que passam a receber cuidados paliativos, listados na ordem aproximada de frequência, incluem: (1) separação das pessoas amadas, da casa e do trabalho; (2) transformar-se em um peso para os outros; (3) perder o controle; (4) o futuro dos dependentes; (5) dor ou outros sintomas de agravamento; (6) ser incapaz de concluir tarefas ou responsabilidades; (7) morrer; (8) estar morto; (9) os medos dos outros (medosrefletidos); (10) o destino do corpo; e (11) a vida após a morte. - Da apreensão surgem problemas na comunicação, tornando importante que aqueles envolvidos nos cuidados de saúde proporcionem um ambiente de confiança e segurança no qual seja possível falar sobre as incertezas, ansiedades e preocupações. - Adultos em idade avançada em geral aceitam que seu tempo acabou. Seus medos principais incluem uma morte prolongada, dolorosa e desfigurante, um estado vegetativo 4 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 prolongado, isolamento e perda do controle ou da dignidade. Pacientes idosos podem falar ou brincar abertamente sobre morte e, às vezes, a recebem bem. - Dos 70 anos em diante, é raro terem ilusões de indestrutibilidade – a maioria já teve várias situações próximas: seus pais morreram e eles já foram a funerais de amigos e parentes. Embora possam não estar felizes por morrer, é possível que estejam em harmonia com a perspectiva. - De acordo com Erik Erikson, o oitavo e final estágio do ciclo vital traz um sentimento de integridade ou desespero. Quando entram na última fase de suas vidas, os idosos refletem sobre seu passado. Quando cuidaram de seus assuntos, foram relativamente bem-sucedidos e se adaptaram aos triunfos e às decepções da vida, eles conseguem olhar para trás com satisfação e têm apenas alguns arrependimentos. - A integridade do self permite às pessoas que aceitem a doença e a morte inevitáveis sem o medo de sucumbirem desamparadas. Entretanto, se olham para sua vida como uma série de oportunidades perdidas ou desventuras pessoais, seu sentimento é de desespero e amargura, uma preocupação com o que poderia ter sido se isto ou aquilo tivesse acontecido. A morte é temida porque simboliza vazio e fracasso. OBJETIVO 2: ABORDAR AS REAÇÕES COMPORTAMENTAIS DOS DIFERENTES MEMBROS DA FAMÍLIA FRENTE AO PROCESSO DE MORTE DO PACIENTE E O QUE PODE SER FEITO PERANTE TAIS COMPORTAMENTOS REATIVOS. - Ao lidarmos com as perdas no decorrer de nossas vidas, geralmente lamentamos por certo tempo; tempo este que vai depender do que foi perdido, da importância do que perdemos tinha em nossas vidas, da idade em que vivenciamos a perda, da nossa história de vida, se estamos ou não preparados para isso, e do apoio externo que poderemos dispor. A PERDA DOS PAIS - Na infância, a perda dos pais é algo que pode acarretar consequências a curto e a longo prazo, incluindo sintomas físicos e transtornos emocionais. As crianças que experimentam a perda de um dos pais podem desenvolver certa dificuldade nos relacionamentos íntimos, temendo muitas vezes que a separação e o abandono se repitam. As reações das crianças dependem muito do seu estágio de desenvolvimento e do modo como os outros adultos encararam a perda no momento. - É importante que os adultos compreendam as diferentes reações que as crianças podem ter, e principalmente se as mesmas já são capazes de entender o que aconteceu. É importante ressaltarmos que as crianças não devem ser excluídas de conversas e rituais que acompanham a perda, devendo ser esclarecidas e informadas sobre o que se passa ao redor delas. Muitos pais na tentativa de poupá-las da dor acabam deixando-as de fora em um momento que o luto deve ser elaborado em conjunto. - As funções do pai / mãe que faleceram, no caso de famílias com crianças pequenas, deverão ser desempenhadas por outros membros da família, a fim de se dar suporte às crianças e ao cônjuge sobrevivente no manejo da nova configuração e distribuição de tarefas. Portanto, a família neste momento servindo de rede de apoio acaba sendo de fundamental importância, pois o modo como a criança vai lidar com a perda depende diretamente do estado emocional do pai/mãe sobrevivente. - Perder um dos pais na adolescência pode acarretar um sentimento de culpa, pelo desejo implícito do adolescente nesta fase de se ver “livre” dos pais e do controle deles. A perda parental pode gerar uma sobrecarga, em uma fase em que a reestruturação de papéis e tarefas na família já faz parte do ciclo de vida “natural”, só que desta vez, com o agravante da perda. No âmbito clínico, quando presentes queixas sobre o comportamento dos adolescentes neste momento, é importante avaliarmos os contextos onde ocorrem os problemas, que muitas vezes aparecem nas relações familiares, na escola, entre outros. - Os meninos que perdem um dos pais geralmente se retraem socialmente, ou ainda se envolvem com roubo, brigas e drogas, enquanto as meninas possuem tendência de se unirem às irmãs e em muitas das vezes sexualizam as relações amorosas. Em muitas ocasiões, as meninas casam- se ou saem de casa precocemente logo após a perda, buscando proximidade e conforto no parceiro. - A perda de um dos pais durante a vida adulta pode muitas vezes servir de incentivo para o desenvolvimento, impulsionando os filhos para o crescimento e desenvolvimento da maturidade; já em outros casos, perder os pais para um adulto jovem pode fazer com que o mesmo sinta-se dividido entre seus planos para o futuro e a tarefa de lidar com uma perda repentina. - Nesta fase os jovens geralmente estão se afastando de sua família de origem para formar a sua própria família nuclear. As expectativas de cuidados dos pais nesta fase geralmente são depositadas sobre os filhos mais velhos, ou ainda sobre as filhas mulheres. Estas tendem a se preocupar muito mais com as situações de doença ou perda, pois existe a forte crença em nossa cultura de que as mulheres devem tomar conta dos pais, dos progenitores sobreviventes, irmãos e avós. Já os filhos homens, ou os filhos (as) mais velhos (as) em geral, ao invés do papel de cuidadores, acabam frequentemente assumindo o papel de “chefe” na família, se envolvendo muito mais com as questões financeiras e burocráticas. 5 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 A PERDA DO CÔNJUGE - Na morte de um dos cônjuges, chora-se “(...) o companheiro, o amante, o amigo íntimo, o protetor, o provedor ou parceiro na criação dos filhos. Pode-se chorar o fato de não ser mais parte de um par”. A autora comenta ainda que a morte do cônjuge destrói uma unidade social, impondo novos papéis e colocando o outro em uma posição solitária. - Em algumas situações, a família e os amigos do cônjuge viúvo, esperam que ele inicie um novo relacionamento rapidamente, a fim de “dar a volta por cima”, porém corre- se o risco de que a dor seja negligenciada neste momento e mais tarde possa vir à tona. Em geral, as mulheres possuem mais dificuldades em iniciar um novo relacionamento do que os homens, principalmente quando a família do cônjuge falecido insinua que isto é algo desleal. Os homens geralmente tocam a vida mais rapidamente, e esperam que a nova parceira seja solidária com a sua dor. - A morte de um dos cônjuges na fase da formação do casal tende a ser muito chocante e desorientadora, tornando o luto muito mais difícil para o sobrevivente, já que a formação do novo casal representa a modificação de dois sistemas inteiros com a finalidade de desenvolver um terceiro. - A perda do cônjuge nas famílias com crianças pequenas implica em o cônjuge sobrevivente assumir a posição de único cuidador, e também sozinho as responsabilidades financeiras. As crianças muitas vezes acabam desenvolvendo sintomas, o que distrai o cônjuge sobrevivente do foco da sua própria elaboração da perda. Membros adultos da família e amigos constituirão uma rede de apoio fundamental, auxiliando nas tarefas e cuidados. - A perda de um dos cônjuges no momento de lançamento dos filhos e no estágio tardio da vida tende a ser preocupante para ambos os sexos, pois neste momento a reestruturação da família gira em torno da renegociação das funções do casal, não mais centrados na criação dos filhos. Quando os filhos saem decasa, geralmente o casal reinveste energia no casamento e faz planos para o futuro, ao mesmo tempo em que começa a entrar em contato com a sua própria mortalidade. - As mulheres estatisticamente ficam viúvas mais cedo, tendo quatro vezes mais chances de sobreviver, do que os homens. Sendo assim, as mulheres nesta fase devem priorizar a reconstrução de redes de apoio social, bem como considerar como estas vão se sustentar a partir do falecimento do cônjuge. - Já os homens possuem menor tendência de ficarem viúvos, já que estes geralmente morrem antes do que as mulheres. Vale a pena ressaltar que a taxa de suicídios entre homens viúvos é bastante alta, dado que mostra o despreparo dos homens em perder aquelas que geralmente foram emocionalmente centradas neles durante a vida conjugal. - O cônjuge sobrevivente, muitas vezes, pode se fechar em seu sofrimento, evitando compartilhar seus sentimentos com os filhos que acabaram de sair de casa. As principais tarefas nesta etapa constituem-se em fazer o luto da perda do cônjuge e reinvestir no futuro. A PERDA DOS FILHOS - De uma forma geral, a morte de um filho é algo extremamente doloroso, algo que reverte a ordem natural da vida e frustra as expectativas geracionais de uma família, em especial para os pais. Para VIORST (2005:261), “a morte de um filho é como uma morte fora de tempo, uma monstruosidade, um ultraje contra a ordem natural das coisas”. - A perda de um filho, independendo da idade, produz um sofrimento duradouro, e a família pode ter a sensação de que alguma “injustiça” ocorreu. - A morte de uma criança tende a ser um momento de muita perturbação para todos os familiares, “Quando seus pais morrem, você perde seu passado; quando seus filhos morrem, você perde seu futuro”. - A perda da criança muitas vezes vulnerabiliza a relação conjugal e saúde dos pais, havendo grandes possibilidades de divórcio. Os pais acabam questionando o real sentido de suas vidas, muitas vezes culpando-se e responsabilizando-se pela morte da criança – já que as crianças pequenas são inteiramente dependentes dos pais para segurança e sobrevivência. - O papel da criança que morre influencia diretamente a forma como os pais vão lidar com a situação: a perda de um primogênito, de um filho único, de um filho único de um dos sexos, ou ainda as mortes por acidentes podem ser muito mais difíceis de lidar do que em algumas outras situações. Grupos de auto-ajuda e crenças religiosas neste momento podem ser fundamentais para o apoio e conforto dos pais. - A perda de um filho adolescente geralmente envolve acidentes, associados a comportamentos arriscados, envolvendo álcool, drogas, automóveis ou ainda suicídio, homicídio e câncer. Em muitas das mortes ocasionadas por comportamentos autodestrutivos, é comum que a família sinta raiva do filho que morreu, gerando uma confusão de sentimentos, misturadas com a dor da perda. Nos casos de doença, como por exemplo, o câncer, a rebeldia em muitos casos faz com que o adolescente não leve o tratamento tão a sério, e os pais tenham um pouco mais de dificuldades em colocar os limites e distinguir o que é adequado ou o que não deve se fazer neste momento. - Conclui que “a mais profunda e duradoura de todas as dores é a do pai e da mãe pelo filho ou pela filha já crescidos”, apesar de o lamento pela perda de um filho, ou das esperanças do que o filho seria, pode começar em qualquer estágio do processo de maternidade / paternidade. Quando se perdem filhos adultos – geralmente cheios de 6 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 planos para o futuro –, a dor e culpa dos familiares que ficaram vivos pode paralisá-los e impedi-los de continuar seus projetos de vida por um bom tempo. A PERDA DOS IRMÃOS - A perda de um dos irmãos por parte das crianças pode ser experimentada também como parte da perda dos pais, já que os mesmos estarão mais vulneráveis e voltados à perda do filho. A rivalidade natural entre irmãos pode contribuir para um grande sentimento de culpa nos mesmos, o que pode bloquear seu desenvolvimento e provocar reações nos aniversários após a perda. - A perda de um dos irmãos na infância pode ser considerada algo extremamente doloroso e confuso, algo que combina triunfo e culpa: “(...) Triunfo por ter se livrado finalmente do rival. Culpa por ter desejado se livrar do rival. Dor pela perda do companheiro de brinquedos, de quarto. A dor de ter perdido – e de ter ganho”. - Um dos irmãos sobreviventes nestas situações pode ainda ser colocado em função substituta – algo que futuramente pode prejudicar sua individuação e separação da família; ou ainda os pais engravidam logo em seguida ou adotam uma criança. Alguns estudos comprovam que o investimento de energia nos filhos sobreviventes torna o ajustamento à perda algo mais fácil de ser elaborada para os pais. - A perda de irmãos na adolescência geralmente vem acompanhada de um distanciamento da família e dos amigos, fazendo com que muitas vezes o adolescente sobrevivente não tenha vontade de falar com ninguém sobre a perda. Este geralmente se afasta dos possíveis compartilhamentos de sentimentos com a família, mas o que realmente determina a forma com que o irmão sobrevivente vai lidar com a perda é a bagagem da família e a possibilidade de todos lidarem com a perda. - Em muitas vezes, um irmão (ã) “perde seu melhor confidente, ou vê partir aquele que lhe dava atenção, ou que assumia um pouco a função de ‘escudo’ entre eles e os pais”. - Na idade adulta, a perda dos irmãos vai depender muito dos vínculos estabelecidos por estes, pois alguns fortalecem seus vínculos, fazendo-os durar até a fase adulta, vendo uns aos outros como pessoas que podem ser seus amigos, já outros buscam manter o mínimo de contato. Na realidade com o passar do tempo e a morte dos pais, os irmãos são tudo o que resta da família. A perda é lamentada, de uma forma ou de outra, pois como define a autora, são os irmãos os guardiões do nosso passado. PERDA DURANTE A INFÂNCIA E A ADOLESCÊNCIA -Cerca de 4% das crianças norte-americanas perdem um ou ambos os genitores até os 15 anos de idade; a morte de um irmão é a segunda perda mais comumente experimentada. As reações de luto são coloridas pelos níveis do desenvolvimento e conceitos de morte, e podem não se parecer com as reações dos adultos. As crianças podem exibir um luto mínimo no momento da morte e experimentar o efeito integral da perda posteriormente. -Crianças em processo de luto podem não se retrair nem se deter no falecido, mas, em vez disso, se lançar em atividades. Indiferença, raiva ou má conduta podem ser exibidas em vez de tristeza; os comportamentos podem ser erráticos e lábeis. No comportamento de crianças em processo de luto podem aparecer fortes sentimentos de raiva e medo de abandono ou de morte. As crianças costumam fazer brincadeiras relacionadas com morte como uma forma de elaborar seus sentimentos e ansiedades. Tais brincadeiras lhes são familiares e oferecem oportunidades seguras de expressarem seus sentimentos. Embora suas demonstrações de luto possam parecer apenas ocasionais e breves, o luto de uma criança frequentemente dura mais do que o de um adulto. -O luto em crianças pode precisar de abordagens repetidas à medida que elas vão crescendo. As crianças pensarão muitas vezes sobre a perda, em especial durante momentos importantes de suas vidas, como ir para um acampamento, formar-se na escola, casar-se ou dar à luz os próprios filhos. O luto de uma criança pode ser influenciado por sua idade, personalidade, pelo estágio do desenvolvimento, por experiências precoces com a morte e pelo relacionamento com o falecido. O ambiente, a causa da morte e a capacidade dos membros da família de se comunicarem entre si e de continuarem unidos depois da morte tambémpodem afetar o luto. -A necessidade constante que a criança tem de cuidados, as oportunidades que tem de compartilhar sentimentos e lembranças, a capacidade dos pais para lidar com o estresse e as relações estáveis da criança com outros adultos são outros fatores que podem influenciar o luto. Mesmo as crianças maiores com frequência se sentem abandonadas ou rejeitadas quando um dos genitores morre e podem demonstrar hostilidade em relação ao que morreu ou ao sobrevivente, agora percebido como aquele que pode vir a abandoná-la. Elas podem se sentir responsáveis devido a um mau comportamento anterior ou porque em determinado momento disseram ou desejaram que aquela pessoa morresse. -Crianças menores de 2 anos podem apresentar perda da fala ou sofrimento difuso. As com menos de 5 anos podem responder com disfunções alimentares, do sono ou do intestino e da bexiga. Podem ocorrer fortes sentimentos de tristeza, medo e ansiedade, mas eles não são persistentes e tendem a se alternar com estados normais de maior duração. - Crianças em idade escolar podem se tornar fóbicas ou hipocondríacas, retraídas ou pseudomaduras, e o rendimento escolar e as relações com os pares frequentemente são abalados. Os adolescentes, assim como os adultos, apresentam uma grande variedade na expressão 7 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 do luto, desde problemas de comportamento, sintomas somáticos e humor errático até estoicismo. Enquanto meninos adolescentes que perdem um dos genitores podem se tornar delinquentes, meninas podem se voltar para um padrão sexual na busca de conforto e tranquilização. Distúrbios comportamentais e depressão são comuns em todas as idades. As taxas de episódios depressivos em crianças e adolescentes enlutados são tão altas quanto em adultos na mesma condição. -Os adolescentes, assim como os adultos, apresentam uma grande variedade na expressão do luto, desde problemas de comportamento, sintomas somáticos e humor errático até estoicismo. Enquanto meninos adolescentes que perdem um dos genitores podem se tornar delinquentes, meninas podem se voltar para um padrão sexual na busca de conforto e tranquilização. Distúrbios comportamentais e depressão são comuns em todas as idades. As taxas de episódios depressivos em crianças e adolescentes enlutados são tão altas quanto em adultos na mesma condição. -As crianças em processo de luto devem ser tratadas com respeito a seus níveis de maturidade emocional e cognitiva. Precisam saber que a morte é real e irreversível e que elas não têm culpa. Os sentimentos e as preocupações devem ser expressos, e as perguntas devem ser bem recebidas e respondidas com simplicidade, franqueza e clareza. As crianças, assim como os adultos, precisam de rituais para celebrar seus entes queridos; assistir ao funeral e participar do pesar podem ser os primeiros passos benéficos. PERDA DURANTE A IDADE ADULTA -Não existe consenso sobre qual tipo de perda está associado às reações mais graves. Embora a morte de um cônjuge frequentemente esteja classificada como o evento vital mais estressante, alguns estudiosos argumentam que perder um filho é ainda mais profundo. A morte de um filho é uma dor especial, uma perda para toda a vida para mães, pais, irmãos, irmãs, avós e outros membros da família. A morte de um filho é uma experiência que altera toda a vida. -As mortes dos pais e irmãos na vida adulta ainda não foram estudadas de forma sistemática, mas em geral são consideradas relativamente leves se comparadas com a perda do cônjuge ou de um filho. O luto parece ser mais intenso para a mãe em perdas perinatais (natimortos ou morte neonatal em vez de aborto) e com frequência é revivido durante gestações posteriores. A síndrome da morte súbita infantil é particularmente problemática uma vez que a morte é repentina e inesperada. Os pais podem sentir culpa extra ou acusar um ao outro, em geral resultando em posteriores dificuldades conjugais. PERDA, LUTO E PESAR - Perda, luto e pesar são termos que se aplicam às reações psicológicas daqueles que sobrevivem a uma perda significativa. Luto é o sentimento subjetivo precipitado pela morte de uma pessoa amada. O termo é usado como sinônimo de pesar, embora, no sentido estrito, pesar seja o processo pelo qual o luto é resolvido; ele é a expressão social do comportamento e de práticas pós--perda. - Perda literalmente significa o estado de estar privado de alguém por morte e se refere a estar no estado de pesar. Sem levar em conta a linha tênue que diferencia esses termos, as experiências de luto e perda têm semelhanças suficientes para justificar uma síndrome que tem sinais, sintomas, um curso demonstrável e uma solução esperada. REAÇÕES NORMAIS À PERDA - A primeira resposta à perda, o protesto, é seguida por um período mais longo de comportamento de busca. À medida que a esperança de restabelecer o laço de apego diminui, os comportamentos de busca dão espaço à desesperança antes que os indivíduos enlutados acabem se reorganizando em torno do reconhecimento de que a pessoa perdida não vai voltar. Embora acabe aprendendo a aceitar a realidade da morte, o enlutado também encontra formas psicológicas e simbólicas de manter muito viva a lembrança da pessoa falecida. O trabalho de luto possibilita que o sobrevivente redefina sua relação com a pessoa morta e forme novos laços duradouros. DURAÇÃO DO LUTO - A maioria das sociedades dita os modos e o tempo para o luto. Nos Estados Unidos, hoje em dia, o esperado é que indivíduos enlutados retornem ao trabalho e à escola em poucas semanas, estabeleçam o equilíbrio em poucos meses e sejam capazes de buscar novas relações no espaço de 6 meses a 1 ano. Amplas evidências indicam que o processo de perda não se encerra em um intervalo prescrito; determinados fatores persistem indefinidamente para muitos indivíduos que, em outros aspectos, apresentam um alto nível de funcionamento. - A manifestação mais prolongada de luto, sobretudo depois da perda conjugal, é a solidão. Frequentemente presente por anos após a morte do cônjuge, a solidão pode, para alguns, ser um lembrete diário da perda. Outras manifestações comuns de luto prolongado ocorrem de modo intermitente. Por exemplo, um homem que perdeu sua esposa pode experimentar aspectos de luto agudo toda vez que ouvir o nome dela ou ver sua foto sobre a mesa de cabeceira. Em geral, essas reações vão se tornando cada vez menos prolongadas com o passar do tempo, dissipando-se em alguns minutos, e vão recebendo nuances de afetos positivos e prazerosos. Essas lembranças, ao mesmo tempo doces e amargas, podem durar por toda a vida. Dessa forma, boa parte do luto não se resolve completamente ou desaparece de forma permanente; em vez disso, ele fica circunscrito e submerso, emergindo apenas em resposta a certos ativadores. 8 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 LUTO ANTECIPATÓRIO -No luto antecipatório, as reações de luto são provocadas pelo lento processo de morte de uma pessoa amada devido a ferimentos, doença ou atividade de alto risco. Ainda que o luto antecipatório possa suavizar o impacto da morte eventual, também pode levar a separação e afastamento prematuros, embora não necessariamente atenuando a perda posterior. Às vezes, a intensificação da intimidade durante esse período pode aumentar o sentimento pela perda real, mesmo que prepare o sobrevivente em outros aspectos. REAÇÕES DE ANIVERSÁRIO - Quando o desencadeante de uma reação aguda de luto é uma ocasião especial, como um feriado ou aniversário, o luto reavivado é denominado reação de aniversário. Não é incomum que ocorram reações de aniversário todos os anos no mesmo dia em que a pessoa morreu ou, em alguns casos, quando o indivíduo enlutado completa a mesma idade que a pessoa falecida tinhaquando morreu. Embora tendam a ser relativamente leves e breves com o passar do tempo, essas reações podem se experimentadas como uma revivência do luto original e perduram por horas ou dias. PESAR - Desde o início da História, cada cultura registra suas próprias crenças, costumes e comportamentos relacionados à perda. Os padrões específicos incluem rituais para o pesar (p. ex., velórios ou Shiva), descarte do corpo, invocação de cerimônias religiosas e evocações periódicas oficiais. O funeral é a exibição pública predominante da perda na América do Norte contemporânea. - O funeral e o serviço funerário reconhecem a natureza real e final da morte, contrariando a negação; também angariam apoio para o enlutado, encorajando o tributo ao morto, unindo a família e facilitando as expressões de pesar da comunidade. Se a cremação substitui o enterro, a cerimônia associada ao descarte das cinzas cumpre funções similares. Visitas, orações e outras cerimônias possibilitam o apoio contínuo, a aceitação da realidade, a recordação, a expressão emocional e o encerramento de assuntos inacabados com o morto. - Diversos rituais culturais e religiosos conferem um propósito e significado, protegem os sobreviventes do isolamento e da vulnerabilidade e estabelecem limites para o processo de luto. Os posteriores feriados, aniversários e datas comemorativas servem para relembrar a vida do falecido e podem despertar um luto tão real e novo quanto a experiência original; com o passar do tempo, esses lutos de aniversário vão sendo atenuados, mas frequentemente permanecem de alguma maneira. PERDA - Como a perda costuma evocar sintomas depressivos, poderá ser necessário diferenciar reações normais de luto de um transtorno depressivo maior. Na quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, foi proposta uma nova condição para um estudo mais aprofundado, denominada perda complexa persistente, que representa uma perda que dura mais de 1 ano. Esse transtorno se assemelha a um episódio depressivo maior, que é caracterizado por um prejuízo funcional grave e inclui uma preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor. PERDA COMPLICADA -A perda complicada tem uma gama confusa de termos para descrevê-la – anormal, atípica, distorcida, mórbida, traumática e não resolvida, para nomear alguns tipos. Foram identificados três padrões de síndromes de perda complicada disfuncional – crônica, hipertrófica e tardia. Essas não são categorias diagnósticas do DSM-5, mas são síndromes descritivas que, se presentes, podem ser prodrômicas de um transtorno depressivo maior. LUTO CRÔNICO -O tipo mais comum de luto complicado é o crônico, com frequência acentuado por amargura e idealização da pessoa morta. É mais provável que ele ocorra quando a relação entre o enlutado e o morto foi extremamente próxima, ambivalente ou dependente, ou quando faltam apoios sociais e os amigos e parentes não estão disponíveis para compartilhar o pesar pelo período de tempo prolongado necessário para a maioria dos enlutados. LUTO HIPERTRÓFICO -Visto com mais frequência depois de uma morte repentina e inesperada, as reações de perda são extraordinariamente intensas no luto hipertrófico. As estratégias de enfrentamento costumeiras não são eficazes para atenuar a ansiedade, e o retraimento é frequente. Quando um membro da família está tendo uma reação de luto hipertrófico, pode ocorrer perturbação na estabilidade familiar. Com frequência esse luto tem um curso demorado, embora seja atenuado com o passar do tempo. PERDA TRAUMÁTICA -Perda traumática refere-se ao luto que é tanto crônico quanto hipertrófico. Caracteriza-se por aflição intensa e recorrente de luto com anseio persistente, lamento, saudades e imagens intrusivas recorrentes do falecido; e uma mistura sofrida de esquiva e preocupação com lembranças da perda. As lembranças positivas são com frequência bloqueadas ou excessivamente tristes, ou são experimentadas em estados prolongados de devaneio que interferem nas atividades diárias. Uma história de doença psiquiátrica parece ser comum nesta condição, bem como uma relação muito próxima, de definição de identidade, com o falecido. 9 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 DOENÇAS CLÍNICAS OU PSIQUIÁTRICAS ASSOCIADAS À PERDA -As complicações clínicas incluem a exacerbação de problemas existentes e a vulnerabilidade a novas doenças; temor pela própria saúde e mais idas ao médico; e uma taxa de mortalidade aumentada, especialmente em homens. O risco relativo de mortalidade mais elevada é encontrado logo após a perda, em particular devido a doença cardíaca isquêmica. O maior efeito da perda na mortalidade ocorre entre homens com menos de 65 anos. - Essas taxas mais elevadas em homens enlutados do que em mulheres enlutadas se devem ao aumento no risco relativo de morte por suicídio, acidente, doença cardiovascular e algumas doenças infecciosas. - Em viúvas, o risco relativo de morte por cirrose e suicídio pode aumentar. Em ambos os sexos, a perda parece exacerbar comportamentos que comprometem a saúde, como aumento no consumo de álcool, tabagismo e o uso de medicamentos sem prescrição. - As complicações psiquiátricas da perda incluem um risco aumentado de transtorno depressivo maior, ansiedade prolongada, pânico e síndrome semelhante ao estresse pós- traumático; aumento no consumo de álcool, drogas e cigarro; e um risco aumentado de suicídio. Devido a sua imaturidade psicossocial, emocional e cognitiva, crianças enlutadas podem ser especialmente vulneráveis a psicopatologia. PERDA E DEPRESSÃO -Embora os sintomas se sobreponham, o luto pode ser distinguido de um episódio depressivo completo. A maioria dos indivíduos enlutados experimenta tristeza intensa, mas apenas alguns satisfazem os critérios do DSM-5 para episódio depressivo maior. - O luto é uma experiência complexa na qual as emoções positivas assumem seu lugar ao lado das negativas. O luto é fluido e variado, um estado em desenvolvimento no qual a intensidade emocional gradualmente diminui e aspectos positivos e confortantes da relação perdida passam para primeiro plano. - A dor do luto está associada a estímulos relacionados a lembranças internas e externas da pessoa morta. Isso difere da depressão, que é mais generalizada e caracterizada por muita dificuldade em experimentar sentimentos positivos de autovalidação. -O luto é um estado flutuante, com variabilidade individual, no qual são feitos ajustes cognitivos e comportamentais de maneira progressiva até que o indivíduo enlutado consiga manter o falecido em um lugar confortável na memória e que uma vida satisfatória possa ser retomada. Por sua vez, o episódio depressivo maior consiste em um grupo reconhecível e estável de sintomas debilitantes acompanhados de um humor deprimido moroso e prolongado. O episódio depressivo maior tende a ser persistente e está associado a funcionamento laboral e social. TERAPIA DO LUTO - É raro pessoas em luto normal procurarem ajuda psiquiátrica porque aceitam suas reações e seus comportamentos como apropriados. Assim, uma pessoa enlutada não deve ver um psiquiatra ou psicólogo de forma rotineira a não ser que seja observada uma reação à perda acentuadamente divergente. Por exemplo, em circunstâncias habituais, uma pessoa enlutada não faz uma tentativa de suicídio; se a possibilidade de suicídio for real, é indicada intervenção psiquiátrica. - Quando é procurada assistência profissional, ela em geral envolve uma solicitação de medicação para dormir a um médico da família. Um sedativo leve para induzir o sono pode ser útil em algumas situações, mas medicamentos antidepressivos ou agentes ansiolíticos raramente são indicados em luto normal. - As pessoasenlutadas têm que passar por um processo de pesar, por mais doloroso que possa ser, para que ocorra uma resolução bem-sucedida. A narcotização dos pacientes interfere no processo normal que, por fim, pode levar a um resultado favorável. - Visto que as reações de luto podem se transformar em transtorno depressivo ou luto patológico, sessões específicas de aconselhamento para indivíduos enlutados com frequência são valiosas. A terapia do luto é uma técnica cada vez mais importante. Em sessões regularmente programadas, as pessoas enlutadas são encorajadas a falar sobre os sentimentos de perda e sobre a pessoa que morreu. - Muitas têm dificuldade em reconhecer e expressar raiva ou sentimentos ambivalentes por uma pessoa morta e precisam ser asseguradas de que esses sentimentos são normais. - A terapia do luto não precisa ser conduzida apenas individualmente; o aconselhamento em grupo também é eficaz. Grupos de mútua ajuda também são de grande valor em certos casos. Cerca de 30% das viúvas e viúvos relatam que se isolaram dos amigos, se afastaram da vida social e, por isso, experimentam sentimentos de isolamento e solidão. - Os grupos de mútua ajuda oferecem companhia, contatos sociais e apoio emocional e capacitam seus membros a se reinserirem na sociedade de forma significativa. Os cuidados de conforto e a terapia do luto têm sido mais eficazes para viúvas e viúvos. - A necessidade dessa terapia provém, em parte, da redução da unidade familiar; os membros da família estendida já não estão disponíveis para prover o apoio emocional e a orientação necessários durante o período de luto. 10 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 OBJETIVO 3: EXPLANAR AS FASES DO LUTO (NEGAÇÃO, RAIVA, BARGANHA, DEPRESSÃO E ACEITAÇÃO). - A morte ou uma doença grave de qualquer membro de uma família podem ser vivenciadas pelas pessoas de diferentes formas, dependendo da fase do ciclo de vida que esta família se encontra, dos contextos culturais, sociais e principalmente, dos vínculos afetivos estabelecidos. - É importante destacarmos que Kübler-Ross no livro Sobre a Morte e o morrer publicado em 1969 apresentava as fases do luto que os pacientes geralmente apresentavam quando recebiam o diagnóstico de uma doença incurável. - Em 2005, no entanto, ao publicar seu último livro On Grief and Grieving (sem tradução no Brasil) com a coautoria de David Kesller, Kübler-Ross destacou que apresentaria as fases do luto de acordo com reações de pessoas que perdiam um ente querido (viúvas, viúvos, pais, filhos que perdiam os pais, amigos que perdiam algum amigo e assim por diante); destacou também que principalmente a fase de negação se diferenciava entre aquele que estava doente e entre os que perdiam um ente querido. - De acordo com Kübler-Ross (2008) e Kübler-Ross e Kesller (2005) nem todas as pessoas irão vivenciar seu luto de maneira semelhante, na ordem que é apresentada. “Nosso luto é tão individual como nossas vidas”. Assim, uma mesma pessoa pode ir da fase da negação para a barganha, como da barganha para a raiva e voltar para a anterior. - Cada luto é singular na medida em que os seres humanos o são, com suas particularidades e diferenças. No presente trabalho iremos focar no luto pela morte, quando uma pessoa perde alguém de seu círculo familiar/amigos, apresentando as fases do luto nessa circunstância. NEGAÇÃO - A primeira fase do luto, de acordo com o “Método Kübler- Ross” é a negação. Quando uma pessoa recebe a notícia de que um ente querido morreu, sua primeira reação, na maioria das vezes, é dizer “não”, ou ainda “isso não pode ser verdade”. Seria uma defesa psíquica que faz com que o indivíduo acaba negando o problema, tenta encontrar algum jeito de não entrar em contato com a realidade seja da morte de um ente querido ou da perda de emprego. - É comum a pessoa também não querer falar sobre o assunto. Funciona como um “para-choque” logo após o recebimento de notícias inesperadas e chocantes, permitindo quem recebeu a notícia se recuperar com o tempo. A negação pode ser considerada uma defesa temporária e geralmente logo após é substituída por uma aceitação parcial do fato. - A dificuldade inicial em aceitar os fatos é algo comum no ser humano, já que consciente ou inconscientemente afastamos a ideia da morte com frequência, vivendo uma vida na qual esta é negada a todo o instante. A frase que geralmente ouvimos nesta fase é “não, isto não pode estar acontecendo comigo”, ou ainda “deve estar havendo algum engano”. RAIVA - A segunda fase, não é um sentimento que possua muita lógica, na medida em que ele pode ser direcionado para qualquer coisa ou pessoa que o sujeito enlutado queira. Por exemplo, a raiva pode ser direcionada para a equipe de saúde que não conseguiu salvar a vida de seu ente querido; pode ser direcionada para si própria por não conseguir fazer nada para reverter a situação; pode ser direcionada para a vida por ser tão injusta e também pode ser direciona para Deus, na medida em que se questiona: “Por que, meu Deus? Por que você fez isso comigo?”. - Nessa fase o indivíduo se revolta com o mundo, se sente injustiçada e não se conforma por estar passando por isso. Ocorre logo em substituição à negação, quando ela não pode mais ser mantida. Esta fase envolve sentimentos relacionados à injustiça, revolta, inveja e ressentimentos contra os médicos e enfermeiras, ou ainda contra o destino. BARGANHA - A terceira fase é a barganha. Aqui o sujeito começa a suplicar a Deus, a fazer promessas e juramentos de que não fará mais as coisas como antes, de que tudo será diferente. Frases como “Por favor, Deus. Se eu tiver apenas mais uma chance...”. - A culpa geralmente vem acompanhada da barganha, em que o sujeito acredita que poderia ter feito algo diferente para a situação não ter chego onde está. A barganha é um sentimento que muda de maneira frequente e constante. - Em um instante, o sujeito enlutado pode barganhar com Deus no sentido de pedir que seu ente querido não morra, e no outro, algum tempo depois, quando o processo de aceitação se aproxima, ele pode barganhar com Deus pedindo que, já que seu ente querido irá morrer, que seja de maneira indolor, sem causar sofrimento. - Essa é fase que o indivíduo começa a negociar, começando com si mesmo, acaba querendo dizer que será uma pessoa melhor se sair daquela situação, faz promessas a Deus. É como o discurso “Vou ser uma pessoa melhor, serei mais gentil e simpático com as pessoas, irei ter uma vida saudável”. - Estas negociações quase sempre são feitas com Deus, geralmente são mantidas em segredo e almejam um prolongamento da vida, ou ainda que a pessoa não sofra com a morte. Atos de caridade e promessas são feitas nesta tentativa, que pode estar associada a algum tipo de culpa ou remorso por erros cometidos no passado. 11 Sanndy Emannuelly – 5° Período 2020.2 DEPRESSÃO - A quarta fase. É muito importante se ter em mente que depressão aqui não deve ser compreendida como um estado patológico, que requeira a intervenção de medicamentos. - A depressão, neste momento, deve ser compreendida como uma reação normal e apropriada após a perda de um ente querido. Os autores chamam a atenção, ainda, para a questão da medicalização do luto, do sofrimento que o sujeito está vivenciando neste momento de sua vida; a medicalização só deverá ser prescrita em casos de extrema necessidade e ainda ser combinada com psicoterapia, para um melhor resultado. - Já nessa fase a pessoa se retira para seu mundo interno, se isolando, melancólica e se sentindo impotente diante da situação. - Acaba surgindo quando as “fichas começam a cair”, e a perda e a separação tornam-se cada vez mais evidentes. Este momento de exteriorização do sofrimento e contato com a dor é a fase onde secomeça a aceitar a perda. - De nada adianta pedir para uma pessoa que se encontra nesta fase não ficar triste; estar junto a ela, mostrando-se presente neste momento de dor, é algo que pode surtir um efeito muito mais significativo ACEITAÇÃO - A quinta e uma última fase é aceitação. Essa fase é caracterizada como a aceitação por parte do enlutado da realidade. Ele passa a aceitar que seu ente querido não está mais entre ele, fisicamente, e que agora as coisas mudaram. É importante estar atento para a ideia de que aceitação não significa que tudo está bem e resolvido. - A aceitação propicia que o sujeito passe a encarar sua nova realidade e a dar significado a ela, na medida em que novas relações podem ser estabelecidas e que se possa aprender a viver sem a pessoa que se foi. “Nós aprendemos a viver sem aquele que se foi. Nós começamos o processo de reintegração, tentando colocar de volta nossos pedaços que haviam sido arrancados” - É o estágio em que o indivíduo não tem desespero e consegue enxergar a realidade como realmente é, ficando pronto para enfrentar a perda ou a morte. Não representa uma fase de “cura”, felicidade ou fim do sofrimento, mas sim de aceitação dos fatos. Geralmente as pessoas que conseguem chegar nesta etapa puderam “externar seus sentimentos, sua inveja pelos vivos e sadios e sua raiva por aqueles que não são obrigados a enfrentar a morte tão cedo”. - É importante esclarecer que não existe uma sequência dos estágios de luto, mas é comum que as pessoas que passam por esse processo apresentem pelo menos dois desses estágios. E não necessariamente as pessoas conseguem passar por esse processo completo algumas ficam estagnadas em uma das fases. - Nem todos passam por esses cinco estágios em cada perda: algumas pessoas, por exemplo, acabam passando anos agarrados à negação, não conseguindo entrar em contato com a sua própria dor. Estas reações, mesmo que ocorram, nem sempre acontecem na mesma ordem, e podemos passar mais de uma vez pelos estágios. FONTES As Fases Do Luto De Acordo Com Elisabeth Kübler-ROSS José Valdecí Grigoleto Netto 2015 Morte na família: um estudo exploratório acerca da comunicação à criança. Vanessa Rodrigues de lima 2007 Compêndio de psiquiatria – Kaplan
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