Atenção Primária à Saúde - Políticas e organização

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Universidade Federal do Rio de Janeiro 
Campus Macaé 
Enfermagem 
Angie Martinez 
Introdução 
• Antigamente a rede de atenção à saúde era vista 
como pirâmide: poucas pessoas precisando da 
atenção hospitalar e esta como o único local com alta 
complexidade no cuidado à saúde, a média 
complexidade como nível secundário e a atenção 
básica concentrando a maior parte dos problemas de 
saúde da população, com maior número de pessoas e 
a concepção de baixa complexidade. Esse modelo 
não é mais válido. Há uma maior compreensão 
sobre o cuidado na atenção básica. 
• A partir dos anos 2000 surgiu a concepção da rede 
de atenção à saúde como setores interligados, sem 
hierarquia, com a atenção primária no centro, 
coordenando o cuidado. Contudo, é errado pensar 
que a atenção básica consegue manejar todas as 
formas de cuidado. A rede é composta por vários 
setores de atenção, sendo a atenção básica 
importante – mas não funciona sem os outros 
setores. Há um fluxo de encaminhamento, referência 
e contrarreferência entre as redes. 
• A atenção básica lida com todos os tipos de 
problemas de saúde da população. Doenças 
infectocontagiosas, saúde mental, saúde da mulher... 
A longitudinalidade do acompanhamento permite o 
contato direto com a população – há um contato 
contínuo com os indivíduos ao longo da vida. Logo, 
há uma ampla variabilidade de diagnósticos. 
• Termos: 
- Atenção primária à saúde: termo mais universal, 
utilizado e entendido por todos os países. Termo para 
literatura internacional. 
- Atenção básica: termo ¨abrasileirado¨ do termo atenção 
primária à saúde. É a porta de entrada ao SUS, o local 
onde o paciente recebe cuidados no primeiro nível da 
rede. Foi traduzido para dar o sentido de básico= o que 
não pode faltar. 
- Programa Saúde da Família: é mais limitado. Tem 
início, meio e fim. 
- Estratégia Saúde da Família: é a continuidade do PSF. 
Quando o programa se torna parte da política pública de 
saúde, deixando de ter apenas uma meta ou um objetivo. 
• Nem toda Unidade de Atenção Básica é uma 
Unidade de Estratégia de Saúde da Família. A 
unidade de atenção básica é um local onde são 
oferecidos serviços básicos de saúde. 
• Para ser uma unidade de saúde da família deve ter no 
mínimo uma equipe que trabalhe na lógica de saúde 
da família – a principal é na ideia de território, 
população adscrita, território específico. 
• Em unidades básicas que não são ESF, não há acs, o 
enfermeiro está ligado a um programa específico de 
saúde – áreas específicas. 
História 
Dawson (1920): 
• Dawson foi o primeiro a trazer a ideia de porta de 
entrada, rede de saúde. 
• Pós 1ra guerra mundial. 
• Em 1920 ele escreveu um documento para dar a 
noção de organização do serviço de saúde. Esse 
relatório é o primeiro registro histórico da concepção 
de rede de saúde. 
• Dawson traz a ideia de territorialização no processo 
de cuidado. Delimita a importância de que a rede de 
saúde tenha níveis diferentes de atenção, distribuídos 
em um território. Poder proporcionar à população 
acesso à saúde perto dos domicílios. 
• Traz a ideia de centros municipais de saúde, os quais 
acompanhassem as pessoas ao longo da vida. Uma 
equipe de referência à qual pudessem visitar sempre 
que necessário. A partir desse centro, poderiam ser 
encaminhados para outros setores de atenção, 
conforme sua necessidade. 
• Traz a ideia de atenção domiciliar, da unidade de 
referência. 
• Realização de um prontuário único para registro da 
história clínica do paciente, acessível para as equipes 
que o atendessem em qualquer nível de atenção. 
Características da Atenção Primária à Saúde, Modelos existenciais, 
PNAB... 
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• No relatório também se defende a não separação da 
medicina curativa e da preventiva, defendendo um 
cuidado de saúde completo. 
Primórdios da APS: 
• 1978: Declaração de Alma Ata considerada o marco 
da APS. Após essa conferência a saúde passa a ser 
vista não apenas como ausência de doença. Começa 
a dar foco e atenção ao nível de atenção primária, 
para ter um desenvolvimento econômico e social que 
acompanhasse o desenvolvimento da saúde 
populacional. 
• São detectados todos os fatores que interferem na 
saúde da população. 
• Os cuidados primários de saúde como chave para 
atingir a meta de Saúde para Todos no Ano 2000. 
Brasil 
• No brasil, desde a década de 50 havia programa de 
interiorização, a figura dos visitadores sanitários – 
próximo aos atuais agentes comunitários de saúde. 
• Os visitadores sanitários tinham como objetivo 
promover atenção domiciliar e trazer orientações 
para controle de doenças da época – febre amarela, 
imunização, doenças diarreicas... Já havia resultados 
positivos relacionados ao cuidado em saúde perto da 
moradia das pessoas, com visitas domiciliares. 
• A conferência de Alma Ata e a meta de saúde para 
todos no ano 2000 estimularam o financiamento de 
ações específicas em países em desenvolvimento. 
• Na década de 80 é criado o Programa de Agentes de 
Saúde no Ceará – mais perto da ideia de acs. Nesses 
anos existiu o Programa Emergencial financiado 
com recursos do Governo federal para socorrer a 
população atingida pela seca, introduzido por um 
médico participante ao movimento de reforma 
sanitária. Foram selecionadas em torno de 6 mil 
pessoas, na maioria mulheres pobres, para trabalhar 
como agentes de saúde local. Elas visitavam as 
pessoas atingidas, dando orientações sobre higiene, 
hidratação, doenças diarreicas... esse programa teve 
vários resultados positivos. 
• Então, quando o financiamento do programa cessa 
em 1988, o estado do Ceará passa a financiar os 
profissionais, já que os indicadores de mortalidade 
materno infantil diminuíram, os óbitos por doenças 
diarreicas caíram, a cobertura vacinal ampliou... A 
secretaria estadual de saúde chegou a receber um 
prêmio do UNICEF por atingir essas metas. 
• Com esses resultados, o ministério de saúde lançou 
em 1991 o programa nacional de agentes 
comunitários de saúde – PACS. 
• Depois do PACS, há o início do PSF em 1994, que 
mais à frente se torna ESF. 
• No PACS havia um grupo de agentes comunitários 
de saúde e o enfermeiro ligado a um determinado 
território específico de atuação; no PSF adiciona-se 
o médico e o técnico de enfermagem; na ESF há 
outra conformação, com a manutenção da equipe 
mínima. 
• Estudo recente: demonstra a diminuição da taxa de 
internações por condições sensíveis à atenção 
primária, conforme há o aumento da cobertura da 
ESF. Logo, mostra que questões manejadas na 
atenção primária conseguem prevenir internações. 
Condições sensíveis a APS: 
- Doenças imunopreveníveis; 
- Gastroenterites; 
- Doenças pulmonares; 
- Insuficiência cardíaca; 
- Doenças relacionadas ao pré-natal e parto 
• Esses índices permitem avaliar a ação das ESFs e 
possíveis áreas nas quais deva ser reforçado o 
trabalho. 
• Qualquer acontecimento da comunidade é 
responsabilidade da equipe de saúde do território. 
Deve haver um vínculo e intervenções – campanhas 
de vacinação, por exemplo. Essas ações interferem 
de forma concreta nos problemas de saúde das 
pessoas. 
• Cada equipe é responsável por um território 
específico – o número da população varia segundo 
comércio, áreas asfaltadas, escolas, número de 
moradias. As ações das equipes vão variar segundo 
as características específicas do território. 
Equipe de saúde da família 
• O acs é parte de quem vivencia a realidade – já que 
deve morar no território de atuação dele e ao mesmo 
tempo faz parte de quem controla e intervém na 
realidade vivenciada na saúde – por ser parte da 
equipe de saúde. 
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Em toda equipe de saúde da família tem um acs, um 
técnico, um enfermeiroe um médico. Podem haver de 4 
a 6 acs. 
• A reunião de equipe que costuma acontecer uma vez 
por semana é primordial para o funcionamento da 
equipe. Cabe ao enfermeiro, segundo a PNAB, a 
gestão do trabalho do acs, do técnico... mesmo que 
haja uma divisão com o médico, pela formação de 
enfermagem dar uma base administrativa, o 
gerenciamento acaba sendo feito pelo enfermeiro. 
Durante a reunião é possível ter uma noção geral do 
território, estudar os casos mais complexos, dividir 
responsabilidades, planejar eventos e intervenções... 
é primordial. Usualmente acontece semanal e dura 
mais de 1h, em torno de 2h. 
• O trabalho em equipe envolve compartilhamento de 
técnicas, mas também ética. Exemplo: lidar com 
casos delicados, como abusos infantis. Tal situação 
necessita intervenção de psicólogo e assistente social 
do NASF, enfermeiro, profilaxia, notificação 
compulsória, acolhimento à família, atendimento 
clínico para constatação do fato, encaminhar para 
centros de referência para crianças e adolescentes 
vítimas de abuso sexual, notificação criminal, 
acompanhamento da família para ver a resolução da 
situação, avaliar necessidades dos outros integrantes 
da família, comunicação ao conselho tutelar, agendar 
consulta para continuidade do atendimento... 
• A responsabilidade sanitária do território é da 
equipe. 
NASF 
• É o núcleo de apoio à saúde da família, que possui 
como objetivo aumentar a resolutividade e a 
qualidade do cuidado em saúde na atenção básica. 
Amplia a capacidade do cuidado já que nenhum 
profissional consegue realizar tudo – é importante ter 
profissionais de outras áreas. 
• A ideia é de trabalho em matriciamento – não é 
apenas encaminhar, mas sim uma ação em conjunto 
com a ESF. O termo mais utilizado é interconsulta – 
consulta conjunta, ambos profissionais trabalhando 
juntos em uma mesma consulta e situação. 
Políticas Nacionais de Atenção Básica – PNAB 
• A primeira PNAB foi a de 2006, depois atualizada 
em 2011. A de 2011 teve uma atualização em 
2017. 
• Na PNAB de 2017 houve mudanças que 
começaram a descaracterizar o trabalho da atenção 
básica, da forma em que inicialmente era 
conhecida. 
• Antes da PNAB de 2017: 
- Na equipe deveriam haver de 4 a 12 acs. 
- Máximo de 750 pessoas cadastradas por acs. 
- No máximo 4000 cadastrados por equipe; 
- Uma carga horária de 40 horas semanais para todos 
os profissionais de saúde, com exceção dos médicos – 
poderiam ter 20h, mas completando 40 entre os 
profissionais. 
Essa organização auxilia a ter uma melhor organização 
e estabelecer limites. 
• Com a PNAB de 2017 passa a haver a opção de 
expandir a atenção básica sem expandir equipe de 
saúde da família, pode se optar pela modalidade de 
equipe de atenção básica: 
- A equipe pode ser composta por um médico – 
preferencialmente especializado em medicina da família, 
um enfermeiro – preferencialmente especialista e um 
auxiliar e/ou técnico de enfermagem. O acs pode ou não 
estar na equipe. 
- Principal mudança da equipe de família para a de 
atenção básica: acs desnecessário. 
- É vista como uma fragilização da atuação das equipes 
de saúde da família, principalmente pela remoção da 
figura do acs. Os acs passam a fazer cursos técnicos de 
enfermagem para não perder seus cargos. 
- A carga horária mínima por profissionais passa a ser 
10h, com no máximo 3 profissionais por categoria que 
devem somar mínimo 40h/semanais. Isso diminui o grau 
de vínculo entre os profissionais e o território – vários 
profissionais e menos vínculo entre a população e ele. 
- A equipe de atenção básica deve atender os princípios e 
diretrizes propostas para a AB. A gestão do município 
pode compor eAB segundo as características e 
necessidades do município. O modelo prioritário é a 
ESF. As esquipes eAB podem se organizar depois como 
o modelo prioritário (esf). 
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- Para a ESF passa a ser obrigatório 40h semanais – 
todos os membros. 
- O número de acs por equipe deve ser definido segundo 
a base populacional, critérios demográficos, 
epidemiológicos e socioeconômicos, de acordo com 
definição local. 
- Em áreas de grande dispersão territorial, de risco e 
vulnerabilidade social, é recomendada (não limitada) a 
cobertura de 100% da população com máximo 750 
pessoas por acs. Estimula a diminuição de acs, já que 
não há o máximo de pop, assim como a sobrecarga dos 
já presentes. 
- Possibilita que o usuário possa ser atendido fora de sua 
área de cobertura – por meio da pactuação e negociação 
entre as equipes, segundo a necessidade e conformação 
do território. Sempre mantendo o diálogo e a informação 
entre as equipes. Facilita o acesso, já que o indivíduo 
pode acessar unidades perto de seu trabalho ou locais de 
melhor acesso. 
- Recomenda a inclusão do gerente de atenção básica, 
para contribuir com o aprimoramento e qualificação do 
processo de trabalho nas UBS, fortalecendo a atenção à 
saúde prestada pelos profissionais das equipes à 
população, por meio de função técnico-gerencial. A 
inclusão desse gerente deve ser avaliada pelo gestor 
municipal, segundo a necessidade e cobertura da atenção 
básica. O gerente de Ab deve ser um profissional 
qualificado, de preferência com nível superior, que deve 
garantir o planejamento em saúde, seguindo as 
necessidades do território e a comunidade, a organização 
do processo de trabalho, coordenação e integração de 
ações. É importante que o gerente não seja profissional 
integrante das equipes da UBS e tenha experiência na 
Ab. 
- Normalmente quem fazia o gerenciamento era o 
enfermeiro. 
• A PNAB descreve sobre todas as características de 
trabalho, assim como das atribuições de cada 
profissional dentro da atenção básica. Contudo, o 
essencial são as mudanças de acordo com as 
atualizações. 
 
 
O papel do enfermeiro na atenção primária 
• O enfermeiro não faz apenas educação em saúde, 
deve interferir em outras áreas – feridas, por 
exemplo. Ações típicas da área de saúde. 
• Entender a alta complexidade da atenção básica – a 
complexidade não está apenas na densidade 
tecnológica ou número de instrumentos utilizados 
para lidar com a vida dos pacientes. Na Ab o 
trabalho é contínuo – a longitudinalidade do trabalho 
traz uma sobrecarga, já que é necessário o 
acompanhamento contínuo dos usuários, a busca 
ativa desses, estar atento a abandono de tratamento, 
atenção à cobertura vacinal, campanhas de educação 
em saúde. 
• É necessário dar conta de várias patologias, 
situações, um território amplo, grupos etários. 
• Compreender que a competência profissional 
viabiliza o vínculo – conhecer melhor as técnicas e 
patologias dá confiança aos profissionais e pacientes. 
Saber a atuação de cada profissional e seu local de 
agir. As pessoas passam a ter grande confiança nos 
profissionais, pelo tempo de contato e qualidade do 
cuidado. 
Além de atendimento marcado, os profissionais atendem 
demanda espontânea. 
• Saber que ninguém faz nada sozinho – deve-se 
contar com a equipe, trabalhar em conjunto. 
 
Atribuições específicas do enfermeiro. 
• Saber diferenciar: 
- Processo de enfermagem: relacionado à sistematização 
da assistência – histórico, diagnóstico, planejamento da 
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assistência, prescrição e implementação da assistência, e 
avaliação. É inerente ao enfermeiro, na consulta ou não. 
Na atuação do enfermeiro, em qualquer setor e ocasião, 
deve ser utilizado o processo de enfermagem. Aborda as 
etapas, o passo a passo que deve ser feito. 
- Consulta de enfermagem: realiza-se anamnese, exame 
físico, orientações necessárias. Deve ser utilizado o 
processo de enfermagem dentro da consulta de 
enfermagem. Processo de enfermagem aplicado a nível 
ambulatorial.- Pré- consulta/triagem: não é apenas feita pelo 
enfermeiro. 
A SAE – Sistematização da assistência em enfermagem 
tem os passos utilizados para utilizar instrumentos 
específicos de diagnóstico de enfermagem. Os 
instrumentos unificam a nomenclatura dos diagnósticos. 
Todo processo de enfermagem requer a SAE, que 
depende do uso do instrumento. A SAE indica qual 
instrumento será utilizado naquele momento, organiza o 
processo de enfermagem. 
• Processos de trabalho do enfermeiro no consultório: 
- Comunicação efetiva: o paciente entender o 
comunicado. 
- Reconhecimento das necessidades do paciente. 
- Escuta ativa: ter atenção a questões não ditas, mas 
perceptíveis no paciente. Às vezes há uma queixa que 
traz um problema muito maior por trás. 
- Tomada de decisão: necessário na profissão em 
qualquer situação. 
- Olhar clínico: atentar-se aos detalhes da condição de 
saúde de cada indivíduo, implicações das doenças na 
saúde, evitar agravos de patologias comuns à população. 
• O enfermeiro lida com a resposta das pessoas às 
patologias que possuem, e não somente a patologia. 
• A necessidade de sistematização da assistência é 
essencial. 
• Evitar uma visão extremamente biomédica. 
• Aprender a lidar com a demanda espontânea – 
atrapalha na organização, mas é necessário. 
• Olhar o indivíduo como um todo, com suas 
especificidades e vários problemas de saúde – não se 
limitar às caixinhas de cada doença, nem um 
processo automático. 
• Equilíbrio entre a promoção e prevenção e o manejo 
clínico.