Paracoccidioidomicose

PARACOCCIDIOIDOMICOSE (doença de lutz, blastomicose...)
CONCEITO
Micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracocidioides brasilienses. 
ETIOPATOGENIA E DINÂMICA DA INFECÇÃO
Alterações em sua frequência, característica demográfica e distribuição geográfica.
Não é uma doença de notificação compulsória, e por isso tem poucas informações sobre 
incidência. 
AGENTE ETIOLÓGICO E FATORES DE VIRULÊNCIA 
O dimorfismo do fungo está ligado a sua virulência devido à presença de
carboidratos específicos, como -glucana, abundante na fase leveduriforme, ao contrário
da fase miceliana, em que predomina um outro tipo de glucana. O primeiro tipo predomina
nas cepas mais virulentas. O Pb sintetiza uma glicoproteína (gp43), usada no diagnóstico
e provavelmente implicada na patogênese da micose por meio de sua ligação com a
matriz extracelular do hospedeiro. A incidência mais alta em homens se deve, talvez,
pela inibição, ocasionada pelo 17-estradiol, da conversão do Pb de micélio para
levedura. Outros fatores de virulência são as substâncias indutoras da formação de
granulomas e substâncias imunossupressoras liberadas pelas formas infectantes do
fungo. 
FONTES DE INFECÇÃO E TRANSMISSÃO
O homem é o HD, tatu é reservatório natural da PCM, eles tem distribuição
geográfica semelhante a PCM. 
EPIDEMIOLOGIA
Incidência, prevalência e mortalidade
Os cálculos baseiam-se em relatos de inquéritos epidemiológicos e de séries de
casos. Existem áreas com elevada endemicidade, onde a prevalência da infecção
chega a mais de 50% da população. Nas áreas endêmicas os indivíduos começam a se
infectar antes dos 10 anos de idade, alcançando o máximo de incremento de positividade
dos 15 aos 19 anos de idade. Pode-se estimar que aproximadamente 10% da população
do Brasil, da colômbia e da venezuela encontra-se infectada. A incidência anual da
doença em áreas endêmicas foi estimada entre 3 e 4 casos novos por milhão até 1 a 3
casos novos por 100.000 habitantes. Em um período médio de 15 anos (1980-1995) a
taxa de mortalidade anual foi de 1,487 óbito pode milhão de habitantes. A taxa de
mortalidade chega a ser maior do que por leishmaniose. A região Centro-oeste
apresenta o segundo coeficiente mais alto do país, depois da região Sul. Estudo
semelhante no estado do Paraná, cobrindo o período de 1980-1998, apontou taxa de
mortalidade média de 3,48 por milhão de habitantes. 
Distribuição geográfica
É a micose sistêmica mais importante da América tropical, endêmica nas
latitudes de 20N no México até 35S na Argentina. O Brasil conta com 80% dos casos
relatados e a doença ocorre com mais frequência nas regiões Sudeste, Sul e Centro-
Oeste. Embora casos na Amazônia sejam raros, o número vem aumentando
recentemente com o aumento do desmatamento e das áreas de ocupação. 
Sexo e faixa etária 
Infecção adquirida nas primeiras duas décadas de vida, com pico entre 10 e 20
anos, mas a manifestação da doença ocorre frequentemente entre 30 e 50 anos, como
reativação do endógeno latente. A razão de acometimento da PCM em adultos é de 9
homens para 1 mulher.
Ocupação
Profissões que entram em contato com o solo ou pessoas que entraram durante as
duas primeiras décadas de vida. Normalmente esses pacientes aparecem décadas
depois, quando já residem em área urbana 
Outros fatores de risco
Alcolismo e tabagismo frequentemente associado, agravando a micose. Chama
atenção também a desnutrição associada. 
PATOGENIA
A PCM é adquirida pela inalação de propágulos infectantes. 
Os achados radiológicos representam forte evidência do envolvimento pulmonar na
PCM, pois existe registro de PCM tipo juvenil, sem sinais e sinromas de acometimento
respiratório, apresentando aspecto radiológico normal, com escarro positivo para P.
Brasiliensis e de presença, em material de necrópsia, de pequenos granulomas
pulmonares, de dimensões insuficientes para serem vistos radiologicamente. 
No Hospedeiro o fungo apresenta uma lesão primária, acompanhada de
acometimento linfático satélite, complexo pulmonar-hilar ou tegumento e linfonodos
satélites. Nesse momento pode ocorrer disseminação hematogênica, dando origem a
focos metastáticos. Em seguida pode ocorrer progressão para doença, cura com
formação de cicatrizes estéreis ou regressão com permanência de fungos viáveis em
latência por longo período de tempo. A grande maioria dos indivíduos infectados evolui
para a regressão espontânea, podendo ser diagnosticados pelo teste cutâneo com
paracoccidioidina, que expressa reação de hipersensibilidade retardada a um antígeno
polissacáride de P. Brasiliensis. 
As manifestações clínicas da doença podem surgir como progressão do
complexo primário, reativação de focos quiescentes após um período de latência –
reinfecção endógena – ou por reinfecção exógena. Formas disseminadas em pacientes
jovens, que atingem principalmente o sistema reticuloendotelial (linfonodos, baço, fígado e
medula óssea), caracterizam as formas agudas ou subagudas, tipo juvenis. Com
frequência muito maior as manifestações de doença surgem em adultos atingindo
principalmente os pulmões, as mucosas das vias respiratórias e digestivas superiores,
pele e linfonodos cervicais. A progressão do estado de latência se dá por
imunosupressão. 
IMUNOLOGIA
A evolução para a cura espontânea ou disseminação entre o fungo e o hospedeiro
dependem da interação fungo e hospedeiro. 
Depressão da resposta imune celular está relacionada para a evolução de formas
graves, enquadrando-se no modelo bipolar (como a hanseníase) anérgico e hiperérgico.
Além disso, há tendência progressiva de piora da resposta imune celular a partir da forma
crônica. Pacientes graves têm poucos granulomas e muito fungo e pacientes com a forma
crônica tem muito granuloma e pouco fungo. Essa disfunção do sistema imune parece
estar envolvida com a presença de imunocomplexos circulantes interagindo com linfócitos
T, anticorpos específicos, antígenos de Pb, mesmo em baixas concentrações, ou
liberação de citocinas com efeitos inibidores. Nesses casos a resposta a testes cutâneos
encontra-se diminuída, com queda significativa na relação de subpopulação de linfócitos
CD4 e CD8.
Resposta humoral ativa, principalmente IgG, IgA e IgE. Opsonização e ativação do
sistema complemento, neutralizando toxinas ou inibindo a aderência do microorganismo
às células do hospedeiro. 
Para verificação de reação de hipersensibilidade retardada utiliza-se um antígeno
polissacáride, a paracocciodioidina, em teste intradérmico. Não tem valor diagnóstico, é
apenas para estimar a prevalência. 
QUADRO CLÍNICO 
Influenciado pelo meio ambiente, pela patogenicidade do parasito e pela resposta
imune do indivíduo. 
Infecção subclínica 
Ausência de sinais e sintomas da micose e teste intradérmico positivo. Achados de
necropsia de nódulos pulmonares calcificados com P. Brasiliensis em seu interior, de
pacientes que morreram de outras causas. 
Paracoccidioidomicose
• Forma regressiva
• Forma aguda ou subaguda (tipo juvenil)
Maioria dos pacientes, após a disseminação hematogênica da infecção primária.
Apresenta-se com manifestações extrapulmonares do acometimento do sistema
fagociticomononuclear (baço, linfonodos, fígado, medula óssea), porém qualquer órgão
pode ser atingido. Nas crianças na primeira década de vida as manifestações mais
frequentes são síndrome do abdome agudo (acometimento de linfonodos) e quadros
simulando linfomas (lifadenomegalias superficiais generalizadas).
Os sinais e sintomas mais expressivos são: febre, emagrecimento, diarreia,
tumefação abdominal, linfadenites superficiais e anemia. Volumosas linfadenomegalias
muitas vezes necrosam e fistulam, drenando material purulento rico em fungos. Podem
levar a síndromes obstrutivas diversas. A hepatoesplenomegalia é uma constante. O
espessamento