Paracoccidioidomicose: Conceito, Epidemiologia e Patogenia

Prévia do material em texto

PARACOCCIDIOIDOMICOSE (doença de lutz, blastomicose...)
CONCEITO
Micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracocidioides brasilienses. 
ETIOPATOGENIA E DINÂMICA DA INFECÇÃO
Alterações em sua frequência, característica demográfica e distribuição geográfica.
Não é uma doença de notificação compulsória, e por isso tem poucas informações sobre 
incidência. 
AGENTE ETIOLÓGICO E FATORES DE VIRULÊNCIA 
O dimorfismo do fungo está ligado a sua virulência devido à presença de
carboidratos específicos, como -glucana, abundante na fase leveduriforme, ao contrário
da fase miceliana, em que predomina um outro tipo de glucana. O primeiro tipo predomina
nas cepas mais virulentas. O Pb sintetiza uma glicoproteína (gp43), usada no diagnóstico
e provavelmente implicada na patogênese da micose por meio de sua ligação com a
matriz extracelular do hospedeiro. A incidência mais alta em homens se deve, talvez,
pela inibição, ocasionada pelo 17-estradiol, da conversão do Pb de micélio para
levedura. Outros fatores de virulência são as substâncias indutoras da formação de
granulomas e substâncias imunossupressoras liberadas pelas formas infectantes do
fungo. 
FONTES DE INFECÇÃO E TRANSMISSÃO
O homem é o HD, tatu é reservatório natural da PCM, eles tem distribuição
geográfica semelhante a PCM. 
EPIDEMIOLOGIA
Incidência, prevalência e mortalidade
Os cálculos baseiam-se em relatos de inquéritos epidemiológicos e de séries de
casos. Existem áreas com elevada endemicidade, onde a prevalência da infecção
chega a mais de 50% da população. Nas áreas endêmicas os indivíduos começam a se
infectar antes dos 10 anos de idade, alcançando o máximo de incremento de positividade
dos 15 aos 19 anos de idade. Pode-se estimar que aproximadamente 10% da população
do Brasil, da colômbia e da venezuela encontra-se infectada. A incidência anual da
doença em áreas endêmicas foi estimada entre 3 e 4 casos novos por milhão até 1 a 3
casos novos por 100.000 habitantes. Em um período médio de 15 anos (1980-1995) a
taxa de mortalidade anual foi de 1,487 óbito pode milhão de habitantes. A taxa de
mortalidade chega a ser maior do que por leishmaniose. A região Centro-oeste
apresenta o segundo coeficiente mais alto do país, depois da região Sul. Estudo
semelhante no estado do Paraná, cobrindo o período de 1980-1998, apontou taxa de
mortalidade média de 3,48 por milhão de habitantes. 
Distribuição geográfica
É a micose sistêmica mais importante da América tropical, endêmica nas
latitudes de 20N no México até 35S na Argentina. O Brasil conta com 80% dos casos
relatados e a doença ocorre com mais frequência nas regiões Sudeste, Sul e Centro-
Oeste. Embora casos na Amazônia sejam raros, o número vem aumentando
recentemente com o aumento do desmatamento e das áreas de ocupação. 
Sexo e faixa etária 
Infecção adquirida nas primeiras duas décadas de vida, com pico entre 10 e 20
anos, mas a manifestação da doença ocorre frequentemente entre 30 e 50 anos, como
reativação do endógeno latente. A razão de acometimento da PCM em adultos é de 9
homens para 1 mulher.
Ocupação
Profissões que entram em contato com o solo ou pessoas que entraram durante as
duas primeiras décadas de vida. Normalmente esses pacientes aparecem décadas
depois, quando já residem em área urbana 
Outros fatores de risco
Alcolismo e tabagismo frequentemente associado, agravando a micose. Chama
atenção também a desnutrição associada. 
PATOGENIA
A PCM é adquirida pela inalação de propágulos infectantes. 
Os achados radiológicos representam forte evidência do envolvimento pulmonar na
PCM, pois existe registro de PCM tipo juvenil, sem sinais e sinromas de acometimento
respiratório, apresentando aspecto radiológico normal, com escarro positivo para P.
Brasiliensis e de presença, em material de necrópsia, de pequenos granulomas
pulmonares, de dimensões insuficientes para serem vistos radiologicamente. 
No Hospedeiro o fungo apresenta uma lesão primária, acompanhada de
acometimento linfático satélite, complexo pulmonar-hilar ou tegumento e linfonodos
satélites. Nesse momento pode ocorrer disseminação hematogênica, dando origem a
focos metastáticos. Em seguida pode ocorrer progressão para doença, cura com
formação de cicatrizes estéreis ou regressão com permanência de fungos viáveis em
latência por longo período de tempo. A grande maioria dos indivíduos infectados evolui
para a regressão espontânea, podendo ser diagnosticados pelo teste cutâneo com
paracoccidioidina, que expressa reação de hipersensibilidade retardada a um antígeno
polissacáride de P. Brasiliensis. 
As manifestações clínicas da doença podem surgir como progressão do
complexo primário, reativação de focos quiescentes após um período de latência –
reinfecção endógena – ou por reinfecção exógena. Formas disseminadas em pacientes
jovens, que atingem principalmente o sistema reticuloendotelial (linfonodos, baço, fígado e
medula óssea), caracterizam as formas agudas ou subagudas, tipo juvenis. Com
frequência muito maior as manifestações de doença surgem em adultos atingindo
principalmente os pulmões, as mucosas das vias respiratórias e digestivas superiores,
pele e linfonodos cervicais. A progressão do estado de latência se dá por
imunosupressão. 
IMUNOLOGIA
A evolução para a cura espontânea ou disseminação entre o fungo e o hospedeiro
dependem da interação fungo e hospedeiro. 
Depressão da resposta imune celular está relacionada para a evolução de formas
graves, enquadrando-se no modelo bipolar (como a hanseníase) anérgico e hiperérgico.
Além disso, há tendência progressiva de piora da resposta imune celular a partir da forma
crônica. Pacientes graves têm poucos granulomas e muito fungo e pacientes com a forma
crônica tem muito granuloma e pouco fungo. Essa disfunção do sistema imune parece
estar envolvida com a presença de imunocomplexos circulantes interagindo com linfócitos
T, anticorpos específicos, antígenos de Pb, mesmo em baixas concentrações, ou
liberação de citocinas com efeitos inibidores. Nesses casos a resposta a testes cutâneos
encontra-se diminuída, com queda significativa na relação de subpopulação de linfócitos
CD4 e CD8.
Resposta humoral ativa, principalmente IgG, IgA e IgE. Opsonização e ativação do
sistema complemento, neutralizando toxinas ou inibindo a aderência do microorganismo
às células do hospedeiro. 
Para verificação de reação de hipersensibilidade retardada utiliza-se um antígeno
polissacáride, a paracocciodioidina, em teste intradérmico. Não tem valor diagnóstico, é
apenas para estimar a prevalência. 
QUADRO CLÍNICO 
Influenciado pelo meio ambiente, pela patogenicidade do parasito e pela resposta
imune do indivíduo. 
Infecção subclínica 
Ausência de sinais e sintomas da micose e teste intradérmico positivo. Achados de
necropsia de nódulos pulmonares calcificados com P. Brasiliensis em seu interior, de
pacientes que morreram de outras causas. 
Paracoccidioidomicose
• Forma regressiva
• Forma aguda ou subaguda (tipo juvenil)
Maioria dos pacientes, após a disseminação hematogênica da infecção primária.
Apresenta-se com manifestações extrapulmonares do acometimento do sistema
fagociticomononuclear (baço, linfonodos, fígado, medula óssea), porém qualquer órgão
pode ser atingido. Nas crianças na primeira década de vida as manifestações mais
frequentes são síndrome do abdome agudo (acometimento de linfonodos) e quadros
simulando linfomas (lifadenomegalias superficiais generalizadas).
Os sinais e sintomas mais expressivos são: febre, emagrecimento, diarreia,
tumefação abdominal, linfadenites superficiais e anemia. Volumosas linfadenomegalias
muitas vezes necrosam e fistulam, drenando material purulento rico em fungos. Podem
levar a síndromes obstrutivas diversas. A hepatoesplenomegalia é uma constante. O
espessamentohilar é achado radiológico frequente. Há relatos de comprometimento
oesteoarticular, simulando quadro de osteomielite ou septicemia. Lesões cutâneas,
geralmente múltiplas, não raras. 
• Forma crônica do adulto
É a mais comum das formas clínicas, estimando-se em cerca de 90% dos casos. Resulta
da reativação de focos quiescentes (endógena) ou de reinfecção exógena. Pode
apresentar-se de forma unifocal, quando um único órgão ou sistema está acometido e,
desses, o mais comum é a doença pulmonar isolada. Pode apresentar-se de forma
isolada também na pele, sistema nervoso central, adrenal ou qualquer outro local
orgânico. A forma multifocal é representada por conjunto de lesões pulmonares, cutâneas,
ucosas e linfonodais.
As alterações radiológicas pulmonares encontradas no estudo de radiografias
simples de tórax, geralmente são intersticiais ou alveolares ou mistas, mas podem
apresentar outros padrões, simulando outras doenças como a tuberculose. 
A TCT de alta resolução tem grande valor e consegue demonstrar alterações em
áreas aparentemente normais ao método convencional. Outras alterações encontradas
são o espessamento de paredes bronquicas, nódulos, cavitação e bolhas de enfisema. 
As lesões das mucosas ocorrem em cerca de 53,6% dos casos sendo mais
frequentes a orofaringe, seguida da laringe e menos frequente a mucosa nasal. A
morfologia da ulceração finamente granular, salpicada por pontilhado hemorrágico, é o
aspecto mais comum. O diagnóstico diferencial deve ser feito com carcinoma
espinocelular, histoplasmose, leishmaniose e tuberculose. Acomete linfonodos
mandibulares e/ou cervicais. 
As adrenais são as glandulas endócrinas mais frequentemente acometidas na
PCM e constituem o terceiro órgão mais atingido.
DOENÇAS ASSOCIADAS
Tuberculose, criptococose, estrongiloidíase e AIDS. 
SEQUELAS
Resultam da reparação cicatricial induzida pelo tratamento. As mais frequentes
acentuam ou determinam DPOC, cicatrizes atróficas de coloração branco-nacarada,
microstomia, estreitamento laríngeo e insuficiência adrenal. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Escarro, lavado broncoalveolar, secreção ou pus de linfonodo, exsudato de lesões
tegumentares e tecido biopsiado. Biopsia por aspiração com agulha fina e orientada por
ultrassonografia, indicada nos casos de acometimento de órgãos internos. 
Exame direto
Microscopia direta de pus, escarro, raspado de lesões cutaneomucosas e
fragmentos de tecido, montados em lâmina de solução de KOH a 10%, é método rápido e
barato, além de muito sensível e específico. 
Cultura
Semeadura em meio ágar Sabouraud-glicose a 2% ou em meio seletivo com
antibióticos e actidiona e incubar a temperatura ambiente (20 e 28 graus). Em 3 a 4
semanas crescem colônias brancas, aveludadas, com curtas hifas hialinas aéreas.
Demonstra-se o dimorfismo pela reversão da colônia filamentosa à fase leveduriforme em
incubação em outro ágar e a 36 graus. 
Histopatologia
Observam-se numerosos granulomas com células gigantes do tipo Langhans. As
figuras de gemulação múltipla em aspecto de roda de leme são consideradas
patognomônicas. 
Imunodiagnóstico e técnicas moleculares 
Baseia-se na identificação indireta da infecção, por meio da detecção de antígenos
e/ou anticorpos específicos em líquidos orgânicos. 
Outros exames
Hemograma, anemia e eosinofilia. Há inversão da relação albumina/globulina à
custa do aumento da fração e, acompanhando a atividade da doença, aumento da
velocidade de hemossedimentação e das mucoproteínas séricas. 
TRATAMENTO
Medidas gerais
Repouso, supressão do alcoolismo e tabagismo, e o tratamento de doenças
associadas, como a tuberculose pulmonar, neoplasias, infecção pelo HIV, DPOC e
verminoses, principalmente estrongiloidíase, estão indicados para todos os pacientes. 
Desnutrição tratada com dieta adequada, suplementação vitamínica e, em alguns
casos, nutrição parenteral. 
Exames para acompanhamento
Hemograma com VHS, mucoproteínas, TGO, TGP, fosfatase alcalina, ureia,
creatinina, ionograma, proteínas totais e frações, evidenciação do Pb em espécimes
clínicos, três amostras de escarro para pesquisa de BAAR, parasitológico de fezes, urina
(EAS), dosagem de cortisol plasmático pelo teste de estímulo rápido com ACTH,
radiografia de tórax e sorologia específica pelo método de ID. 
Tratamento antifúngico
A associação sulfametoxazol + trimetoprima (SMZ/TMP) compõe o fármaco mais
utilizado na prática por: oferecer bons resultados terapêuticos; Apresentar boa
difusibilidade para todos os órgãos e sistemas; Estar disponível gratuitamente no sistema
público de saúde
Critérios de cura
• Cura clínica: remissão dos sinais e sintomas presentes antes do tratamento
• Cura micológica: negativação dos exames nos espécimes em que foi identificado o
fungo
• Cura sorológica: negativação da ID ou sua manutenção em níveis baixos e
estáveis
• Cura radiológica: desaparecimento ou melhora (evolução para fibrose) das
alterações radiológicas
• Exames inespecíficos, indicadores de atividade da doença: retorno da VHS aos
níveis normais, normalização das mucoproteínas séricas e da eletroforese das
proteínas; ausência de adenomegalias e/ou visceromegalias intra-abdominais ao
ultrassom.
Complicações
• Síndromes obstrutivas diversas causadas por linfadenomegalias ou retrações
fibróticas 
• Lesões intestinais e das VRDS que podem evoluir para fibrose estenosante 
• Insuficiência respiratória por fibrose das lesões pulmonares, causando ou
agravando DPOC
• Lesões das adrenais levando a insuficiência adrenal crônica. 
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica - Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso; 8. ed.
rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. Acesso em: 27 de Maio de 2021
BRASILEIRO FILHO, B.F.G. Bogliolo - Patologia. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2016.
9788527736992. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527736992/. Acesso em: 27 de
Maio de 2021
COURA, J.R. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. 2 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. Acesso em: 27 de Maio de 2021
SHIKANAI-YASUDA, M.A. et al. II Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose
- 2017. Epidemiol. Serv. Saúde, 2018. Acesso em: 27 de Maio de 2021