Malária - Parasitologia neves

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Plasmodium – Malária
Introdução 
A partir do conhecimento do ciclo de vida do parasito, diferentes estratégias de 
ataque à doença foram propostas, visando à interrupção de sua transmissão. Entre elas, 
o Programa de Erradicação da Malária, proposto em 1955 pela OMS, centrado em ações 
verticais, incluindo a borrifação de paredes com DDT e o tratamento em massa de 
indivíduos sintomáticos, com um antimalárico de baixa toxicidade (cloroquina). Esse 
programa apresentou efeito limitado em regiões da américa do Sul, incluindo a Amazônia 
brasileira. 
Agente Etiológico
Os parasitas causadores da malária pertencem ao filo Apicomplexa, família 
Plasmodiidae e ao gênero Plasmodium. Quatro espécies parasitam exclusivamente o 
homem: Plasmodium falciparum, vivax, malariae e ovale. 
Etiologia 
Ciclo biológico dos plasmódios humanos
Hospedeiro Vertebrado – Humanos
A infecção inicia-se quando esporozoítos infectantes são inoculados pelo inseto
vetor em seus hospedeiros vertebrados. Os esporozoitos se movem através de proteínas
de superfície do parasito, Circum-esporozoíto (CS) e a trombospondina (TRAP), 
essenciais para a invasão das células hospedeiras. Após 1 hora da infecção 70% dos 
esporozoítos presentes na derme atingem os vasos sanguíneos e 30% alcançam os 
vasos linfáticos, esses, são destruídos. Os esporozoitos podem atravessar células 
hospedeiras sem se desenvolver nelas, isso facilita a migração por diversas células antes 
da infecção de um hepatócito, com consequente formação de um vacuolo pasitofago. Isso
mostra que pode existir uma especificidade do parasito e da célula alvo. 
Após invadir o hepatócito, os esporozoítos se diferenciam em trofozoítos pré-
eritrocíticos. Estes se multiplicam por reprodução assexuada do tipo esquizogonia, 
dando origem aos esquizontes teciduais e posteriormente a milhares de merozoítos que 
invadirão os eritrócitos. Esses merozoítos são liberados do fígado para a circulação 
sanguínea por meio de estruturas vesiculares denominadas merossomos e não por 
ruptura direta do hepatócito infectado. Acredita-se que os merozoítos no interior de 
hepatócitos consumam Ca intracelular e assim previnam a expressão do fosfolipideo 
fasfatidilserina (FLIP-FLOP), evitando que as células sejam destruídas por macrofagos. 
Essa primeira fase do ciclo é chamada de exoeritrocítica, pré-eritrocítica ou tissular, 
precendendo o ciclo sanguíneo. 
O ciclo eritrocítico inicia-se quando os merozoítos tissulares invadem os 
eritrócitos, através de receptores específicos. Os tipos de hemácias (maduras, 
imaturas…) invadidas dependem da espécie do parasita, e isso implica diretamente nas 
infecções causadas. O desenvolvimento intraeritrocítico do parasito dá-se por 
esquizogonia, com consequente formação de merozoítos que invadirão novos eritrócitos. 
Depois de algumas gerações alguns merozoitos se diferenciam em gametócitos, que 
não se dividem e vão continuar o ciclo nos mosquitos. 
O ciclo sanguíneo se repete sucessivas vezes, a cada 48 horas, nas infecções pelo
P. Falciparum, vivax e ovale, e a cada 72 horas pelo P. Malariae. A fonte de nutrição dos 
trofozoítos e esquizontes sanguíneos é a hemoglobina e outros componentes metabolitos 
derivados do plasma, como: glicose, metionina, biotina, purinas e primidinas, fosfato e 
ácido paraminobenzoico (PABA). A digestão da hemoglobina resulta na produção do 
pigmento malárico, que se acumula no citoplasma do eritrócito, e quando esse se rompe, 
é liberado no plasma e posteriormente fagocitado pelas células de Kupffer no fígado ou 
macrófagos do baço e de outros órgãos. 
Hospedeiro invertebrado – inseto
A femea do mosquito se alimenta do sangue contendo gametocitos, O gametocito 
feminino se transforma em macrogameta, enquanto o masculino passa por um processo 
de exflagelação e dá origem a oito microgametas. Dentro de 24h após a fecundação o 
zigoto passa a se movimentar pelo corpo, sendo denominado oocineto. Ao chegar no 
intestino médio do mosquito o oocineto se fixa, formando o oocisto. Esse oocisto, irá se 
romper e liberar esporozoítos, que serão disseminados pelo corpo do inseto pela 
hemolinfa, até atingir as glandulas salivares, e são injetados durante uma nova 
alimentação infectante. 
Habitat
Varia para cada fase do ciclo dos plasmódios. No homem, os esporozoítos (forma 
infectante), atravessam células na derme e circulam brevemente na corrente sanguínea. 
Na etapa seguinte o parasito se desenvolve no hepatócito e, posteriormente, nos 
eritrócitos.
Transmissão
Femeas do mosquito Anopheles, parasitadas com esporozoitos em suas glandulas 
salivares inoculam essas formas infectantes durante a alimentação sanguínea. As fontes 
de infecção humana são indivíduos doentes ou até mesmo sintomáticos que abrigam a 
forma gametocitica. Primatas não humanos podem atuar como reservatórios de P. 
Malariae. 
Pode ser transmitida pela transfusão sanguínea e infecção congenita. 
Imunidade
Divididos em três categorias: resistência inata; imunidade inata e imunidade 
adquirida.
Resistência Inata é propriedade inerente do hospedeiro, independente de 
qualquer contato prévio com o parasito. Fatores do hospedeiro podem influenciar a 
suscetibilidade à malária. A ausência de receptores específicos na sua superfície dos 
eritrócitos impede a interação de merozoítos. O traço falciforme é considerado efeito 
protetor, indivíduos heterozigotos que apresentam HbAS são protegidos da malária grave 
e portanto apresentam vantagens seletivas sobre indivíduos homozigotos que se podem 
infectar e vir a morrer de malária. 
Resposta imune inata é essencial para o controle da paresitemia inicial nas 
infecções por plasmódios e é fundamental para o estabelecimento da resposta imune 
adquirida contra o parasito. Tal resposta pode ser desencadeada por diversos 
componentes derivados de diferentes microrganismos e que os TCRs expressos na 
membrana plasmática de células dentriticas, macrófagos e células B estão envolvidos. Os
receptores TLR2 e TLR9 conhecem metabólitos do parasito, como as ancoras de GPI e 
hemozoína e esta interação promove uma resposta pró-inflamatória com liberação de 
citocinas IFN-y e TNF-a que serão importantes no controle da infecção em etapas 
posteriores. 
Respota imune Adquirida não tem os mecanismos muito bem elucidados para 
malária. Pode se tratar de uma imunidade não esterilizante que mantém os niveis de 
parasitemia abaixo de um limiar de patogenicidade, determinando infecções 
assintomáticas; e imunidade dependente de exposição contínua ao parasito, sendo 
perdida por indivíduos imunes após cerca de 1 ano, na ausência de exposição. A resposta
imune é estágio e espécie-específica. Os esporozoitos induzem uma resposta imune 
que resulta na produção de anticorpos contra antifenos especificos da superfície.Durante 
a fase de desenvolvimento intra-hepático, o sistema imune parece funcionar através da 
citotoxicidade de linfócitos ou indiretamente através de citocinas como IFNy, IL1 e 
IL6, e o TNFa.
Patogenia
Apenas o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pelas manifestações clínicas 
e patologia da malária. A passagem do parasito pelo fígado não é patogênica e não 
determina sintomas. 
A remoção das hemácias infectadas ou a captação do pigmento malárico 
(hemozoína) circulante por macrófagos esplênicos resulta na ativação de receptores 
da resposta imune inata e liberação de grande quantidade de citocinas. Essas 
citocinas induzem processos inflamatórios clássicos, conhecidos como ataque 
malárico, e a expressão de moléculas de aderencia pelas células endoteliais, que 
levam ao sequestro de hemacias parasitadas nos capilares, interrompendo o fluxo de 
sangue e promovendo microcoágulos, lesões endoteliais e rupturas nas paredes 
microvasculares, levando a extravasamento de liquido para o intesticio e inflamação 
tecidual local. Esses mecanismos contribuem para o desconforto respiratório agudo, a 
insuficiencia renal aguda e a malária cerebral, que são complicações graves da 
malária. Hemólise de eritrócitos não infectados,absorção de hemácias alteradas por 
macrófagos esplênicos e toxicidade eritropoiética induzida por citocinas resultam, 
frequentemente, em anemia. Produtos do parasito induzem a liberação de pirógenos 
endógenos liberados por monócitos e macrófagos. Além de estimular outras citocinas 
(TNF, IL1, IL6 e IL8) que estão envolvidas com a febre e o mal-estar.
Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar no endotélio e entre os 
eritrócitos parasitados e não parasitados, formando as rosetas. A citoaderência e a 
formação de rosetas ocorrem no capilar de órgãos vitais como sbustância branca do 
cérebro, coração, fígado, rins, intestino). Podem levar à obstrução da microcirculação e 
consequente redução do fluxo de oxigenio.
Quadro clínico 
O período de incubação de malária varia de acordo com a espécie de plasmódio, 
9-14 dias para o falciparum, 12-17 dias para p vivax, 18-40 para o malariae e 16-18 para o
ovale. Uma fase cintomatica inicial de mal-estar, cefaleia, cansaço e mialgia, geralmente
precede a clássica febre da malária. O ataque paroxístico agudo (acesso malárico), 
coincidente com a ruptura das hemácias é geralmente acompanhado de calafrio e 
sudorese. Esta fase dura de 15 minutos a 1 hora, sendo seguida por uma fase febril, 
com temperatura podendo atingir 41 graus ou mais. Após 2 a 6 horas ocorre 
defervescência da febre e o paciente apresenta sudorese e fraqueza. Depois os sintomas 
desaparecem e o paciente sente-se melhor. 
Após fase inicial, a febre assume carater intermitente relacionado com o tempo 
de fuptura de uma quantidade suficiente de hemácias contendo esquizonte maduros. 
Periodicidade relacionada com o tempo de duração dos ciclos eritrocíticos de cada 
espécie de plasmódio: 48 horas para falciparum, vivax e ovale e 72 horas para malariae. 
Malária não complicada
As manifestações da fase aguda são comuns às quatro espécies de malária. 
Em geral, os acessos maláricos são acompanhados de intensa debilidade física, náuseas 
e vômitos. Ao exame fisico o paciente apresenta-se pálido e com o braço palpável. A febre
costuma ser mais presente em crianças. A anemia apresenta-se em graus variáveis. 
Estima-se que cerca de 20% dos pacientes com malária tenham hematócrito inferior 
a 35% na fase aguda da doença (no problema estava em 26%). 
Em quadros prolongados de infecção podem produzir manifestações cronicas 
da mal;aria, como a esplenomegalia reativa da malária, que pode ocorrer em alguns 
adolescentes e adultos jovens altamente expostos transmissão. Esses indivíduos 
apresentam, esplenomegalia, hepatomegalia, anemia, leucopenia e plaquetopenia, sendo 
importante realizar o diagnóstico diferencial com a leishmania visceral, esquistossomose 
hepatoesplênica ou leucemias. 
Malária grave e complicada
Adultos não imunes, bem como crianças e gestantes, podem apresentar 
manifestações mais graves da infecção, podendo ser fatal no caso de P. Falciparum. P.
Vivax também vem sendo relatado em casos graves. A hipoglicemia, aparecimento de 
convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbio da consciência são 
indicadores de pior prognóstico e podem aparecer das seguintes formas:
• Malária cerebral: 2% dos indivíduos não imunes com falciparum. Forte cefaleia, 
hipertemia, Vômitos e sonolência. Em crianças, convulsões. O paciente evolui para
um quadro de coma, com pupilas contraídas e alteração dos reflexos profundos. 
• Insuficiência renal aguda: redução do volume urinário a menos de 400ml ao dia e 
aumento da ureia e creatinina plasmática. 
• Edema pulmonar agudo: comum em gestantes. Transdução alveolar, com grave 
redução da pressão arterial de oxigênio.
• Hipoglicemia: mais frequente em crianças. Níveis de glicose inferiores a 30mg/dl
• Icterícia: aumento da bilirrubina sérica. Hemólise excessiva ou comprometimento 
da função hepática na malária grave. 
• Hemoglobinúria
Epidemiologia 
Ocorre nas áreas tropicais e subtropicais do mundo. Os dados mais recentes sobre
malária no mundo e nas Américas constam no Relatório Mundial da Malária de 20191 que
reporta 228 milhões de casos de malária no mundo em 2018, sendo 213 milhões, 93%, na
África. Dos 405 mil óbitos ocorridos no mesmo período, a imensa 
maioria aconteceu no continente africano, em crianças menores de 5 anos. Na região das 
Américas, nesse mesmo ano ocorreram 753.700 casos e 338 óbitos.  Na América, 
cerca de 138 milhões de pessoas em 19 países e territórios estão em risco para malária, 
das quais quase 80% causada por Plasmodium vivax. Três países – Brasil, Colômbia e 
Venezuela (República Bolivariana da) – respondem por 80% de todos os casos 
estimados. 
Alguns fatores influenciam na endemecidade: 
• Fatores biológicos: cada elo da cadeia de transmissão, vetor, homem, parasito;
• Fatores ecológicos: condições ambientais que favorecem ou dificultam a 
transmissão
• Fatores socioculturais: atitudes e comportamentos humanos
• Fatores economicos e politicos 
Diagnóstico
A certeza de infecção é possível apenas com demosntra;cão do parasito ou de 
antigenos relacionados no sangue periférico do paciente.
O diagnostico laboratorial é feito pela tradicional pesquisa de do parasito no 
sangue periférico pelo métido de esfregaço espesso ou delgado. A determinação da 
densidade parasitária é util para o prognóstico, sendo classificado em cruzes. 
Tratamento 
O tratamento adequado e oportuno da malária e hoje a principal ferramenta para o 
controle da doença, pois além de reduzir o sofrimento e evitar a morte dos pacientes, 
contribui significativamente para a redução da transmissão do parasito a outras pessoas.
Antes da resistência do P. falciparum à cloroquina, esta droga era utilizada 
para as 4 espécies. Agora, o p falciparum apresenta resistência a diversos antimaláricos.
A decisão de tratar o paciente deve ser precedida de informações como:
• Espécie do plasmódio
• Idade do paciente
• História de exposição anterior à infecção
• Gravidade da doença 
• Possibilidade de gestação 
Profilaxia da malária 
Medidas de proteção individual
• Informação sobre o horário de maior atividade do mosquito, por do sol e ao 
amanhecer
• Uso de roupas claras e com manga longa durante atividades de exposição elevada
• Uso de medidas de barreiras. Telas nas portas e janelas, ar condicionado e uso de 
mosquiteiro impregnado com piretroides
• Uso de repelentes
Quimioprofilaxia
Pode ser utilizada apenas para viajantes internacionais e grupos especiais como 
militares, missionarios, diplomatas cuja duração não ultrapasse 2 meses. A única droga 
sugerida é a doxiciclina (100mg/dia). Deve ser inciado uma semana antes e interrompido 
4 semanas após
Medidas coletivas
Medidas de combate ao vetor adulto como borrifamento de inseticida, medidas de 
combate as larvas, medidas de saneamento básico, educação e comunicação social.