Marcha

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Neurologia para Fonoaudiologia - Marcha		 	Beatriz Portella - Fonoaudiologia UFRJ
Marcha
Características de uma marcha normal:
· Ergonomia - eficiente e demanda pouco esforço do indivíduo
· Harmonia
· Equilíbrio
· Simetria
· Regularidade
Importância: Através da marcha é possível identificar uma série de doenças neurológicas como AVC e Parkinson. A marcha é melhor avaliada quando o paciente não sabe que está sendo examinado.
Avaliação de marcha: Para iniciar o exame da marcha, levante-se de sua cadeira, dê a volta na mesa e só então peça ao paciente para levantar-se. Observe sua desenvoltura neste ato. Peça então que ande normalmente, vire-se após alguns passos e retorne. Repita o processo solicitando que ande nas pontas dos pés, sobre os calcanhares e em tandem, isto é pé ante pé, semelhante ao equilibrista na corda bamba. Embora o foco seja na análise dos membros inferiores, observe também o movimento dos braços e a postura ocular do paciente. Peça ao mesmo que volte a sentar-se. Só neste momento termina o exame de marcha.
Marchas patológicas
Na doença andamos ao modo da enfermidade que apresentamos. Isto decorre do fato de que as marchas típicas em Neurologia são respostas adaptativas às limitações impostas por cada doença.
1- Marcha piramidal (hemiplégica ou ceifante)
2- Bipiramidal (tesoura)
3- Cordonal posterior (tabética ou atáxica sensitiva)
4- Cerebelar (eriosa ou atáxica motora)
5- Vestibular
6- Parkinsoniana
7- Miopática (anserina)
8- Escarvante
9- Histérica
1- Marcha piramidal (hemiplégica ou ceifante) - comprometimento de 1 via piramidal
É típica da síndrome piramidal unilateral e resulta principalmente da hipertonia espástica e da paresia/plegia do membro afetado. - Comum após AVE
· O enfermo normalmente inicia sua marcha com o membro são. Esta primeira parte do movimento está essencialmente inalterada.
· No movimento do membro afetado é que veremos as diferenças. Em primeiro lugar, dada a diminuição de força, o paciente apenas posicionará o pé deste membro ao lado do outro. Deste modo, o indivíduo só avança com o lado são e o membro parético servirá apenas como apoio.
· marcha nitidamente mais lenta em que o paciente parece “arrastar” o membro afetado. Dada a espasticidade e a diminuição de força, há dificuldade ou mesmo impossibilidade de se dobrar o joelho do lado afetado, assim a maneira mais eficiente para se deslocar implica na circundução do membro parético resultando no característico movimento ceifante.
2- Bipiramidal (tesoura) - comprometimento de 2 vias piramidais
Encontrada nas paraparesias espásticas mas pode ocorrer em diversas outras condições.
· A velocidade de progressão é bastante lenta e a passada curta dada a espasticidade que afeta ambos os membros inferiores. 
· Ceifa para os dois lados ou cruza os pés, daí o termo “tesoura”. Os joelhos permanecem juntos
· É mais visível em crianças, pois não chegaram a aprender a andar normalmente. No caso dos adultos, houve perda dessa capacidade, mas eles têm a noção de como é caminhar corretamente, então a marcha é mais sutil.
3- Cordonal posterior (tabética ou atáxica sensitiva) - marcha calcinante
É característica das doenças que envolvem o cordão posterior como a avitaminose B12 ou a Tabes Dorsalis, mas também é encontrada nas neuropatias periféricas com envolvimento das fibras mielínicas grossas e consequente perda da propriocepção.
· O paciente não sente que o pé saiu ou encostou no chão. Por isso, tende a olhar sempre para o chão e se desequilibra de olhos fechados.
· A base fica alargada e o paciente anda batendo o pé no chão com força.
4- Cerebelar (eriosa ou atáxica motora)
É típica das doenças cerebelares. Devido ao déficit de coordenação motora o paciente tem extrema dificuldade de posicionar cada passo como planejado e assim o mesmo se dá ora curto, ora longo, ora mais para dentro, ora mais para fora. Surge, portanto, um andar em ziguezague que lembra muito o típico das pessoas que abusam das bebidas alcoólicas, daí a nomenclatura marcha ebriosa.
· Nas lesões unilaterais, observa-se a tendência ao desvio para o mesmo lado do hemisfério cerebelar comprometido – lateropulsão.
5- Vestibular
O aspecto mais relevante é a lateropulsão. Durante a realização do teste de Babinski-Weil, solicitamos que o paciente ande 5 a 8 passos para frente e para trás alternadamente. Ao caminhar para frente desviará para o lado do comprometimento vestibular e ao andar para trás desviará para o lado são. Após alguns ciclos de idas e vindas o paciente “desenhará” uma estrela, daí o nome marcha em estrela ou bússola (alusão à Rosa dos Ventos). O sinal do compasso, descrito acima, também está presente.
6- Parkinsoniana
É muito expressiva na deambulação.
Estágio inicial- um dos braços não balança
Estágio moderado/avançado: não balança os braços, há uma flexão do tronco para frente e passos curtos e lentos, não torce o quadril para virar. Com certa frequência, no entanto, observamos aceleração dos passos (festinação). Outras manifestações típicas são o congelamento da marcha, principalmente ao contornar obstáculos ou cruzar portas, e a virada em bloco.
7- Miopática (anserina)
As miopatias, quase sempre, acometem dominantemente a musculatura proximal. Desta forma, o envolvimento da cintura pélvica é típico e visível na deambulação. Quando andamos, a contração dos glúteos médio e mínimo do membro cujo pé está apoiado no chão evita que o quadril se incline para o lado do membro que avança. O déficit de força nestes músculos e a consequente desestabilização do quadril fazem com que a marcha assuma um aspecto rebolativo, que lembra o caminhar dos patos e marrecos, daí o nome marcha anserina.
8- Escarvante
Surge quando há comprometimento do músculo tibial anterior. Incapaz de realizar a flexão dorsal do pé, corre o risco de arrastar ou tropeçar sobre a ponta do mesmo. Nesta situação, o paciente se vê obrigado a levantar exageradamente a perna e a coxa promovendo um ligeiro açoite com a ponta do pé. Quando o pé toca o chão será com a ponta ou na melhor das hipóteses com a planta, nunca com o calcanhar. Por sinal, andar sobre os calcanhares é impossível para este paciente.
9- Histérica
Na marcha funcional ou conversiva ou histérica o paciente não tem um dano estrutural mas um transtorno emocional. Embora o paciente conversivo não seja um simulador voluntário, é certo que, em não havendo real limitação neurológica, a expressão desta marcha ocorre em função do conceito que o paciente possui a respeito do problema que julga apresentar. Assim, tendem a ser exageradas e até bizarras.