Nefrologia: Lesões Glomerulares e Síndromes

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Letícia Brito – CESMAC 2020.2 
 
Aula 2 Nefro – Professora Daniella Bezerra 
 
 
 
 
 
 
 
 
Barreira de filtração: endotélio fenestrado, membrana basal glomerular e os podócitos 
Os podócitos são o epitélio visceral. Eles ficam sobre a membrana basal 
Padrão de injúria glomerular 
 
▪ Um glomérulo apenas → acometimento em todo esse glomeurulo → global 
▪ Quando acomete parte de um glomérulo → segmentar 
▪ Quando acomete mais de 50% de glomérulo → difuso 
▪ Quando acomete menos de 50% de glomérulos → focal 
Mecanismos de lesão glomerular 
▪ Imunológicos 
o MAIS COMUM → alto fluxo sanguíneo + estrutura dos capilares = maior interação com 
substâncias circulantes (antígenos ou anticorpos) 
▪ Não Imunológicos 
o Alérgicos ou hipersensibilidade, endócrinos ou metabólicos, físicos, hematológicos ou 
vasculares, hereditários, infecção por bactérias, fungos, parasitas e vírus, neoplásicos, tóxicos 
Classificação 
▪ Glomerulopatia primária – doenças primariamente renais 
Arteriola Aferente 
Arteriola Eferente 
Tubulo Distal 
Capsula de Bowman 
Acometimento Global Segmentar 
Difuso Focal 
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▪ Glomerulopatia secundária 
o Doenças sistêmicas: DM, amiloidoses, LES, vasculites 
o Infecções: HIV, HBV, HCV, EBV, CMV, dengue, sífilis, malária, esquistossomose, glomerulonefrite 
difusa aguda pós-estreptocócica (GNDA), endocardite, bacteremia estafilocócica, pneumonia 
pneumocócica, COVID-19 
o Neoplasias: adenocarcinoma (pulmão, mama, estômago, cólon), linfomas, leucemias, outros. 
o Drogas e toxinas: AINES, sais de ouro, penicilamina, heroína, mercúrio, picada de insetos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSUMO DO COMPLEMENTO NAS GLOMERULOPATIAS 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Se a patologia ela consome o sistema complemento, então ela vai ser hipocomplementêmica. 
Apresentação Clínica 
▪ Edema, Proteinúria, Hipertensão arterial, Hematúria, Cilindrúria, Insuficiência Renal 
▪ Podem ser facilmente reconhecidas em quase todos os pacientes com glomerulopatia primaria ou 
secundária: 
o Síndrome nefrótica 
o Síndrome nefrítica 
o Alterações urinárias assintomáticas 
o Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
o Glomerulonefrite crônica 
Síndrome Nefrótica 
▪ Síndrome Clínico-laboratorial decorrente do aumento da permeabilidade glomerular: 
o Proteinúria de 24horas >3,5g/1,73m2 
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o Edema 
o Hipoalbuminemia 
o Hiperlipidemia 
o Em criança: proteinúria > 50mg/kg/dia 
▪ Permeabilidade glomerular 
o A passagem de proteínas plasmáticas através da membrana basal glomerular é normalmente 
restrita por duas barreiras 
▪ Barreira carga-seletiva: glicosaminoglicanos polianiônicos 
▪ Barreira tamanho-seletiva: poros constitucionais da membrana que restringem a 
passagem de proteínas de tamanhos além de 150kd 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Avaliação da síndrome em pacientes adultos 
▪ Anamnese 
o Edema 
▪ Discreto ou generalizado 
▪ Derrames cavitários (pleural e ascite) 
o Urina espumosa 
o História familiar, drogas em uso, exposição a toxinas, sintomas de doença sistêmica (diabetes, 
lúpus, infecções) 
▪ Investigação Laboratorial 
o Sumário de Urina 
▪ Proteinúria 
▪ Glicosúria → marcador de dano tubular 
▪ Hematúria e leucocitúria 
o Proteinúria de 24 horas 
o Albumina sérica 
o Perfil lipídico 
o Ureia e creatinina 
o Investigação de eventual doença de base (secundária) 
▪ Biopsia renal 
o Para diagnóstico da patologia glomerular 
o Para diagnóstico de SN secundária não-suspeitada 
o Para determinar a severidade da doença 
o Quase sempre fundamental para a escolha do tratamento 
o 3 fragmentos para a histologia Renal → MO, IF e ME 
Principais lesões patológicas associadas com síndrome nefrótica 
▪ Doença de lesões mínimas 
▪ Glomeruloesclerose segmentar e focal 
▪ Glomerulonefrite membranosa 
▪ Glomeurlonefrite membranoproliferativa 
▪ Nefropatia por IgA ou Doença de Berger 
Edema 
▪ A fisiopatologia da formação do edema na síndrome néfrotica é controversa, existino duas teorias para 
explica-la: “underfil” e “overflow” 
 
 
 
 
 
 
 
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▪ Underfill o paciente é hipovolêmico e o overflow é hipervolêmico, e tem uma retenção primária de 
sódio. 
▪ O overflow vai tolerar melhor o tratamento com o diurético. A melhor forma de controle é o peso diário 
em jejum, não pode ter mais que 1kg por dia 
Tratamento 
 
Síndrome Nefrítica 
▪ Síndrome caracterizada pelo início súbito de hematúria, edema, hipertensão, oligúria ou mais raramente 
anúria e déficit de função renal. 
▪ Ao contrário da síndrome nefrótica, o quadro se desenvolve rapidamente e está sempre associado a um 
aumento do volume intravascular. (overflow) 
▪ Se desenvolve rapidamente e está sempre associado a um aumento do volume intravascular 
▪ Sinais e sintomas 
o Edema: de grau variável (de discreto a anasarca) 
o Hipertensão arterial sistêmica 
o Sinais de congestão circulatória: edema pulmonar, hepatomegalia 
▪ Exame de urina 
o Proteinúria (grau variável) 
o Hematúria 
▪ Dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos 
o Leucocitúria estéril 
▪ Déficit de função renal 
▪ Complemento 
▪ Exames dirigidos à investigação da etiologia: pesquisa de anticorpos antiestreptocócicos, FAN, anti-DNA, 
pesquisa de HIV, HCV, HBV, crioglobulinas, ANCA, hemoculturas 
Causas 
▪ Endocardite bacteriana 
▪ Vasculites sistêmicas 
▪ LES 
▪ GNDA pós-estreptocócia 
▪ Nefropatia por IgA 
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Glomerulonefrite Pós-estreptocócica 
▪ História prévia de amigdalite, faringite ou impetigo 
 
▪ Fisiopatologia 
o Doença mediada por imunocomplexos – depósitos de C3 e IgG na IF 
o Ativação da via alternada do complemento 
o Endostrepsina, NSAP e antígeno nefritogênico catiônico 
o Retenção aumentada de sódio – responsável pela maioria dos sintomas 
o Reabsorção aumentada de sódio – responsável pela memória dos sintomas 
o Reabsorção de sódio nos túbulos coletores 
▪ Prognóstico excelente – recuperação completa em 3 a 4 semanas ( > 95% dos pacientes) 
▪ Proteinúria – normaliza em até 30 dias 
▪ Complemento – normaliza em 4 ou no máximo 12 semanas 
o C3 está reduzido em 90% 
o C4 é geralmente normal ou discretamente diminuído 
o Níveis de C3 reduzidos por períodos prolongados sugerem outra patologia 
▪ Hematúria microscópica pode permanecer por 1 ou 2 anos sem nenhum significado prognóstico 
▪ Tratamento 
o Sintomático – depende da severidade dos achados iniciais 
o Residencial – hospitalar – UTI 
▪ Geral 
o Principal objetivo: controlar o balanço positivo de sódio e água e suas consequencias 
o Específico → tratamento da doença de base 
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva 
▪ Glomeurulonefrite acompanhada de perda progressiva da função renal num prazo de poucos dias a 
algumas semanas. 
▪ Quadro Clínico e Laboratorial 
o Elevação rápida das escórias nitrogenadas, determinando uremia e necessidade de diálise 
o Investigação laboratorial 
▪ EAS 
• Proteinúria variável 
• Hematúria de grande monta 
• Leucocitúria 
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▪ Elevação de Uréia e Creatinia 
▪ Investigação da doença de base 
▪ Causas 
o Endocardite bacteriana 
o Vasculites sistêmicas 
o LES 
o GNDA pós-estreptocócica 
o Nefropatia por IgA 
o Síndrome do anticorpo anti-MBG 
▪ Histopatologia 
o Formação de crescentes 
▪ Celular 
▪ Fibrocelular 
▪ Fibrosa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Tratamento 
o Pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida 
o Afastar quadro infeccioso 
Alterações urinárias assintomáticas 
▪ Presença de hematúria e/ou proteinúria e vários graus, persistentes, com função renal normal, com 
hipertensão ausente ou pouco frequente. 
▪ Nefropatia IgA e GESF secundária 
▪ Origem da hematúria 
o Glomerularo Não glomerular 
▪ Exame de urina 
• Dismorfismo eritrocitário 
• Preteinúria 
• Cilindros hemáticos 
▪ Cilindro Hemático 
o Altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco sensível 
o Formadas no interior dos túbulos renais = mucoproteínas de Tamm-Horsfall aprisionam 
hemácias 
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LES – Nefrite Lúpica 
▪ Doença auto-imune multisstêmica crônica com desenvolvimento de focos inflamatórios em vários 
tecidos e órgãos do corpo 
▪ Exacerbações e remissões 
▪ Prevalência LES: 14 a 50 casos por 100.000 habitantes 
▪ Mulheres jovens e raça negra 
▪ Nefrite lúpica – manifestação clínica frequente do LES – 50 a 75% 
▪ Prevalência renal > 90% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Critérios clínicos e laboratoriais 
o ARA (American Rheumatism Association) 
▪ Mínimo 4 critérios simultâneos ou sequenciais 
o Rash malar 
o Rash discoide 
o Fotossensibilidade 
o Úlceras da mucosa oral 
o Artrite não deformante 
o Serosite 
o Doença renal 
o Envolvimento de SNC 
o Alterações hematológicas (anemia, leucopenia, plaquetopenia) 
o Alterações imunológicas: células LE, anti-DNA, anti-Sm, VDRL falso-positivo 
o Fator antinucleo positivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
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▪ Nefrite Lúpica 
o Proteinúria Persistente > 500mg/dia e/ou 
o Cilindros celulares no sedimento urinário 
▪ Patogênese 
o Múltiplos distúrbios imunológicos 
o Fatores desencadeantes ainda são desconhecidos 
o Nefropatia induzida por imunocomplexos 
▪ Hiperatividade linfócitos B 
▪ Formação de auto-anticorpos 
▪ Depósito glomerular de imunocomplexos 
▪ Ativação do sistema complemento 
o Fenômenos locais decorrentes da coagulação intravascular 
▪ Patologia 
o Herterogeneidade de apresentação – 6 classes 
o Superposição de várias lesões 
o Transformação de uma determinada classe em outra 
o As manifestações clínicas dependem da natureza e da gravidade das lesões histológicas 
o Classificação morfológica relevante e clinicamente reproduzível 
▪ OMS – modificada em 1994 
▪ International Society of nephrology – 2003 
o Quatro padrões característicos 
 
 
 
 
 
 
Outras formas de envolvimento renal 
▪ Nefrite intersticial 
o Associação com as lesões glomerulares mais ativas e graves 
o Pode ser a única manifestação da nefropatia lúpica 
▪ Vasculopatias 
o Depósitos vasculares imunes 
o Vasculopatia necrosante não-inflamatória 
o Microangiopatia trombótica 
o Arterite necrosante 
Índices de atividade e cronicidade 
▪ Valor prognóstico? 
 
 
 
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Avaliação Laboratorial 
▪ Atividade lúpica: VHS, PCR, complemento, auto-anticorpos 
▪ Atividade de nefrite lúpica 
o Complemento total 
o Complemento C3 
o Anti-DNA 
▪ Avaliação do sedimento urinário – “flare” nefrítico 
Prognóstico e Tratamento 
▪ Dependem 
o Da lesão histológica 
o Do grau de comprometimento da filtração glomerular 
o Dos índices de atividade e cronicidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vasculites 
▪ O rim é alvo de uma variedade de vasculites sistêmicas, especialmente aquelas que afetam os pequenos 
vasos e dependendo do tipo de vaso envolvido pode originar uma larga variedade de manifestações 
Vasculites Pauci-Imunes 
▪ Três entidades patológicas partilham de uma forma indistinta de vasculite necrotizante de pequenos 
vasos: 
o Granulomatose de Wegener ou Poliangeíte com granuloma 
o Síndrome de Churg-Strauss 
o Poliangeíte microscópica 
 
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▪ Caracterizam-se por: 
o GN com formação de necrose e crescente 
o Ausência de depósitos de imunocomplexos na IF – pauci-imune 
o Presença de ANCA, sendo os mais frequentes o PR4 e o MPO 
▪ Epidemiologia 
o Frequentes nas 5, 6 e 7ª décadas de vida 
o Pode ocorrer em qualquer idade 
o Discreto aumento da prevalência no sexo masculino 
o Maior incidência nos caucasianos 
▪ 2,5/100.000 granulomatose de Weneger 
▪ 2,5/1000.000 poliangeíte microscópica 
▪ 1/100.000 Churg-Strauss 
▪ Apresentação Clínica