Aterosclerose: Causas, Sintomas e Tratamento

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A aterosclerose caracteriza-se por placas intimais irregulares (ateromas) que avançam no lúmem das artérias de médio e grosso calibre; as placas contêm lipídios, células inflamatórias, células musculares lisas e tecido conjuntivo. Os fatores de risco são dislipidemia, diabetes, tabagismo, história familiar, estilo de vida sedentário, obesidade e hipertensão. Os sintomas surgem quando o crescimento ou a ruptura da placa reduz ou obstrui o fluxo sanguíneo; esses sintomas variam de acordo com a artéria afetada. O diagnóstico é clínico e confirmado por angiografia, ultrassonografia ou outros métodos de imagem. O tratamento abrange modificação de dieta, estilo de vida e fatores de risco, atividade física, drogas antiplaquetárias e antiaterogênicas.
A aterosclerose pode comprometer todas as artérias de médio e grosso calibre, incluindo artérias coronárias, carótidas e cerebrais; aorta e seus ramos; e grandes artérias dos membros. É a causa principal de morbidade e mortalidade nos EUA e na maioria dos países desenvolvidos. Recentemente, a mortalidade relacionada com a idade atribuída à aterosclerose tem diminuído; mas, em 2008, a doença cardiovascular, ateroscleroses coronariana e cerebrovascular ainda causaram quase 812.000 óbitos nos EUA (mais que o câncer e quase 7 vezes mais que lesões). A prevalência da aterosclerose está aumentando rapidamente nos países em desenvolvimento e, como as pessoas em países desenvolvidos vivem por um tempo maior, a incidência também aumentará. Em torno de 2020, espera-se que a aterosclerose seja a principal causa de óbito no mundo inteiro.
Fisiopatologia
A lesão visível mais precoce da aterosclerose é a estria gordurosa, que é o acúmulo de células espumosas carregadas de lipídios na camada íntima da artéria. A característica da aterosclerose é a placa aterosclerótica, que é uma evolução da estria gordurosa e tem três componentes principais:
· Lipídios
· Células musculares lisas e inflamatórias
· A matriz do tecido conjuntivo que pode conter trombos em vários estágios da organização e depósitos de Ca
Todos os estágios da aterosclerose — da iniciação e crescimento à complicação da placa — são considerados uma resposta inflamatória à lesão mediada por citocinas específicas. Considera-se que a lesão endotelial desempenha um papel iniciador ou incitador primário.
A aterosclerose afeta preferencialmente certas áreas da árvore arterial. O fluxo sanguíneo turbulento ou não laminar (p. ex., em pontos de ramificação da árvore arterial) conduz à disfunção endotelial e inibe a produção endotelial de óxido nítrico, uma molécula vasodilatadora e anti-inflamatória potente. Esse fluxo sanguíneo também estimula as células endoteliais a produzir moléculas de adesão, as quais recrutam e se ligam às células inflamatórias. Os fatores de risco de aterosclerose (p. ex., dislipidemia, diabetes, tabagismo e hipertensão), estressores oxidativos (p. ex., radicais superóxidos), angiotensina II, infecção e inflamação sistêmicas também inibem a produção de óxido nítrico e estimulam a produção de moléculas de adesão, citocinas pró-inflamatórias, proteínas quimiotáxicas e vasoconstritores; porém, os mecanismos exatos são desconhecidos. O resultado final é a ligação ao endotélio de monócitos e células T, a migração dessas células ao espaço subendotelial e iniciação e perpetuação de resposta inflamatória vascular local. No subendotélio, os monócitos transformam-se em macrófagos. Os lipídios do sangue, particularmente a LDL e a VLDL, também se ligam às células endoteliais e são oxidados no subendotélio. A captação de lipídios oxidados e a transformação de macrófagos em células espumosas repletas de lipídios resultam nas lesões ateroscleróticas iniciais típicas, denominadas estrias gordurosas. As membranas de eritrócitos degradados que resultam da ruptura de vasa vasorum e da hemorragia dentro da placa podem ser uma fonte adicional de lipídios dentro das placas.
Os macrófagos elaboram citocinas pró-inflamatórias que acarretam a migração de células musculares lisas da média e que, subsequentemente, atraem e estimulam o crescimento de macrófagos. Vários fatores promovem a replicação de células musculares lisas e o aumento da produção de matriz extracelular densa. O resultado é uma placa fibrosa subendotelial com capa fibrosa, composta por células musculares lisas da íntima, circundadas por tecido conjuntivo e lipídios intra e extracelulares. Um processo semelhante à formação óssea provoca calcificação dentro da placa.
As placas ateroscleróticas podem ser estáveis ou instáveis. As placas estáveis regridem, permanecem estáticas ou crescem lentamente ao longo de décadas até que provoquem estenose ou oclusão. As placas instáveis são vulneráveis à erosão, fissura ou ruptura espontâneas, acarretando trombose, oclusão e infarto agudo muito antes de provocarem estenose hemodinamicamente significativa. A maioria dos eventos clínicos resulta de placas instáveis, os quais não parecem graves na angiografia e, por isso, a estabilização da placa pode ser uma maneira de reduzir morbidade e mortalidade.
A rigidez da capa fibrosa e sua resistência à ruptura dependem do equilíbrio relativo de deposição e degradação de colágeno. A ruptura da placa envolve a secreção de metaloproteinases, catepsinas e colagenases por macrófagos ativados na placa. Essas enzimas digerem a capa fibrosa, especialmente nos membros, causando adelgaçamento da capa e, finalmente, a ruptura. As células T da placa contribuem com a secreção de citocinas. As citocinas inibem síntese e deposição de colágeno pelas células musculares lisas, o que normalmente reforça a placa.
Com a ruptura da placa, seus conteúdos são expostos ao sangue circulante, deflagrando trombose; macrófagos também estimulam a trombose porque eles contêm fator tecidual, o que promove a geração de trombina in vivo. Pode ocorrer uma das cinco evoluções:
· O trombo resultante pode organizar-se e ser incorporado dentro da placa, modificando seu formato e deflagrando o crescimento rápido.
· O trombo pode ocluir rapidamente o lúmen vascular e precipitar um evento isquêmico agudo.
· O trombo pode provocar embolia.
· A placa pode ser preenchida por sangue, acarretando expansão e oclusão imediata da artéria.
· Os conteúdos da placa (em vez de trombos) podem provocar embolia, ocluindo o vaso a jusante.
A estabilidade da placa depende de múltiplos fatores, envolvendo composição (proporção relativa de lipídios, células inflamatórias, células musculares lisas, tecido conjuntivo e trombo), estresse de parede (fadiga da capa), tamanho e localização do núcleo e configuração da placa em relação ao fluxo sanguíneo. Por contribuir para o crescimento rápido e para a deposição de lipídios, a hemorragia dentro da placa pode desempenhar um papel importante na transformação de placas estáveis em instáveis. Em geral, as placas instáveis das artérias coronárias têm conteúdo elevado de macrófagos, núcleo lipídico espesso e capa fibrosa delgada; elas provocam obstrução do lúmen do vaso em < 50% e tendem a se romper imprevisivelmente. As placas instáveis das artérias carótidas têm a mesma composição, mas classicamente acarretam problemas por estenose e oclusão graves ou deposição de trombos, que se embolizam em vez de romper. Placas de baixo risco têm capa mais espessa e menor conteúdo de lipídios. Geralmente, elas obstruem o lúmen do vaso em > 50% e provocam angina estável induzida por esforço de maneira previsível.
As consequências clínicas da ruptura da placa dependem não somente de sua anatomia, mas também do equilíbrio relativo da atividade pró-coagulante e anticoagulante do sangue e da vulnerabilidade do miocárdio a arritmias.
Sugere-se uma ligação entre infecção e aterosclerose para explicar as associações sorológicas entre infecções (p. ex., Chlamydia pneumoniae, citomegalovírus) e DAC. Outros mecanismos prováveis compreendem efeitos indiretos de inflamação crônica na corrente sanguínea, anticorpos de reação cruzada e efeitos inflamatórios de patógenos infecciosos na parede arterial.
Fatores de risco
Existemvários fatores de risco de aterosclerose ( Fatores de risco de aterosclerose). Certos fatores tendem a se agrupar como uma síndrome metabólica, a qual tem se tornado progressivamente prevalente. Essa síndrome inclui obesidade abdominal, dislipidemia aterogênica, hipertensão, resistência à insulina e estados pró-trombótico e proinflamatório em pacientes sedentários ( Síndrome metabólica). A resistência à insulina não é sinônimo de síndrome metabólica, mas pode ser a chave de sua etiologia.
Fatores de risco de aterosclerose
	Estado
	Fator de risco
	Não modificável
	Idade
Histórico familiar de aterosclerose prematura*
Sexo masculino
	Modificável, estabelecido
	Certas dislipidemias (total alto ou nível de LDL, nível de HDL baixo, maior proporção entre HDL total e colesterol)
Tabagismo
Diabetes melito
Hipertensão
	Modificável, sob estudo ou emergente
	Consumo de álcool (exceto moderado)
Transplante cardíaco
Infecção por Chlamydia pneumoniae
Nível de PCR alto
Nível alto de partículas de LDL pequenas e densas
Nível alto de lipoproteína (a)
Hiper-homocisteinemia
Hiperinsulinemia
Hiperlipidemia
polimorfismos da 5-lipoxigenase
Baixa ingestão de frutas e hortaliças
Obesidade e síndrome metabólica
Estados pró-trombóticos (p. ex., hiperfibrinogenemia, nível alto de inibidor do ativador de plasminogênio)
Fatores psicossociais (p. ex., personalidade tipo A, depressão, ansiedade, características do trabalho, status socioeconômico)
Radioterapia para o tórax
Insuficiência renal
Estilo de vida sedentário†
	*A aterosclerose é prematura quando ocorre em parente de primeiro grau antes dos 55 anos para homens e antes dos 65 anos para mulheres.
	†Não está claro quanto esse fator contribui de forma independente para outros fatores de risco frequentemente associados (p. ex., diabetes, dislipidemia).
	CRP  =  proteína C-reativa; HDL  = lipoproteína de alta densidade; LDL =  lipoproteína de baixa densidade.
Dislipidemia (elevação do colesterol total, de LDL ou nível baixo de HDL), hipertensão e diabetes promovem a aterosclerose por ampliação ou intensificação da disfunção endotelial e vias inflamatórias no endotélio vascular.
Na dislipidemia ocorre aumento de captação e oxidação subendoteliais de LDL e, por sua vez, os lipídios oxidados estimulam a produção de moléculas de adesão e citocinas inflamatórias, além da possibilidade de serem antigênicos, incitando a resposta imunomediada por células T e a inflamação na parede arterial. A HDL protege contra aterosclerose via transporte reverso de colesterol ( Visão geral dos metabolismo lipídico : Metabolismo de lipídios exógenos (alimentares)); ela também pode proteger transportando enzimas antioxidantes, que podem decompor e neutralizar os lipídios oxidados. O papel da hipertrigliceridemia na aterogênese é complexo, apesar de poder ter um pequeno efeito independente.
A hipertensão pode acarretar inflamação vascular via mecanismos mediados por angiotensina II. A angiotensina II estimula células endoteliais, células musculares lisas vasculares e macrófagos a produzir mediadores pró-aterogênicos, incluindo citocinas pró-inflamatórias, ânions superóxidos, fatores pró-trombóticos, fatores de crescimento e receptores de LDL oxidados semelhantes à lecitina.
O diabetes conduz à formação de produtos finais de glicação avançada, o que aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias pelas células endoteliais. O estresse oxidativo e os radicais reativos de O2, gerados por diabetes, lesam diretamente o endotélio e promovem a aterogênese.
O cigarro contém nicotina e outros produtos químicos que são tóxicos ao endotélio vascular. O tabagismo, incluindo o tabagismo passivo, aumenta a reatividade plaquetária (possivelmente promovendo trombose plaquetária), níveis plasmáticos de fibrinogênio e hematócrito (aumentando viscosidade sanguínea). O tabagismo aumenta a LDL e diminui a HDL, além de promover vasoconstrição, que é especialmente prejudicial às artérias já obstruídas por aterosclerose. A HDL aumenta cerca de 6 a 8 mg/dL (0,16 a 0,21 mmol/L) em 1 mês de interrupção do tabagismo.
A hiper-homocisteinemia aumenta o risco de aterosclerose, embora não tanto quanto os fatores de risco anteriores. Ela pode resultar de deficiência de folato ou defeito metabólico genético. O mecanismo fisiopatológico é desconhecido, mas pode envolver lesão endotelial direta, estimulação de monócitos e recrutamento de células T, captação de LDL por macrófagos e proliferação de células musculares lisas.
A lipoproteína (a) é uma versão modificada da LDL, a qual tem uma região rica em cisteína homóloga à região de ligação do plasminogênio à fibrina. Níveis elevados podem competir com a fibrina na ligação com o plasminogênio e, dessa maneira, interferir na trombólise, predispondo à aterotrombose ( Metabolismo de lipídios endógenos).
O nível elevado de LDL densa e pequena, característico de diabetes, é altamente aterogênico. Os mecanismos podem incluir aumento da suscetibilidade à oxidação e ligação inespecífica ao endotélio.
O nível elevado de proteína C reativa não prediz confiavelmente a extensão da aterosclerose, mas pode predizer a probabilidade de eventos isquêmicos. Na ausência de outras doenças inflamatórias, pode indicar aumento do risco de ruptura da placa aterosclerótica, ulceração em desenvolvimento, trombose ou maior atividade de linfócitos e macrófagos. A proteína C reativa pode ter um papel direto na aterogênese por meio de múltiplos mecanismos, incluindo a sub-regulação da síntese de óxido nítrico e super-regulação dos receptores da angiotensina do tipo I, proteínas quimioatrativas e moléculas de adesão.
Infecção por C. pneumoniae ou outras infecções (p. ex., Helicobacter pylori) pode provocar disfunção endotelial por meio de infecção direta, exposição à endotoxina ou estimulação de inflamação sistêmica ou subendotelial.
A insuficiência renal promove o desenvolvimento da aterosclerose por meio de várias vias, incluindo a piora da hipertensão e da resistência àinsulina, diminuição dos níveis de apolipoproteína A-I e aumento de lipoproteína (a), homocisteína, fibrinogênio e níveis proteína C reativa.
A aterosclerose coronária acelerada é frequentemente observada após transplante cardíaco e provavelmente está relacionada com lesão endotelial mediada imunologicamente. A aterosclerose coronária acelerada também é observada após radioterapia torácica e provavelmente é resultado de lesão endotelial induzida por radiação.
Os estados pró-trombóticos ( Visão geral dos distúrbios trombóticos) aumentam a probabilidade de aterotrombose.
Os polimorfismos da 5-lipoxigenase (delação ou adição de alelos) podem promover a aterosclerose pela maior produção de leucotrienos dentro das placas, o que aumenta a permeabilidade vascular e a migração de macrófagos, exacerbando inflamação e disfunção subendotelial.
Doença vascular documentada
A presença de doença aterosclerótica em um território vascular aumenta a probabilidade de doença em outros territórios vasculares. Pacientes com doença vascular aterosclerótica não coronariana têm taxas de evento cardíaco comparáveis àquelas dos pacientes com DAC conhecida, e são considerados como tendo risco de DAC equivalente e devem ser tratados agressivamente.
Sinais e sintomas
Inicialmente, a aterosclerose é assintomática por décadas. Os sinais e sintomas desenvolvem-se quando as lesões impedem o fluxo sanguíneo. Pode haver desenvolvimento de sintomas isquêmicos transitórios (p. ex., angina estável por esforço, episódios isquêmicos transitórios e claudicação intermitente) quando as placas estáveis crescem e reduzem o lúmen arterial em > 70%. Vasoconstrição pode alterar uma lesão que não limita o fluxo sanguíneo para uma estenose grave ou completa. Os sintomas de angina instável ou infarto, AVe isquêmico ou dor em repouso nos membros inferiores podem surgir quando placas instáveis desenvolvem ruptura e oclusão aguda de artéria de grosso calibre, com superposição de trombose ou embolia. A aterosclerose também pode causar morte súbita, sem angina de peito estável ou instável pregressa.O envolvimento aterosclerótico da parede arterial pode acarretar aneurismas e dissecção arterial, que podem se manifestar por dor, massa pulsátil, ausência de pulsos ou morte súbita.
Diagnóstico
A abordagem depende da existência ou ausência de sintomas.
Pacientes sintomáticos
Avaliam-se os pacientes com sinais e sintomas de isquemia para determinar a magnitude e a localização da oclusão vascular, com vários exames invasivos e não invasivos, dependendo do órgão comprometido (ver em outras seções desteManual). Esses pacientes também devem ser avaliados para a determinação da existência de fatores de risco de aterosclerose por
· História e exame físico
· Perfil lipídico de jejum
· Níveis de HbA1c
Os pacientes com doença documentada em um local (p. ex., artérias periféricas) devem ser submetidos à investigação clínica para identificação dessa doença em outros locais (p. ex., artérias coronárias e carótidas).
Como nem todas as placas ateroscleróticas têm risco semelhante, investigam-se várias tecnologias de métodos de imagem como forma de identificar placas especialmente vulneráveis à ruptura. Angiografia por TC é frequentemente utilizada com um teste inicial de triagem, mas testes baseados em cateter, incluindo ultrassonografia intravascular (que utiliza transdutor de ultrassom na extremidade do cateter para produzir imagens do lúmen e imagem arteriais), angioscopia, termografia da placa (para detectar aumento da temperatura nas placas com inflamação ativa), tomografia de coerência óptica (que usa laser infravermelho para obtenção da imagem) e elastografia (para identificar placas moles ricas em lipídios) também são usados. A imunocintilografia é uma alternativa não invasiva que usa traçadores radioativos para localizar placas vulneráveis.
Alguns médicos quantificam marcadores séricos de inflamação. Os níveis de proteína C reativa > 3 mg/dL (> 3.000 μg/L) são fortemente preditivos de eventos cardiovasculares. Os níveis elevados de lipoproteína associada à fosfolipase A2 parecem predizer eventos cardiovasculares em pacientes com nível baixo ou normal de LDL.
Pacientes assintomáticos (triagem)
Nos portadores de fatores de risco de aterosclerose, mas sem sinais e sintomas de isquemia, o papel da investigação clínica adicional, além do perfil lipídico em jejum não está estabelecido. Embora os métodos de imagem, como TC com feixe de elétrons ou multidetectores, RMN e ultrassonografia ( Princípios de imagens radiológicas), possam detectar placa aterosclerótica, provavelmente não melhoram a previsão de eventos isquêmicos em comparação com avaliação dos fatores de risco ou com ferramentas de previsão estabelecidas (p. ex., índice de risco de Framingham).
Calculadora clínica: Predição de risco coronário de 10 anos de Framingham por colesterol total
Calculadora clínica: Predição de risco coronário de 10 anos de Framingham por colesterol total
A microalbuminúria urinária (> 30 mg albumina/24 h) é um marcador de doença renal e de sua progressão, bem como de grande valor preditivo de morbidade e mortalidade cardiovascular e não cardiovascular; porém, não está estabelecida a relação direta entre microalbuminúria e aterosclerose.
Tratamento
· Mudanças no estilo de vida (dieta, interrupção do tabagismo, atividade física)
· Tratamento farmacológico de fatores de risco diagnosticados
· Antiplaquetários
· Possivelmente estatinas, inibidores da ECA, betabloqueadores
O tratamento envolve a modificação agressiva de fatores de risco de progressão lenta e indução de regressão de placas existentes. Evidências recentes sugerem que a LDL deve ser < 70 mg/dL (< 1,81 mmol/L) nos portadores de doença ou de risco elevado para eventos cardiovasculares. As modificações do estilo de vida envolvem dieta, interrupção do tabagismo e atividade física regular. Com frequência, é necessária a utilização de drogas para dislipidemia, hipertensão e diabetes. Tais drogas e as modificações do estilo de vida melhoram direta ou indiretamente a função endotelial, reduzem a inflamação e melhoram a evolução clínica. As estatinas podem reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas com a aterosclerose mesmo com níveis de colesterol normais ou discretamente aumentados. As drogas antiplaquetárias auxiliam todos os pacientes com aterosclerose. Pacientes com DAC podem se beneficiar também com inibidores da ECA e betabloqueadores.
Dieta
Várias mudanças são benéficas:
· Menos gordura saturada
· Excluir gordura trans
· Mais frutas e verduras
· Mais fibras
· Ingestão moderada (se for utilizar) de álcool
Diminuições substanciais na gordura saturada e carboidratos refinados e processados e aumento de carboidratos com fibras (p. ex., frutas, legumes) são recomendados. Essas modificações dietéticas constituem pré-requisito para o controle de lipídios e redução do peso e são essenciais para todos os pacientes. Deve-se limitar a ingestão de calorias para a manutenção do peso dentro de limites normais.
Pequenas reduções na ingestão de gordura não parecem diminuir ou estabilizar a aterosclerose. Alterações efetivas requerem a limitação da ingestão de gordura para 20 g/dia, consistindo em 6 a 10 g de gordura poli-insaturada, com ácidos graxos ômega-6 (ácido linoleico) e ômega-3 (ácido eicosapentaenoico e ácido docosaexaenoico) em proporções iguais, gordura saturada ≤ 2 g e o restante de gordura monoinsaturada. Ácidos graxos trans devem ser evitados, pois são altamente aterogênicos.
O aumento dos carboidratos para compensar a diminuição das gorduras saturadas da dieta eleva os níveis de triglicerídios plasmáticos e reduz os níveis de HDL. Assim, qualquer deficiência calórica deve ser compensada com proteínas e gorduras insaturadas, em vez de carboidratos. A ingestão excessiva de gordura e açúcar refinado deve ser evitada, especialmente em pessoas com risco de diabetes, embora a ingestão de açúcar não esteja diretamente relacionada ao risco cardiovascular. Em contrapartida, deve-se incentivar o consumo de carboidratos complexos (p. ex., verduras e grãos integrais).
Frutas e verduras (cinco porções diárias) parecem diminuir o risco de aterosclerose coronariana; porém, não está esclarecido se esse efeito é decorrente de substâncias químicas vegetais ou da diminuição proporcional da ingestão de gordura saturada e do aumento da ingestão de fibras e vitaminas. Substâncias fitoquímicas chamadas flavonoides (existentes em uvas vermelhas e roxas, vinho tinto, chás pretos e cervejas escuras) parecem ser especialmente protetoras; as concentrações elevadas em vinhos tintos podem ajudar a explicar por que a incidência de aterosclerose coronariana na França é relativamente baixa, embora os franceses fumem mais e consumam mais gordura do que os americanos. No entanto, não existem dados clínicos que indiquem que a ingestão de alimentos com teor elevado de flavonoides ou a utilização de suplementos em vez de alimentos sejam capazes de prevenir a aterosclerose.
O aumento da ingestão de fibras diminui o colesterol total e pode ter efeito benéfico nos níveis de glicose e insulina. Recomenda-se a ingestão diária de pelo menos 5 a 10 g de fibras solúveis (p. ex., farelo de cereais, produtos de soja e psílio), uma vez que essa quantidade diminui a LDL em aproximadamente 5%. A fibra insolúvel (p. ex., celulose e lignina) parece não afetar o colesterol, mas pode conferir benefícios salutares adicionais (p. ex., redução do risco de câncer de cólon, possivelmente pela estimulação do trânsito intestinal ou pela redução do tempo de contato de carcinógenos dietéticos). Entretanto, o excesso de fibras interfere na absorção de certos minerais e vitaminas. Em geral, os alimentos com altos teores de substâncias químicas vegetais e vitaminas também são ricos em fibras.
O álcool aumenta a HDL e tem propriedades antitrombóticas, antioxidantes e anti-inflamatórias pouco definidas. Esses efeitos parecem ser os mesmos para vinho, cerveja e bebidas destiladas, e ocorrem em níveis moderados de consumo; cerca de 30 mL de álcool (30 mL em aproximadamente 2 doses médias de bebidas alcoólicas típicas — Toxicidadee abstinência de álcool) 5 a 6 vezes/ semana protegem contra aterosclerose. Entretanto, em doses mais elevadas, o álcool pode acarretar problemas de saúde significativos. Assim, a relação entre álcool e taxa total de mortalidade tem configuração em forma de J; a taxa de mortalidade é mais baixa para homens que consomem < 14 drinques/semana e para mulheres que consomem < 9 drinques/semana. Pessoas que ingerem quantidades maiores de álcool devem reduzir o consumo. Mas os médicos não costumam recomendar que abstêmios comecem a consumir álcool com base em qualquer efeito protetor aparente.
Existem poucas evidências de que a suplementação dietética com vitaminas, substâncias químicas vegetais e elementos minerais reduzam o risco de aterosclerose. A única exceção é o óleo de peixe ( Triglicerídios elevados). Apesar de medicamentos e dietas alternativas estarem se tornando mais populares, e alguns podem até ter efeito discreto na pressão arterial e colesterol, não há provas de que estes tratamentos são seguros ou efetivos e estes podem, inclusive, ter interação negativa com drogas de eficácia já comprovada. Os níveis da coenzima Q10, que é necessária para o funcionamento básico das células, tendem a aumentar com a idade e podem ser baixos em pacientes com certas doenças cardíacas e outras doenças crônicas; portanto, a suplementação da coenzima Q10 é usada ou recomendada, mas seu benefício terapêutico continua controverso.
Atividade física
A atividade física regular (p. ex., 30 a 45 min de caminhada, corrida, natação ou ciclismo, de 3 a 5 vezes/semana) reduz a incidência de alguns fatores de risco (hipertensão, dislipidemia e diabetes), DAC (p. ex., IM) e óbito atribuível à aterosclerose em pacientes com ou sem eventos isquêmicos anteriores. Não está esclarecido se a associação é casual ou simplesmente indica que pessoas mais saudáveis têm maior probabilidade de realizar esforços regularmente. Também não estão definidos intensidade, frequência e tipo de esforço mais adequados, mas a maioria das evidências sugere uma relação inversa linear entre atividade física aeróbica e risco. A caminhada regular aumenta a distância que os portadores de doença vascular periférica conseguem andar sem dor.
Um programa de esforço que envolva atividade aeróbica tem papel definido na prevenção da aterosclerose e no favorecimento da perda de peso ( Visão geral de atividade física). Antes de ingressar em um novo programa de esforço, idosos e indivíduos com fatores de risco de aterosclerose ou portadores de eventos isquêmicos recentes devem ser avaliados por um médico. A avaliação inclui história clínica, exame físico e avaliação do controle do fator de risco.
Medicamentos antiplaquetários
Os medicamentos antiplaquetários orais são essenciais porque a maioria das complicações resulta de fissura ou ruptura da placa, ocasionando ativação plaquetária e trombose. As seguintes drogas são utilizadas:
· Ácido acetilsalicílico
· Drogas tienopiridínicas como clopidogrel, prasugrel e ticagrelor
O ácido acetilsalicílico é o mais utilizado, mas, apesar de seus benefícios já comprovados, permanece subutilizado. Está indicado para prevenção secundária e recomendado para prevenção primária de aterosclerose coronariana em pacientes de alto risco (p. ex., diabéticos com ou sem aterosclerose, pacientes com risco ≥ 20% de eventos cardíacos dentro de 10 anos). A dose e duração ideais são desconhecidas, mas 81 a 325 mg VO 1 vez/dia, indefinidamente, em geral são utilizados para prevenção primária e secundária. No entanto, 81 mg são preferíveis porque essa dose pode minimizar o risco de sangramento, particularmente quando aspirina é utilizada em combinação com outras drogas antitrombóticas. Em cerca de 10 a 20% de pacientes que tomam ácido acetilsalicílico para prevenção secundária, há recorrência de eventos isquêmicos. A razão pode ser a resistência ao ácido acetilsalicílico; métodos para detectar a falta de supressão do tromboxano (indicada pelo aumento do conteúdo urinário de 11-deidrotromboxano B2) estão sendo estudados para uso clínico.
Algumas evidências sugerem que o ibuprofeno pode interferir no efeito antitrombótico da aspirina, assim outros AINEs são recomendados para pacientes tomando aspirina para prevenção. No entanto, todos os AINEs, alguns mais do que outros, incluindo inibidores seletivos de COX-2 (p. ex., rofecoxibe), parecem aumentar os riscos cardiovasculares.
Substitui-se o ácido acetilsalicílico por clopidogrel (em geral, 75 mg/dia) quando há recorrência de eventos isquêmicos em pacientes que tomam ácido acetilsalicílico e em pacientes intolerantes a ele. Clopidogrel em combinação com ácido acetilsalicílico é eficaz para tratar IM agudo com ou sem supradesnível do segmento ST ( Infarto agudo do miocárdio (IAM)); essa combinação também é prescrita por 9 a 12 meses após intervenção percutânea (IPC) para reduzir o risco de eventos isquêmicos recorrentes. Também ocorre resistência ao clopidogrel. Prasugrel e ticagrelor são drogas mais recentes e mais eficazes do que o clopidogrel para a prevenção de doença coronariana em grupos de pacientes selecionados.
A ticlopidina não é mais utilizada amplamente, pois provoca neutropenia grave em 1% dos usuários e tem efeitos colaterais gastrointestinais graves.
Outras drogas
Inibidores da ECA, bloqueadores do receptor da angiotensina II, estatinas e tiazolidinedionas (p. ex., pioglitazona) têm propriedades anti-inflamatórias que reduzem o risco de aterosclerose independentemente dos seus efeitos sobre a pressão arterial, lípides e glucose.
Os inibidores da ECA inibem os efeitos da angiotensina na disfunção e inflamação endoteliais.
As estatinas aumentam a produção de óxido nítrico endotelial, estabilizam as placas ateroscleróticas, reduzem o acúmulo de lípides na parede arterial e induzem a regressão das placas. O uso rotineiro de estatinas para prevenção primária de eventos isquêmicos é controverso. Mas vários estudos bem controlados têm evidências para seu uso em pacientes de alto risco (p. ex., pacientes com diabetes e pressão arterial e níveis de lipídios normais e pacientes com múltiplos fatores de risco, incluindo hiperlipidemia e/ou hipertensão). Também há evidências para o uso de estatinas em pacientes com LDL normal, mas PCR elevada.
As tiazolidinedionas podem controlar a expressão de genes pró-inflamatórios, embora estudos recentes sugiram que elas aumentem o risco de eventos coronários.
O ácido fólico, 0,8 mg, VO, 2 vezes/dia era utilizando anteriormente para tratar e prevenir hiper-homocisteinemia; mas não parece reduzir o risco de evento coronariano agudo. As vitaminas B6 e B12 também reduzem os níveis de homocisteína, mas dados atuais não justificam seu uso isolado ou em conjunto com folato.
Macrolídeos e outros antibióticos dados para o tratamento de infecções ocultas e crônicas por C. pneumoniae (e assim suprimem a inflamação e, teoricamente, alteram o curso e as manifestações da aterosclerose) não se mostraram úteis.
Pontos-chave
· Os fatores de risco são dislipidemia, diabetes, tabagismo, história familiar, estilo de vida sedentário, obesidade e hipertensão.
· Placas instáveis muitas vezes causam < 50% de estenose, mas são mais propensas a romper e causar trombose aguda ou fenômenos embólicos do que as placas mais largas e estáveis.
· Em pacientes assintomáticos, exames de imagem para detectar aterosclerose provavelmente não ajudam a prever eventos isquêmicos melhor do que a avaliação padrão dos fatores de risco.
· Parar de fumar, fazer exercícios, consumir uma dieta baixa em gorduras saturadas e carboidratos refinados e rica em fibras e, possivelmente, consumir ácidos graxos ômega-3 e quantidades moderadas de álcool ajudam na prevenção e no tratamento.
· Drogas antiplaquetárias e, dependendo dos fatores do paciente, estatinas e/ou inibidores da ECA também são úteis