Apostila Hemograma

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Apostila Hemograma – Autores: CAMPOS, A.A. & LACERDA, S.A. 
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HEMOGRAMA 
Dos exames laboratoriais de análises clínicas, o que apresenta maior aplicação na odontologia é, 
sem dúvida, o hemograma. É importante para a avaliação das condições sistêmicas do paciente e 
encontra-se alterado em inúmeros processos, fornecendo valiosos dados complementares para o 
diagnóstico. A maior dificuldade, relativa ao uso do hemograma, se deve à sua inespecificidade 
quanto à topografia e quanto à etiologia do processo que provocou a alteração hematológica. Assim, 
um processo infeccioso agudo de amígdalas, de abdômen ou dos maxilares pode apresentar o 
mesmo quadro hematológico. Assim também, uma eosinofilia encontrada no hemograma pode se 
dever a parasitose intestinal, à toxoplasmose ou a uma idiossincrasia medicamentosa. Em 
decorrência disto, o hemograma só é útil quando conjugado com outros exames e, principalmente, 
correlacionado com o quadro clínico. O hemograma fornece informações sobre a série vermelha e 
sobre a série branca. 
SÉRIE VERMELHA 
1) Hematimetria: É a contagem do número de hemácias por mm3 de sangue circulante. Em termos 
médios, este valor situa-se em torno de 4.500.000/mm
3
 nas mulheres e 5.000.000/mm
3
 nos homens; 
2) Dosagem de hemoglobina ou hemoglobinometria: É a medida da quantidade de hemoglobina 
existente em 100 ml de sangue e é expressa em grama. São considerados como valores normais 
12,5 g/100 ml para a mulher e 16,5 g/100 ml para o homem; 
3) Volume globular ou hematócrito: É o valor obtido pela centrifugação do sangue não coagulado e 
representa a proporção entre a parte sólida e a parte líquida do sangue. Em condições normais, este 
valor é em média 40 a 45, significando que do volume total do sangue, 40 a 45 % é constituído pela 
parte celular e 60 a 55 % pela parte líquida (plasma); 
4) Volume globular médio (VGM): Determina a média do volume de hemácias e é expresso em 
femtolitros ou micra-cúbicas, com os valores de 80 a 94, sendo considerados como normais. Para 
valores acima de 94 as hemácias são chamadas macrocíticas e para valores abaixo de 80 as 
hemácias são chamadas de microcíticas; 
5) Hemoglobina corpuscular média (HCM): Representa a proporção real de hemoglobina, 
existente, em termos médios, em cada hemácia, com valores normais que vão de 27 a 32; 
6) Concentração da hemoglobina corpuscular média (C.H.C.M.): É a determinação da 
concentração de hemoglobina por eritrócito, em porcentagens. Sabe-se que as hemácias têm seu 
citoplasma saturado de hemoglobina com a concentração normal, sendo de aproximadamente 35%. 
As anemias em que este valor é situado abaixo de 30 são chamadas hipocrômicas. Não existem 
concentrações superiores porque o normal é a saturação. No estudo microscópico das hemácias são 
também registradas as alterações qualitativas, observadas em microscópio, a partir do esfregaço do 
sangue. A anisocitose representa o tamanho da hemácia, que pode ser normocítica, macrocítica e 
microcítica. A poiquilocitose (sua forma) é representada por esferócitos, microcíticos, eliptócitos, 
ovalócitos, falciforme, em raquete, sendo a forma normal parecida a um disco achatado bicôncavo. A 
alteração na forma da hemácia, em geral, leva à alteração na quantidade de hemoglobina, além de 
alterações da função celular. A avaliação ou análise da série vermelha ou dos eritrócitos é 
denominada de eritrograma. 
SÉRIE BRANCA 
1) Leucocitometria: Contagem global de número de leucócitos contidos em 1 mm3 de sangue 
circulante. Em termos médios, este número é de 6.000 leucócitos/mm3. O aumento destas células 
denomina-se leucocitose e a sua diminuição, leucopenia. 
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2) Contagem diferencial dos leucócitos: na contagem diferencial estima-se o número dos diversos 
tipos de leucócitos, isoladamente. Em geral é expressa no hemograma em valores relativos, isto é, a 
porcentagem de um determinado tipo de leucócito. Assim, eosinófilos 2 ou 2%, significa que em cada 
100 leucócitos há 2 eosinófilos. É expresso também em valores absolutos. O valor absoluto é a 
contagem da célula por mm
3
 de sangue. É índice mais confiável do que o valor relativo, pois este 
condiciona o aumento percentual de uma célula à diminuição de outra, mas tanto a elevação quanto à 
queda podem estar dentro dos valores absolutos normais. Neste caso deve-se interpretar qual das 
duas situações realmente ocorre. As indicações relativas à série branca, fornecidas pelo hemograma, 
têm valor inestimável na clínica. 
O leucograma será considerado normal quando os valores ficarem compreendidos dentro dos 
parâmetros de normalidade, abaixo relacionados. 
Leucócitos: 6.000 a 8.000 mm
3
 
Neutrófilos: 50 a 70% (3.000 a 5.600 mm
3
) 
Mielócitos: (0) 
Metamielócitos: 0 a 1% (0 a 80 mm
3
) 
Bastonetes: 3 a 5% (180 a 400 mm
3
) 
Segmentados: 55 a 65% (3300 a 5200 mm
3
) 
Linfócitos: 20 a 30% (1200 a 2400 mm
3
) 
Monócitos: 3 a 8% (180 a 640 mm
3
) 
Eosinófilos: 1 a 4% (60 a 320 mm
3
) 
Basófilos: 0 a 1% (0 a 80 mm
3
) 
 
Para interpretação clínica do hemograma, segundo JANNINI & JANNINI Fº, é necessário que se 
tenha o conceito de alguns termos usuais: 
1) Valor relativo (R): É a quantidade de cada elemento em 100 células. Seu valor na 
interpretação do hemograma é pequeno, pois seu aumento ou diminuição está condicionado 
ao aumento ou diminuição de outras células sanguíneas; 
2) Valor absoluto (A): É a quantidade de cada elemento por mm3 de sangue; 
3) Reação escalonada (RE): É a emissão de células para o sangue periférico seguindo uma 
seqüência de maturação. A quantidade maior de células no sangue periférico deve ser de 
formas maturas. O lançamento de células imaturas na corrente circulatória indica que o 
organismo está sendo muito solicitado e não há condições orgânicas para produção e 
maturação das suas células. 
4) Desvio à Direita (DD): Significa uma quantidade maior de neutrófilos segmentados (células 
maduras) no sangue periférico, representando uma infecção aguda de baixa virulência onde o 
organismo consegue responder à solicitação. Se acompanhado de aumento de linfócitos 
pode ser agudização de infecção crônica ou cronificação de infecção aguda. Seria, por 
exemplo, a distribuição: 0% de mielócitos, 0% de metamielócitos, 1% de bastonetes e 65% de 
segmentados. É um achado característico também da convalescença. 
5) Desvio à Esquerda (DE): Significa uma quantidade maior de neutrófilos jovens e imaturos no 
sangue periférico, representando uma infecção aguda ou leucemia. Considera-se o limite 
para o desvio à direita ou esquerda os neutrófilos na forma de bastonetes. Na fórmula 
leucocitária a distribuição normal dos neutrófilos é: 
 
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Neutrófilos 
Blastos - 0% 
Promielócitos - 0% 
Mielócitos - 0% 
Metamielócitos - 1% 
Bastonetes - 3-5% 
Segmentados - 55-65% 
 
Em seguida apresentamos um esquema de desvio para a esquerda (seguindo a reação escalonada): 
 
Blastos - 0% 
Promielócitos - 0% 
Mielócitos - 1% 
Metamielócitos - 2% 
Bastonetes - 8% 
Segmentados - 55% 
 
6) Quadro leucêmico: Deve-se, geralmente, a moléstias do órgão hematopoiético onde se 
observa ausência de reação escalonada e número desproporcional de grupos de células, 
presença de células displásicas, alteração na série vermelha, com diminuição de elemento 
adulto e presença de eritroblastos no sangue periférico. 
 
DOENÇAS AVALIADAS PELO HEMOGRAMA 
A análise da série vermelha é importante em casos de suspeita de anemia. A anemia caracteriza-se 
por diversas alterações celulares e diminuição da quantidade de hemoglobina no sangue. Como a 
hemoglobina é responsável pelo sistema de transporte de oxigênio, sua diminuição acarreta uma 
hipóxia generalizada, que, em longo prazo, tenderá a provocar hipotrofias diversas. A má oxigenaçãodos tecidos reflete-se clinicamente através de cansaço fácil, fraqueza e sonolência (hipóxias 
muscular, respiratória e cerebral). Sendo a hemoglobina o pigmento responsável pela coloração 
vermelha do sangue, a anemia costuma apresentar, como sinal, a palidez tegumentar, mais 
perceptível nas mucosas. Desta forma, a gengiva e a conjuntiva ocular tendem a tomar a cor rosa 
pálida e sua avaliação clínica é um dado importante para o diagnóstico de anemia. O hemograma 
será, então, o exame indicado para confirmação do quadro. São indicadores de anemia: 
a) Contagem de eritrócitros ou hematimetria: É frequente nas anemias a contagem de eritrócitos 
abaixo do normal. São anemias eritropênicas. Não é um indicador absoluto, porque se pode ter 
anemias em que a contagem de eritrócitos seja normal, havendo diminuição da quantidade de 
hemoglobina em cada eritrócito: são as anemias normocíticas hipocrômicas, ou seja, pouco 
pigmentadas devido ao menor conteúdo de hemoglobina por hemácia. 
b) Dosagem de hemoglobina ou hemoglobinometria: Geralmente, em anêmicos, a dosagem de 
hemoglobina está abaixo do normal. Como o índice é tomado em relação a 100 ml de sangue, torna-
se relativo, para indicar a concentração de hemoglobina nas células. O dado não terá valor absoluto 
para diagnóstico de anemia porquanto alguns pacientes possam ter a dosagem de hemoglobina em 
gramas por 100 ml menor que o normal e a quantidade total dentro dos parâmetros de normalidade. 
Isto ocorre em casos de maior volemia com policitemia, quando o maior número de hemácias 
compensa a menor quantidade de hemoglobina por célula. 
c) Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): É obtida pela divisão da concentração 
de hemoglobina total vezes mil pelo volume globular multiplicado pela hematimetria. É um índice que 
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tem vantagem de eliminar os problemas ocorridos com os indicadores anteriores. É sempre um 
indicador de quantidade de hemoglobina circulante, porque leva em consideração não só a 
concentração de hemoglobina como também o volume corpuscular e o número de hemácias. É o 
mais preciso indicador de anemia. Sendo um índice que relaciona duas unidades, ele é expresso em 
valor relativo (%), sendo considerada normal a variação percentual de (34 ± 2%) para homens ou 
mulheres (no homem a concentração de hemoglobina é maior, mas o volume globular também é 
maior, sendo a relação semelhante à que ocorre para as mulheres). O quadro mais típico de anemia 
se manifesta com diminuição de contagem de eritrócitos, diminuição da contagem de eritrócitos, 
diminuição da dosagem de hemoglobina e redução da CHCM. Descoberta a existência de anemia, o 
passo será a determinação da causa, para que se possa estabelecer o tratamento correto. O 
diagnóstico etiológico e o tratamento ficam sob a responsabilidade do médico, cabendo ao dentista o 
encaminhamento do paciente. 
INFLAMAÇÕES AGUDAS 
O quadro clínico mostra o paciente com febre, prostração, cefaléia, linfadenopatia, perda de apetite, 
às vezes, vômitos e perda de peso. Em regiões localizadas pode haver dor, tumefação, rubor e 
aquecimento. 
O quadro hematológico típico será; 
a) Leucocitose. Aumento da contagem de leucócitos. Muito variável este aumento, em função de 
intensidade, localização e fase de evolução do processo. Para termos de comparação, é comum a 
contagem de glóbulos brancos oscilar entre 14.000 e 20.000, em processos inflamatórios agudos. 
b) Neutrofilia absoluta e relativa. Ocorre aumento de contagem de leucócitos, a expensas do aumento 
de neutrófilos. Há aumento de valor absoluto e de valor relativo. A porcentagem de neutrófilos, 
somando maduros e imaturos, costuma subir para 75 ou 80%, ou pouco mais. 
c) Desvio para a esquerda. É denominado desvio para a esquerda o aumento percentual de células 
imaturas da série dos neutrófilos. Isto ocorre porque a solicitação de neutrófilos é muito grande nos 
processos agudos e a medula óssea começa a liberar células ainda imaturas. Ocorre aumento 
percentual de células imaturas. Nestes processos, devido à leucocitose, ou aumento global de 
leucócitos, há aumento na contagem absoluta de todos os neutrófilos, inclusive dos segmentados. Só 
que o aumento diferencial de células imaturas será proporcionalmente mais elevado. 
Nos processos inflamatórios o desvio para esquerda ocorre com manutenção da escala de 
distribuição proporcional, ou seja, o organismo só lança mão de células menos diferenciadas quando 
o esgotamento do grupo de células imediatamente acima na escala de diferenciação. A escala de 
diferenciação é conhecida como reação escalonada. Não é comum uma distribuição tipo: 4% de 
bastonetes, 5% de metamielócitos e 6% de mielócitos nos processos inflamatórios. A inversão na 
distribuição, não obedecendo ao escalonamento, é mais indicativa de atipias e está presente em 
processos neoplásicos, do tipo leucemia e linfossarcoma. Nos quadros inflamatórios agudos típicos 
teremos leucocitose, neutrofilia absoluta e relativa e desvio para a esquerda obedecendo à reação 
escalonada. Estes dados, conjugados com o quadro clínico, geralmente não deixem dúvidas quanto 
ao diagnóstico. 
INFLAMAÇÕES CRÔNICAS 
As reações inflamatórias crônicas, específicas ou inespecíficas, não apresentam, como as agudas, 
um quadro hematológico típico. Podem apresentar os mesmos achados das reações inflamatórias 
agudas, porém menos acentuados. Podem apresentar também leucocitose moderada com neutrofilia 
e desvio para a direita ou uma leucocitose ou ambas. O hemograma pode ainda não apresentar 
nenhuma alteração ou apenas pequenas porcentagens de linfócitos atípicos. Isto se deve ao fato de 
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que as inflamações crônicas decorrem de uma fase aguda anterior, onde havia neutrofilia que pode 
ainda se manter em menor grau. Desta forma, se estiver em fase de cronificação ou reagudização, 
poderá haver aumento de neutrófilos maduros (segmentados) e linfócitos ao mesmo tempo, 
correspondendo a uma leucocitose. Devido ao grande número de possibilidades, não havendo um 
quadro hematológico típico, o hemograma deixa de ser um auxiliar valioso para o diagnóstico de 
processos inflamatórios crônicos, mas de grande valia para descartar as inflamações agudas que 
necessitariam de intervenção imediata. 
VIROSES 
O quadro hematológico das viroses mostra linfocitose relativa. Há um aumento considerável da 
porcentagem de linfócitos. Esta linfocitose relativa pode acompanhar quadros de leucocitose, 
contagem leucocitária normal ou leucopenia. Pode, portanto, ser absoluta ou não. Quando há 
leucocitose, há linfocitose absoluta pelo real aumento da contagem de linfócitos. Quando há 
leucopenia, há diminuição desproporcional das outras células, principalmente dos neutrófilos, 
produzindo uma linfocitose relativa. As viroses geralmente têm suas manifestações clínicas típicas 
precedidas por sinais prodrômicos: febre, cefaléia, prostação, mal-estar, linfadenopatia etc., ou seja, 
os mesmos das infecções agudas e crônicas. O hemograma ajuda muito nestes casos, mesmo nas 
fases inflamações crônicas decorrem de uma fase aguda anterior, onde havia neutrofilia que pode 
ainda se manter em menor grau. Desta forma, se estiver em fase de cronificação ou reagudização, 
poderá haver aumento de neutrófilos maduros (segmentados) e linfócitos ao mesmo tempo, 
correspondendo a uma leucocitose. Devido ao grande número de possibilidades, não havendo um 
quadro hematológico típico, o hemograma deixa de ser um auxiliar valioso para o diagnóstico de 
processos inflamatórios crônicos, mas de grande valia para descartar as inflamações agudas que 
necessitariam de intervenção imediata. 
ALERGIAS 
Em processos de natureza alérgica costuma ocorrer eosinofilia. No entanto, a relação 
alergia/eosinofilia é relativa, pois podem ser encontrados,no hemograma de pacientes com 
manifestações alérgicas, eosinofilia, contagem de eosinófilos normal ou mesmo eosinopenia. Por 
outro lado, nem toda eosinofilia sanguínea está relacionada a alergias. Assim, o hemograma nas 
alergias não constitui um dado muito confiável. Hoje se prefere, para diagnóstico de manifestações 
alérgicas da cavidade bucal, a verificação de eosinofilia local através da citologia esfoliativa, que 
apresenta uma correlação mais direta com a alergia. A verificação casual de eosinofilia em 
hemograma requer a solicitação de um exame parasitológico de fezes e a tentativa de constatação, 
pela anamnese, de uso de medicamentos, porque parasitoses intestinais e idiossincrasias 
medicamentosas talvez sejam as causas mais freqüentes desta alteração. 
LEUCEMIAS 
As leucemias costumam apresentar um quadro hematológico característico. Estão presentes: intensa 
leucocitose, em uma contagem que pode atingir mais de 40.000 leucócitos/mm3; desvio à esquerda, 
mas que não obedece à reação escalonada, dando origem a um exagerado número de células 
atípicas; e aumento de contagem celular, feito a expensas de apenas um tipo de célula, que tem sua 
contagem absoluta e relativa desproporcionalmente elevada. A célula que está aumentada define o 
tipo morfológico da leucemia: se linfocítica (aumento de linfócitos), se monocítica (aumento de 
monócitos) ou mielocítica (aumento de neutrófilos). Geralmente ocorrem ainda anemia e 
trombocitopenia, porque a proliferação excessiva de leucócitos na medula provoca destruição de 
eritrócitos e plaquetas. Clinicamente, as leucemias podem ser classificadas em agudas e crônicas. As 
agudas, mais comuns em pessoas jovens, se instalam bruscamente apresentando sinais prodrômicos 
semelhantes aos das viroses. Depois evoluem com manifestações clínicas de anemia, hemorragias 
espontâneas (púrpura devida à trombocitopenia), infecções frequentes (devidas à falta de leucócitos 
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ativos, porquanto os neoplásicos são imaturos e parasitários), presença de focos de necroses, 
dificuldade de cicatrização e, frequentemente, uma hiperplasia inflamatória gengival. As leucemias 
crônicas apresentam os mesmos sinais e sintomas, porém de forma moderada, ocorrem mais em 
pessoas idosas e têm prognóstico bem mais favorável. Os dados clínicos relacionados, quando 
acompanhados de um típico hemograma leucêmico, tornam fácil o diagnóstico. Freqüentemente, no 
entanto, o hemograma de pacientes leucêmicos não é típico. Pode haver uma leucocitose bem mais 
moderada, uma contagem leucocitária normal e mesmo leucopenia. A presença de células atípicas 
assume maior importância nestes casos, principalmente quando acompanhada de desvios não 
escalonados à esquerda, e são achados hematológicos importantes na suspeita de linfossarcomas ou 
de leucemias. Apesar de muito útil, o hemograma sozinho não definirá o diagnóstico, sendo 
acompanhado principalmente do exame clínico e do mielograma, que deve ser solicitado pelo médico 
sempre que houver suspeita hematológica de leucemia. 
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA E CONVALESCENÇA 
O hemograma pode ser de fundamental importância na avaliação da resposta terapêutica. Em uma 
inflamação aguda de origem infecciosa, por exemplo, antes de se iniciar a terapêutica realiza-se o 
hemograma de controle. Este hemograma deve apresentar leucocitose, neutrofilia absoluta e relativa 
e desvio para a esquerda. Inicia-se então a terapêutica antibiótica cabível ao caso. Alguns dias após, 
realiza-se o primeiro hemograma de avaliação. Se estiver ocorrendo à esperada resposta ao 
tratamento, o hemograma deverá apresentar leucocitose, neutrofilia absoluta e relativa e desvio para 
a esquerda, só que mais moderados do que no hemograma de controle. Assim, nos hemogramas 
seguintes, os achados vão tendendo para a normalização. Freqüentemente, nas fases finais de 
convalescença ocorre um desvio para a direita, indicativo de brusca queda da produção de leucócitos 
em decorrência de diminuição na solicitação. Se o hemograma de avaliação mostrar, ao contrário do 
esperado, acentuação ou manutenção das porcentagens encontradas no hemograma de controle, 
conclui-se pela ineficácia da terapêutica instituída e conseqüente troca da medicação. Além da 
normalização do hemograma e do desvio para a direita, a convalescença pode ser avaliada pela 
contagem de eosinófilos. Estes geralmente desaparecem do hemograma nas fases mais agudas das 
infecções, voltando a surgir quando da convalescença. Se os eosinófilos não têm sua contagem 
proporcional diminuída nas fases agudas dos processos infecciosos, pode ser indicativo de mau 
prognóstico e de baixa de resistência do paciente à agressão. Em Odontologia, o uso do hemograma 
como recurso de avaliação de eficácia terapêutica é particularmente útil nos processos que requerem 
longo período de tratamento. A osteomielite maxilar é o melhor exemplo. Dificilmente se consegue dar 
alta clínica para um paciente com osteomielite maxilar, em qualquer de suas variáveis clínicas, com 
menos de um ano de tratamento e controle. Como a resposta à terapêutica antibiótica é naturalmente 
lenta, a avaliação da eficácia é fundamental. Aconselha-se nunca iniciar um tratamento de 
osteomielite sem a prévia realização do hemograma, sob o risco de se perder o controle terapêutico.