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Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 Semiologia do Abdome ➢ Introdução: ✓ Abdome: região do tronco situada entre o tórax e a pelve, limitada posteriormente pelas vértebras lombares e discos intervertebrais, e anterolateralmente por paredes músculo-tendíneas. Abriga a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital. ✓ Exame físico: informações limitadas para órgãos praticamente inacessíveis como esôfago, estômago. ✓ Anamnese e exame físico geral: informações mais decisivas para qualquer órgão do sistema digestivo, até mesmo o esôfago. ✓ Anamnese segmentar: o sistema digestivo, que se inicia na boca e termina no ânus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada órgão seja individualizado. O estudo segmentar é feito da seguinte forma: cavidade oral, esôfago, estômago, duodeno, jejuno e íleo, colos, reto e ânus; fígado e vias biliares, baço e pâncreas. ✓ Aspecto externo: - Limite superior: apêndice xifoide e arcada costal. - Limite inferior: sínfise púbica, cristas ilíacas e pregas inguinais. ✓ Aspecto interno: - Limite superior: diafragma. - Limite inferior: estreito superior do osso do quadril. ✓ A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas que não apenas se contraem para aumentar a pressão intra- abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando as expansões causadas por ingestão, gravidez, deposição de gordura ou patologias. ✓ As paredes anterolaterais do abdome e diversos órgãos situados contra a parede posterior são cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o estomago, intestino, fígado e baço. Assim, se forma uma bolsa ou espaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. ✓ Ângulo de Treitz: formado ao nível da junção entre o duodeno e o jejuno (ângulo duodeno-jejunal), onde o intestino é fixo, responsável por limitar o tubo digestivo alto do baixo. ➢ Regiões abdominais: ✓ Divisão em nove regiões por quatro planos: - 2 planos horizontais (transversais): plano subcostal (atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicular de cada lado) e o plano transtubercular (que atravessa os tubérculos ilíacos, pontos mais elevados da crista ilíaca, ao nível do corpo de L5); - 2 planos verticais (sagitais): planos medioclaviculares (que seguem do ponto médio das clavículas até os pontos médio-inguinais, que são os pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca anterossuperior e a margem superior da sínfise púbica). ✓ Hipocôndrio D: fígado, vesícula biliar, rim D, flexura hepática do cólon. ✓ Epigástrio: fígado (lobo E), piloro, duodeno, cólon transverso e cabeça e corpo do pâncreas. ✓ Hipocôndrio E: baço, estômago, flexura esplênica do cólon, pâncreas (cauda), rim E. Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 ✓ Flanco D: cólon ascendente, jejuno e rim D. ✓ Mesogástrio ou umbilical: duodeno, jejuno, íleo, aorta abdominal, mesentério, linfonodos. ✓ Flanco E: cólon descendente, jejuno, íleo. ✓ Fossa ilíaca D: ceco, apêndice, ovário e tuba uterina D. ✓ Hipogástrio: bexiga, útero, ureter. ✓ Fossa ilíaca E: cólon sigmoide, ovário e tuba E. ➢ Quadrantes Abdominais: ✓ Plano mediano (vertical): segue o trajeto da linha alba. ✓ Plano transumbilical (horizontal): ao nível do disco IV entre L3 e L4. ✓ Quadrante superior D: lobo D do fígado, vesícula biliar, piloro do estômago, duodeno (1a – 3a parte), cabeça do pâncreas, glândula suprarrenal D, rim D, flexura hepática D do colo, parte superior do colo ascendente, metade D do colo transverso. ✓ Quadrante superior E: lobo E do fígado, baça, estômago, jejuno e íleo proximal, corpo e cauda do pâncreas, glândula suprarrenal D, flexura cólica (esplênica) E, metade E do colo transverso, parte superior do colo descendente. ✓ Quadrante inferior D: ceco, apêndice vermiforme, maior parte do íleo, parte inferior do colo ascendente, ovário D, tuba uterina, ureter D (parte abdominal), funículo espermático D (parte abdominal), útero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia). ✓ Quadrante inferior E: colo sigmoide, parte inferior do colo descendente, ovário E, tuba uterina, ureter E (parte abdominal), funículo espermático E (parte abdominal), útero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia). Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 ➢ Anamnese do Sistema Digestivo: • História da doença atual e interrogatório sintomatológico: ✓ Disfagia: dificuldade na deglutição, mais relacionada com doenças do esôfago. ✓ Odinofagia: dor no ato da deglutição. ✓ Soluço: contrações espasmódicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um ruído rouco. Pode ser isolado ou em crises. ✓ Hematêmese: vômito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, é derivado das vias digestivas. ✓ Dor: localização e características semiológicas. ✓ Dispepsia: conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a certos alimentos, indigestão, saciedade precoce, empachamento pós-prandial, sensação de corrosão interna ou queimação. ✓ Pirose (azia): sensação de queimação retroesternal. ✓ Náuseas: sensação de mal-estar que precede o vômito, ou vontade de vomitar. Pesquisar o horário em que aparece e relações com a ingestão de alimentos. ✓ Vômitos: ato de expelir conteúdo digestivo pela boca. ✓ Diarreia: aumento do teor de líquido das fezes, frequentemente associado ao aumento no número das evacuações e do volume fecal das 24 h. ✓ Esteatorréia: aumento da quantidade de gordura nas fezes. ✓ Disenteria: tipo de diarreia. ✓ Distensão abdominal: sensação de gases no abdome. ✓ Flatulência: eliminação de gases pelo ânus. ✓ Eructações: eliminação de gases pela boca. ✓ Melena: fezes negras, habitualmente pastosas e com odor muito forte, que surgem nos sangramentos digestivos altos, em geral, de origem no estômago ou duodeno. Essa aparência ocorre porque, como a origem do sangramento é no início do trato Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 digestivo, o sangue passa por todo o processo de digestão antes de ser eliminado nas fezes. ✓ Hematoquezia: Também chamado de sangramento retal, é o nome dado à presença de sangue vivo em pequena ou moderada quantidade que fica envolto às fezes e só aparece quando o paciente defeca. É um sinal típico dos sangramentos digestivos baixos, que são aqueles que ocorrem no cólon, reto ou ânus. ✓ Enterorragia: Presença de sangue vivo em grande volume e habitualmente associado a dor abdominal. Nesse caso, o paciente pode evacuar somente sangue, sem a presença de fezes. É um sinal de hemorragia digestiva grave, que pode ter origem em qualquer ponto do TGI. ✓ Obstipação: alteração no trânsito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar. ✓ Tenesmo: sensação falsa de querer evacuar ou manutenção do desejo de evacuar, mesmo depois de defecar. ✓ Sangramento anal: sangue oriundo da própria região anal, e não de estruturas profundas. ✓ Prurido: doenças de obstrução das vias biliares. ✓ Icterícia: decorrente de aumento de bilirrubina no sangue. ✓ Perda ponderal. ✓ Anemia. ✓ Febre. ✓ Desorientação: sinal inespecífico, que pode ser decorrente de doenças hepáticas crônicas descompensadas, por exemplo. ✓ Crescimento abdominal: ascite, distensão abdominal ou aumento de qualquer órgão do abdome. • Antecedentes: ✓ Anorexia e perda de peso; ✓ Alterações do hábito intestinal; ✓ Passado de doença ulcerosa; ✓ Angina mesentérica (isquemia da artéria mesentérica); ✓ Sangramento pelo TGI; ✓ Cardiopatiaembolizante; ✓ Doenças hematológicas; ✓ Cirurgias prévias; ✓ Antecedentes ginecológicos; ✓ Antecedentes urológicos; ✓ Dislipidemias, hepatites; ✓ Doenças familiares; ✓ Etilismo; ✓ Uso de medicamentos; ✓ Banhos de rio. ➢ Exame físico: Obs.: A sequência pode ser alterada, como, por exemplo, diante de um pct com abdome agudo cirúrgico, é aconselhável realizar a ausculta antes da palpação, para que os movimentos peristálticos ou demais eventos abdominais não sejam alterados de forma iatrogênica. INSPEÇÃO: ✓ Paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas. ✓ Forma e volume do abdome: - Normal (atípico): plano ou levemente abaulado e simétrico. Obs.: Assimétrico → hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas. Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 - Globoso ou protuberante: Apresenta-se globalmente aumentado, com predomínio nítido do diâmetro anteroposterior sobre o transversal. Pode ser fisiológico, como na obesidade ou na gravidez avançada; ou patológico, como na ascite, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia volumosa. - Ventre de batráquio: Estando o paciente em decúbito dorsal, observa-se franco predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior. Pode ser observado na ascite em regressão e é consequência da pressão exercida pelo líquido sobre as paredes laterais do abdome. - Pendular ou ptótico: Estando o paciente de pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal, produzindo neste local uma protusão. Sua causa mais comum é a flacidez do abdome no período puerperal. Ocorre, também, em pessoas emaciadas cuja parede abdominal tenha perdido sua firmeza. - Em avental: Caracteriza a obesidade de grau elevado, sendo consequência do acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal. Neste tipo, a parede abdominal pende “como um avental” sobre as coxas do paciente, tonando-se mais evidente quando o paciente está de pé. - Escavado (escafoide ou côncavo): Percebe-se nitidamente a parede abdominal retraída. Observado em pessoas muito emagrecidas, geralmente portadoras de doenças consutivas, principalmente neoplasias malignas do sistema digestivo. ✓ Cicatrizes: Flanco D: colecistectomia. Flanco E: colectomia. Fossa ilíaca D: apendicectomia, herniorrafia. Fossa ilíaca E: herniorrafia. Hipogástrio: histerectomia. Linha média: laparotomia. Região lombar: nefrectomia. Linha vertebral: laminectomia. Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 ✓ Circulação colateral: - Cava inferior: obstrução da veia cava inferior. Fluxo ascendente. TU comprimindo a cava inferior, trombose, aderências. - Portal: obstrução da veia porta e de seus ramos intra-hepáticos, centrífuga em relação ao umbigo. “Cabeça de medusa”. Cirrose, TU abdominal comprim indo a porta. ✓ Presença de abaulamentos. → Gravidez: abaulamento piriforme. ✓ Presença de depressões (retrações). - Retração generalizada: abdome escafoide ou escavado (má-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite, difusa rigidez muscular). - Retração localizada: bridas pós-cirúrgicas. Obs.: Principais causas de abaulamentos ou retrações: hepatomegalia, esplenomegalia, útero grávido, tumores do ovário e do útero, retenção urinária, tumores renais, tumores pancreáticos, linfomas, aneurismas da aorta abdominal (raro) e megacólon chagásico quando se apresenta com fecaloma volumoso. ✓ Movimentos respiratórios: - Nos homens: respiração toracoabdominal (no andar superior do abdome); - Nas mulheres: respiração torácica; - Nas afecções dolorosas do andar superior do abdome passa a ser puramente torácica; - Peritonite aguda (acompanhada de rigidez da parede abdominal): movimentos respiratórios limitados ou ausentes. ✓ Ondas peristáticas. - Indivíduos normais: não visível; → Em pessoas magras, às vezes, são vistas na ausência de anormalidades. - Podem ocorrer espontaneamente ou após alguma manobra provocativa (p. ex., piparotes na área suspeita); - Ao serem encontradas, deve-se analisar sua localização e direção - Obstrução pilórica: no epigástrio, do rebordo costal E para o D, de cima para baixo; - Obstrução do intestino delgado: na região umbilical e imediações, não têm direção constante e, além disso, podem ser observadas mais de uma onda ao mesmo tempo; - Obstrução do intestino grosso: são mais bem observadas no cólon transverso nos casos em que a sede da obstrução se localiza no ângulo esplênico ou abaixo dele. Neste caso, deslocam-se da direita para a esquerda. Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 ✓ Lesões cutâneas: - Erupções cutâneas; - Coloração normal: mais clara que o restante do corpo; - Doença de Addison: hiperpigmentação na linha do cinturão ; - Sinal de Cullen: pigmentação azulada ao redor do umbigo. Denota hemoperitônio. - Sinal de Turner: pigmentação azulada nos flancos. Denota hemoperitônio (pancreatite hemorrágica). - Estrias. ✓ Distribuição dos pelos pubianos. ✓ Presença de hérnias. → Manobra de Valsalva. ✓ Diástase dos Mm. Retos anteriores do abdome. ✓ Cicatriz umbilical. Obs.: As infecções de umbigo (onfalites), frequentes em crianças, podem acompanhar-se de secreção serosa ou seropurulenta. ✓ Pulsações epigástricas: - Podem ser observadas e palpadas no abdome de pessoas magras e quase sempre refletem as pulsações da aorta abdominal; - Na hipertrofia do ventrículo D podem surgir pulsações na região epigástrica; - Os aneurismas da aorta abdominal provocam pulsações na área correspondente à dilatação. PALPAÇÃO: ✓ Tem como objetivo: Avaliar o estado da parede abdominal; Explorar a sensibilidade abdominal, provocando ou exacerbando uma dor, relatada ou não pelo pct durante a anamnese; Reconhecer as condições anatômicas abdominais e detectar alterações de sua consistência. ✓ Monomanual → avaliar a parede. ✓ Bimanual → avaliar o conteúdo abdominal. ✓ O normal do abdome à palpação é ser flácido. ✓ Dor: - Dor à palpação (superficial ou profunda); - Dor à descompressão. 1. Superficial: ✓ Avaliar: sensibilidade, resistência da parede, continuidade da parede abdominal, pulsações e reflexo cutâneo-abdominal. Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 ✓ Sempre começar a palpação de fora da área indicada como mais sensível para a área de mais dor. ✓ É preferível espalmar a mão sobre o abdome do pct e fazer movimentos sutis, de baixo para cima, em todos os quadrantes. • Sensibilidade: ✓ Técnica: palpar de eleve ou apenas roçar a parede abdominal com objeto pontiagudo. → Se despertar dor é porque existe hiperestesia cutânea. ✓ A sensação dolorosa pode aparecer também quando é feita compressão da parede. ✓ A dor sentida na parede abdominal pode se originar nos órgãos abdominais, ou em outras estruturas – torácicas, retroperitoneais ou coluna vertebral. ✓ Características semiológicas fundamentais: localização e irradiação. ➔ Pontos dolorosos: Sensibilidade dolorosa nesses pontos justifica exploração adequada do esôfago, do estômago e do duodeno. Pontos gástricos: compreendem o ponto xifoidiano e o ponto epigástrico. - Ponto xifoidiano: logo abaixo do apêndice xifoide. A dor nessa área é observada na cólica biliar e nas afecções do esôfago, do estômago e do duodeno que incluem principalmente esofagites, úlceras e neoplasias. - Ponto epigástrico: meio da linha xifoumbilical. Sensível nos processos inflamatórios do estômago (gastrite), nos processos ulcerosos e tumorais. Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 ➔ Ponto biliar ou cístico: ângulo formado pela reborda costal D e a borda externa do mm reto abdominal. Sinal de Murphy: Ao se comprimir este local, pede-se ao pct que inspire profundamente. Neste momento, o diafragma fará o fígado descer, o que faz com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área. Nos casos de colecistite aguda, tal manobra desperta dor inesperada que obriga o pcta interromper subitamente a inspiração. ➔ Ponto apendicular ou de McBurney: extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior D ao umbigo. Obs.: Nas crianças, o ceco se localiza um pouco mais acima. Sinal de Rovsing: Quando se suspeita de apendicite aguda pode-se realizar essa manobra, através da compressão desse ponto no lado E, fazendo-se uma pressão progressiva, lenta e contínua, procurando-se averiguar se isso provoca sensação dolorosa nesse mesmo ponto no lado D. Sinal de Blumberg: Dor que ocorre à descompressão brusca da parede abdominal. Essa manobra pode ser aplicada em qualquer região da parede abdominal, e seu significado é sempre o mesmo, ou seja, peritonite. Nos casos de peritonite generalizada, o sinal de Blumberg é observado em qualquer área do abdome em que for pesquisado. Quando o sinal for positivo no ponto de McBurney indica apendicite. Obs.: Para apendicite aguda: - Teste do psoas: Dor no quadrante inferior D que ocorre ao se fazer flexão ativa ou hiperextensão passiva do membro inferior D. - Teste do obturador: Dor no quadrante inferior D ao se fazer a rotação interna da coxa. ➔ Ponto esplênico: logo abaixo da reborda costal E no início do seu terço externo; o infarto esplênico provoca dor nesse local. ➔ Pontos ureterais: borda lateral dos mm retos abdominais em duas alturas: na interseção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca anterossuperior. A dor nesses pontos surge nos pcts com cólica renal e traduz quase sempre a migração de um cálculo renal dos ureteres. Obs.: Dor referida: - Colecistite: ombro D; - Dor pleurítica: flanco D ou E; - Cólica renal; - Apendicite (região escrotal); - Dor do infarto do miocárdio (epigástrio). • Resistência da parede abdominal: ✓ Em condições normais, a resistência da parede abdominal é a se um mm descontraído; ✓ No caso de musculatura contraída, deve-se avaliar e diferenciar se a contratura é voluntária ou involuntária; ✓ Defesa abdominal: A contratura involuntária obedece a um reflexo visceromotor, cujo estímulo se origina no peritônio inflamado (peritonite). A defesa da parede abdominal pode ser localizada ou generalizada (abdome em tábua). Quando localizada, é mais bem reconhecida comparando-se as regiões homólogas pela palpação combinada. Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 • Continuidade da parede abdominal: ✓ Diástase: A diástase dos mm retos consiste na separação desses mm, quer abaixo ou acima da cicatriz umbilical. Quando o pct está de pé e faz esforço, uma porção do intestino penetra pela abertura. Diferencia-se de uma grande hérnia por não haver saco herniário nem anel palpável. ✓ Hérnias: O aumento da pressão intra-abdominal pode tornar mais evidente uma hérnia. Os tipos mais comuns de hérnia são inguinal, femoral ou crural, escrotal, umbilical, ventrolateral e incisional. • Pulsações: ✓ As pulsações epigástricas podem ser a transmissão das contrações do ventrículo D hipertrofiado ou pulsações da aorta abdominal (no idoso, ela costuma ser endurecida e tortuosa). Para se admitir a hipótese de dilatação aneurismática, além do encontro de pulsações é necessário observar se há outros elementos, como a existência de massa palpável ou o reconhecimento de alteração da forma do vaso. 2. Palpação profunda: ✓ Investigam-se os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais “massas palpáveis” ou “tumorações”. ✓ O ceco, o cólon transverso e a alça sigmoide são facilmente palpáveis. • Localização • Forma e volume • Sensibilidade (intensidade, localização e comportamento durante a palpação). • Consistência: cística (bexiga cheia de urina, cistos no ovário, vesícula distentida e abcessos hepáticos), borrachosa (fígado gorduroso), dura ou pétrea (neoplasias). • Mobilidade: a mobilidade dependente dos movimentos respiratórios é observadas nas tumorações do andar superior do abdome, desde que sejam intraperitoneais, estas se tornam fixas quando se estabelecem aderências entre elas e as estruturas vizinhas. Em contrapartida, as retroperitoneais são fixas. • Pulsatilidade: diferenciar pulsações próprias ou transmitidas. Obs.: Nódulo de Sister Mary-Joseph: nódulo localizado na cicatriz umbilical, de natureza maligna e metastática, originado a partir da disseminação de tumores abdominais ou pélvicos. A lesão geralmente se apresenta como nódulo endurecido, frequentemente edemaciado e vascularizado, que também pode se mostrar ulcerado, sangrante ou, mesmo, necrosado e infectado. Geralmente exibe diâmetro menor do que cinco centímetros e é indolor. Raramente é de maior tamanho mostrando-se como uma protusão acentuada da pele. 3. Palpação do fígado: ✓ Método de Mathieu: o examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas voltadas para o rosto do paciente. A seguir, tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mãos (em paralelo, formando uma garra) a borda anterior do fígado durante a inspiração profunda, como se estivesse procurando o fígado abaixo das costelas (no hipocôndrio direito). Antes de Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 chegar à região subcostal, deve-se iniciar a garra desde a região umbilical, para avaliar casos de expansão hepática. ✓ Método de Lemos Torres: Coloca-se a mão E no nível da loja renal D, forçando para cima, de modo a aproximar o fígado da parede anterior do abdome. ✓ Outro método: durante a expiração, as mãos do examinador ajustam-se à parede abdominal sem fazer compressão e sem se movimentar; à inspiração, a mão do examinador, ao mesmo tempo que comprime, é movimentada para cima, buscando determinar a borda hepática. ✓ Borda hepática: - Distância da reborda costal; - Espessura: fina ou romba; - Superfície: lisa ou nodular (quanto ao nódulo, deve-se avaliar o número, consistência – dura ou cística – e a sensibilidade; - Consistência: diminuída, normal ou aumentada; - Sensibilidade: indolor ou dolorosa. ✓ Hepatomegalia: - Pequena: o fígado pouco ultrapassa – até dois dedos transversos – a reborda costal no final da inspiração; - Média: o fígado dista da reborda costal em torno de 4 dedos transversos; - Grande: mais de 4 dedos e pode alcançar a cicatriz umbilical ou o quadrante inferior D; - Causas mais frequentes: IC direita, colestase extra-hepática de etiologia benigna ou maligna, cirrose, fibrose esquistossomótica, hepatite, esteatose, neoplasias e linfomas. 4. Palpação da vesícula biliar: ✓ Algumas condições palpáveis: câncer vesicular (alteração da consistência de suas paredes), obstrução do ducto cístico (De natureza calculosa ou inflamatória. Sua própria secreção se acumula, constituindo a vesícula hidrópica) ou colédoco (de natureza calculosa ou tumoral, no entanto, raramente, a obstrução por cálculo causa a distensão da vesícula biliar a ponto de torná-la palpável). ✓ Sinal de Courvoisier Terrier: presença de vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia maligna, na maioria das vezes se localiza na cabeça do pâncreas. Define a presença de icterícia e de uma vesícula biliar distendida sem a presença de dor. ✓ Sinal de Murphy: Pede-se ao pct que faça uma respiração profunda ao mesmo tempo em que se comprime o ponto cístico. O pct terá uma parada da inspiração devido a dor. A presença desse sinal indica colelitíase e colecistite crônica ou aguda (não é palpável). 5. Palpação do baço: ✓ Região: quadrante superior E. ✓ Posição de Schuster. ✓ O examinador pousa sua mão E sobre a área de projeção do baço, exercendo alguma pressão, como se quisesse colocá-lo para baixo. Enquanto isso, a mão D executa a palpação. ✓ Distância entre a reborda costal e a extremidade inferior do baço (este órgão se localiza na loja esplênica, recoberto pelo diafragma e pela parede costal E, Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1entre a nona e a décima primeira costela; sua extremidade inferior dista 5 cm da reborda costal). ✓ Para que o baço se torne palpável é necessário que alcance o dobro do seu tamanho. ✓ Esplenomegalia: - Nas grandes esplenomegalias, a extremidade inferior da víscera ultrapassa a cicatriz umbilical. Nesses casos há abaulamento do flanco E. Causas: esquistossome, cirrose hepática, calazar e leucemia mieloide crônica; - Normalmente, o baço não é percutível. No entanto, todo baço aumentado é percutível, mas pode não ser palpável; - Percussão do espaço de Traube: Normalmente é timpânico. No caso de aumento do baço, pode estar maciço; - Quando associada a periesplenite, a palpação desperta dor; - Causas: vasculares (hipertensão portal), infecciosas e parasitárias, hematológicas, neoplásicas, metabólicas, colagenoses, cistos, amiloidose; - Hiperesplenismo: anemia, leucopenia e trombocitopenia, ou ainda, pancitopenia. Confirmado pelo mielograma e contagem de reticulócitos (elevada na maioria dos casos). 6. Palpação do ceco: Fossa ilíaca D. Desliza-se a mão palpadora ao longo de uma linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca anterossuperior. Ao fazer isso, produzem-se ruídos hidroaéreos (borborigmos). Os processos inflamatórios crônicos da região ileocecal ou os tumores do ceco podem ser suspeitados pela maior sensibilidade da região ou pela presença de massa palpável nessa topografia. 7. Palpação do cólon transverso: Desliza-se uma ou, de preferência, ambas as mãos, de cima para baixo e de baixo para cima no abdome. Geralmente, é percebido na região mesogástrica como uma corda de direção transversal, que rola sob os dedos do examinador. 8. Palpação do sigmoide: Quadrante inferior E. Semelhante a uma corda de consistência firme e pouco móvel. Nos casos de megassigmoide, a alça dilatada se alonga, deixa sua topografia normal e se desloca para direita e para cima, sendo palpável em outras regiões do abdome. Se contiver fezes, sua consistência varia de pastosa a pétrea. 9. Palpação dos rins: ✓ Palpação bimanual; ✓ Manobra de Israel: pct em decúbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar. Com uma mão o examinador exerce pressão suave na região lombar D, com a finalidade de projetar o ri para frente, tornando-o mais acessível a palpação. ✓ Método de Goelet: com o pct em ortostase, flete-se o joelho do lado que deseja-lhe palpar, apoiando-se sobre uma das mãos, enquanto a outra é usada na tentativa de palpar o polo inferior do rim. ✓ O polo inferior do rim é reconhecido por sua superfície lisa, sua consistência firme e seu contorno arredondado. Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 ✓ Nos casos de nefroptose, tumor renal, hidronefrose, malformações congênitas ou ectopia renal, os rins podem ser palpáveis mesmo sem o uso das técnicas descritas. PERCUSSÃO: ✓ Som timpânico: presença de ar dentro de uma víscera oca. ✓ Hipertimpanismo: aumento da quantidade de ar. Gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, vólvulo, pneumoperitônio. ✓ Som submaciço: menor quantidade de ar ou superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal. ✓ Som maciço: ausência de ar. Áreas de projeção do fígado, baço e útero gravídico. Ascite, tumores e cistos contendo líquido. • Fígado: ✓ Hepatimetria: - Limite superior: percussão ao longo da linha hemiclavicular, no nível do 5˚ espaço intercostal esquerdo, identificado pelo som submaciço. - Limite inferior: de baixo para cima, na projeção das linhas hemiclavicular e médio esternal, em direção à arcada costocondral. - Tamanho: distância entre os limites superior e inferior. ✓ Sinal de Jobert: Desaparecimento da macicez e aparecimento de timpanismo na região hepática. Observado nos grandes pneumoperitônios e ruptura de vísceras ocas. ✓ Sinal de Torres Homem: Aparecimento agudo de dor na região de projeção hepática durante a percussão dígito-digital leve. • Pesquisa de ascite: ✓ De grande volume: - Piparote: O pct coloca a borda cubital da mão na linha mediana do abdome, exercendo ligeira pressão de modo a impedir a transmissão pela parede abdominal do impacto provocado pelo piparote. O médico, posicionado do lado D do pct, percute o lado D do abdome com pequenos golpes com a ponta dos dedos, enquanto a outra mão (a esquerda) fica posicionada no lado oposto das batidas. Se houver líquidos, a mãe esquerda capta os choques das ondas líquidas ocasionadas pelos piparotes. ✓ De médio volume: - Pesquisa de macicez móvel: é avaliado por meio da percussão nos flancos D e E e mesogástrio com o pct em decúbito dorsal e depois, em decúbito lateral. Em decúbito dorsal, percute-se macicez nos flancos e timpanismo no mesogástrio, devido ao depósito de líquido nos flancos. Contudo, em decúbito lateral E, o timpanismo encontra-se em flanco D e mesogástrio, mas macicez no flanco correspondente ao decúbito (por estar repleto de líquido que se concentrou na região). ✓ De pequeno volume: piparote na região do baixo ventre estando o pct de pé e com a bexiga vazia ou ultrassonografia (método ideal). Obs.: Semicírculos de Skoda: percute-se o abdome a partir do epigástrio, radialmente em direção aos limites do abdome. Observa-se uma transição entre o som timpânico para o submaciço, e, posteriormente, para maciço, no sentido crânio caudal. A junção dos pontos de transição forma semicírculos com concavidade voltada para cima. Maria Beatriz Valença CESMAC – P4 2019.1 • Rim: ✓ Sinal de Giordano: A manobra é realizada pelo médico ou pelo enfermeiro com o paciente estando sentado e inclinado para a frente. Para realizar a manobra o profissional faz uma súbita punho-percussão, com a borda ulnar da mão, na região da fossa lombar do paciente, mais especificamente, na altura da loja renal (flancos). Se a manobra evidenciar sinal de dor aguda, em pontada, no paciente, o sinal de Giordano é positivo, o que indica grande probabilidade doença renal (litíase e pielonegrite aguda). • Ausculta: Realizá-la após a inspeção, uma vez que a palpação e percussão podem estimular o peristaltismo e encobrir uma hipoatividade dos ruídos hidroaéreos. ✓ Ruídos hidroaéreos aumentados: diarreia e oclusão intestinal. Também denominados borborigmos. ✓ Ruídos hidroaéreos diminuídos: íleo paralítico (desaparecimento do peristaltismo intestinal). ✓ Artérias renais, ilíacas comuns e aorta abdominal. ✓ Síndrome de Cruveillier Baumgarter: rede colateral no umbigo na hipertensão portal. ✓
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