Anamnese Nutricional - Ficha

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Anamnese Nutricional 
Nome: ________________________________________ Sexo : Masculino ( ) Feminino ( ) 
Data de Nascimento:____/____/____ Idade:__________ 
Tel: ________________ Profissão:______________________ Estado Civil: ______________ 
 
Dados Clínicos 
Queixa/Motivo da consulta:______________________________________________________ 
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Antecedentes pessoais: _________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Antecedentes Familiares: ________________________________________________________ 
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Medicamentos Usuais: __________________________________________________________ 
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Dentição: ________________ Mastigação: _________________ Deglutição: ______________ 
 
Hábito Intestinal (Frequência, consistência, esforço, quantidade):________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Tabagismo (Tipo, tempo, frequência, quantidade):____________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Etilismo (Tipo, tempo, frequência, quantidade):_______________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Atividade física (Tipo, frequência, duração):__________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
 
Ingestão Hídrica: 
( ) até 5 copos d’água ( ) 6 a 10 copos d’água Outros líquidos: _____ copos 
Como classifica seu temperamento: 
( )Calmo ( ) Agitado ( ) Ansioso ( ) Acomodado 
 
 Apetite atual: ( ) Aumentado ( )Diminuído 
 Alergia Alimentar: ( ) SIM ( )NÃO 
Alimentos:______________________________________________________________ 
 Intolerância Alimentar ( ) SIM ( )NÃO 
ALlimentos:____________________________________________________________ 
 Ingestão de açúcar: ( )LEVE ( )MODERDA ( )SEVERA 
 Ingestão de sódio: ( )LEVE ( )MODERDA ( )SEVERA 
 
Condimentos utilizados: _________________________________________________________ 
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Cereais 
Alimentos Diário Semanal Eventual Nunca Modo de 
preparo 
Pães 
Arroz 
Massas 
Biscoito 
Bolos 
Batata/ Mandioca 
 
Hortaliças 
Verdura 
Legumes 
Batata 
 
Frutas 
Mamão 
Banana 
Laranja 
Outras 
 
Leite 
Iogurte 
Queijo 
Requeijão 
Leite 
 
 
 
Carne 
Bovina 
Suina 
Aves 
Peixes 
Presunto 
Miúdos 
Embutidos 
 
Óleo 
Óleo 
Fritura 
Margarina 
Maionese 
 
Açucares e 
Doces 
Doce 
Açúcar 
Adoçante 
Café 
Sucos Naturais 
Sucos Artificiais 
Refrigerantes 
 
Outros 
Lanche 
Salgado 
Salgadinho 
 
 
 
 
 
Registro Alimentar 
Refeição Alimento Quantidade Observação 
Desjejum 
 
Hora: 
Local: 
 
 
 
 
 
 
Colação 
Hora: 
Local: 
 
 
 
Almoço 
 
 
Hora: 
Local: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lanche 
 
Hora: 
Local: 
 
 
 
 
Jantar 
 
 
Hora: 
Local: 
 
 
 
 
 
 
 
Ceia 
 
 
Hora: 
Local: 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico Nutricional: _________________________________________________________ 
Conduta Nutricional: ___________________________________________________________ 
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Avaliação Bioquímica _____/_____/_____ 
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Avaliação Antropométrica 
Peso:________ Altura:_______ IMC: _________ 
Exame físico: __________________________________________________________________ 
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