Manejo de Via Aerea

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Manejo de Via Aérea 
Conceitos 
 Via aérea difícil: “situação clínica em que um indivíduo convencionalmente treinado tenha 
dificuldade de ventilar com máscara, intubação traqueal ou ambas” (diretrizes da ASA) 
 Ventilação com máscara difícil: “utilização de oxigênio e ventilação com bolsa-valva-máscara 
não assistida incapaz de manter uma saturação maior que 90% em um paciente capaz de 
mantê-la antes de intervenção” 
 Laringoscopia difícil: não é possível visualizar nenhuma parte das cordas vocais 
 Intubação endotraqueal difícil: “por laringoscopia convencional, são necessárias mais que 3 
tentativas para a inserção do tubo endotraqueal ou um tempo superior a 10min para obter a 
intubação” 
Indicações de intubação 
 A tomada de decisão da intubação deve ser feita baseada em: 
 Capacidade de manter via aérea patente 
 Imprescindível para evitar broncoaspiração se secreções orais ou conteúdo gástrico 
 Avaliar: capacidade de deglutição e manejo de secreção oral (a manutenção de ventilação e oxigenação 
adequadas não impedem que o paciente broncoaspire, aumentando a morbimortalide. Se o paciente pode falar 
claramente, é possível inferir patência de via aérea 
 Intubação imediata: 
 Presença de dificuldade de fala 
 Estridor 
 Cornagem 
 Sinais de queda da língua ou outro sugestivo 
de obstrução 
 Rebaixamento do sensório 
 Incapacidade de proteção (sem 
possibilidade de reversão imediata, como 
intoxicação por opioides ou 
benzodiazepínicos) 
 Incapacidade de ventilar e oxigenar 
 Incapacidade de ventilação 
 Incapacidade de oxigenação ideal, a despeito 
do fornecimento de oxigenação suplementar e 
ventilação não invasiva (VNI) 
 Objetivo: pCO2 < 50, pO2 > 60 e/ou Sat O2 
periférica >90% 
 Exemplos: DPOC, pneumonia, SDRA, contusão 
pulmonar, hemorragia alveolar, pneumonia 
 Previsão de deterioração clínica 
 Pacientes que chegam gravemente feridos 
não conseguirão sustentar 
ventilação/oxigenação ou manter/proteger via 
aérea 
 Exemplo: distorções agudas como em 
queimaduras de via aérea ou hematomas 
cervicais, fadiga decorrente de SDRA, edema de 
glote 
 
 
 
 
 
Exame físico 
 Deve ser feito com início da avaliação de 
estruturas externas e, em seguida, 
internas 
 Nariz (caso de intubação nasal) 
 Cavidade oral: próteses dentárias devem 
ser removíveis. Pacientes magros: pode 
ser necessário o preenchimento das 
bochechas com algodão ou gazes para 
acoplamento correto da máscara facial 
 Lábios: maior dificuldade em casos de 
lábio leporino e fenda palatina 
 Língua: sua queda é facilitada com 
obstrução respiratória em caso de 
sedação e/ou relaxamento muscular 
 Mandíbula: trauma de face envolvendo 
a mandíbula e a articulação 
temporomandibular (ATM) impede a 
abertura adequada da cavidade oral por 
causa da dor e espasmo 
 Distância tireomentoniana: no adulto, 
com extensão máxima de pescoço, a 
distância entre a borda inferior da 
mandíbula e a cartilagem tireóidea deve 
ser igual ou superior a 3 dedos do 
examinador (6,5cm) 
 Articulação temporomandibular (ATM): 
avaliar elevação, depressão, 
anteriorização, movimentos lateriais e 
posteriorização da mandíbula 
 Classificação de Mallampati: capacidade 
de ocultar os pilares amigdalianos e úvula 
palatina pela base da língua, quando 
estiver protruída ao máximo com o 
paciente sedado 
 Classificação de Cormack: definida como 
a utilização de laringoscopia direta de 
acordo com a visualização da epiglote, das 
cordas vocais e da base da laringe 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação das vias aéreas 
 Falha de via aérea 
 Incapacidade de manter oxigenação aceitável durante ou após tentativas de laringoscopia 
e intubação (não intuba, não ventila - NINV) 
 3 tentativas de IOT por um médico experiente sem sucesso, ainda que oxigenação mantida 
 Quando ocorre falha na intubação, porém é possível oxigenar o paciente através de 
ventilação com bolsa, válvula, máscara (BVM) ou com colocação de um dispositivo 
supraglótico (situação de não intubo, mas ventilo) 
 A única tentativa de IOT falha em uma situação de “necessidade de ação 
mediata”: quando não é possível cogitar múltiplas opções de técnicas para 
resgate de via aérea e torna-se imprescindível obtê-la imediatamente 
 Via aérea difícil 
 Laringoscopia difícil: situação em que há pobre visualização da glote 
 Situação em que considera-se o uso de Buggie como arsenal para intubação às cegas mesmo sob laringoscopia 
(ex: Cormack III ou IV) 
 “LEMON”: avaliação quanto à possibilidade de via aérea difícil por laringoscopia 
 L (look externally): inspeção, a partir da experiência do médico, para ver se é uma via aérea difícil ou não 
(exemplo: cavidade oral pequena, língua ou dentes grandes) 
 E (evaluate 3-3-2): regra que aborda abertura da boca, tamanho da mandíbula em relação à posição da 
laringe no pescoço e probabilidade de sucesso de visualização da glote sob videolaringoscopia. 3: capacidade 
de inserção de 3 dedos sobre a abertura da cavidade oral / 3: 3 dedos são posicionados em paralelo entre o 
mento o osso ioide, no espaço submandibular / 2: dois dedos entre o osso ioide e a cartilagem tireóidea 
 M (Mallampati score): associação entre dificuldade de intubação e visualização orofaríngea posterior com o 
paciente sob abertura oral total e extrusão da língua. Não apresentam dificuldades as classes I e II, sendo a III 
dificuldade moderada e IV dificuldade 
 O (obstruction/obesidy): obstrução de via aérea identificada por voz abafada, dificuldade de engolir, estridor 
ou sensação de dispneia. Quanto à obesidade, não está definida como motivo independente para difícil 
laringoscopia ou se é comum a associação com outros fatores (altas classes Mallampati ou falha na regra 3-3-
2) 
 N (neck mobility): possibilidade de extensão cervical adequada é um dos fatores chave para boa 
laringoscopia e visualização de glote. Pacientes com imobilidade intrínseca ou por trauma cervical devem ser 
considerados como possíveis vias aéreas difíceis 
 Ventilação sob bolsa, máscara e válvula (BMV) difícil 
 Avaliação rápida e eficaz de possível via aérea difícil: considerar “MOANS” 
 M (mask seals/male sex/Mallampati): Mallampati classes III/IV e gênero masculino são preditores 
independetes de dificuldade para ventilação com máscara 
 O (obesity/obstruction): pacientes obesos e gestantes possuem maior dificuldade à ventilação BMV devido: 
resistência à expansão torácica pelo peso das paredes do tórax e abdome, resistência de vias aéreas altas, 
apresentar dessaturação de oxigênio de forma mais expressiva e rápida 
 A (age): > 55 anos há dificuldade devido perda de tecido muscular e tônus da pele 
Considera-se a necessidade de abertura 
oral suficiente para inserção simultânea 
do laringoscópio e cânula de intubação, 
tamanho mandibular suficiente para 
acomodar toda a língua durante 
laringoscopia e distância entre base da 
língua e glote ideal para visualização 
 
 
 
 N (no teeth): a ausência de dentes pode impossibilitar o ajuste ideal da máscara no rosto do paciente. 
Alternativa: usar prótese dentária durante a ventilação e retirá-las para realizar a intubação 
 S (stiff/snoring): pacientes com qualquer condições que reduza a complacência pulmonar e aumente a 
resistência de vias aéreas pode dificultar a ventilação 
 Dificuldade de implantação de dispositivos extra-glóticos (DEG) 
 Dispositivos como máscara laríngea estão sendo usados como 1ª linha para fornecer oxigenação frente à BMV 
ou alternativa de resgate em casos de falha de intubação e via aérea difícil 
 Usados em via aérea difícil 
 “RODS”: 
 R (restricted mouth opening): restrição à abertura oral impede a inserção do dispositivo 
 O (obesity/obstruction): mesmos motivos descritos em MOANS 
 D (disrupted ou distorted airway): qualquer distorção anatômica pode prejudicaposicionamento adequado 
dos dispositivos 
 S (stiff): mesmos motivos descritos em MOANS 
 Dificuldade de realização de cricotireoidostomia 
 Antes de considerar a cricotireoidostomia, avaliar “SMART”: 
 S (surgery): cirurgias prévias e cicatrizes distorcem a anatomia e tornam os pontos de referência difíceis de 
achar; já cirurgias recentes dificultam edema e sangramento 
 M (mass): qualquer lesão com efeito de massa podem distorcer a anatomia 
 A (acess/anatomy): alterações anatômicas como pescoço curto, excesso de tecido submandibular, 
obesidade podem dificultar os pontos de referência anatômica 
 R (radiation): radiação cervical prévia pode distorcer anatomia e alterar a relação e planos teciduais 
 T (tumor): tumores intrínsecos ou extrínsecos à via aérea prejudicam a visualização da anatomia 
Manejo de vias aéreas 
 Algoritmo principal 
 Início na decisão de intubação e termina com garantia de via aérea avançada 
 Via aérea crítica: paciente arresponsivo, em parada cardiorrespiratória, “gasping” ou com previsão de evolução 
para PCR após laringoscopia e impossibilidade de pré-oxigenção adequada com hipoxemia severa 
 Via aérea difícil: se chega à conclusão que sim (avaliação por LEMONS, MOANS, RODS e SMART), mudar 
algoritmo 
 Realização de sequência rápida de intubação (SRI): medidas e medicações adotadas na intubação em situação 
de emergência, visando principalmente pré-oxigenação e indução anestésica, seguida de bloqueio neuromuscular 
para que não haja a necessidade de ventilação BMV e aumento do risco de broncoaspiração 
 Oferta de O2: 100% durante 3min ou, se for possível, solicitar ao paciente que inspire profundamente algumas 
vezes. Em obesos é recomendado fazer em decúbito de 30°, além de manutenção de cateter nasal a 5L/min 
durante as tentativas (objetivo de retardar o processo de dessaturação) 
 Pré-tratamento: adm de drogas para minimizar os possíveis efeitos adversos decorrentes da intubação ou 
laringoscopia (ex: hiper-reatividade de vias aéreas altas e baixas, aumento de pressão intracraniana e descarga 
adrenérgica reflexa). Indicadas em patologias de vias aéreas (asma, DPOC), possibilidade de hipertensão 
intracraniana (TCE, AVC, rebaixamento do nível de consciência) e possíveis portadores de doença 
 
 
 
cardiovascular. Fentanil: uso em casos de 
hipertensão intracraniana e/ou emergências 
hipertensivas. 3mcg/kg, 3min antes da adm de 
indução e bloqueio neuromuscular 
 Indução e paralisia: o uso do indutor seguido de 
administração de bloqueio neuromuscular permite 
sedação e indução de apneia, seguida de 
intubação, sem que ocorra dessaturação ou 
necessidade de ventilação BMV 
 Indução 
- Etomidato: 0,3mg/kg em pacientes 
euvolêmicos e hemodinamicamente estáveis; 
0,2mg/kg em doentes instáveis. Droga de 
melhor escolha pois mantem estabilidade 
hemodinâmica. Evitar em pacientes com 
suspeita de sepse ou choque séptico 
- Ketamina: 1,5mg/kg. Droga de escolha em 
pacientes com hiper-reatividade de vias 
aéreas. Preferência em suspeita de 
hipertensão intracraniana 
- Propofol: 1,5mg/kg em pacientes 
euvolêmicos e hemodinamicamente estáveis; 
0,75 a 1mg/kg se instabilidade hemodinâmica 
- Midazolan: 0,2-0,3mg/kg. Pouco 
recomendado para ISR por demora para início 
da ação e efeito colateral de depressão 
miocárdica e redução severa de resistência 
vascular 
 Bloqueio neuromuscular 
- Succinilcolina: 1,5mg/kg EV; 4mg/kg IM se 
situações extremas de ameaça à vida e 
impossibilidade de acesso venoso. Droga de 
escolha devido início rápido (45 segundos) e tempo de 
duração curto (6 a 10min). Contraindicação: história 
familiar de hipertermia maligna, portadores de 
distrofia muscular/miopatia crônica 
- Rocurônio: 1mg/kg EV. Droga de escolha para ISR 
quando Succinilcolina (bloqueador despolarizante) é 
contraindicado 
 Intubação falha: depois da 1ª falha, é possível 
laringoscopar novamente o paciente sem introdução de 
ventilação BMV, devido à pré-oxigenação prévia (se SatO2 
> 90%). Se SatO2 < 90%, a primeira medida é instituir ventilação com bolsa, máscara, vávula (ambu) sob técnica 
otimizada 
 3 falhas por profissionais: os 2 primeiros profissionais geralmente não têm experiência, mas caso o 3º não 
consiga (geralmente é o profissional experiente) deve-se considerar via aérea crítica 
 
 
 
 
 
 Via aérea crítica 
 Condições: pacientes arresponsivos, parada 
cardiorrespiratória/respiratória, “gasping”, com previsão de 
evolução para PCR após laringoscopia, os quais necessitarão 
obtenção imediata de vias aéreas (ocorrência simultânea de 
ventilação BMV) 
 Intubação imediata: indicada em situações críticas mesmo sem 
uso de medicação 
 Intubação não sucedida: iniciar oxigenação através de ventilação 
BMV ou indução de dispositivo extra glótico 
 Sinais de oxigenação adequada: expansão torácica, sensação de 
pouca resistência ao ar pelo manuseio do ambu (quando impossível 
usar oximetria de pulso). Caso não tenha dado certo, somente mais 
1 tentativa por profissional experiente pode ser feita; caso negativa: 
situação de NINV (não intuba, não ventila), abrindo protocolo de via 
aérea falha 
 Adm de succinilcolina 2mg/kg EV: usada em dose acima do 
habitual devido ao comprotimento circulatório, distribuição e 
tempo de ação, com continuidade de ventilação BMV por 60-99 
segundos para permitir ação adequada da droga 
 Se o paciente foi intubação, segue com reanimação. Se não foi, 
caso ele esteja com boa oxigenação, deve-se fazer outra tentativa; 
se oxigenação ruim: NINV e via aérea falha 
 Mais de 3 tentativas por profissional experiente: via aérea falha 
 Via aérea difícil 
 Chamar ajuda: avaliação da equipe de cirurgia ou anestesia, 
solicitação de equipamento extra (máscara laríngea, combitubo, 
Airtraq, videolaringoscópio, material para cricotireoidostomia) 
 Possibilidade de oxigenação (aborda o tempo disponível): 
proceder única tentativa de inserção de dispositivo extra glótico 
simultaneamente ao preparo do material para 
cricotireoidostomia. Impossibilidade de oxigenação (NINV): 
preparação cricotireoidostomia 
 Obter via através: endoscopia flexível, videolaringoscopia, 
dispositivo extraglótico, estilete de intubação semi-rígido ou 
cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica 
 Caso não tenha obtido resultado positivo, manter a via aérea 
funcionando até que seja possível o reforço de equipe ou material 
para obtenção de via aérea cirúrgica definitiva (ex: traqueostomia) 
 
 
 
 
 
Exemplo Via aérea crítica ou imediata 
Sonia, 62 anos, obesa, tabagista, 60m/a, 
hipertensa de longa data sem seguimento 
regular. Encontrada na lanchonete cianótica, 
agitada, sudoreica  sinal de hipoxemia 
 
 
 
 
 Via aérea difícil 
 Situações 
 Síndrome de Down: pois tem micrognatia 
(mandíbula é menor que o normal, levando ao 
queixo menor e menor abertura bucal), 
hiperglossia/macroglossia, tendência à 
obesidade, fragilidade de ligamento entre C1 e 
C2. Outras doenças congênitas de via aérea 
difícil: síndrome de Marfan, Pierre-Robin, 
Down, Treacher-Collins, Hellermann-Streiff 
 Obesidade: distorção da via aérea superior 
associada a uma menor capacidade residual 
funcional, extenso shunt intrapulmonar, 
redução da complacência pelo peso do tórax, 
aumento do volume abdominal 
 Trauma: queimaduras, lesão de laringe, 
fratura ou instabilidade de coluna cervical e 
trauma maxilofacial 
 Gestação: edema de vias aéreas, mucosas 
friáveis, maior facilidade de sangramento, alta 
taxa metabólica que leva à rápida queda de 
saturação em hipoventilação 
 Infecção de vias aéreas: podem apresentar 
edema e deformação das estruturas 
 Acromegalia: devido ao crescimento anormal 
da mandíbula, associada à proliferação 
exagerada de tecidos moles (língua e epiglote, 
por exemplo) 
 Artrite reumatoide (entre outras doenças de 
colágeno): devido anquilosede articulação 
temporomandibular 
 Cirurgia prévia de cabeça e pescoço: 
dificuldade em mobilizar a cervical ou que tenha 
alterado a anatomia de via aérea 
 DM: dificuldade na laringoscopia devido a 
glicosilação das proteínas teciduais pela 
hiperglicemia crônica, que causa contratura 
articular 
 Espondilite anquilosante: redução da 
mobilidade da coluna vertebral 
N.S., feminino, 32ª vítimida de espancamento por colega de trabalho 
A: vias aéreas pérvia 
B: Discreto desconforto respiratório MV+ abolido em HTxE, sat 90@asa 
C: RCR a 120bpm, PA 80x50 mmHg. Abdome doloroso com irritação peritoneal, pelve estável 
D: Glasgow 5, pupilar anisocóricas, bradireagentes, sem outros déficits focais 
E: Escoriações em Htx E, abdome, dentes quebrados, sem sangramento ativo 
 
 Paciente choca quando os vasos da base se “dobram” como se fossem uma mangueira 
fechando 
 
 
 
 FAST: ultrassom beira-leito para focar em 4 pontos principais em busca de líquido ou sangue: 
 Corte longitudinal do quadrante superior direito para análise do fígado, rim direito e espaço 
de Morison 
 Corte longitudinal do quadrante superior esquerdo para analisar rim esquerdo, baço e 
espaço esplenorrenal 
 Cortes transversais da região suprapúbica para análise da bexiga e recessos retoutrino e 
retrovesical 
 Corte transverso subxifoide para pesquisar presença de derrame pericárdico e lesões no 
lobo esquerdo do fígado 
A: vias aéreas pérvias 
B: MV + e simétrico, sem RA. Sat 87%, FR 32irpm 
C: RCR a 122bpm, pulsos finos, perfusão > 4 segundos; PA 100x60mmHg. Abdome distendido, BHA, reduzidos, sem 
sinais de irritação peritoneal 
D: Glasgow 13 (AO 3 RV4 RM6), pupilas isocóricas, sem déficits focais 
 
Atenção: “Ressuscite primeiro e intube depois” (não é normal o paciente parar, mas caso 
aconteça) 
 Volume 
 DVA se necessário 
 Resolução de outros problemas ameaçadores à vida 
A intubação (IOT) 
 Preparação – 10min 
 Preparo de materiais 
 Checagem equipamento 
 Preparo do paciente 
 Aspiração de drogas 
 Bom acesso venoso 
 Preparação/posicionamento – 10min 
 “Tragos” na atura do esterno 
 Cabeceira a 30-45°: ângulo que permite sangue 
fluir e drenagem do SNC 
 Coxim sub occipital (sub escápula: colocar em 
criança) 
 Posição do “cheirador” 
 Se obesos: RAMPA 
Sobre as imagens abaixo: 
 A e B são situações em que a posição está errada, não permitindo uma boa visualização 
de via aérea 
 
 
 
 Em C: mais acessível mas não é possível pra intubar ainda 
 
Imagem abaixo: maneira correta de intubação (mandíbula na mesma altura do osso esterno) 
 
 Pré-oxigenação – 5min - faz isso oferecendo oxigênio (máscara não reinalante ou ventilação 
não invasiva. Ou seja, depende se usa o ambu – usa em caso do paciente estiver muito 
cianótico) 
 Objetivo de pré-oxigenação: não cair tanto a 
saturação 
 Obesos 
 Gestantes 
 Crianças 
 Todos 
 Pré-tratamento – 3min 
 Fentanil 
 Indicação: simpatólise 
 Emergências hipertensivas (SCA se 
hipertensão associada, EAp hipertensivo, Sd. 
Aórtica aguda) ou 
 Hipertensão intracraniana se PA elevada 
 Indicação: noa usar de rotina ou se paciente 
hipotenso ou com sinais de choque 
 Posologia (ampola de 50mcg/mL, 10mL) 
 3mcg/kg infundido em 60 segundos 
 3 minutos antes de indução 
 Paralisia e indução: indução 
 Etomidato (ampola 10mL  20mg/mL) 
0,3mg/kg para doentes estáveis; 0,2mg/kg para 
pacientes estáveis 
 Ketamina 1,5mg/kg (ampola 10mL  50mg/mL) 
 Propofol 1,5mg/kg (ampola 20mL  10mg/mL) 
para doentes estáveis; 0,75mg-1mg/kg se 
instabilidade ou hipovolemia 
 Midazolan 0,2 a 0,3mg/kg: atualmente pouco 
recomendado 
 Paralisia e indução: paralisia 
 
 
 
 Quando: todos os pacientes sob SRI 
 Succinilcolina 1,5mg/kg EV - contraindicação? 
 Rocurônio 1mg/kg EV – sem contraindicações 
 Proteção à via aérea 
 Manter via aérea pérvia, cabeceira elevada e 
não ventilar o paciente: risco de broncoaspiração 
 Regra do silêncio 
 Posicionamento do tubo 
 Atravessar as pregas vocais  Classificação de Cormack e Lehane 
 
 
 
 Passei o tubo, e agora? 
 Checar bom posicionamento 
 Capnógrafo  Ausculta  Cadiografia 
 Cuidados pós-intubação 
 Ajuste ventilatório 
 Gasometria arterial 
 Estabilização hemodinâmica