Cimento de ionômero de vidro modificado por resina na prevenção de cáries em tratamentos ortodônticos

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A doença cárie, com seus diferentes graus de desmineralização do esmalte,
é um dos possíveis efeitos adversos do tratamento ortodôntico, devido ao
maior acúmulo de placa dentária e à maior dificuldade na higienização bucal
em virtude da aparatologia ortodôntica utilizada nos dentes.
Dental caries, and its different degrees of enamel’s demineralization, is one
of the possible adverse effects of the orthodontic treatment, due to the
great accumulation of dental plate and to the enormous difficulty in the
buccal hygienic cleaning because of the fixed orthodontic appliances in
teeth.
Therefore, the present study displays, through a bibliographical revision,
the utility of the Resin-Modified Glass Ionomer Cement – RMGIC – as
material for bonding brackets in the orthodontic treatment, and it
emphasizes its characteristic of fluoride release for the buccal cavity, as
well as it describes other referring characteristics to this material and its
possible advantages and disadvantages in relation to others materials used
with the same purpose.
In this way, this study points the contribution of the RMGIC as a
prophylactic measured in relation to the caries and for the maintenance of
the patient’s buccal health during the corresponding period to the
orthodontic treatment.
INTRODUÇÃO Este trabalho é uma revisão da literatura sobre a aplicação
do cimento de ionômero de vidro modificado por resina – CIVMR – enquanto
material de colagem dos bráquetes com o objetivo de prevenir possíveis
cáries oriundas da utilização da aparelhagem ortodôntica fixa.
Este estudo se justifica à medida que pode trazer uma contribuição efetiva
aos pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico fixo, uma vez que o
Brasil está entre um dos dez países com maior prevalência de cárie no
mundo (SEIXAS, 2008), ao mesmo tempo em que, paralelamente, há uma
crescente procura pelo tratamento ortodôntico fixo pela população.
Além dos fatores causadores da doença cárie, pode-se citar os fatores
predisponentes, como a aparelhagem ortodôntica fixa, a qual facilita o
acúmulo de placa dentária e dificulta a remoção da mesma pelos métodos
usuais de higiene oral.
Com o propósito de alcançar uma oclusão estável e funcional, aliada a uma
estética facial aceitável, e à manutenção da saúde oral do paciente, o
ortodontista possui a seu dispor uma grande variedade de aparelhagens,
dentre as quais um dos instrumentos mais utilizados para a movimentação
dentária é o bráquete.
evolução dos bráquetes também foi acompanhada pelo desenvolvimento de
novos materiais específicos para sua colagem no dente, apresentando não
somente características de resistência ao cisalhamento e tensão, como
também sendo capaz de oferecer um mecanismo de prevenção à doença cárie
e seus diferentes níveis de desmineralização (GORTON;
E este efeito indesejável pode ser agravado em casos de higiene oral
deficiente, intervalos longos entre as consultas, e pouca cooperação do
paciente em utilizar dentifrícios e bochechos fluoretados ao longo do
tratamento ortodôntico (GORTON;
Logo, além do trabalho preventivo-educativo que o ortodontista deve
desenvolver junto a seu paciente, o profissional também deve utilizar todos
os recursos odontológicos disponíveis com a finalidade de evitar ou minimizar
possíveis efeitos cariogênicos ao longo do tratamento (BRUNHARO;
Este trabalho objetiva demonstrar a importância da utilização do CIVMR
como material de colagem em ortodontia justamente pela sua capacidade de
liberação de flúor, que, em conjunto aos cuidados de higiene e alimentação
do paciente, permitem o desenvolvimento de um tratamento ortodôntico
menos sujeito a intercorrências pela doença cárie.
odontologia, ao longo do século XX, firmou-se enquanto uma profissão da
área da saúde, com o objetivo principal de aliviar a dor do paciente e de
tratar as lesões cariosas pelo método restaurador, visto que a doença cárie
está presente em todas as populações do mundo e é considerada o principal
fator da dor e perda dos dentes (FEJERSKOV, 2005).
Apesar das estratégias preventivas da cárie ainda se basearem nos padrões
de incidência da doença no século passado, toda a evolução tecnológica e
estudos laboratoriais no campo da odontologia, e a melhor compreensão da
formação dentária e dos efeitos do flúor sobre o tecido dentário, juntas,
propiciaram o desenvolvimento de novos métodos preventivos e tratamentos
menos invasivos da doença cárie (FEJERSKOV, 2005).
cárie dentária é uma doença crônica, logo, de progressão lenta, na maioria
dos indivíduos, que afeta os tecidos duros dentários (esmalte, dentina e
cemento) e que, por não ser auto-limitante, pode progredir até a total
destruição da estrutura dentária na ausência de tratamento adequado
(FEJERSKOV, 2005).
No entanto, muitos outros métodos estão sendo desenvolvidos para auxiliar
no diagnóstico da cárie, como transluminação por fibra óptica, exame
endoscópico, utilização de elásticos separadores, uso de luz difusa,
iluminação ultravioleta, penetração de corantes, penetração de iodo,
resistência elétrica, ultra-som, radiografia digitalizada e xerorradiografia
(PITTS, 1991).
Essas características se referem à lesão de cárie encontrada na superfície
do esmalte denominada de mancha branca, a qual vem a ser o efeito
deletério mais comumente encontrado no esmalte após o tratamento
ortodôntico fixo.
ortodontia, desde sua origem no século XVIII na Europa, vem passando por
transformações e aperfeiçoamentos em diferentes países e culturas, mas
sempre com o mesmo propósito de propiciar uma oclusão estável e funcional,
aliada a uma estética facial aceitável (PROFFIT et al, 1991), visando ainda
a manutenção da saúde oral do paciente.
Brunharo et al, em 2002, ressaltaram que estes aprimoramentos se fazem
necessários ao constatar que, apesar de todo um esforço educativo por
parte do profissional e da disciplina nos rituais de higienização de alguns
pacientes, os bráquetes e toda a aparelhagem ortodôntica fixa aumentam a
susceptibilidade do paciente ortodôntico ao risco de desenvolvimento da
doença cárie à medida que propiciam o acúmulo de placa dentária e
dificultam uma higienização satisfatória (Figura 1).
No entanto, no caso de pacientes ortodônticos, é mais frequentemente
observado na cervical e no terço médio da superfície vestibular dos incisivos
laterais superiores, dos caninos inferiores e dos primeiros pré-molares
(DERKS et al, 2004).
Em geral, estas lesões apresentam características clínicas referentes a uma
lesão de cárie controlada, com superfície dura e brilhante, sem cavitação,
mas que possui uma opacidade interior, e que tendem a evoluir para uma
cavitação caso não sejam tomadas medidas preventivas.
Um estudo de Mattousch et al (2007) reforça este dado ao examinar a
presença de manchas brancas no esmalte de 51 pacientes, utilizando
iluminação fluorescente (Quantitative Light-Induced Fluorescence - QLF),
imediatamente após a remoção do bráquete e após seis semanas, seis
meses, e dois anos, verificando que estas não regrediram, mas que a
maioria se manteve estável (MATTOUSCH;
De acordo com outro estudo, de Boersma et al(2005), 97% dos pacientes
avaliados imediatamente após a remoção do aparelho ortodôntico
apresentaram uma ou mais descalcificações, visualizadas pela QLF, as quais
permaneceram inalteradas até uma nova análise após seis semanas.
higiene bucal, orientada pelo dentista, em conjunto aos cuidados
profissionais, é o método mais eficaz contra o acúmulo de placa bacteriana,
e os recursos mais utilizados são a escova dental convencional e o fio dental
(LOE, 2000).
Contudo, por ser o paciente de ortodontia fixa enquadrado na classificação
de alto risco à doença cárie, devido à aparelhagem utilizada e à dificuldade
que esta proporciona na remoção mecânica da placa bacteriana que se forma
na superfície dentária, devemos cercar este paciente de cuidados especiais
antes mesmo deste apresentar sinais clínicos de doença, em uma atitudepreventiva (BRUNHARO;
prevenção da doença cárie durante o tratamento ortodôntico inclui não
somente a instrução de higiene oral e indicação de produtos específicos para
higiene oral à base de flúor, como também inclui orientar o paciente em
relação à dieta e adotar certos cuidados no ato da montagem e no manejo
clínico do aparelho ortodôntico fixo (BRUNHARO;
Aparelho e acessórios ortodônticos Apesar da instalação do aparelho
ortodôntico fixo não danificar as estruturas dentárias e periodontais, o
ortodontista pode tomar certas precauções para minimizar o efeito retentivo
de resíduos alimentares e placa bacteriana (BRUNHARO;
As bandas ortodônticas devem ser bem adaptadas ao dente para diminuir a
linha de cimentação, e, de acordo com Brunharo et al (2002), devem ficar
subgengivais nos adolescentes, sem causar injúria ou isquemia nos tecidos
gengivais, e devem ficar supragengivais nos adultos.
Em relação aos bráquetes, o material de colagem deve ficar bem adaptado à
base, e, após posicionar e pressionar o bráquete no dente na posição
desejada, deve-se remover o excesso de material antes da polimerização,
no caso dos materiais fotopolimerizáveis, e depois da polimerização, no caso
dos materiais autopolimerizáveis, com auxílio de uma broca multilaminada de
ponta romba em baixa rotação (BRUNHARO;
Como estes acessórios e técnicas geralmente estão presentes em alguma
etapa do tratamento, sugere-se ao paciente reforçar os cuidados quanto à
higiene oral e quanto à dieta, e sugere-se ao ortodontista, por exemplo,
optar por amarrilhos metálicos no lugar das amarrações elásticas quando
possível (BRUNHARO;
importante ressaltar que, para o paciente se sentir estimulado e disposto a
adquirir novos hábitos à sua rotina, o ortodontista exerce um papel
fundamental e, como destacou Brunharo, em 2002, deve estar capacitado a
dar instruções científicas sobre formação de placa bacteriana e sua relação
com a cárie e doença periodontal, enfatizando a necessidade da remoção da
placa.
Estas orientações motivam ainda mais o paciente quando acompanhadas de
recursos audiovisuais explicativos, como macromodelos que permitem a
visualização da técnica de escovação, substâncias evidenciadoras de placa, e
folhetos ilustrativos com informações sobre o aparelho e higiene
direcionados aos pais e ao paciente (BRUNHARO;
Mais importante do que a presença de flúor nos tecidos dentários, é a
presença do flúor nos fluidos da cavidade bucal, agindo diretamente no
fenômeno de desmineralização e remineralização (processo Des-Re)
(BENSON et al, 2005).
Apesar de não ser um substituto para a remoção mecânica da placa, o flúor
funciona no controle químico da placa bacteriana devido à sua ação
bactericida, e deve assim ser usado como auxiliar neste processo de
prevenção de acúmulo de placa (BENSON et al, 2005).
Estas opções compreendem gel e verniz fluoretados e à base de clorexidina,
selante ao redor dos bráquetes com ou sem flúor, elastômeros que liberam
flúor, escovas dentárias elétricas, e materiais para colagem de bráquetes
que liberam flúor, como é o caso do cimento de ionômero de vidro
modificado por resina (CIVMR) (DERKS et al, 2004).
Um estudo in vitro de Demito et al (2004) avaliou a eficácia de um verniz
fluoretado (Duraflor, Pharmascience Inc.) na prevenção da desmineralização
do esmalte adjacente a bráquetes ortodônticos colados com uma resina
composta autopolimerizável (Concise;
Os resultados mostraram que, apesar de todos os espécimes do estudo
apresentarem algum nível de desmineralização do esmalte, as lesões cariosas
do grupo controle (sem verniz) apresentaram uma profundidade 38% maior
em relação ao grupo experimental.
partir desses dados, concluiu-se que a aplicação de verniz fluoretado ao
redor dos bráquetes é um protocolo preventivo adicional durante o
tratamento ortodôntico que não requer cooperação do paciente e que deve
ser considerado pelo ortodontista, sendo recomendado a reaplicação deste
material a cada 03 meses (DEMITO et al, 2004).
No entanto, seu uso por pacientes ortodônticos sob a forma de bochecho é
limitado devido aos efeitos colaterais, mesmo que reversíveis, após uso
prolongado – descolorações nos dentes, em restaurações e no dorso da
língua, descamação e sensibilidade oral, gosto amargo e interferência na
sensação gustativa por algumas horas após o bochecho (VASCONCELOS,
2001).
ortodontista deve estar atento a alguns fatores que podem alterar a
resistência ao cisalhamento e a resistência da descolagem, como a
preparação da superfície do esmalte, o tipo de agente de união, a
concentração e o tempo do ataque ácido, o uso do selante, a contaminação
pela saliva, o tipo de bráquete utilizado e a presença de esmalte aprismático
de acordo com a idade do dente (BISSAGIO, 2003).
cimento de ionômero de vidro, utilizado inicialmente como material
restaurador e posteriormente para cimentação de bandas ortodônticas,
surgiu como mais uma alternativa para colagem de bráquetes devido à sua
propriedade de adesão química ao esmalte, dentina e metais, e ainda com a
vantagem de liberar íons flúor, auxiliando na prevenção de lesões cariosas
ao redor dos bráquetes durante o tratamento ortodôntico (BISSAGIO,
2003).
De acordo com O’Brien et al (1989), fatores relacionados à composição, ao
tipo, tamanho, dureza e quantidade de partículas de carga presentes na
matriz do compósito determinam suas propriedades físicas e mecânicas.
cimento de ionômero de vidro foi formulado e desenvolvido por Wilson e
Kent com uma proposta de associar as qualidades do cimento silicato de
liberar flúor e proporcionar boa estética, às propriedades das resinas
compostas, de proporcionar boa estética e boa resistência, e às
propriedades dos cimentos de policarboxilato, de criar boa adesão à
estrutura dentária (WILSON;
Devido à sua grande força compressiva, adesividade à estrutura dental,
liberação de íons flúor, biocompatibilidade e estética razoável, este cimento
é utilizado nas cavidades Cl III e V, como base para restaurações de resina
composta, como selantes de sulcos e fissuras, como base de coroas, bem
como para colagem e cimentação de acessórios ortodônticos (BISSAGIO,
2003).
Compômero Os compômeros, também conhecidos como adesivos híbridos, são
uma combinação de ionômero de vidro e uma matriz de resina, e mostra-se
vantajoso por ser disponibilizado em um único frasco, sendo que o monômero
ácido-polimerizável se polimeriza através de reação cruzada, iniciada pela
exposição da luz e pela contaminação pela saliva (MILLER, 1996).
Histórico Em 1972, foram introduzidos os cimentos de ionômero de vidro
(CIV), primeiramente, como material de restauração direta, com
propriedades de união química ao esmalte, à dentina, ao aço inoxidável, e
ser capaz de liberar íons flúor para proteção contra a doença cárie.
Cimentos de Ionômero de vidro auto e fotopolimerizáveis são utilizados pela
maioria dos ortodontistas (KEIM et al, 2002) para cimentação de bandas
porque são mais resistentes do que os cimentos de fosfato de zinco e de
policarboxilato, com menos desmineralização ao final do tratamento
(FRICKER, 1998;
Em resposta à necessidade de um aperfeiçoamento do produto original,
Antonucci et al introduziram em 1988 o cimento de ionômero de vidro
modificado por resina (CIVMR), ao adicionar uma pequena quantidade de
resina e um agente fotoiniciador ao CIV convencional.
Em contraste, os cimentos de ionômero de vidro modificado por resina
(CVIMR), também chamados de cimento de ionômero de vidro reforçado por
resina (CIVRR), são híbridos dos seus dois grupos originais e incorporam uma
reação ácido-base no processo de presa (MCCABE, 1998;
Sendo o pó um vidro contendo flúor, alumínio e silicato, e o líquido um
monômero complexo que contém ácido poliacrílico, o qual reage com o vidro e
com o esmalte, podendo ser ativado quimicamente ou pela luz (SILVERMAN
et al, 1997).
Fuji-Ortho (GC America, IL) (Figura 5) é um exemplo de CIVMR
autopolimerizável,cujo líquido é constituído por ácido poliacrílico, água, um
ativador e o hidroxietilmetacrilato (HEMA), que reagem num tempo de presa
de cinco minutos, sendo indicada a colocação do arco de nivelamento logo
após a colagem (SILVERMAN et al, 1997).
fotopolimerização das resinas (compósitos) pela luz visível mostra inúmeras
vantagens para o profissional, uma vez que é fácil de manusear, permite
maior tempo de trabalho, diminui as chances de deslocamento do bráquete
enquanto toma presa, permite uma limpeza mais fácil e uma polimerização
mais rápida do compósito (OWENS;
Visando estas vantagens, o CIVMR polimerizado pela luz visível foi
formulado para solucionar os problemas de sensibilidade à umidade dos
compósitos e de baixa resistência mecânica e dureza iniciais do CIV, porém
mantendo as vantagens clínicas do CIV convencional (OWENS;
Estes cimentos aderem às superfícies do esmalte e do bráquete metálico
quimicamente através de adesão iônica, e a reação de presa é resultado de
03 etapas: polimerização dos radicais livres da resina composta (matriz
HEMA), formando imediatamente uma matriz de resina poli-HEMA, dando
uma estabilidade dimensional e uma dureza inicial ao material;
De acordo com Cacciafesta et al (1998), neste estágio a contaminação do
adesivo pela umidade é encorajada para que ocorra o deslocamento dos
monômeros hidrossolúveis que poderiam inibir a presa do ionômero de vidro.
Especialmente porque essa capacidade também compreende a recarga e
contínua liberação de íons flúor, quando utilizados cremes dentais e
enxagüantes bucais fluoretados pelos pacientes ortodônticos ao longo do
tratamento, constituindo um forte aliado contra a doença cárie neste
período (SWARTZ et al, 1984;
Comparação entre os Materiais de Colagem Com tantos materiais para
colagem ortodôntica, e diferentes marcas, à disposição no mercado, os
ortodontistas se veem muitas vezes em um dilema sobre qual seria o melhor
material para seus pacientes (PHITON et al, 2008).
Para resolver esta questão, antes de optar por uma única alternativa, o
profissional deve conhecer e questionar as propriedades de tais materiais e
saber se elas atendem às necessidades do tratamento e do paciente
ortodôntico (PHITON et al, 2008).
Todavia, algumas desvantagens, como perda de substância dentária após a
remoção do bráquete e a desmineralização do esmalte ao redor dos
bráquetes colados com este material, levaram a estudos para encontrar uma
alternativa menos prejudicial ao esmalte (PASCOTTO, 1999).
Uma alternativa encontrada foi utilizar o CIV, e, posteriormente, o CIVMR,
como material de colagem baseado nas propriedades de liberação de íons
flúor para a cavidade oral e de facilidade na remoção deste material, que
implicam em menor efeito desmineralizador do esmalte e menor ação lesiva à
estrutura dentária, respectivamente (PHITON et al, 2008).
partir das observações acima, a escolha pelo material de colagem seria
simples caso não fossem consideradas algumas desvantagens do CIV que
ainda são apontadas em diversos estudos, principalmente a menor força de
adesão obtida pelos CIVs quando comparados à resina composta
(ORTENDAHL;
Em 1990, Fajen et al (1990), desenvolveram um estudo in vitro para
determinar a força de adesão de três marcas diferentes de cimento de
ionômero de vidro – Ketac Cem (Espe-Premier Dental Products Co.,
Norristown, PA.), Fuji I (GC International Corp, Scottsdale, Ariz.) e
Precise (Glenroe Technologies, Inc, Sarasota, Fla.) – sob três condições de
esmalte diferentes, incluindo profilaxia, profilaxia seguida de ataque ácido
com ácido poliacrílico a 45% e profilaxia seguida de flúor fosfato acidulado
a 1,23% (FFA).
válido destacar que, diferentemente do Fuji I e Precise, os quais são
encontrados na forma convencional de pó de alumínio-silicato e líquido de
ácido poliacrílico, o Ketac-Cem tem uma formulação de endurecimento pela
água (water-hardening ou CIV anidro), na qual o ácido poliacrílico é
congelado a seco e incorporado ao pó de alumínio-silicato, de forma que a
manipulação do cimento seja feita apenas com adição de água destilada
(MCLEAN;
Capelozza et al, em 1997, avaliaram comparativamente, in vitro, a
resistência à tração de bráquetes colados com a resina composta Concise
(3M) e com o CIVMR Fuji Ortho LC (GC) e, como resultado, não
encontraram diferença significativa na resistência à tração entre os
materiais testados.
Um estudo comparativo entre um CIV fotopolimerizável (Zionomer) e outro
autopolimerizável (Ketac-Bond) mostrou, através de testes feitos 01 hora e
24 horas após a colagem dos bráquetes nas peças dentárias, que a força de
adesão média do CIV fotopolimerizável é maior do que a do autoplimerizável.