Trauma facial - diagnostico por imagem

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Diagnóstico por imagem 
➢ ESTRUTURAS ÓSSEAS 
Há três pilares verticais do terço médio que fornecem o suporte primário nas direções 
vertical e anteroposterior. O objetivo principal dos pilares verticais é dissipar as forças 
e transmiti-las ao longo de um vetor orientado verticalmente. Adicionalmente, os pilares 
também mantêm a posição espacial da maxila em relação ao crânio, que se encontra 
acima, e à mandíbula abaixo. São eles: PILARES NASOMAXILAR, ZIGOMÁTICO 
E PTERIGOMAXILAR. 
 
Na direção anteroposterior, as estruturas que dão apoio à projeção facial são o osso 
frontal, arco zigomático e complexo zigomático, alvéolo maxilar, palato e segmento basal 
da mandíbula de um ângulo ao outro. 
Também existem três pilares horizontais da região maxilofacial – os pilares superior, 
médio e inferior. 
 
a. O PILAR HORIZONTAL SUPERIOR é composto pela lâmina orbital do osso 
frontal e lâmina cribriforme do etmoide. 
 
 
b. O PILAR HORIZONTAL MÉDIO consiste no processo zigomático do osso 
temporal, corpo e processo temporal do zigoma, processo infraorbitário, 
superfície orbitária da maxila e segmentos do processo frontal da maxila. Esse 
pilar fornece estabilidade lateral ao esqueleto facial e protege o esqueleto facial 
central de forças direcionadas horizontalmente. 
 
c. O PILAR HORIZONTAL INFERIOR consiste na crista alveolar e no palato 
duro. Por causa de suas funções, o realinhamento e a reconstrução apropriada dos 
pilares nas três dimensões durante o reparo de fraturas maxilofaciais representam 
um passo importante para a preservação da função e aparência. 
 
 
TRAUMA FACIAL 
 
 
➢ CAUSA DAS LESÕES FACIAIS 
 
Causas mais comuns: acidentes automobilísticos, brigas, quedas e acidentes de trabalho 
e esportivos. 
O grau da força gerada pelo impacto ao esqueleto é importante na severidade e 
complexidade da lesão resultante. Dessa forma, de acordo com a força e o dano, os 
possíveis resultados são: 
a. Forças de baixa intensidade: podem causar pequena cominuição ou deslocamento. 
b. Forças de média intensidade: têm uma chance aumentada de deslocamento da 
fratura. 
c. Forças de alta intensidade: podem resultar em fraturas extremamente cominuídas, 
acompanhadas por instabilidade excessiva e alteração acentuada da arquitetura do 
esqueleto facial. 
 
Portanto, a causa da lesão é um componente importante na anamnese e avaliação do 
paciente. 
 
➢ DIAGNOSTICO POR IMAGEM 
 
a. Radiografias padrão 
 
A avaliação radiográfica do trauma severo requer algumas projeções radiográficas 
essenciais, mesmo apesar de a TC com reformatação tridimensional ter se tornado a 
modalidade de imagem de escolha em traumas faciais complexos, pois radiografias-
padrão continuam sendo amplamente usadas na avaliação inicial do paciente 
traumatizado. A série para os ossos da face consiste em três a cinco projeções, incluindo 
cefalométrica lateral, lateral oblíqua de Caldwell e projeções de Walter. A projeção 
submento vértice (SMV) e a projeção de Towne também podem ser obtidas para ajudar a 
delinear fraturas que não tenham sido vistas em outras projeções. 
 
1. Projeção de Water 
 
 
 
É usada para avaliar o terço médio da face e para delinear fraturas do rebordo orbitário, 
arco zigomático e estruturas faciais anteriores. 
 
2. Projeção cefalométrica 
 
 
 
 
Fornece informação para avaliação das vias aéreas, espaço retrofaríngeo, paredes anterior 
e posterior do seio maxilar e rebordo alveolar anterior, assim como fraturas envolvendo 
o terço médio da face, como fraturas Le Fort I, II e III e fraturas nasais. 
 
3. Projeção lateral obliqua 
 
 
 
Pode ser utilizada para a visualização do ângulo da mandíbula e côndilos. 
 
4. Projeção submento vértice 
 
 
 
A projeção SMV fornece uma boa visão de fraturas do arco zigomático e do terço 
médio da face. 
 
5. Radiografia de Towne 
 
 
 
 
É útil para visualização de fraturas subcondilares pois este é o único estudo radiográfico 
simples que mostra angulação medial ou lateral e/ou deslocamento nesse tipo de fratura. 
Também tem suas vantagens para a avaliação das órbitas por fornecer uma excelente 
visualização da fissura orbitária inferior. O método de Towne proporciona exposição 
adicional do seio maxilar e do rebordo orbitário inferior, auxiliando na avaliação pós-
operatória em casos de reparo dessas fraturas. Quando a incidência de Towne é obtida em 
uma angulação posteroanterior (PA) é utilizada para avaliar áreas como as cristas petrosas 
e os espaços pneumatizados do mastoide, assim como o forame magno, a sela túrcica e o 
osso occipital. Na projeção radiográfica Towne reversa, que é o inverso da semiaxial ou 
método de Towne, os mesmos padrões de fratura vistos na PA de Towne podem ser 
observados. 
 
6. Caldwell 
 
A incidência de Caldwell é utilizada para examinar o terço médio da face e seios 
paranasais e fornece uma melhor visão da órbita e das estruturas faciais posteriores. Este 
método é particularmente usado para avaliar os segmentos nasofrontal e vertical do pilar 
zigomático, a fossa nasal e a mandíbula. 
 
7. Projeções de PA 
 
 
São úteis para avaliar fraturas do terço médio e mandibulares. 
 
Obs: Como radiografia complementar, a radiografia panorâmica é extremamente valiosa 
quando precisamos avaliar fraturas mandibulares, incluindo fraturas do côndilo. Além 
disso, filmes oclusais podem ser usados para examinar lesões dentoalveolares. 
 
b. Radiografias para a coluna Cervical 
 
Em casos de trauma de face, danos à coluna cervical devem ser excluídos por meio de 
uma série radiográfica completa da coluna cervical, que inclui uma incidência lateral, 
odontoide (boca aberta) e oblíqua antes de qualquer manipulação do pescoço. 
Recomendação da TC: Em casos clínicos suspeitos, pois identifica mais fraturas e é 
mais precisa na localização da posição de fragmentos ósseos, em todos os pacientes 
inconscientes com suspeita de trauma no pescoço e todos os pacientes conscientes e 
alertas que se queixem de dor e espasmos na região do pescoço após acidentes em alta 
velocidade. 
Contraindicação da TC: identificação de lesão ligamentar na coluna cervical e, apesar 
de poder ser identificada na projeção lateral com flexão-extensão do pescoço, esse é um 
procedimento potencialmente arriscado. Deve ser realizado somente em pacientes alertas 
e cooperativos com espasmos mínimos, que não tenham evidências de fraturas 
potencialmente instáveis nas radiografias-padrão ou na TC. 
A ressonância magnética (RM), por outro lado, pode identificar danos ao ligamento e 
deve ser considerada se as investigações prévias não ajudarem ou não puderem ser 
realizadas. 
 Um dos principais objetivos da imagem da coluna cervical é identificar lesões 
potencialmente instáveis, e uma das classificações mais úteis de instabilidade vem sendo 
proposta por Denis. Esta classificação divide a coluna vertebral em três colunas. 
 
 
 
1. Anterior: Compreendida entre o ligamento longitudinal anterior, disco anterior 
e corpo vertebral anterior. 
2. Médio: Composto pelo ligamento longitudinal posterior, disco posterior e 
corpo vertebral posterior. 
3. Posterior: Onde fazem parte o complexo ligamentar posterior, pedículos, 
lâmina e processo espinhoso. 
 
Uma lesão é considerada instável se duas ou três dessas colunas forem interrompidas. Um 
paciente consciente e assintomático sem lesão confundível, ou déficit neurológico, e que 
possa ter uma avaliação motora ou alcance funcional completamente realizados, pode 
seguramente ser liberado da imobilização cervical, mesmo sem avaliação radiográfica. 
 
c. Tomografia Computadorizada 
 
É usualmente produz informação adicional ou pode ser usada quando precauções para a 
coluna cervical ou outras lesões não permitam a realização das projeções radiográficas 
faciais padrão. Existe ampla concordância de que a identificação anatômica exata e 
quantificação das fraturas faciais, o reconhecimento dareal extensão de deslocamento 
ósseo e a avaliação precisa das complicações dos principais ossos e tecidos moles podem 
ser efetivas e cuidadosamente identificadas com TC em alta resolução. 
A TC permite a visualização de lesões de cada um dos componentes ósseos do esqueleto 
facial nos planos axial e coronal e propicia a avaliação de vários danos aos tecidos moles. 
A reconstrução tridimensional dos ossos da face a partir de uma imagem bidimensional 
pode ajudar a guiar o tratamento de lesões faciais. Além do trauma, a TC também é útil 
na avaliação de patologias e malformações congênitas. 
Embora a TC bidimensional tenha alguma utilidade na avaliação do trauma facial, uma 
das maiores dificuldades é obter secções coronais, pois elas requerem movimentação 
significativa do pescoço do paciente. Assim, o exame fica restrito às secções axiais, e a 
impossibilidade de obter secções sagitais exige o uso adicional da tomografia 
convencional. A interpretação da reconstrução tridimensional permite avaliação mais 
fácil, e o uso de imagens tridimensionais para avaliar lesões faciais garante um elevado 
grau de segurança no diagnóstico morfológico. 
A TC também pode ser utilizada para exclusão de dano neurológico no paciente 
maxilofacial e usada como complemento para avaliação do dano facial. Essa imagem é 
também a mais útil em situações emergenciais por causa do curto tempo de realização, 
detalhamento excelente dos ossos e habilidade de examinar a anatomia em múltiplos 
planos. A TC deve ser considerada em casos nos quais o paciente apresente dificuldade 
de avaliação em radiografias-padrão. Por exemplo, fraturas do terço médio da face são de 
difícil avaliação com filmes simples, pois estruturas anatômicas se sobrepõem à fratura. 
Nesses casos, a TC em vários planos espaciais, axial e coronal, e, possivelmente, a 
reconstrução tridimensional devem ser consideradas. 
Com o aumento da importância da TC para o exame de pacientes traumatizados, muitos 
clínicos defendem seu uso. É considerada como “padrãoouro” para avaliação do paciente 
com trauma facial. No passado, o uso da TC tradicional ou aquisição de corte único 
produzia imagens através de dados coletados de detectores após uma rotação de 360 
graus. Após cada imagem tomográfica, a placa do paciente era movida e outra imagem 
obtida. Um atraso de tempo de 10 a 15 segundos entre cada corte era necessário, o que 
tornava a aquisição da imagem um processo muito demorado. O desenvolvimento do 
scanner espiral ou helicoidal permitiu uma aquisição da imagem mais rápida. 
A TC helicoidal envolve o movimento simultâneo do tubo de raios X e da placa do 
paciente, o que resulta em uma aquisição do volume da informação da qual imagens 
tomográficas individuais podem ser reconstruídas. Como um volume de dados definidos 
é adquirido, reformações multiplanares excelentes são possíveis quando se usam cortes 
finos da imagem (≤ 3 mm). Além disso, a TC helicoidal pode rapidamente escanear 
pacientes agudamente traumatizados em menos de 1 minuto e pode gerar imagens diretas 
no plano de escaneamento e imagens tridimensionais em questão de segundos. 
A TC multidetector é outra melhoria em relação à TC helicoidal; enquanto a TC helicoidal 
faz uso de uma única fileira de detectores, a TC multidetector utiliza uma matriz de 
detectores que permitem a aquisição de múltiplas imagens tomográficas por rotação, o 
que aumenta consideravelmente a velocidade de geração da imagem. A detecção da 
fratura também tem sido bem maior com reformações multiplanares finas. Estas são 
atualmente consideradas o que há de melhor para pacientes com danos maxilofaciais 
severos. Embora a TC de lesões maxilofaciais tenha se provado de valor inestimável para 
o diagnóstico e tratamento dessas fraturas, deve-se lembrar que o plano de tratamento é 
baseado em outras variáveis, incluindo idade do paciente, estado físico e condições 
preexistentes. A TC deve ser usada como um coadjuvante na elaboração do plano de 
tratamento. 
 
d. Angiografia por tomografia computadorizada 
 
A angiografia por tomografia computadorizada (ATC) é uma importante ferramenta no 
campo da cirurgia maxilofacial para uma variedade de indicações, desde o manejo de 
lesões traumáticas até o tratamento de condições patológicas como malformações 
vasculares e aneurismas vasculares. A ATC em conjunto com a angiografia por 
ressonância magnética (ARM) é altamente efetiva no diagnóstico da maioria das lesões 
traumáticas arteriais e venosas no quadro agudo e quando pacientes desenvolvem 
sintomas tardios. A angiografia convencional é recomendada principalmente com o 
propósito terapêutico ou quando o diagnóstico permanece pouco claro após a realização 
de imagens transversais. Levando-se em consideração que aproximadamente 25% das 
lesões penetrantes no pescoço resultam em dano vascular, além de 80% de chance de 
lesão da artéria carótida e 43% de chance de lesão da artéria vertebral no paciente 
traumatizado, o desenvolvimento de técnicas de imagens vasculares tem sido benéfico 
para o diagnóstico dessas lesões. Modalidades diagnósticas adicionais incluem a 
dacriocistografia, a ultrassonografia e a sialografia, que se tornou útil no manejo tardio 
de dano aos ductos lacrimal/salivar. Atualmente, a TC multidetector fornece a aquisição 
de dados isotrópicos, permitindo que a imagem se reformate com alta definição. Isso 
fornece uma avaliação excelente e não invasiva das estruturas vasculares principais da 
região da cabeça e pescoço. Estudos demonstraram 100% de sensibilidade e 98% de 
especificidade no diagnóstico de oclusão vascular, pseudoaneurismas, fístulas e trombose 
parcial. 
 
e. Ressonancia magnética 
 
A RM tornou-se a ferramenta diagnóstica preferida para o exame de estruturas de tecido 
mole de cabeça e pescoço extracranianas. 
A RM é uma tecnologia dinâmica e flexível que permite modificar a imagem de acordo 
com a parte anatômica de interesse e o processo patológico em questão. Com essa 
dependência nos parâmetros biológicos variáveis da densidade dos prótons, tempo de 
relaxamento longitudinal (T1) e tempo de relaxamento transversal (T2), variações de 
contraste na imagem podem ser obtidos usando diferentes sequências de pulso e 
modificando os parâmetros da imagem. Intensidades de sinal em T1 e T2 e imagens 
ponderadas na densidade de prótons referem-se a características teciduais específicas. Por 
exemplo, com o tempo, a mudança na estrutura química e física do hematoma afeta 
diretamente a intensidade de sinal na RM, fornecendo informação relacionada com o 
tempo da hemorragia. Além disso, com a capacidade da RM multiplanar, o plano da 
imagem pode ser otimizado de acordo com a área anatômica estudada e a relação da lesão 
com áreas expressivas do cérebro pode ser definida mais fielmente. 
Sequências de pulso sensíveis ao fluxo e ARM produzem dados sobre o fluxo sanguíneo 
e podem revelar a anatomia vascular. Até mesmo a função cerebral pode ser investigada 
em uma pessoa realizando tarefas mentais específicas e analisando mudanças em regiões 
do cérebro quanto à oxigenação e ao fluxo sanguíneo. A espectroscopia por RM tem um 
enorme potencial em providenciar informação sobre a bioquímica e o metabolismo dos 
tecidos. 
As imagens obtidas com RM são feitas quando os núcleos de hidrogênio ou prótons no 
corpo se alinham ao longo da direção do campo magnético principal. Um pulso de 
radiofrequência curto (RF) em uma frequência e duração próprias é, então, transmitido 
dentro do corpo. Os prótons absorvem a energia de RF e viram em um plano que forma 
um ângulo com a direção do campo magnético principal. Em precessão, de volta ao 
alinhamento original no campo magnético, os prótons reemitem parte da energia 
absorvida, que induz uma corrente elétrica em uma serpentina receptadora de RF 
especificamente projetada. A corrente induzida (sinal de ressonância magnética) é, então, 
transformada em uma imagempor meio de métodos matemáticos computadorizados. 
Diversos parâmetros afetam a intensidade do sinal – densidade (concentração) dos 
núcleos de hidrogênio, características dos núcleos como determinadas por duas 
constantes de tempos de relaxamento (T1 e T2) e volume de fluxo de prótons nos tecidos. 
Assim, o contraste máximo de tecido pode ser obtido pela seleção apropriada de 
parâmetros de aquisição de dados. A modificação da variável de sequência de pulso, como 
o tempo de repetição de pulso ou o tempo de atraso de ressonância, permite a 
diferenciação dos diversos tipos de tecidos (p. ex., gordura, sangue, osso, músculo). 
Essa técnica não depende de radiação X, o que é uma vantagem sobre a TC. 
Uma desvantagem é que o detalhamento de ossos delgados na região maxilomandibular 
é inferior à TC. Além disso, objetos ferromagnéticos e materiais no paciente, como 
aparelhos ortodônticos, marca-passos cardíacos, neurotransmissores, implantes cocleares 
eletrônicos e alguns clipes intracranianos para aneurisma, podem mover-se, com 
consequências desastrosas. Esses objetos também podem produzir artefatos, capazes de 
degradar a imagem produzida. Além disso, acesso precário e dificuldade com algumas 
formas de monitoramento do equipamento fazem a RM ser menos atrativa que a TC para 
examinar o trauma maxilofacial. Contudo, a RM tem aplicações crescentes em áreas 
específicas, como avaliação da articulação temporomandibular, detecção de 
extravasamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) e lesões intraoculares e avaliação do 
complexo da bainha do nervo óptico. Avanços tecnológicos também permitiram a 
avaliação de estruturas e lesões vasculares com o advento da ARM, tornando essa técnica 
extremamente importante no tratamento tardio de lesões traumáticas. 
Ao revisar uma imagem de RM, o meio mais fácil de determinar qual sequência de pulso 
foi usada, ou a sobrecarga da imagem, é avaliar o LCR. Se o LCR estiver claro (sinal 
alto), essa é uma imagem em T2. Se o LCR estiver escuro, é uma imagem em T1. Deve-
se olhar para a intensidade de sinal das estruturas do cérebro. Em uma RM do cérebro, a 
determinante primária da intensidade de sinal e contraste são os tempos de relaxamento 
T1 e T2. O contraste é distintamente diferente em imagens T1 e T2. Patologias do cérebro 
têm também algumas características de sinal comuns. Lesões patológicas podem ser 
separadas em cinco grupos principais por características específicas de sinal nas três 
imagens básicas – hipersinal em T2, densidade de prótons (DP) e recuperação da inversão 
com atenuação líquida (FLAIR) e hipersinal em T1. Como uma tecnologia de imagem, a 
RM teve avanços consideráveis ao longo dos últimos 10 anos e continua a evoluir, e novas 
aplicações irão se desenvolver.