Colangite biliar primária (CBP)

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Colangite
biliar
primária
(CBP)
Colangite biliar primária (CBP; antes
conhecida como cirrose biliar primária)
é uma doença hepática autoimune
caracterizada pela destruição
progressiva dos ductos biliares
intra-hepáticos, provocando colestase,
cirrose e insuficiência hepática. Os
pacientes geralmente são
assintomáticos ao diagnóstico, mas
podem apresentar sinais de fadiga ou
sintomas de colestase (p. ex., prurido
e esteatorreia) ou de cirrose (p. ex.,
hipertensão portal e ascite). Exames
laboratoriais revelam colestase,
aumento de imunoglobulina M (IgM) e,
tipicamente, anticorpos
antimitocondriais séricos positivos. A
biópsia hepática pode ser necessária
para confirmar o diagnóstico e fazer o
estadiamento da doença. O
tratamento é feito com a utilização de
ácido ursodesoxicólico, ácido
obeticólico, colestiramina (para o
prurido), complementação das
vitaminas lipossolúveis e, nos casos
avançados, transplante hepático.
Etiologia
A cirrose biliar primária é a doença
colestática crônica mais comum em adultos.
Mais de 95% dos casos ocorrem em
mulheres entre 35 e 70 anos de idade. A
doença tem um padrão de herança familiar.
Predisposição genética, talvez envolvendo o
cromossomo X, provavelmente contribui.
Alteração na regulação imunitária pode ser
herdada.
Um mecanismo autoimune pode estar
envolvido, uma vez que há formação de
anticorpos contra membranas internas de
mitocôndrias em > 95% dos casos. Esses
anticorpos antimitocondriais (AMA,
antimitochondrial antibodies) não são
citotóxicos e não estão envolvidos com
danos aos ductos biliares.
A CBP está frequentemente associada a
outras doenças autoimunes, como a artrite
reumatoide , a esclerose sistêmica , a
síndrome de Sjögren , a síndrome CREST
(também conhecida como esclerodermia
limitada), a tireoidite autoimune e a acidose
tubular renal .
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/cirrose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/hipertens%C3%A3o-portal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/transplante/transplante-de-f%C3%ADgado
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-articulares/artrite-reumatoide-ar
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-reum%C3%A1ticas-autoimunes/esclerose-sist%C3%AAmica
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/anormalidades-do-transporte-renal/acidose-tubular-renal
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As células T atacam os pequenos ductos
biliares. As células epiteliais dos ductos
biliares são alvos diretos dos linfócitos T
CD4 e CD8. O gatilho para o ataque
imunológicia aos ductos biliares ainda não é
conhecido. A exposição a antígenos, como
nas infecções (bacterianas ou virais) ou
agentes tóxicos, pode ser o evento inicial.
Esses antígenos podem ser estruturalmente
similares a proteínas endógenas
(mimetizam a molécula), assim, a reação
imunológiciasubsequente pode ser
autoimune e autoperpetuada. Destruição e
perda de ductos provocam diminuição na
formação e na secreção da bile (colestase).
Substâncias tóxicas como ácidos biliares
podem causar lesão principalmente nos
hepatócitos. Colestase crônica também
pode provocar inflamação celular hepática e
fibrose nas áreas periportais.
Eventualmente, pode haver diminuição da
inflamação hepática e a fibrose progride
para cirrose .
Colangite autoimune é eventualmente
considerada como uma doença em
separado. É caracterizada por
autoanticorpos, como anticorpo antinuclear,
anticorpo antimúsculo liso ou ambos, e tem
uma evolução clínica e resposta ao
tratamento semelhantes às da colangite
esclerosante primária. Entretanto, na
colangite autoimune, o anticorpo
antimitocôndria encontra-se ausente.
Sinais e sintomas
Cerca de metade dos pacientes não
apresenta sintomas ao diagnóstico. Sinais e
sintomas podem aparecer em qualquer
estágio da doença e incluir fadiga ou refletir
a colestase (e a má absorção com
hipovitaminose e osteoporose
consequentes), disfunção hepatocelular, ou
cirrose .
Os sintomas geralmente desenvolvem-se
de maneira insidiosa. Prurido, fadiga e
secura de boca e olhos são os sintomas
iniciais em > 50% dos pacientes e podem
preceder outros sintomas em meses ou
anos. Outras manifestações iniciais incluem
desconforto no hipocôndrio direito (10%);
hepatomegalia (25%); esplenomegalia
(15%); hiperpigmentação (25%);
xantelasmas (10%) e icterícia (10%).
Eventualmente, todas as características e
complicações da cirrose podem ocorrer. A
neuropatia periférica e outras alterações
autoimunes associadas à cirrose biliar
primária podem se desenvolver.
Diagnóstico
● Testes hepáticos
● Anticorpos antimitocondriais
● Ultrassonografia e
frequentemente
colangiopancreatografia por
ressonância magnética
(CPRM)
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/cirrose
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● Biópsia hepática
Em pacientes assintomáticos, a cirrose biliar
primária é detectada de maneira incidental
por anormalidades nos testes hepáticos,
tipicamente elevação da fosfatase alcalina e
gamaglutamil transferase (GGT).
Suspeita-se de CBP em mulheres de
meia-idade com sintomas clássicos (p. ex.,
prurido inexplicado, fadiga, desconforto no
hipocôndrio direito, icterícia) ou exames
laboratoriais sugerindo doença hepática
colestática: aumento nos níveis séricos de
fosfatase alcalina e GGT com aumento
mínimo nas aminotransferases [aspartato
aminotransferase (AST), alanina
aminotransferase (ALT)]. Bilirrubina sérica
está geralmente normal nos estágios
iniciais; elevações indicam progressão da
doença e prognóstico reservado.
Se há suspeita de CBP, deve-se realizar
exames hepáticos e testes para mensurar a
IgM sérica (aumentada na CBP) e deve-se
fazer AMA. O ensaio imunoenzimático
(ELISA) tem sensibilidade de 95% e
especificidade de 98% para CBP;
resultados falso-positivos podem ocorrer na
hepatite autoimune (tipo 1). Outros
autoanticorpos [p. ex., anticorpos
antinucleares (AANs), anticorpos
antimúsculo liso, fator reumatoide] podem
estar presentes. A obstrução biliar
extra-hepática deve ser excluída.
Geralmente, primeiro realiza-se
ultrassonografia, mas, em última análise, a
colangiopancreatografia por ressonância
magnética (CPRM) e, algumas vezes, a
coloangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPER) são necessárias. A
biópsia hepática deve ser realizada, a
menos que a expectativa de vida do
paciente seja curta ou que haja
contraindicação. A biópsia hepática
confirma o diagnóstico; pode diagnosticar
lesões patognomônicas nos ductos biliares,
mesmo em estágios iniciais. Com a
progressão, a CBP torna-se
morfologicamente indiferenciável de outras
formas de cirrose. A biópsia hepática
também pode auxiliar na classificação da
CBP, a qual pode ter 4 estágios:● Estágio 1: inflamação, tecido
conectivo anormal ou ambos,
confinados à área portal.
● Estágio 2: inflamação, fibrose
ou ambos, confinados às
regiões portal e periportal.
● Estágio 3: fibrose em ponte.
● Estágio 4: cirrose.
Colangite autoimune é diagnóstica quando
o anticorpo antimitocondrial está ausente
em pacientes que, por outro lado, serão
diagnosticados com colangite esclerosante
primária.
Prognóstico
A CBP geralmente progride para estágios
terminais em cerca de 15 a 20 anos, apesar
da taxa de progressão variar. Pode não
alterar a qualidade de vida do paciente
durante muitos anos. Pacientes que são
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assintomáticos no diagnóstico tendem a
desenvolver sintomas após 2 a 7 anos, mas
podem permanecer assintomáticos por 10 a
15 anos. Uma vez desenvolvidos os
sintomas, a média de expectativa de vida é
de 10 anos. Preditores de rápida
progressão incluem:
● Piora rápida dos sintomas.
● Alterações histológicas
avançadas.
● Pacientes idosos.
● Presença de edema.
● Presença de doenças
autoimunes associadas.
● Anormalidades na bilirrubina,
albumina, tempo de
protrombina ou quociente
internacional normatizado
(INR)
O prognóstico é melhor quando ocorre
desaparecimento do prurido, redução dos
xantomas, desenvolvimento de icterícia e
decréscimo do colesterol sérico.
Tratamento
● Conter ou reverter a lesão
hepática.
● Tratamento das complicações
(colestase crônica ou falência
hepática)
● Às vezes, transplante de
fígado
O consumo de álcool e de fármacos
hepatotóxicos deve ser totalmente
suspenso. O ácido ursodesoxicólico (15
mg/kg, via oral], uma vez ao dia) pode
diminuir o dano hepático, prolongar a
sobrevida e retardar a necessidade de
transplante hepático . Cerca de 20% dos
pacientes não demonstram qualquer
melhora bioquímica após ≥ 4 meses; estes
pacientes podem estar em estágios
avançados da doença e necessitar de
transplante hepático em poucos anos.
Usa-se ácido obeticólico para os pacientes
que não respondem adequadamente ou não
toleram o ácido ursodesoxicólico. Se os
pacientes tiverem doença hepática
avançada, deve-se usar o ácido obeticólico
com cautela.
O prurido pode ser controlado com a
colestiramina, em dosagem de 6 a 8 g, por
via oral duas vezes ao dia. Esse fármaco
liga-se aos sais biliares por ligações
aniônicas e pode agravar a má absorção de
gorduras. Se a colestiramina for ingerida por
longo período, suplementos de vitaminas
lipossolúveis devem ser considerados. A
colestiramina pode diminuir a absorção do
ácido ursodesoxicólico; portanto, esses
fármacos não devem ser ingeridas
simultaneamente. A colestiramina também
pode diminuir a absorção de vários
fármacos; se os pacientes estiverem
tomando qualquer fármaco que possa
afetá-los, eles devem ser orientados a não
tomar o fármaco 3 h antes ou depois de
tomar colestiramina.
Alguns pacientes com prurido respondem à
utilização de ácido ursodesoxicólico e luz
ultravioleta; outros respondem à utilização
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/transplante/transplante-de-f%C3%ADgado
de rifampicina ou algum antagonista
opioide, como a naltrexona.
Pacientes com má absorção de gorduras
por causa de deficiência de sais biliares
devem ser tratados com suplementos de
vitaminas A, D, E e K. Para osteoporose,
exercícios físicos com peso, bisfosfonatos
ou raloxifeno podem ser necessários em
acréscimo à suplementação de cálcio e
vitamina D. Em estágios avançados,
hipertensão portal ou complicações da
cirrose exigem tratamento.
O transplante hepático tem excelentes
resultados. A indicação geral é a doença
hepática descompensada (sangramento
varicoso não controlado, ascite refratária,
prurido intratável e encefalopatia hepática).
Taxas de sobrevida após transplante
hepático são > 90% em 1 ano, > 80% em 5
anos e > 65% em 10 anos. Anticorpos
antimitocondriais tendem a persistir após o
transplante. A colangite biliar primária
recorre em 15% dos pacientes nos
primeiros anos e em > 30% em 10 anos.
CBP recorrente após transplante hepático
parece ter um curso benigno. A cirrose
raramente ocorre.
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/cirrose#v899458_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/cirrose#v899458_pt
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