Alterações pulpares e perirradiculares

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Alterações
pulpares e
perirradiculares
Endodontia | Resumo :Kayane
Larissa
Polpa dentária
É a estrutura interna do dente, formada por
tecido conjuntivo frouxo ricamente
vascularizado e inervado. Junto com a
dentina ela forma uma estrutura
integrada denominada complexo
dentino-pulpar.
➭ Funções:
￫ Formadora :
-Produção de dentina
￫ Nutritiva:
-Vascularização
-Líquido para as estruturas orgânicas dos
tecidos mineralizados.
￫ Defensora:
-Formação de dentina reacional ou
reparadora
-Sensibilidade dolorosa
-Sistema de defesa celular
￫ Sensorial
-Respeita aos estímulos nocivos da dor
➭Agressão à polpa dental:
￫ A agressão à polpa pode ocorrer através
dos fatores físicos, químicos e
biológicos.
￫ Esses fatores podem causar uma
in�amação e na sua progressão virar
uma infecção.
￫ Quando a polpa é agredida, ela pode
sofrer um dano ou reparo.
Causas da inflamação:
➭Origem física
￫ Calor
￫ Ação mecânica das brocas
￫ Traumatismo.
- O preparo cavitário deve ser feito com
abundante refrigeração.
-O trauma: pode ocasionar ruptura dos
vasos sanguíneos, dando nutrimento à
polpa e exposição pulpar.
Causas da in�amação no periápice:
(físico)
￫Sobreinstrumentação (instrumentar além do
CT)
￫Sobreobturação
￫Oclusão traumática. (restaurações altas)
➭Origem química:
Polpa:
￫Materiais restauradores
￫Ataque ácido (dentina / polpa)
Periápice:
￫Solução química auxiliares do PQM.
￫Medicamento intracanal
￫Material obturador.
➭Origem biológica:
Polpa e periápice :
￫Microorganismos
Inflamação x Infecção:
In�amação:
Resposta de defesa do organismo frente a
um trauma ou infecção.
Infecção:
Invasão microbiana ao organismo: fungos,
vírus e bactérias.
➤O objetivo da in�amação é destruir e
eliminar todo o agente agressor do
organismo.
➭Tip�s de inflamação:
Aguda:
￫É de natureza exsudativa que dura cerca de
2-3 dias.
￫Exsudato- mediares que :
❖ Iniciam e mantém os fenômenos
vasculares
❖ Agem diretamente sobre o agressor
❖ Atraem os leucócitos e mantém a
in�amação.
￫In�ltrado in�amatório:
❖ Neutró�los
❖ Em menor número: macrófagos.
Crônica:
￫Quando agressor não é destruído.
￫É de natureza proliferativa
￫Tem a presença de células
imunocompetentes, que reconhecem,
neutralizam, inativam e eliminam os
antígenos.
￫Longa duração e baixa sintomatologia
￫Destruição tecidual:
❖ Macófagos liberam citocinas de
destruição tecdiaul
❖ Ativação dos osteoclastos
￫Reparo
Sinais da inflamação:
Intensidade da agressão
A intensidade da agressão irá depender do
número de bactérias patogênicas aliado
ao grau de virulência e a resistência do
hospedeiro. Isso irá determinar se o
processo será agudo ou crônico.
⤹A polpa irá responder com a agressão,
formando uma dentina terciária, dentina
esclerosada para evitar que ela progrida nos
túbulos dentinários.
Resposta pulpar à agressão
Escler�se dentinária
A cárie incipiente em dentes (cárie “rasa”),
irão estimular os odontoblastos através
da atividade metabólicas, induzindo a
produção de dentina peritubular para
evitar a permeabilidade dos
microorganismo, e isso é denominado
de esclerose dentinária.
Dentina reacional
É quando tem uma cárie leve, e os
odontoblastos primários irão produzir
a dentina reacional.
Dentina reparadora
É produzido a partir de um estímulo mais
intenso, que o mesmo pode destruir os
odontoblastos e outras células que são
semelhantes a odontoblastos irão
produzir a dentina reparadora.
❖ Clinicamente não conseguimos
diferenciar a dentina reparadora da
dentina reacional.
Caminhos da infecção pulpar.
Polpa: Normal
Periápice : Normal
A partir da presença da cárie, a
polpa pode começar a dar sinais
de dor: Pulpite reversível.
Polpa: pulpite reversível
Periápice : Normal
Caso o paciente não procure
tratamento, a cárie irá evoluir e a
polpa terá uma pulpite
irreversível. (dor forte, latejante
e frequente)
Tratamento: endodôntico
Polpa: pulpite irreversível
Periápice : Normal
Essa cárie evolui, ocasionando uma
necrose pulpar.
E a partir que essa necrose vai
evoluindo, irá diminuir a dor.
Polpa: Necrose pulpar
Periápice : Normal
Quando ocorre a necrose por total
da polpa, irá evoluir para
pericementite apical/
periodontite apical
Polpa: Necrose pulpar
Periápice : pericementite apical /
periodontite apical
A periodontite apical, irá evoluir
para um abscesso (formando
pus).
Esse pus pode ir se disseminando
e o paciente sente muita dor.
Polpa: Necrose pulpar
Periápice : abscesso.
Alterações pulpares
❖ Pulpite reversível
❖ Pulpite irreversível
sintomática/Assintomática
❖ Pulpite hiperplásica
❖ Reabsorção interna
❖ Calci�cação pulpar.
Polpa normal:
Característica :
❏ Dor espontânea ausente
❏ Dor provocada: aparecimento lento e
desaparecimento rápido.
❏ Sem história de dor.
Tratamento:
❏ Remoção da agressão.
Pulpite reversível:
Característica:
❏ Dor espontânea ausente
❏ Sensibilidade ou leve desconforto
❏ Dor provocada e localizada :
aparecimento rápido e
desaparecimento rápido.
Respostas aos teste auxiliares :
❏ Frio: Aparecimento rápido
❏ Calor: Aparecimento rápido
❏ Pressão: Negativo
❏ Percussão: Negativo
Na pulpite reversível, portanto pode ter uma dor
por conta do frio ou calor, e será uma dor
provocada e localizada.
Tratamento:
❏ Remoção da agressão.
❏ Proteção pulpar
Evolução:
❏ Pulpite irreversível
Temos �bras do Tipo A mielínicas, e que
estão mais localizadas mais na
extremidade da polpa e as �bras do
Tipo C que são amielínicas e que estão
localizadas no interior da polpa.
Portanto, quando começa a agressão,
são as �bras do tipo A que irão sinalizar
e com a evolução para a pulpite
irreversível é que serão estimuladas a do
tipo C, que é uma dor mais aguda,
localizada e pulsante .
Pulpite irreversível sintomática :
Característica:
❏ Dor espontânea
❏ Quando provocada aparece rápido e
desaparece LENTO.
❏ Pode ser : localizada e difusa, intensa,
pulsátil, intermitente ou contínua.
Respostas aos teste auxiliares:
Frio:
❏ Estágio inicial: aparece rápido
❏ Estágio �nal: alivia a dor
(vasoconstrição)
Calor:
❏ Aparecimento rápido e intenso
(vasodilatação)
❏ Pressão : negativo
❏ Percussão negativo
Dor espontânea:
-Permeabilidade vascular prolongada
-Maior pressão hidrostática tecidual
-A presença do edema que estimula as
�bras do tipo C.
Dor exacerbada pelo calor:
- Ocorre para a vasodilatação que causa
um edema e estimula as �bras do
tipo C.
Dor aliviada pelo frio:
-Vasoconstrição que ocorre a
degeneração das �bras do tipo A.
Achados radiográ�cos:
❏ Sem evidências radiográ�cas(percebe
somente uma cárie mais profunda)
Tratamento:
❏ Biopulpectomia
(endo)
Evolução:
❏ Necrose
Quando faz o acesso, tem esse sangramento
excessivo, devido a in�amação. Devemos
irrigar até parar o sangramento.
Na pulpite irreversível pode ter uma dor
irradiada, pois a �bra pode inervar
vários dentes.
Pulpite hiperplásica
￫ Evolução das pulpites quando o estímulo
de baixa intensidade e longa duração
em uma polpa jovem e resistentes.
pólipo pulpar.
￫ Isso ocorre em dentes imaturos.
Características:
❏ Presença de PÓLIPO PULPAR
(proliferação de tecido granulomatoso)
❏ Dor provocada
❏ Dor localizada (leve a moderada)
❏ Sangramento ao toque
Achados
radiográ�cos:
❏ Cavidade pulpar
aberto
Tratamento:
❏ Biopulpectomia.
Inflamação pulpar crônica.
→ In�amação pulpar crônica, pode ocorrer
alterações degenerativas. : reabsorção
interna e calci�cação pulpar.
Reabsorção interna
Agressão
⬇
Inflamação
⬇
Necrose
⬇
Infecção
⬇
Até a completa
necrose
pulpar
Necr�se pulpar
Características:
❏ Assintomática
❏ Pode haver relato prévio de dor
❏ Presença de cáries ou restaurações
extensas
❏ História de traumatismo
❏ Escurecimento da coroa - Cinza /
marrom
Resposta aos teste auxiliares:
Frio:
❏ Negativo
Calor:
❏ Negativo
❏ Positivo: �bras nervosas tipo c (+
resistente a hipóxia)
Pressão:
❏ Negativo /positivo
Percussão
❏ Negativo /Positivo
*A pressão e a percussão no caso de necrose
irá depender da situação dos tecidos
perirradiculares.
Achados radiográ�cos:
❏ Cárie, restaurações, fraturas coronárias.
❏ Dentehígido (necrose por trauma )
❏ Espaço do ligamento periodontal
normal, ou espessado, pelo
desenvolvimento de lesão
perirradicular.
Tratamento:
❏ Necropulpectomia
Evolução:
❏ Pericementite sintomática ou
assintomática
￫Dependendo da causa, a necrose pulpar
pode ser classificada:
Necrose de liquefação:
-Comum em área de infecção bacteriana
Necrose de coagulação:
Geralmente é causada por uma lesão
traumática, com a interrupção do
suprimento sanguíneo pulpar por
causa do rompimento do feixe
vasculonervoso.
Necrose gangrenosa:
Quando o tecido que sofreu necrose de
coagulação é invadido por bactérias que
promovem a liquefação.
Alterações periapicais
ou periapicopatias
inflamatórias
Dependendo da intensidade da agressão mais a
resistência do hospedeiro, iremos ter uma
resposta in�amatória aguda ou crônica.
Resposta in�amatória aguda:
❏ Periodontite apical aguda
❏ Abscesso apical agudo.
Resposta in�amatória crônica:
❏ Periodontite apical crônica
❏ Abscesso apical crônico
❏ Granuloma apical
❏ Cisto apical
Periodontite apical aguda
Característica :
❏ Dor espontânea, localizada e pulsátil
❏ Moderada a intensa
❏ Sensação de dente crescido e dor à
mastigação.
Resposta aos testes auxiliares:
Frio ou calor:
❏ Negativo
Pressão e percussão:
❏ Positivo
Palpação apical:
❏ Incolor, ou levemente sensível.
Achados radiográ�cos:
❏ Aumento de espessura do espaço do
ligamento periodontal apical –
extrusão dentária
❏ Presença de cárie, restaurações extensas
❏ Não há reabsorção óssea
Tratamento:
❏ Neutralização do conteúdo necrótico
❏ Retirar o dente de oclusão
❏ Medicamento: analgésico /
anti-in�amatório
Evolução:
❏ Abscesso apical agudo- exacerbação do
processo
❏ Periodontite apical crônica - redução da
intensidade da agressão
❏ Reparo -remoção da agressão
Periodontite apical aguda traumática:
-Deve-se fazer o ajuste oclusal e uso de
analgésicos.
-“Restaurações altas”
Quando tem a persistência da agressão, pode
ocorrer uma exacerbação da resposta,
gerando uma infecção purulenta.
- Em que há a presença de bactŕias
extremamentes virulentas
- E as enzimas proteolíticas das bactérias
mais enzimas lisossomiais, neutró�los e
macrófados leva ao dano tecidual e a
presença de Pus. Resultando no
abscesso apical agudo.
Abscesso apical agudo -
fase inicial
Características:
❏ Dor espontânea, intensa, pulsátil e
contínua
❏ Pode haver extrusão e mobilidade
dentária
Resposta aos testes auxiliares:
Frio e calor:
❏ Negativo
Pressão e percussão:
❏ Exacerbação exagerada da dor.
Palpação apical
❏ Exacerbação exagerada da dor.
Achados radiográ�cos:
❏ Espessamento do ligamento
periodontal
Tratamento:
❏ Neutralização do conteúdo necrótico
❏ Patência foraminal : drenagem
❏ Retirar o dente de oclusão
❏ Medicamento: analgésico / antibiótico
(envolvimento sistêmico)
Fase em evolução:
Característica:
❏ Dor espontânea,
intensa, pulsátil e
localizada
❏ Pode haver extrusão e
mobilidade dentária
❏ PRESENÇA DE EDEMA INTRA E/OU
EXTRA ORAL
❏ Consistente , sem ponto de �utuação,
aquecido
Resposta aos testes auxiliares:
Frio e calor: Negativo
Pressão e percussão : exacerbação
exagerada da dor
Palpação apical: exacerbação da dor.
Achados radiográ�cos:
❏ Espessamento do Ligamento
periodontal
Tratamento :
❏ Neutralização do conteúdo necrótico
❏ Patência foraminal - drenagem
❏ Retirar o dente de oclusão
❏ Medicamento: analgésico e antibiótico
Fase- Evoluído
Características:
❏ Dor espontânea, intensa, pulsátil e
localizada
❏ Acentuada extrusão e mobilidade
dentária
❏ Presença de edema intra e/ou extra oral
-Volumoso com ponto de �utuação
-Pode haver febre, mal estar, trismo e
linfadenite regional
Achados radiográ�cos:
❏ Espessamento do ligamento
periodontal
Tratamento:
❏ Drenagem cirúrgica
-Via canal radicular
- Incisão da mucosa
❏ Analgésico e antibiótico
Evolução:
❏ Periodontite apical crônica - redução da
intensidade da agressão
❏ Abscesso apical crônico
❏ Reparo- remoção da agressão
❏ Angina de ludwig
❏ Osteomielite
Angina de Ludwig
Abscesso fênix
→ Exacerbação aguda de um processo
crônico pré-existente.
Abscesso apical crônico
Características:
❏ Presença de fístula intra ou extraoral
❏ Assintomático
Resposta aos testes auxiliares :
Frio e calor: Negativo
Pressão e percussão : Negativo
Palpação apical: Negativo
Achados
radiográ�cos:
❏ Área radiolúcida
associada ao ápice
radicular, com
limites mal
de�nidos (difuso)
Tratamento:
❏ Necropulpectomia
Periodontite apical crônica
Características:
❏ Ausência de dor
❏ Pode haver histórico de dor prévia
Respostas aos testes auxiliares:
Frio e calor: Negativo
Pressão e percussão : Negativo
Palpação apical: Negativo
Achados radiográ�cos
❏ Espessamento do ligamento
periodontal
Tratamento:
❏ Necropulpectomia
Evolução das alterações
periapicais inflamatórias:
Essas alterações periapicais in�amatórias
podem causar uma reabsorção
radicular apical.
Granuloma apical
Característica :
❏ Ausência de dor
❏ Pode haver ligeira sensibilidade à
mastigação.
Respostas aos testes auxiliares:
Frio e calor: Negativo
Pressão e percussão : Negativo
Palpação apical: Negativo
Achados radiográ�cos:
❏ Área radiolúcida ápice/lateralmente
❏ Forma oval ou esférica, cujo
diâmetro normalmente não
ultrapassa 5mm
❏ Perda da integridade da lâmina dura
❏ Presença de tratamento endodôntico
insatisfatório
Tratamento:
❏ Necropulpectomia
Cisto apical
❏ Originado de um granuloma epiteliado
❏ Mantida a infecção, a proliferação
epitelial aumenta, gerando lojas no
interior das aglomerações de células
epiteliais.
-Nem todo granuloma se tornará um cisto
O cisto é uma Cavidade preenchida por
líquido, ou material semi-sólido,
revestida por epitélio e circundada por
tecido conjuntivo que contém todos os
elementos do granuloma apical
Característica :
❏ Ausência de dor
❏ Pode haver ligeira sensibilidade à
mastigação
❏ Pode apresentar aumento de volume
extra-oral
Respostas aos testes auxiliares:
Frio e calor: Negativo
Pressão e percussão : Negativo
Palpação apical: Negativo
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
❏ Semelhante ao granuloma
❏ Lesões periapicais evidentes (> 1 cm)?
❏ Lesões extensas, podem causar
deslocamento radicular
❏ Halo radiopaco em torno
Tratamento:
❏ Necropulpectomia
❏ Cirurgia
❏ Tampa MTA
Casos clínicos
CASO 1
• Paciente relata dor latejante à noite,
quando bebe alimentos quentes a dor
piora.
• O dente não dói ao morder.
Pulpite irreversível
CASO 2
• Paciente compareceu ao consultório por
apresentar aumento de volume
extra-oral e intra-oral.
• Testes térmicos negativos, percussão
vertical positiva.
• Assintomático
Cisto periapical
CASO 3
• Paciente relata dor ao beber água gelada,
porém desaparece logo após remoção
do estímulo;
• Teste térmico frio positivo
• Teste de percussão negativo
• Sem achados radiográ�cos
Pulpite reversível
CASO 4
• Paciente relata dor espontânea, irradiada e
ao morder exacerbada
• Apresenta aumento de volume extra-oral
com início rápido
• Teste térmico negativo
• Teste de percussão exacerbada
Abscesso periapical agudo.
Diagnóstico em
endodontia
￫”O diagnóstico é a essência da
estruturação do tratamento
endodôntico” (FIGUEIREDO et al.,
1999).
Formulação do diagnóstico:
Anamnese + Exame clínico + Exame por
imagem + Testes comparativos =
diagnóstico
￫Fatores que in�uencia a coleta, análise e
interpretação das informações:
❏ Relação paciente- pro�ssional
❏ Conhecimento cientí�co
❏ Vivência clínica
❏ Recursos adequados
❏ Bom senso
Anamnese:
❏ História Médica
❏ Condições médicas
❏ Uso de medicações
❏ Hábitos nocivos
❏ Necessidade de alteração do tratamento
ou necessidades de cuidados prévios
(Ex.: pro�laxia antibiótica ou mudança
do anestésico).
❏ Veri�cação de alergias a medicamentos
ou produtos utilizados.
História dental
❏ Queixa principal
❏ História pregressa (saber o que o paciente já
fez com relação ao problema, se já tomou algum
medicamento…)
❏ História atual
História odontológica
❏ Queixa principal ?
-O que levou a procurar o tratamento?
-Quando apareceu a dor?
-Onde se localiza ador?
-O que estimula a dor?
-O que alivia a dor?
-Qual a frequência?
-Qual a intensidade?
→ Geralmente o que mais leva ao paciente
procurar o tratamento é a DOR.
Características clínicas da dor:
❏ Localização:
-Localizada, difusa ou irradiada
❏ Aparecimento:
-Provocada ou espontânea
❏ Duração:
-Curta ou longa
❏ Frequência:
-Intermitente ou contínua
❏ Intensidade:
-Leve, moderada ou severa.
Outros questionamento:
-Quando dói?
-Dói quando mastiga?
-Dói com alimentos frios ou quentes?
-Você tomou analgésico?
-Você consegue mostrar qual o dente?
-Você consegue mostrar qual dente?
Juntando pistas:
→ O dente dói quando toma algo
gelado?
→ Resposta positiva :
Fibras delta A, estímulo provocado. Pulpite
reversível?
→ Resposta negativa:
Inexistência das �bras delta A. Pulpite
irreversível? necrose pulpar?
*se dói com algo gelada, sabemos que é uma
alteração pulpar
→ O dente dói quando toma algo
quente?
→ Resposta positiva :
Fibras delta C, estímulo provocado. Pulpite
irreversível?
→ Resposta negativa:
Necrose pulpar?
→ A dor continua com a remoção do
estímulo:
→ Resposta positiva:
Pulpite irreversível?
→ Resposta negativa:
Pulpite reversível?
→ O dente dói sem estímulo nenhum?
→ Resposta positiva:
Pulpite irreversível?
→ Resposta negativa:
Pulpite reversível?
Exame clínico
Exame extra e intrabucal dos tecidos
moles:
❏ Nódulo linfáticos
❏ Assimetria
❏ Coloração
❏ Edema
❏ Fístula
❏ Ulcerações
❏ Hiperplasias
Abscesso �utuante: abscesso apical agudo
Presença de fístula: abscesso apical crônico
Fístula :
comunicação anormal entre dois órgãos
internos.
Fonte da infecção → superfície aberta
Rastreamento radiográ�co da fístula:
-Cone de guta-percha 25 ou 30
-Saída: ponto de resistência
❏ Origem endodôntica (abscesso
periapical crônico)
❏ Fratura radicular
❏ Origem periodontal
Exame visual:
❏ Restaurações / próteses
❏ Alteração de cor da coroa:
❏ Fraturas
❏ Situação periodontal -presença de
bolsas , reabsorções gengival
❏ Cárie , exposição pulpar
Alteração cor da coroa
❏ Amarelo (indica, calci�cação pulpar)
❏ Vermelho / rosa (reabsorção interna )
❏ Cinza / marrom (necrose)
Palpação apical:
❏ Observar se tem
resposta dolorosa , se tem a
presença de nódulo.
❏ Alteração de forma
na região.
Teste de percussão:
❏ Dedo indicador
❏ Cabo de espelho (batidinha de leve ao
longo eixo do dente)
Percussão vertical
Percussão Horizontal
-Caso o paciente relate dente crescido,
iremos realizar a percussão com o dedo.
-Quando tem a resposta positiva /
sintomática é porque tem alguma
in�amação do ligamento periodontal.
-Quando dar uma resposta sonora pode
estar relacionada anquilose
Percussão vertical : origem
endodôntica
Percussão horizontal : origem
periodontal
Mobilidade dentária:
❏ Trauma oclusal
❏ Doença periodontal
❏ Fratura radicular
❏ Movimentação ortodôntica rápida
❏ Abscesso periapical agudo.
→ Realizado com 2 instrumentos metálicos ou
1 instrumento metálico e o dedo.
Grau 1 O primeiro sinal perceptível de
movimento acima do normal
Grau 2 Movimento do dente em sentido
horizontal menor que 1 mm
Grau 3 Movimento horizontal do dente
maior que 1 mm, com ou sem
presença de rotação ou intrusão.
Testes comparativ�s:
Sensibilidade e vitalidade
Re�ete a sensibilidade positiva ou negativa ao
estímulo aplicados aos testes:
❏ Térmicos: frio e calor
❏ Tests elétricos
❏ Teste da anestesia
❏ Teste de cavidade
❏ Transiluminação
❏ Oxímetro de pulso
❏ Fluxometria por laser doppler.
Teste térmico : Frio
❏ Testar primeiro com jato de ar / água
❏ Bastão de gelo
❏ Gás refrigerante
❏ Gelo seco (dióxido de carbono)
Testes térmicos :Calor
❏ -Queixa do paciente de sensibilidade ao
calor
-Jato de água quente / chá em seringa
-Guta-percha aquecida (aplica vaselina
antes no dente)
Teste anestesia:
-Dor difusa (anestesia o dente suspeito) para
veri�car qual dente em questão.
Teste da cavidade
❏ Broca esférica de diâmetro pequeno
❏ Sem anestesia
❏ Junção amelodentinária
Transiluminação:
❏ Fotopolimerizador
❏ Ambiente escuro
❏ Serve para diagnóstico de fratura,
reabsorções, cáries interproximais.
Exames complementares:
❏ Exames radiogŕa�cos
❏ Exames hematológicos
❏ Biópsias
❏ Exames tomográ�cos.
Achados radiográ�cos:
❏ Calci�cações
❏ Cáries
❏ Nº raízes
❏ Nº canais
❏ Tratamento endodôntico prévio
❏ Reabsorções
❏ Fraturas
❏ Lesões radiolúcidas
Câmara Pulpar :
- normal/ atrésica / perfuração.
- Canais Radiculares:
- Normais, atrésicos, calci�cados, Desvio,
Fratura de instrumento.
- Raiz:
- Reabsorção, Rizogênese, Lesão Perirradicular,
Dilaceração.
Exames tomográ�cos
Exame tridimensional, que ajuda a dissociar as
raízes melhor e permite fazer uma análise
melhor com mais detalhes.
Revisão:
Origem pulpar
Teste de térmico- positivo
Teste de percussão- negativo
-Dor.
Origem periodontal
Teste teŕmico: negativo
Teste de percussão: positivo
Palpação: com ou sem
dor: com ou sem
imagens radiográ�cas.