MANEJO DA SINDROME GRIPAL E SUAS COMPLICAÇÕES (Salvo Automaticamente)

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Síndrome Gripal
COVID-19
Nathália Zaidan
MANEJO DA SINDROME GRIPAL E SUAS COMPLICAÇÕES.
· Estabelecer gravidade:
· Estável
· Grave
· Potencialmente grave 
· História
· Quando iniciou SG, contato com outras pessoas com SG ou que apresentaram SG posteriormente ao contato com o mesmo, comorbidades (doenças respiratórias e cardiopulmonares). 
· Separação imediata dos possíveis transmissores.
· SÍNDROME GRIPAL
· Anamnese 
· Idade 
· Comorbidades (lembrar das pneumopatias!)
· Data de inicio dos sintomas (lembrar que os casos de coronavirus costumam complicar após uma semana do inicio dos sintomas)
· Qual sintoma predomina?
· Questionar: anosmia, ageusia, dispneia, tosse e possíveis mudanças do padrão (seca que passou a ser produtiva), diarreia.
· Antecedente familiar/epidemiológico (pessoas na família com quadros virais, viagens).
· Exame Físico 
· Estado geral (ativo, vigil, prostrado, lentificado)
· Grau de hidratação: mucosas/pulso (filiforme, cheio)
· Oroscopia 
· Padrão respiratório (taquipneia, uso de musculatura acessoria, retração de fúrcula)
· Ausculta pulmonar (estertores creptantes, estertores subcreptantes/grossos, sibilos, abolida)
· Dor abn a palpação
· Lesões de pele 
· Edema de MMII
REVISÃO AUSCULTA PULMONAR:
*Murmúrio vesicular = sons normais
*Ruídos adventícios: sons anormais
*Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou traqueia. 	
*Roncos: vibrações das paredes brônquicas, sons graves de baixa frequência, contínuos, auscutados nas vias áreas maiores.
*Sibilos: sons agudos
*Estertores creptantes/estertores finos: ruídos finos (semelhante a friccionar os cabelos), homogêneos, de mesma altura, timbre, e intensidade sendo auscutados no final da fase inspiratória (pneumonia, edema agudo de pulmão).
OBS: não se alteram com a tosse.
*Estertores subcreptantes ou bolhosos: auscutado no inicio da inspiração e toda expiração (bronquites, bronquiectasias)
OBS: alteram-se pela tosse
Espectro das manifestações clínicas:
CONDUTAS
· Adulto < 60 anos sem comorbidades.
· Sem hipoxemia 
· ALTA PARA CASA com isolamento (acompanhamento telefônico)
· Com hipoxemia < 93%
· Internação 
· Imagem 
· Exames
· O2 + reavaliação
· Retorno ao hospital por surgimento de novos sintomas 
· Complicação bacteriana?
· Pneumonite bacteriana?
· Teste diagnostico (RT-PCR)
· Idealmente em todas as pessoas sintomáticas
· Reservado para profissionais de saúde e pacientes com necessidade de internação
· Idoso (>60 anos) ou adulto jovem com comorbidades:
· Sem hipoxemia 
· ALTA PARA CASA
· Oseltamivir
· SEGUIMENTO TELEFONICO PROXIMO
· Com hipoxemia < 93%
· Internação
· Imagem
· Exames lab
· O2 + reav
· Retorno ao hospital por sutgimento de novos sintomas (8-10dias)
· Internação
COMORBIDADES: 
· DPOC, asma, pneumopatias estruturais.
· Doença cerebrovascular 
· Cardiopatias, incluindo HAS grave.
· DM insulinodependente
· Insuficiência renal
· Imunossuprimidos
· Medicamentos utilizados nessa fase:
· SINTOMATICOS: Dipirona (1g 6/6h), Paracetamol, Escopolamina, Ondasentrona, Dimenidrato. EVITAR CORTICOIDE ORAL.
· HIDRATAÇÃO: preferencialmente VO, IV para casos selecionados (ter cuidado com velicidade de infusão em idosos/cardiopatas p/ evitar congestão e EAP).
· MATER MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO
· SINDROME GRIPAL EM PEDIATRIA 
· Epidemiologia 
· Baixa incidência 
· Baixa morbidade 
· Baixa mortalidade
· Sinais e Sintomas:
· 15% assintomáticos, 20% IVAS, 65% pneumonia.
· Tosse 48%
· Hiperemia de orofaringe 46%
· Febre 41%
· Diarreia 9%
· Coriza 8%
· Na admissão: 40% taquicardia e 30% taquipeneia
· Avaliação inicial:
 
· Anamnese e duração dos sintomas 
· Contato com caso positivo ou suspeito de COVID-19
· Antecedentes respiratórios (bronquite, asma, pneumonias)
· Antecedentes mórbidos gerais (DM, doenças neurológicas, cardíacas e oncológicas)
· Uso de medicamentos de rotina 
· Exame físico:
· Avaliação da respiração (esforço, tiragens, retrações, etc)
· FR 
· Ausculta pulmonar (roncos de transmissão, sibilos, estertores, etc)
· Medida da Sat
· Ausculta cardíaca, pulso e PA
· Exame abn (8% tem diarreia)
· Conduta:
· Casos leves:
· Orientações de isolamento
· Contactar posto para monitoramento
· Sintomáticos (antitérmicos, lavagem nasal): dipirona, paracetamol, ibuprofeno.
· Evitar nebulizações, preferir medicações com spray: salbutamol, fenoterol, ipratrópio. 
· Evitar corticoide a menos que o paciente apresente sibilância ou laringite. 
NÃO: caso leve, indicar isolamento domiciliar e realizar monitoramento.
SIM: SRAG
Paciente tem indicação de UTI?
· Choque
· Disfunção de órgão vitais
· Insuficiência respiratória; ou
· Instabilidade hemodinâmica 
NÃO:
· Oxigenoterapia sob monitoramento
· Hidratação venosa
· Exames complementares
· Acompanhamento leito clinico em isolamento individual ou coorte.
· Notificar
SIM:
· Suporte intensivo
· Oxigenoterapia sob monitoramento 
· Hidratação venosa
· Exames complementares 
· Acompanhamento leito de terapia incentiva em isolamento individual ou coorte. 
· Notificar
OBS: utilizar Oseltamivir em SRAG sem dx até resultado de RT-PCR para SRS-CoV-2. Se positivo suspender o uso. 
· SÍNDROME GRIPAL EM GERIATRIA:
· Segurança do atendimento: Idosos e acompanhantes de mascaras. 
· Distanciamento de 1 metro
· Uso de EPIs
· Podem ser uma serie de vírus: Influenza A, Ifluenza V, SARS-CoV-2
· Diferenciação do resfriado comum (não tem febre, hipoxemia ou falta de ar). 
· Sintomas:
· Tríade habitual: Febre na admissão, faltar de ar e tosse.
· Doença leve: sontomas inespecíficos
· Doença moderada: paciente com pneumonia (infiltrado) e sem sinais de pneumonia grave.
· SINTOMAS DE ALARME: 
· Falta de ar/cansaço para atividades habituais
· Taquipneia (>30)
· Confusão mental aguda (9%) – mudança de comportamento.
- Sonolência, letargia, estupor ou hipervigilância, desatenção.
· Queda de saturação (<90%)
· Dor torácica.
· Laboratório: leuco pode variar, linfopenia pode aparecer em 80% dos casos, plaquetopenia (pior prognostico), PCR e procalcitonina são inespecíficas (usualmente baixas).
· RX de toráx não são específicos, podem até ser normal.
· O mais comum é pneumonia lobar/multilobar/consolidação bilateral.
· CT de tórax
· Comorbidades e medicações em uso. 
· Tratamento:
· COMPLICAÇÕES:
· RINOSSINUSITES: inflamação do nariz e seios paranasais.
· Caracterizada por dois ou mais sintomas, um dos quais deve ser:
· Bloqueio/obstrução/congestão nasal
· Descarga nasal (gotejamento nasal anterior/ posterior)
· Pressão/dor facial
· Redução ou perda do olfato (anosmia)
· RINOSSINUSITE AGUDA: como a RNA ocorre após infecção viral o dx deve ser feito após:
· Persistência dos sintomas por mais de 10 dias ou
· Agravamento dos sintomas após 5 dias (obstrução nasal, gotejamento posterior, hiposmia e dor facial). 
· RINOSSINUSITE AGUDA BACTERIANA:
· Pelo menos 3 dos itens abaixo
· Rinorreia purulenta 
· Presença de secreção purulenta em rinofaringe (gotejamento posterior) – sinal da vela
· VHS > 10
· Piora do quadro clínico
· Achados endoscópicos preditores de infecção bacteriana:
ENDOSCOPIA NASAL: presença de secreção purulenta em meato médio esquerdo.
Secreção purulenta.
1- concha nasal media; 2 concha nasal inferior, 3 meato médio.
· História e EF do paciente
· Rinoscopia 
· Oroscopia 
· Endoscopia Nasal
· TC de seios paranasais (para casos crônicos e complicações (abcesso infraorbitário, abcesso cerebral) de casos agudos).
Não dá etilogia (viral x bacteriano)
1 – velamento dos seios paranasais/concha média com presença de secreção.
· TRATAMENTO:
· As rinossinusites são resolvidas sem antibióticos na maioria dos casos. Lembrar que a maioria das RNA são virais e apenas 2% evolui para RNB.
· Corticoide tópico: dexametasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona (nasonex, budecort, nasacort): 2 jatos 3 vezes ao dia.
· Corticoide oral: reservado para pacientes com muita dor (proscrito em tempos de covid)
· Descongestionante nasal: oximetazolina, nafazolina, naridrin. 
· OTITES E AMIGDALITE
· OMA
Agentes bacterianos 
· Streptococcus pneumoniae 
· Haemophilus influenzae
·Moraxella catarrhalis
Os agentes bacterianos colonizam nasofaringe e é necessário que ocorram alterações para que apresentem sintomas.
EX: Diante de uma infecção viral pode ocorrer edema da mucosa da nasofaringe e consequentemente um aumento da aderência das bactérias e liberação de mediadores inflamatórios, causando ainda edema de tuba auditiva (que liga nasofaringe a orelha media) fazendo uma pressão negativa na orelha media facilitando migração dessas bactérias da nasofaringe para orelha media.
Agentes etiológicos virais
· Virus sincicial respiratório 
· Parainfluenza vírus 
· Coronavirus
· Adenovirus 
· Bucavirus humano
· Quadro clínico:
· Otalgia súbita após IVAS
Piora com deglutição e assoar o nariz
· Hipoacusia, plenitude auricular. 
· Sintomas vestibulares 
· Otorréia 
- Perfuração de membrana timpânica
A secreção que fica atrás do tímpano vai distendendo o timpânico o que causa dor e quando a resistência timpânica é vencida causa otorréia.
- Melhora da dor.
· Febre alta
· Crianças menores: 
· Choro constante 
· Letargia
· Redução do apetite 
· Cuidado
· Distúrbio de articulação temporomandibular 
· Otite externa 
· Amigdalites
Otoscopia normal: membrana do tímpano transparente, brilhante pelo reflexo da luz do otoscópio na membrana (triangulo luminoso).
Otoscopia alterada: aumento da vascularização, membrana timpânica mais opaca, ausência do triangulo luminoso. 
Otoscopia alterada: membrana timpânica abaulada, secreção purulenta retrotimpânica nível líquido.
Otoscopia alterada: Após tratamento correto de otite media aguda. Não merece novo tratamento. Paciente pode ter a queixa de sensação de ouvido cheio.
1- Otoscopia normal 
2- OMA: membrana timpânica abaulada 
3- Evolução de OMA
4- Abaulamento importante 
· Exames complementares 
· Sinais de alarme (acometimento de par craniano, abaulamento retroauricular, cefaleia importante, sonolento, letargia) começar pensar em abcesso intracraniano, otomastoidite, trombose de seios sigmoides, paralisia de nervo facial, 
· Tomografia computadorizada de osso temporal e crânio com contraste.
Cuidado nos laudos de mastoidite (quando ocorre velamento das células da mastoide pode ser laudado como mastoidite porem é necessário complementar com RM). 
· TRATAMENTO
· Analgesia
Cuidado com AINE e corticoide.
· Observação em quadro leve e reavaliação 
· Amoxicilina (80-90 mg/kg/dia) / Amoxi-clavulanato (otite de repetição ou que tomou amoxi a pouco tempo) / Cefuroxima ou Claritromicina (pacientes alérgicos) 
Maioria dos quadros são autolimitados e apresentam melhora espontânea. 
· Falha – Amoxi-Clavu ou atb EV (ceftriaxone, clinda, cefalosporina 2 ou 3 geração. 
· Orientações 
· Proteção auricular quando tiver otorréia, com algodão banhado em oléo ou algo que impermeabilize (quando for tomar banho).
· FARINGOAMIGDALITE 
· Agentes etiológicos – Adenovirus, thinovirus, coronavius, influenzae, parainfluenzae e vírus sincicial respiratório. 
· Bacterianas – Strepto pyogenes do grupo A ou Strepto beta-hemolitico do grupo A (20%).
· Chamydia pneumoniae e o Mycoplasma pneumoniae causando infecções em adolescentes e adultos jovens.
· Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, são por vezes, responsáveis por recorrências de infecções estreptocócicas. 
· QUADRO CLINICO:
· Febre 
· Dor 
· Alterações inflamatórias de orofaringe 
· Ganglios submandibulares aumentados de volume e dolorosos 
· Coriza, conjuntivite e obstrução nasal – virais.
· Adenopatia cervical (nódulos cervicais posteriores), esplenomegalia (50%), hepatomegalia (30-50%), dor abn rash cutâneo – mononucleose infecciosa (EB, CMV, toxo)
· OROSCOPIA:
Hiperemia e edema de mucosa, criptas preenchidas por secreção purulenta.
LEMBRETE: observar se existe simetria se úvula é centralizada, pois assimetria e desvio de úvula e abaulamento do palato faz pensar em complicações como abcesso amigdaliano.
· Exames complementares: 
· Dx clinico (falso positico para doença bacteriana – 75%)
· Teste rápido (S. pyogenes)
- Especificidade 95%
- Sensibilidade 60% - 90%
- Diminui o uso de atb
· Sorologia para EB, CMV (IgM e IgG) diante de suspeita
· Hemograma
- Leucocitose com desvio a esquerda e neutrofilia 
Linfócitos atípicos – mononucleose infecciosa. 
· TRATAMENTO: 
· Hifratação
· Analgesia
· Antitérmicos
· Atb – 10 dias (prevenção de complicações)
Penicilina G benzatina (dose única); Amoxi; Macrolideos (alérgicos), Amoxi + clavu; cefalosporinas (alérgicos ou resgate) (cefuroxima/ceftriaxone), clindamicina. 
· COMPLICAÇÕES
Streptococcus pyogenes do grupo A
· Febre reumática, glomerunefrite difusa agudam escarlatina, endocardite, abscesso periamigdaliano/flegmão. 
Abcesso periamigdaliano: amigdala desviada para região mediana, desvio da úvula, abaulamento importante no palato mole.
TC com contraste para conseguir delimitar abcesso.
TTO: drenagem em CC. 
· PNEUMONIA COMUNITÁRIA
· Adquirida fora do ambiente hospitalar ou até 48h da internação. 
· Fatores de risco:
· Tabagismo
· DPOC
· AVC/demência 
· DM
· Neoplasias 
· Colagenoses
· Hepatopatia
· HIV
· Populacionais (moradores de rua, indivíduos provados de liberdade).
· QUADRO CLÍNICO:
· Sintomas respiratórios agudos (dispneia, tosse, expectoração) + febre 
Tosse, expectoração, dor torácica, dispneia, odinofagia, sibilância, broncoespasmo.
· Extremos de idade:
Dor adn, alteração de nível de consciência 
Pouca febre em idosos.
· Quadro mais arrastado 
Uso de corticosteroides, etilistas, atb. 
· Sintomas não predizem etiologia 
· Dx feito em associação com achados radiológicos. 
· RX DE TORÁX:
· 75% consolidação alveolar / 47% derrame pleural
· Atenção: obesos, pneumopatias, imunossuprimidos, acamados. 
Consolidação associadas a vidro fosco principalmente em lobo superior E.
· Etilogias:
· Streptococcus pneumoniae (sensível a penicilina e cefalosporina, resistência a macrolídeo quando em monoterapia)
· Haemophilus influenzae (sensível a betalactamicos, mas em adultos apresenta uma certa resistência devido a produção de betalactamase)
· Mycoplasma pneumoniae 
· Chlamy 
· Comorbidades – resistência 
· DPOC
· IC
· Neolasia
· Hepatopatia
· Insuficiência renal
· Epidemiologia (EUA, Asia)
· Etilismo
· Etiologia Viral
· TRATAMENTO
· Residencial, hospitalar?
Paciente não pneumoata SpO2 <92% -> Internação
 
CPR5 caso não tenha laboratório. 
· Pneumonia grave – UTI
1 critério maior ou 3 menores.
· TRATAMENTO 
· Empirico 
· Ideal – seguir consensos locais.
· Cobertura S, Pneumoniae + atípicos?
· Monoterapia ambulatorial?
· Atenção comorbidades: Insf cardíaca, renal, hepatic, DPOC, etilismo, neoplasia, DM. 
· Tratamento ambulatorial:
7dias.
Tratamento ambulatorial com comorbidades:
Tratamento internado:
Uso de corticoide: atualmente a recomendação é de não utilizar, a não ser que tenha alguma doença de base.
Ex: pct asmático. 
· Prognóstico
· Falencia inicial (<72h)
Gravidade da infecção 
· Falencia pós 72h
Descompensação comorbidades 
Superinfecção (hospitalar)
· Até 12% paciente internados são readmitidos em 30 dias
Descompensação comorbidades cardio, neuo ou pneumologicas
Atenção eventos cardiovasculares no primeiro mês. IC 14%, arritmia 5%, Ico aguda 5%. 
· COMPLICAÇÕES BACTERIANAS – RAIOX E TC 
Radiografia 
· Avaliação inicial 
· Maior disponibilidade, menor custo, menor dose de radiação.
· Sempre que possível, 2 incidências, posteroanterior e perfil. 
· Confirmar dx, avaliar extensão, complicações e possíveis diferenciais. 
TC
· Pode trazer informações adicionais em casos em que os achados clínicos e da radiografia são duvidosos
· Suspeita de dx alternativo
· Avaliação de casos com evolução ruim
· Direcionar procedimento invasivo
· Considerar sempre custo-beneficio e se haverá mudança de conduta
· Algumas áreas do parênquima pulmonar a pneumonia pode ficar escondida, principalmente próximo as estruturas mediastinais e perto das cúpulas diafragmáticas.
· Perfil: conforme desce para campos pulmonares inferiores o pulmão vai ficando mais transparente
Nos ápices pulmonares pode ser difícil visualizar a pneumonia devidosobreposição óssea, nas regiões hilares pois pode confundir com estruturas normais, na região retrocardíaca, e no parênquima pulmonar que se insinua posteriormente nas cúpulas diafragmáticas.
Preenchimento do espaço alveolar:
· Consolidação 
· Opacidadades em vidro fosco
Alterações inflamatórias centradas as vias aéreas e alterações intersticiais (espessamento dos interstícios septal e eribronvascular)
Achados associados (derrame leural, linfonodomegalias, áreas escavadas, etc).
Pneumonias – Etiologia 
· Difícil distinção entre etilogia viral e bacteriana; 
· Sobreposição de achados entre os diversos agentes atiologico, 
· Alguns agentes tem características mais especificas, especialmente em estudos tomográficos:
· Tb e demais infecções micobacterianas;
· Pneumocistose;
· Covid 19