Atividade 2 de HCl 3

Prévia do material em texto

Caso Clínico
Aluna: Milena Maria da Silva Aguiar
Matéria/turma: HCl 3 - Turma 1
- Laura, 03 meses e 7 dias. Trazida pela genitora à UBS.
- QP - Fezes amolecidas há 03 dias.
- HDA - A genitora refere que há 03 dias a menor começou a apresentar fezes amolecidas com piora
nas últimas 24 horas (5 - 6x/dia). Informa que precisou introduzir leite artificial há uma semana e está
preocupada porque hoje a menor está mais molinha e irritada. Vinha oferecendo soro caseiro mas hoje ela
não quer aceitar.
- Revisão de Sintomas: choro frequente, irritadinha, fazendo pouco xixi.
- Acompanhada desde o nascimento. Cartão vacinal atualizado, crescimento e desenvolvimento dentro
da normalidade.
- Antecedentes: gestação sem problemas. Parto normal aos 09 meses. Chorou logo. Foi ao seio na
primeira hora. PN - 3.180g, c - 48 cm. Leite materno exclusivo até 03 meses sem antecedentes familiares a
registrar.
- CSE - Pais autônomos, casa de alvenaria com rede de esgoto e coleta do lixo. A criança reside com o
pai e com a mãe.
1. Exame Físico Geral = EG regular, desidratada (+++/4+), eupneica, corada, irritada;
2. Sinais vitais = febril (37,9ºC), FC de 80 bpm, FR de 40 ipm, PA de 80/30 mmHg;
3. Antropometria = peso de 5 Kg, 57 cm de estatura, 38 cm de perímetro cefálico, IMC de 15,39;
4. Descrição por sistema:
Pele e mucosa: mucosas secas, lábios rachados;
Tecido subcutâneo: sem edema ou alterações;
Olhos: fundos, choro sem lágrimas;
Ouvidos: sem alterações;
Cabeça: sem alterações de formato porém com fontanelas levemente afundadas;
Tórax: normal, com ausculta cardíaca e respiratória normais, sem sinais de desconforto respiratório;
Abdome/genitalia: Diurese reduzida e urina concentrada, genitália dentro dos padrões;
Extremidades: Sem alterações;
Coluna vertebral: sem alterações;
Exame neurológico: comportamento irritado;