FARMACOLOGIA DO DIABETES - Prof.ª Juliana - P2 - Leonardo Muzzy

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MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
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Farmacologia do Diabetes
Farmacologia do Diabetes 
 
O diabetes é o distúrbio do metabolismo glicêmico 
mais prevalente, apesar de existirem outras 
(hipoglicemias, resistências insulínicas, síndrome 
metabólica). Ele é caracterizado por um quadro de 
hiperglicemia persistente, ou seja, um quadro crônico 
que não é mais transitório. 
Essa hiperglicemia pode ter duas razões: 
• Deficiência na produção de insulina e aí a 
glicose não é captada pelos tecidos. 
• Quando a gente produz a insulina, mas ela 
não tem um bom funcionamento esses 
quadros recebem o nome de resistência 
insulina, que é um dos principais fatores 
envolvidos no DM 2. 
O diagnóstico da diabetes é feito exclusivamente de 
forma laboratorial, apesar de existirem complicações 
da diabetes que estão mais relacionadas as 
complicações do Diabetes do que apenas ao 
diagnóstico. Tem que dosar a glicemia. 
 
 
Insulina 
Ingestão de alimentos → metabolismo dessas 
macromoléculas → conversão em glicose. 
A glicose circulante vai ativar os receptores os 
transportadores de glicose presentes nas células 
beta pancreáticas que são ativadas a partir dela, 
uma vez que a glicose ativa esses transportadores 
GLUT2, essa glicose entra nas células e 
desencadeia diversas reações metabólicas, que tem 
como objetivo a produção de energia. Essa produção 
de energia despolariza as células pancreáticas, 
levando a uma diminuição do efluxo de K+ e a 
abertura dos canais de Ca++. No momento que essas 
células betas são despolarizadas a partir de um sinal 
vindo da glicose, essa insulina vai ser liberada e 
secretada pelas células beta. Desse modo, essa 
insulina vai ser utilizada para fazer a recaptação da 
glicose e levar energia para os nossos tecidos, 
principalmente para os tecidos insulino dependentes, 
como o músculo esquelético e o tecido adiposo. 
E como a insulina que foi secretada é capaz de 
colocar a glicose circulante dentro das 
células/tecido? A partir da ação dela sobre os seus 
receptores. 
 
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Então, a insulina foi secretada e aí ela precisa agir 
sobre seus receptores tirosina quinase que têm um 
domínio de ligação extra membrana e um domínio de 
ligação intracitoplasmático, uma vez que a insulina 
se liga aos receptores de membrana, essa ativação 
leva a uma cascata de fosforilação. Com essa 
cascata de fosforilação, um dos substratos 
fosforilados é o receptor GLUT-4 (receptor 
intracitoplasmático) que se encontra dentro do 
citoplasma das células e está distribuído por diversas 
células do organismo. Desse modo, uma vez que a 
insulina se liga ao receptor intracelular GLUT-4 
fazendo com que ele sofra uma translocação, isso 
faz com que ele seja direcionado a membrana celular 
e, com isso, sendo capaz de captar a glicose 
circulante. Os principais tecidos, com maior 
densidade desses receptores GLUT-4 são o fígado, 
Toda vez que eu tenho ao final hiperglicemia 
descompensada, a gente sabe que o maior estímulo 
para secreção de insulina é o estado hiperglicêmico, 
porque ele é persistente no diabético? Porque eu não 
tenho secreção de insulina, ou ação de forma 
eficiente para tentar equilibrar nesse estado. 
DM tipo 1 
É uma doença autoimune, que pode ser dividida em 
tipo A e tipo B. 
✓ DM tipo 1A: . Nela eu consigo comprovar a 
presença de autoanticorpos que fazem a 
destruição das células beta, ou seja, eu tenho 
uma deficiência na produção dessa insulina. 
✓ DM tipo 1B: . Ela é de natureza idiopática, a 
gente não consegue definir a etiologia pois 
não se consegue comprovar por exames 
laboratoriais a existência desses 
autoanticorpos. 
Obs.: Para a definição do diabetes tipo 1 não é 
necessário a dosagem de autoanticorpos, visto que 
eles são exames muito caros e realizados na rede 
particular (servem para pensar em sequenciamento 
genético). 
DM tipo 2 
É aquele em que ocorre uma perda de secreção 
insulínica combinada a uma resistência insulínica. 
Com base nisso, podemos compreender que todo 
DM2 começa com uma resistência a insulina, ou 
seja, o meu pâncreas produz a insulina, mas ela não 
consegue agir. Com a criação dessa resistência a 
insulina chega um ponto que ela está sendo 
produzida, mas não está sendo utilizada, o que faz 
com que o pâncreas entenda que não deve mais 
produzir insulina. Por isso, nós vemos que o DM tipo 
2 pode evoluir para um quadro de perda da produção 
e secreção de insulina. Desse modo, também 
existem pacientes DM2 que utilizam a insulina como 
tratamento para equilibrar essas concentrações de 
glicose no sangue. 
Diabetes Gestacional 
Ele não entra no conceito inicial do Diabetes, pois ele 
é um distúrbio hiperglicêmico, mas não é de caráter 
persistente. No Diabetes gestacional a paciente tem 
um quadro de hiperglicemia transitória, que vai estar 
presente na paciente na maioria das vezes durante a 
gestação. Contudo, caso a mulher não trate esse 
quadro de diabetes gestacional, ele pode evoluir para 
um DM2. 
O diabetes gestacional acontece, pois os hormônios 
placentários são hormônios complacentes de 
insulina, ou seja, são hormônios diabetogênicos. Por 
isso, dependendo do trimestre da gestação, o 
aumento da produção dos hormônios placentários 
facilita ainda mais o desenvolvimento diabetes 
gestacional. Entretanto, para a gestante ter um 
diagnóstico de diabetes gestacional ela não pode ter 
uma outra forma de diabetes antes de engravidar, ou 
seja, ela tem pré-requisito de não ter um diagnóstico 
prévio de outro tipo de diabetes. 
Outros tipos de Diabetes 
São outras formas de diabetes (diabetes 
monogênicos, diabetes neonatal, secundário a 
endocrinopatias, secundário a doenças do pâncreas 
exócrino, secundário a infecções e secundário a 
medicamentos) que também não entram naquele 
conceito de hiperglicemia persistente, porque 
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quando se retira o estímulo esses níveis de glicemia 
tendem a equilibrar. 
Diferença entre o Diabetes tipo 1 e tipo 2 
 
No DM1 eu não tenho uma produção e secreção 
suficiente de insulina pelo pâncreas, mas a gente 
sabe que como o pâncreas não produz insulina ele 
produz outros hormônios como o Glucagon que é o 
grande responsável pelas manifestações clínicas do 
DM1. Isso ocorre pois com o acúmulo de glicose no 
sangue não vai haver insulina se ligando aos 
receptores GLUT-2 nas células beta pancreáticas. 
Com isso, essa glicose fica circulante em 
concentrações elevadas, que faz ela acumular e 
causar um quadro de hiperglicemia. Contudo, 
mesmo com a ausência da insulina o glucagon vai 
continuar ativo e por ele ter uma ação catabólica ele 
vai metabolizar essa glicose e fazer com que ela se 
acumule ainda mais na corrente sanguínea. Além 
disso, como o glucagon não consegue metabolizar a 
glicose por ela se encontrar dentro da corrente 
sanguínea, o paciente vai fazer uma metabolização 
de lipídeos, produzindo então corpos cetônicos a 
partir dessa metabolização. Com isso, uma vez que 
esses lipídeos são metabolizados os triglicerídeos se 
acumulam na forma de VLDL. Portanto, um dos 
sinais clínicos dessa síndrome é a cetoacidose 
diabética, pois como aquela glicose não pode ser 
utilizada pelos tecidos o glucagon passa a agir 
metabolizando os ácidos graxos. E o produto dessa 
metabolização produz corpos cetônicos, que se 
acumulam na corrente sanguínea, alterando o pH 
para a produção de uma acidose metabólica. Com 
isso, produzindo uma manifestação clínica muito 
importante que é a cetoacidose diabética, vale 
ressaçtar que essa alteração do pH pode ser 
observada pela gasometria. O paciente apresenta 
também emagrecimento pela metabolização de 
gorduras, astenia pela metabolização de proteínas, 
fraqueza muscular, dentre outras alterações. 
Já no DM2 a insulina é produzida pelo pâncreas, mas 
ela não consegue realmente ser utilizada. Ela não 
consegue fazercom que a glicose adentre pelos 
tecidos e passa a se depositar na corrente 
sanguínea. Desse modo, ao ocorrer esse acúmulo de 
glicose no sando, o paciente tem um aumento de 
triacilgliceróis e VLDL, mas o que a gente não tem no 
DM2 é a ação do glucagon, visto que ao contrário do 
DM1 a insulina está sendo produzida, mas ela não 
está sendo utilizada da maneira correta. 
Então o que acontece no DM2 é um processo de 
resistência a insulina, na qual a insulina é produzida 
e secretada, mas ela não consegue ser utilizada para 
a sua receptar a glicose do sangue para os tecidos. 
Com isso, uma vez que a insulina foi secretada ela 
deveria se ligar aos seus receptores de insulina. 
Essa ativação dos receptores de tirosina-quinase 
ativa essa cascata de fosforilação, fazendo com que 
esses receptores citoplasmáticos de GLUT-4 sejam 
translocados para a membrana celular de vários 
tecidos insulino dependentes. Após a compreensão 
desse processo, o que pode originar essa resistência 
insulínica? 
1. Alterações pré-receptor: São alterações na 
estrutura da insulina, pois nós sabemos que 
a insulina é um polipeptídio composto de 
diversos aminoácidos e que pode sim sofrer 
mutações a partir de polimorfismos genéticos. 
A gente pode ter também o aumento de 
hormônios contrarreguladores, que são 
aqueles hormônios que fazem com que a 
ação da insulina seja inibida, como o cortisol, 
glucagon, catecolaminas. Por isso, o estresse 
está tão relacionado a resistência insulínica. 
E a produção de anticorpos anti-insulina, 
muito comum do DM1, na qual os anticorpos 
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se ligam a insulina, a degradam e impedem 
que ela se ligue aos seus receptores. 
 
2. Alterações no receptor: A gente tem como 
causas a diminuição da secreção de 
receptores de insulina nas células beta, ou 
seja, ocorre uma invaginação de receptores 
que também pode estar relacionado a uma 
alteração genética. Além de um defeito na 
produção de receptores, em que ocorrem 
alterações que levam a translocações 
genéticas diferentes, muito relacionadas a 
fisiopatologia do DM2. 
 
3. Alterações pós-receptor: Elas acontecem 
quando a insulina é produzida, se liga ao seu 
receptor, mas o GLUT 4 não consegue ser 
translocado para a membrana plasmática. 
 
Ela desencadeia todas essas manifestações 
responsáveis pelos sinais e sintomas do DM. 
✓ DM1: emagrecimento, polifagia, polidipsia, 
cetoacidose, bafo cetônico. 
✓ DM2: enjoo, poliúria. 
Diagnóstico 
 
Como foi dito anteriormente o diagnóstico do DM é 
estabelecido por exames laboratoriais, isso acontece 
pois o Diabetes é uma doença oligoassintomática, 
com sintomas inespecíficos e quando ele vai 
apresentar esses sintomas é porque ele já tem 
estabelecido valores maiores. E o diagnóstico do 
diabetes pode ser realizado a partir três exames: 
✓ Glicemia em jejum; 
✓ Glicemia 2h depois do teste de tolerância a 
glicose; 
✓ Hemoglobina glicada: Para esses parâmetros 
existem os dados adotados pela sociedade 
brasileira de diabetes e a Associação 
americana de diabetes, que se divide em 
paciente normal, paciente pré-diabético e 
paciente diabético. Contudo, para o 
diagnóstico do diabetes é necessário a gente 
ter ao menos dois exames alterados com as 
amostras em parâmetros diabéticos. Logo se 
eu tiver apenas uma glicemia de jejum de 
130, isso não é algo suficiente para se fechar 
o diagnóstico de diabetes. Com isso, eu 
preciso repetir esse exame para saber se o 
meu paciente está diabético. Entretanto, se o 
paciente já apresentar sintomas clássicos de 
hiperglicemia (poliuria, polifagia e polidipsia), 
apenas uma glicemia ao acaso (sem jejum) 
acima de 200 já é o suficiente para se fechar 
o diagnóstico. Dentre esses valores a gente 
destaca os valores dos pacientes pré-
diabéticos, que podem ser revertidos através 
da mudança do estilo de vida ou com o 
tratamento medicamentoso. Entretanto, 
nesses quadros de pré-diabetes o paciente já 
apresenta uma resistência a insulina, ou seja, 
o paciente está produzindo insulina, mas não 
está conseguindo utilizá-la da forma correta, 
levando a um acúmulo de glicose no sangue. 
 
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Contudo, existe o diagnóstico do diabetes 
gestacional que não segue aquelas regras acima, 
sendo outros valores de uma outra forma. Pois ele 
não é um diagnóstico de um distúrbio do 
metabolismo glicêmico persistente e sim transitório. 
Para o diagnóstico do diabetes gestacional a primeira 
coisa que nós temos que fazer é excluir outras 
formas de diabetes. Desse modo, na primeira 
consulta de pré-natal o médico pede uma glicemia 
em jejum ou uma hemoglobina glicada para 
realmente comprovar que essa gestante não tem um 
diagnóstico prévio de diabetes. Caso essa mulher 
apresente parâmetros normais, ela não apresenta 
um diagnóstico de diabetes. Entretanto, se essa 
mulher apresenta uma glicemia de jejum acima ou 
igual a 92, ela já vai receber o diagnóstico de DM 
gestacional, pois nós sabemos que com o passar da 
gestação esses hormônios placentários tendem 
realmente a aumentar as concentrações da glicose 
por conta dessa regulação. 
Além disso, se ela não apresentar uma glicemia de 
jejum maior que 92, na 24ª a 28ª semana ela vai fazer 
um outro exame para saber se ela não adquiriu, 
porque nessas semanas ocorrem uma maior 
produção desses hormônios inibitórios da insulina o 
que aumenta as chances de se realizar esse 
distúrbio. 
Tratamento do Diabetes 
Com isso, visto que existe um distúrbio do 
metabolismo glicêmico, ocorre uma diminuição na 
produção e secreção de insulina. Por conta disso, o 
tratamento da diabetes se baseia na captação da 
glicose para os tecidos, o qual é um tratamento 
complexo, que envolve desde medicações orais 
diversas vezes ao dia e que também está associado 
a uma mudança no estilo de vida. 
Atualmente, o tratamento medicamentoso está muito 
evoluído e muito associado a novas tecnologias, mas 
a mudança no estilo de vida que vem sendo a grande 
dificuldade no tratamento. Mudança no estilo de vida: 
reeducação alimentar, prática de exercícios físicos, 
mudança no estilo de vida, controle do sono, 
gerenciamento de estresse, dentre outros. 
 
Desse modo, após diagnóstico temos as 
possibilidades terapêuticas: 
DM1: Nele o paciente tem uma deficiência na 
produção da insulina, para isso o paciente tem que 
utilizar a insulina de uma outra forma e, por isso, o 
tratamento desses pacientes é uma insulinoterapia 
plena, ou seja, a gente tenta imitar de uma forma 
exógena a ação dessa insulina que não está sendo 
produzida. 
DM2: No DM2 a gente tem algumas possibilidades, 
como os antidiabéticos orais ou hiperglicemiantes 
orais, que podem ser utilizados em um primeiro 
momento em monoterapia. Em pacientes refratários 
podem ser utilizadas combinações desses fármacos. 
Em casos de resistência insulínica a longo prazo, 
isso tende a produzir uma deficiência na secreção 
dessa insulina, ou seja, meu pâncreas para de 
produzir pois está havendo um aumento excessivo 
da quantidade de insulina. Com isso, esses 
pacientes com DM tipo 2 também podem fazer uso 
da insulina. 
Insulinoterapia 
 
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Ela se relaciona basicamente com o tratamento do 
DM1, que está relacionado a oferta de uma insulina 
exógena para poder compensar a ação da insulina 
que não está sendo produzida. Portanto, a 
insulinoterapia é imprescindível para o tratamento do 
DM1 e deve ser instituída assim que o diagnóstico for 
realizado (o diagnóstico do DM1 está associado a 
quadros mais graves como cetoacidose diabética). A 
insulinoterapia pode ser realizada de diversas 
formas, com esquemas diferentes e formas de 
insulinas diferentes que vão ser combinadas 
estabelecendo alvos glicêmicos pré e pós prandiais 
para serem alcançados. A tabela na figura 
representa a última diretriz da Sociedadebrasileira 
de Diabetes (2020), a qual traz como meta glicêmica 
critérios da sociedade americana de pediatria, visto 
que o DM1 é geralmente diagnosticado na infância. 
Então eu tenho que administrar esses hormônios 
para alcançar essas metas glicêmicas e esse ajuste 
que muitas das vezes é complicado. Com isso, nós 
temos uma meta para glicemia pré-prandial, pós-
prandial, ao deitar, na madrugada e uma 
hemoglobina glicada (HbA1c), vale citar que a 
hemoglobina faz uma estimativa dos últimos dias de 
vida das hemácias, pois a hemoglobina se liga as 
hemácias recebem o nome de hemoglobina glicada. 
Além disso, essa insulinoterapia deve ser 
individualizada e o mais fisiológica possível. Por isso, 
é tão difícil chegar essa insulinoterapia ao mais 
próximo possível. 
Para entendermos o que é mais próximo do 
fisiológico temos que entender o que acontece nas 
fases de secreção e ação dessa insulina. O nosso 
corpo tem duas fases de liberação de insulina 
fisiológica, nós temos a fase 1 ou bolus de insulina e 
a fase 2 ou Insulina basal. 
❖ Fase 1 (liberação rápida): A fase 1 de 
liberação rápida acontece a partir de um 
estímulo, como ingerir um alimento, utilização 
de sulfoniluréias, glucagon, dentre outros. 
Essa insulina secretada vem de um estoque 
de insulina presente nas células beta 
pancreáticas. 
 
❖ Fase 2 (liberação lenta): Contudo, após 
esses estímulos a secreção de insulina cai, 
fazendo com que o organismo permaneça 
com níveis séricos basais de insulina. E 
essas concentrações séricas de insulina 
acontecem na fase de liberação lenta, em que 
o que mantem aos níveis de insulina é um 
pouco da insulina pré-formada, a insulina 
recém-sintetizada nas células beta e as pró-
insulinas. 
Desse modo, quando o paciente é DM1 a gente 
precisa utilizar as insulinas endógenas para tentar 
reproduzir esse gráfico, por isso, ele tem que ser o 
mais fisiológico possível. Para isso eu vou utilizar 
uma insulina basal para evitar a lipólise e a liberação 
hepática de glicose no período interalimentar (entre 
as refeições). Mas nós temos que ter também um 
Bolus de insulina, que é utilização de insulina durante 
as refeições ou para correção pré e pós prandial, ou 
seja, quando nós temos um pico de glicose. 
As insulinas podem ser classificadas de acordo com 
o seu tipo de ação, elas podem ser: 
✓ Ação ultrarrápida → tem um início de ação de 
até 15mins, com um pico de ação e uma 
duração rápida. Como representantes nós 
temos a Lispro e Aspart. 
✓ Ação rápida → é uma insulina regular, que 
começa a produzir sua ação 30-50 mins após 
a sua aplicação, com uma duração de até 8 
horas. 
✓ Ação intermediária → ela tem um início de 
ação de até 3h após a sua utilização, se 
estendendo por mais tempo. 
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✓ Ação prolongada → tem como 
representantes a Glargina e a Detemir. A 
diferença entre elas é que a Detemir ainda 
tem um pico de ação mínimo, mas tem a 
Glargina (Lantus) faz um platô, não 
possuindo um pico de ação, a qual é 
chamada de um pico de ação pleno. 
Com base nisso, caso nós juntássemos as insulinas 
de ação ultrarrápidas com as insulinas de ação lenta 
a gente consegue simular de forma exógena as duas 
fases de secreção de insulina, por isso que 
geralmente são feitas a associação de duas formas 
de insulina, para representar a fase em bolus e a fase 
de insulina basal. 
Além disso, existem as insulinas recombinantes e as 
análogas da insulina; 
✓ Insulinas recombinantes: São desenvolvidas 
em laboratório, mas imitam identicamente a 
insulina humana, que se dividem em Insulina 
humana regular e insulina humana NPH. 
✓ Insulinas análogas: Possuem a mesma ação 
da insulina, mas não se assemelham 
estruturalmente a essa insulina, que se 
dividem em insulinas análogas ultrarrápidas e 
análogas prolongadas. 
 
INSULINAS ULTRARRÁPIDAS → Elas são 
análogas obtidas por tecnologia de DNA 
recombinante. A gente sabe que a insulina é um 
polipeptídio com várias cadeias de aminoácidos, o 
que difere os representantes dessa classe é o 
aminoácido que foi substituído, invertido ou trocado. 
Entendendo isso, conseguimos ver que a insulina é 
um análogo pela inversão ou substituição de 
aminoácidos dessa cadeia, o que faz com que essa 
insulina seja rapidamente absorvida, ou seja, eu 
acelero o processo de absorção da insulina. Toda 
vez que eu faço essas alterações, eu faço com que 
essa insulina tenha uma ação mais rápida, ou seja, 
que ela seja absorvida. Então como ela tem uma 
ação muito rápida, de modo que a ação dela inicia 
em até 15 min após essa administração, ela vai ser 
utilizada para simular aquela fase de liberação rápida 
da insulina (fase 1) que acontece a partir de um 
estímulo, ou seja, elas são imediatamente antes ou 
após as refeições, mas de forma imediata porque a 
gente sabe que 15 minutos depois que ela foi 
administrada ela já faz produzir sua ação ela é 
rapidamente absorvida. 
Essa administração da insulina ultrarrápida leva a um 
menor risco de hiperglicemia pós-prandial. Por 
que o que acontece com as insulinas humanas? Elas 
demoram muito, até 30 minutos, por exemplo, a 
começar sua ação e aí se eu deixar para utilizar ela 
logo após a alimentação ela vai demorar a produzir 
seu efeito e aí eu vou ter primeiro um quadro de 
hiperglicemia e depois quando ela começa a produzir 
o efeito ela já vai produzir uma hipoglicemia pós-
prandial. Então essa é uma das vantagens da 
utilização da insulina ultra-rápida em relação a 
insulina rápida que é a insulina regular. 
Existem quatros tipos de insulina que se diferenciam 
pelo tipo de aminoácido que é invertido ou 
substituído: 
LISPRO: Foi a primeira forma de insulina ultrarrápida 
desenvolvida. 
FIASP: Hoje em dia a gente tem a mais recente que 
é a Fiasp, que é a Asparte associada a vitamina B3. 
Pois quando eu associo a vitamina B3 eu acelero 
ainda mais a absorção dessa insulina, visto que a 
absorção dessa Asparte (insulina ultrarrápida) 
começa 2 minutos após a sua utilização. Desse 
modo, a Fiasp realmente dificulta esses quadros de 
hiperglicemia pós prandial que são tão comuns na 
utilização da insulina regular. 
As insulinas ultrarrápidas são preferíveis para uso 
em dispositivo de infusão contínua em via 
subcutânea, pois pacientes portadores de DM1 
podem administrar essa insulina através de 
dispositivos subcutâneos que fazem essa infusão 
contínua. Por isso, elas são preferíveis para serem 
utilizadas nesses dispositivos (infusores). 
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Elas são indicadas em crianças menores, em que 
muitas vezes a quantidade de carboidratos na dieta 
não é ingerida, pois é preciso ter um cálculo de 
carboidratos para saber realmente qual a quantidade 
de insulina que vai ser aplicada. Então como eu não 
tenho um controle tão rigoroso na dieta que é muito 
difícil de ser alcançado em uma criança pequena, o 
uso dessas insulinas ultrarrápidas (UR) evita os 
ciclos de hiperglicemia e até mesmo ciclos de 
hipoglicemia, visto que um dos principais efeitos 
colaterais do uso de insulina são os quadros 
hipoglicêmicos. As insulinas de ação ultrarrápidas 
também são indicadas no tratamento de pacientes 
com hipoglicemia grave ou hipoglicemia 
despercebida, também chamada de hipoglicemias 
assintomáticas que geralmente acontecem a noite. 
As insulinas de ação rápida são um tratamento mais 
caro, mas que já se encontram disponíveis no SUS. 
Obviamente elas não estão disponíveis para todos os 
pacientes, existindo alguns critérios para que 
possamos fazer uso dessas insulinas UR. 
No SUS temos listas de medicamentos: 
✓ Relação Nacional de Medicamentos 
Especiais (RENAME): Eles incluem os 
antidiabéticos orais, a insulina regular, NPH, 
anti-hipertensivos e vários outros 
medicamentos essenciais para o paciente. 
Eles estão lá, não precisa fazer nada se 
quiseré só ir lá que o remédiotá lá. 
✓ Medicamentos estratégicos: Atendem a 
alguns programas específicos do SUS. Então 
esses medicamentos para o Diabetes, como 
a insulina ultrarrápida é um medicamento 
considerado estratégico que vai atender a 
pacientes específicos de um programa. 
Contudo, para o paciente poder utilizar esses 
medicamentos ele precisa atingir alguns 
critérios: Uso prévio de insulina NPH e 
insulina Regular por pelo menos três meses; 
hipoglicemia grave; hipoglicemia não graves 
repetidas; hipoglicemias noturnas repetidas; 
persistente mau controle; realização de 
automonitorização da glicemia capilar no 
mínimo três vezes ao dia e acompanhamento 
regular (mínimo duas vezes ao ano) com 
médico e equipe multidisciplinar. 
 
A INSULINA HUMANA REGULAR (rápida) não é um 
análogo da molécula insulina, mas sim uma molécula 
idêntica (desenvolvida laboratorialmente com todas 
sequências de aminoácidos idênticas à insulina 
endógena). Ela tem um início de ação rápido de 30 a 
60 min com uma duração de até 8 horas. Essa é uma 
das principais insulinas disponíveis no SUS e vai 
simular aquela fase 1 da secreção em bolus de 
insulina a partir de um estímulo. Contudo, o grande 
problema dela é que a sua ação começa de 30-60 
minutos após a sua administração. Desse modo, 
para seguirmos o gráfico que representa os níveis 
fisiológicos de insulina precisamos administrar a 
insulina 30-60min antes das principais refeições, 
pode ser uma refeição ao dia, duas, três ou quatro, 
tudo isso depende dos parâmetros apresentados. 
Essa insulina humana forma Hexâmetros de insulina, 
que são quando essas moléculas de insulina se 
agregam ou ficam condensadas em um frasco. Por 
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conta dessa agregação, ao invés da insulina ser um 
monômero, que são moléculas fáceis de ser 
absorvidas elas se tornam hexâmetros, ou seja, 
moléculas de alto peso molecular, o que dificulta a 
sua absorção. Por isso é muito importante 
homogenizar o frasco de insulina antes dela ser 
administrada (tanto a rápida quanto a NPH), por 
conta desse mecanismo de condensação e formação 
dos hexâmetros ela começa a produzir sua ação 30-
60min após essa administração, com isso, ela 
demora mais pois ela precisa se decompor em 
monômeros e depois ser absorvida. 
Além disso, quando a gente não tem o cuidado de 
administrar de administrar essa insulina 30-60min 
antes da refeição, o que acontece é uma 
hiperglicemia pós-prandial precoce, o que aumenta o 
risco de hipoglicemia pós prandial tardia se a gente 
administrar ela junto com as refeições. Além disso, a 
duração de ação delas são dose-dependentes, logo 
quando maior a dose, maior a duração de ação, o 
que realmente dificulta o controle dessa glicemia, 
pois sempre vai haver um desiquilíbrio entre a 
disponibilidade de insulina e a real necessidade. 
 
Contudo, apesar das limitações a insulina, ela 
também tem suas vantagens. A insulina humana 
regular é a única que pode ser administrada por 
via intravenosa, as demais serão administradas por 
via subcutânea. Quando eu vou administrar uma 
insulina por via intravenosa? Em casos de distúrbios 
hiperglicêmicos muito graves, ou seja, que coloquem 
em risco a vida do paciente. Isso pode acontecer na 
cetoacidose diabética, ou em outras situações como 
nas infecções agudas, os quadros hiperglicêmicos 
pós-traumáticos (por conta do cortisol). Com isso, 
essas insulinas podem ser diluídas e administradas 
por via intravenosa por infusão contínua. 
 
Então a gente falou das duas insulinas que simulam 
o bolus (liberação rápida) da insulina endógena, mas 
agora nós iremos falar das insulinas que vão simular 
os níveis basais da insulina endógena. Essas 
insulinas que simulam os níveis basais se dividem 
em dois tipos: 
✓ INSULINA NPH (que também é uma insulina 
humana) 
✓ ANÁLOGAS À INSULINA (insulina de ação 
prolongada) 
A insulina NPH recebe esses nome, pois ela é 
conjugada com uma molécula Protamina (Neutral 
Protamine Hagedorn), caracterizando assim como 
uma suspensão por isso é importante sempre 
orientar o paciente a homogeneizar (agitar) os 
frascos de insulina NPH antes de administrar, pois 
esses fracos são uma suspensão (Protamina + 
Insulina). Quando a insulina NPH é administrada, 
essa Protamina vai sofrer uma degradação por 
enzimas teciduais proteolíticas e só depois que essa 
Protamina for degradada que a insulina vai estar 
disponível para ser absorvida, o que faz com que ela 
tenha uma liberação retardada e a ação dela é 
intermediária (demora ser liverada e demora ser 
absorvida). A insulina NPH geralmente é combinada 
a uma insulina que simule o pico de liberação rápida 
da insulina, que pode ser a insulina de ação rápida 
ou a insulina de ação ultrarrápida. Elas são aplicadas 
2 a 4 vezes ao dia (antes do café, antes do jantar, ao 
deitar). A dose regula o pefril de ação: 
• Pequenas doses: Picos mais baixos e rápidos 
e curta duração de ação. 
• Grandes doses: Picos mais altos e longos, 
duração maior de ação. 
Por conta desses efeitos farmacocinéticos adversos, 
o uso dela se torne cada vez mais obsoleto, outras 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
10 
 
insulinas estão sendo utilizadas para tentar substituir 
a NPH. 
 
Um outro tipo de insulina que podem ser utilizados 
para simular os níveis basais de insulina são os 
ANÁLOGOS DA INSULINA DE AÇÃO 
PROLONGADA. Entende-se análogos como 
moléculas modificadas laboratorialmente para 
produzir o efeito de uma forma diferente da que a 
insulina produziria, seja para aumentar a velocidade 
de absorção, seja para diminuir. 
GLARGINA (Lantus®) → A Lantus é aquela insulina 
de ação longa que não tem um pico de ação, mas 
sim um platô durante a sua ação. Ela é uma solução 
que é solúvel em meio ácido e se precipita em pH 
neutro e como a gente tem incompatibilidade de pH 
do meio e fármaco, isso dificulta a absorção, fazendo 
com que ela tenha uma ação prolongada. 
Essa imagem demonstra exatamente a atuação da 
Glargina. Eu apliquei a insulina via subcutânea em 
um pH do meio de 7,4, como a Lantus tem um pH 
igual a 4 ocorrerá uma incompatibilidade do pH, o 
que faz com que ela se precipite, essa precipitação 
cria depósitos que dificultam a absorção desses 
fármacos na corrente sanguínea, pois quanto maior 
o peso molecular e a diferença de pH de ionização 
são fatores que dificultam esse transporte do 
fármaco na circulação sistêmica. Por isso que a ação 
dessa insulina é prolongada. 
Como ela tem uma ação prolongada e bem constante 
é geralmente utilizada 1x dia. Além disso, deve-se 
tomar muito cuidado com a insulina Glargina 
(Lantus®) pois ela não pode ser administrada com 
outra forma de insulina, visto que os mecanismos 
que permite a absorção prolongada dessas análogas 
à insulina é um mecanismo físico-químico e se eu 
tiver alguma alteração nessa solução a gente pode 
atrapalhar essa ação prolongada da insulina. 
Obs.: Muitas das vezes a gente vê o paciente 
misturando as insulinas diferentes para ter que 
aplicar a insulina apenas uma vez, mas isso não 
deve ser feito com a Glargina. 
DETEMIR → Ela também é uma insulina de ação 
prolongada, mas não pelo mesmo motivo que a 
Glargina. A Detemir é uma insulina de ação 
prolongada formada pela substituição de 
aminoácidos na molécula de insulina que promove 
uma alta agregação de moléculas de insulina no 
tecido subcutâneo e de uma alta afinidade a 
albumina (diminui a velocidade de absorção), o que 
dificulta a absorção da insulina. Então, também são 
fatores farmacocinéticos que também foram 
modificados para permitir uma ação também 
prolongada dessa insulina. O início de ação é dose 
dependente, pois quanto maior a dose, mais rápida 
essa ação acontece e ela pode ser administrada até 
2x dia, pois ela tem uma duração de 12h, diferente 
da Glargina que pode chegar até a 28h. 
Essas insulinas de ação prolongadas são utilizadaspara pacientes maiores que 2 anos de idade, em 
dose única no caso da Glargina, seja essa dose 
antes do café da manhã, antes do almoço, antes do 
jantar ou ao deitar-se (terapia individualizada). A 
utilização dessas insulinas de ação prolongada está 
associada a uma menor frequência de hipoglicemia 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
11 
 
quando comparada a insulina NPH. Devido a isso, a 
insulina NPH está cada vez mais deixando de ser 
utilizada. Isso pode ser explicada pela sua ausência 
(Glargina) ou diminuição (Detemir) de pico, como 
eu não tenho pico de insulina eu diminuo a chance 
de fazer uma hipoglicemia, que é o principal efeito 
adverso da insulino terapia. 
Como foi dito anteriormente, as insulinas são 
combinadas, na intenção simular aquele gráfico de 
liberação de insulina fisiológica. Na imagem nós 
observados uma insulina de ação rápida com uma 
insulina NHP ou uma insulina de liberação 
prolongada. A Insulina rápida é sempre utilizada 
próxima as refeições de 30-60min antes das 
refeições, já a insulina ultrarrápida pode ser utilizada 
imediatamente antes ou depois das refeições. Além 
dessas insulinas utilizadas próximas as refeições, 
utiliza-se também uma insulina de ação prolongada 
para manter esses níveis basais. Desse modo, para 
facilitar a vida do paciente, essas insulinas são 
misturadas na mesma seringa antes da injeção, não 
tem problema desde que essa mistura seja 
imediata a aplicação da insulina. Contudo, essas 
insulinas não podem permanecer misturadas por 
muito tempo e tem outra exceção que são as 
insulinas de ação prolongada que não podem ser 
administradas na mesma seringa. 
Como essas associações geralmente são benéficas 
ao paciente, foram criadas as INSULINAS 
BIFÁSICAS que são uma associação entre as 
insulinas de ação rápida com uma insulina de ação 
lenta. Para isso existem diversas associações 
utilizadas. Contudo, essas insulinas bifásicas 
geralmente são utilizadas para o tratamento do DM2 
e não do DM1, pois com essa mistura de insulinas 
fica difícil a realização dos ajustes da dose, o que 
aumenta os riscos de hipoglicemia. Na DM2 já fica 
um pouco mais fácil de fazer esse controle, pois 
muitas das vezes essa insulinoterapia não é plena. 
 
Então pensando nessas insulinas e sabendo que 
elas são o principal tratamento para o DM1, quais 
são os possíveis esquemas terapêuticos para esses 
pacientes, já que eu quero simular essa secreção 
fisiológica de insulina? A associação de uma insulina 
de ação rápida com uma insulina de ação lenta, 
existindo diversas formas desse fazer isso. 
• INSULINAS QUE SIMULAM A SECREÇÃO 
EM BÓLUS → A utilização das insulinas 
rápidas pode ser feita de 30-40min antes das 
principais refeições, demorando um tempo 
para ser absorvida. Já as insulinas de ação 
ultrarrápida eu posso utilizar 15 min antes ou 
logo após as refeições e existem também as 
insulinas de ação mais ultrarrápida, como a 
Fiasp que possui uma ação em 2 minutos 
antes das refeições. 
• INSULINAS QUE SIMULAM A SECREÇÃO 
BASAL → Podem ser as insulinas NPH, que 
tem como grande problema os picos de 
hipoglicemia, por isso ela precisa ser 
administrada diversas vezes ao dia, de 2 a 4 
vezes ao dia (4x → antes do desjejum, café, 
almoço e jantar). A Glargina é aquela insulina 
que não possui um pico de ação, 
permanecendo em um platô. A Detemir é 
aquela de ação longo de até 12h, podendo 
ser utilizada até duas vezes ao dia. 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
12 
 
 
Uma das grandes limitações para o controle 
glicêmico é a administração da insulina, todavia com 
o passar do tempo essas formas de administração 
foram evoluindo muito, o que facilita a adesão ao 
tratamento. 
✓ Padrão → São aqueles frascos multidoses, 
em que a gente precisa utilizar uma seringa e 
agulhas descartáveis para a aspiração 
dessas quantidades de insulina. 
✓ Portátil: São as famosas “canetas”, ou seja, 
cartuchos de insulina e agulha substituíveis. 
✓ ISCI (Infusão Subcutânea Contínua de 
Insulina): São bombas programáveis que 
ficam acopladas ao tecido subcutâneo do 
paciente e que a partir de uma 
automonitorização dos níveis de glicemia vão 
liberando a glicemia dependendo da 
concentração de glicose no sangue. São 
dispostivos inteligentes. 
✓ Inalatória → É a mais nova forma de 
administração no Brasil, que é a insulina 
inalada, a qual é uma insulina regular 
recombinante. Contudo, ela tem como um 
efeito adverso que é a tosse, o que faz com 
que ela seja contraindicada quando o 
paciente tem alguma função pulmonar 
comprometida, o paciente que faz uso precisa 
ter a função pulmonar monitorada. 
Então aqui só para mostrar as novas tecnologias em 
diabetes, a gente tem insulina inalada, a bomba 
infusora subcutânea, os dispositivos de 
monitoramento que a gente consegue fazer leitura 
pelo celular que ficam gravados em uma nuvem, 
consegue ter um controle maior. A gente tem o 
pâncreas que simula a função do pâncreas. O 
tratamento de diabetes teve essa evolução por conta 
das novas tecnologias que foram inseridas. 
 
O grande problema/dificultador do tratamento do 
diabetes tipo 1 é a hipoglicemia, o fator mais 
limitante do tratamento do diabetes que dificulta o 
paciente atingir aquelas metas glicêmicas, aqueles 
alvos glicêmicos, é você realmente dosar qual que é 
a necessidade dele com a disponibilidade de 
insulina, por isso a contagem de carboidratos ela é 
tão importante para esse paciente. 
Segundo a Associação Americana de Diabetes 
(ADA) é considerada uma hipoglicemia para DM1 
valores abaixo de 70mg/dL, pois níveis glicêmicos 
entre 60 e 70mg/dL estão mais associados a 
complicações graves no paciente e eu não quero 
deixar esse paciente agravar. 
A hipoglicemia grave tem uma frequência maior nos 
tratamentos intensivos, ou seja, uma a hipoglicemia 
é muito mais comum em casos de insulinoterapia 
plena (toda a ação da insulina que existe ali vai 
acontecer a partir de uma reposição hormonal) como 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
13 
 
no tratamento do DM1 do que em um paciente que 
tem uma insulinização contínua como no DM2. Por 
isso, esses quadros de hipoglicemia são mais 
comuns nos quadros de DM1. 
A hipoglicemia assintomática é uma das limitações 
do controle glicêmico ideal, a qual acontece 
geralmente a noite e como o paciente não apresenta 
sintomas a gente não consegue ter um controle 
desse indivíduo. 
A hipoglicemia grave pode afetar a capacidade 
cognitiva de crianças, por isso é muito recomendada 
a utilização dessas novas tecnologias em crianças, 
principalmente a ISCI (infusão subcutânea contínua 
de insulina) para evitar que as hipoglicemias 
aconteçam. 
 
Aplicação de Insulina 
Esses quadros aqui gente são lá da última Diretriz 
Brasileira de Diabetes que realmente ela coloca 
quais são os principais erros que acontecem tanto na 
prescrição, quanto no preparo e na aplicação da 
insulina. Eles são muito interessantes, porque 
realmente tratam de uma forma bem geral os 
principais erros cometidos pelos profissionais da 
saúde e pelos próprios pacientes que dificultam o 
tratamento e que podem levar ao principal fator 
limitante que são as crises hipoglicêmicas. 
Então, um dos principais erros de prescrição é o uso 
de abreviaturas e símbolos, isso parece uma coisa 
muito boba, mas uma prescrição de 5U de insulina, 
por exemplo, foi erroneamente interpretada como 50, 
esse U, o paciente entendeu como 0. E aí ao invés 
dele fazer 5 unidades, ele fez 50 unidades e isso com 
certeza gerou uma hipoglicemia severa levando até 
uma parada cardiorrespiratória. Então o que a gente 
tem que fazer? Não utilizar abreviaturas U ou I, 
mas escrever UNIDADES. Não utilizar símbolos +, 
foi prescrito insulina NPH 15U pela manhã + 6U à 
noite, a prescrição foi interpretada como: 15U pela 
manhã e 46U a noite, pois a paciente entendeu esse 
+ como um 4. Então nunca utilizar símbolosde + ou 
-, optar pelas palavras, não utilizar 0 após as 
vírgulas, então é 5, não é 5,0 é 5 UNIDADES. Esses 
então são erros associados a prescrição. 
O uso de seringa graduado em mL não deve ser 
utilizado, já que a insulina é prescrita em unidades, o 
ideal é que se utilize seringas graduadas em 
unidades e não em mL. Porque se não o seu paciente 
pode ter uma prescrição de 6 unidades e administrar 
por exemplo 6ml, ou 06 ml, e isso não é compatível. 
A não homogeneização das suspensões de 
insulina, falei muito com vocês sobre a questão da 
suspensão principalmente na insulina NPH que ela é 
uma mistura de protamina com insulina e se a gente 
não homogeneizar essa suspensão, pode ser que a 
gente tenha uma concentração maior de insulina em 
determinado volume de preparação, ou menos, 
então sempre orientar o paciente a homogeneizar os 
frascos. 
O intervalo inadequado na administração de 
insulina e a refeição, existem insulinas que 
precisam ser administradas logo após as refeições, 
como as ultrarrápidas e existem aquelas que não 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
14 
 
precisam, como a insulina regular que vai precisar de 
30 a 40 minutos para produzir o seu efeito, ou seja, 
elas precisam ser administradas 30 a 40 minutos 
ANTES daquela refeição para produzir seu efeito e 
não causar nenhuma hiperglicemia pós-prandial e 
uma hipoglicemia após. Em relação ao uso das 
canetas, isso é um outro erro muito frequente 
principalmente com o paciente, o paciente ele quer 
poupar as agulhas. E para aquelas canetas, as 
agulhas são descartáveis. Então esse é um erro 
muito frequente, às vezes o paciente quer 
reaproveitar aquelas agulhinhas que são acopladas 
a caneta na finalidade de realmente economizar, 
porque se sabe que realente a caixinha daquelas 
agulhas que elas têm 4mm a 6 mm elas são caras, 
mas o que pode acontecer? Como elas são tão finas 
que a gente pode obstruir o orifício daquelas agulhas 
e aí o paciente não vai utilizar a dose que foi 
recomendada. Um outro risco é quando a gente 
deixa aquelas agulhas acopladas na caneta, pois 
quando a criança que tem DM1 começa a ter noções 
de autocuidado elas podem elas mesmo administrar 
e pode ser que elas administrem fora do horário 
levando a crises tanto de hipoglicemia como de 
hiperglicemia, se ela fizer fora do horário uma 
dosagem menor. Existem insulinas que precisam ser 
armazenadas em temperaturas mais baixas e 
existem aquelas que podem ser armazenadas em 
temperatura mais ambiente, o que a gente deve 
fazer? Na orientação das insulinas que precisam ser 
armazenadas em temperaturas mais baixas, na 
geladeira, a gente sempre falar para o paciente que 
ele deve armazenar sempre realmente na parte 
interna da geladeira, nunca na parte das portas, 
geralmente nas partes mais baixas, onde a 
temperatura ela não fica tão baixa na geladeira para 
não ter tanta oscilação. 
Aqui tem algumas recomendações, sobre o 
tratamento realmente do Diabetes tipo I, o que é grau 
A, grau B e grau C. E aí finalizamos então a parte de 
insulinoterapia que é basicamente o tratamento do 
diabetes tipo I. 
Antidiabéticos 
A gente vai ver que alguns portadores de diabetes 
tipo II, eles podem sim fazer uso de insulina, 
principalmente quando eles já têm uma 
insulinopenia, ou seja, quando aquelas células beta 
param realmente de produzir insulina a longo prazo 
devido à resistência insulínica e com isso se tem 
quantidades insuficientes de insulina. Nesses casos, 
pacientes com a doença mais avançada eles podem 
e devem fazer o uso da insulina. 
Há um tempo atrás, a gente chamava esses 
fármacos de hipoglicemiantes (hipoglicemiantes 
orais), mas depois que o mecanismo de ação desses 
fármacos foi bem mais elucidado vieram outras 
classes de antidiabéticos, a gente mudou o nome e 
para ANTIDIABÉTICOS. Antes a gente chamava de 
hipoglicemiantes porque só tinha fármaco que atuava 
realmente reduzindo a glicemia por via oral, mas com 
o advento de outras classes administradas por via 
subcutânea esse nome deixou de ser utilizado para 
se referir a todas as classes. 
Qual a finalidade de um antidiabético? Manter níveis 
normais de glicemia. Se for em jejum abaixo de 100, 
se for pós-prandial abaixo de 140. E temos essa 
infinidade de classes: As sulfonilureias, as 
metiglinidas, as biguanidas, inibidores da alfa-
glicosidade, glitazonas, gliptinas, os análogos de 
GLP-1 e inibidores do SGLT2. Os dois últimos são 
fármacos mais novos desenvolvidos por volta de 
2015 a 2016. 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
15 
 
Quando se inicia o uso de antidiabéticos? Quando os 
valores glicêmicos estão acima dos requeridos do 
diagnóstico de diabetes. Então, muitas vezes os 
antidiabéticos podem ser utilizados como profilaxia 
do diabetes, quando aquele paciente ele já apresenta 
uma resistência insulínica. Existem casos onde a 
mudança do estilo de vida já não é o suficiente para 
reverter (mas a maioria das vezes é) aquele quadro 
de pré-diabetes e alguns antidiabéticos podem ser 
inseridos nesse momento, ou seja, quando o 
paciente apresenta valores acima dos requeridos 
para o diagnóstico, mas eles ainda não tem 
diagnóstico, ele já tem fatores que comprovam essa 
resistência à insulina, principalmente fatores ligados 
a obesidade, valores aumentados de glicemia, então 
eles podem ser utilizados ou quando a gente tem o 
diagnóstico do diabetes tipo II. A escolha do 
medicamento vai basear em dois aspectos, em duas 
variáveis: As características relacionadas ao 
paciente e algumas características relacionadas ao 
fármaco. 
O que a gente vai ter que levar em consideração, em 
relação ao paciente? O estado geral e a idade do 
paciente. Existem antidiabéticos que são não 
contraindicados, mas são fármacos que tem uma 
certa cautela na utilização na faixa etária idosa, 
porque a maioria deles são metabolizados e 
excretados exclusivamente por via hepática e renal. 
E aí quando esse indivíduo ele já tem uma baixa 
função desses dois órgãos isso pode realmente pode 
prejudicar a ação desses fármacos e produzir ai 
hipoglicemia recorrente. Se já existe essa resistência 
insulínica ou se esse diabetes é já é provocado por 
uma falência progressiva das células beta, se a gente 
sabe que ainda há produção de insulina, só que essa 
insulina ela está tendo uma certa resistência em 
realmente captar essa glicose, a fazer a modulação 
dessa glicose, esse paciente vai ter indicação de 
algum antidiabético. Agora se realmente ela for 
detectado uma falência progressiva das células beta, 
ou seja, esse indivíduo já não está produzindo 
insulina na quantidade e na maneira de que deveria 
existem outros medicamentos para serem utilizados 
ali. Se tem associação com outros transtornos 
metabólicos, tipo dislipidemia, disglicemia, ou 
comorbidades, doenças cardiovasculares, doença 
renal crônica, a gente vai ver que existem fármacos 
que são contraindicados quando essa função renal já 
não está tão boa. A questão da obesidade, existem 
antidiabéticos que aumentam o peso, outros que 
diminuem o peso. E valores glicêmicos, para que as 
metas sejam realmente atingidas. 
Algumas características do fármaco que também 
precisa ser levadas em consideração: A eficácia do 
medicamento, hoje eles são classificados em relação 
a eficácia a capacidade de reduzir a hemoglobina 
glicada, os antidiabéticos mais eficazes são aqueles 
que reduzem entre 1,5 a 2% a hemoglobina glicada 
a partir da sexta semana de uso praticamente (de 4 
a 6 semanas). Existem alguns que conseguem 
diminuir menos, por exemplo, de 0,5 a 1%, por isso 
que os valores glicêmicos precisam ser considerados 
para saber a eficácia desse medicamento. Existem 
medicamentos que são mais eficazes, que 
conseguem reduzir mais esses níveis de 
hemoglobina glicada, outros menos, e aí vai 
depender do valor dessa hemoglobina glicada pra 
saber qual medicamento vai ser mais adequado.Em 
relação ao risco de hipoglicemia existem aqueles que 
favorecem mais, que tem maior risco de hipoglicemia 
e outros não, e se eu levar em relação a idade esse 
é um fator do fármaco também vai ter que ser 
considerado. As interações medicamentosas, 
existem interações medicamentosas que também 
precisam de ser consideradas, principalmente se 
esse paciente tem comorbidades e utiliza 
medicamentos de forma contínua. Reações 
adversas, uma delas é em relação ao peso, a 
questão da hipoglicemia. Contraindicações: 
Paciente idoso, paciente com comprometimento 
renal e hepático e gravidez. E a preferência do 
paciente, por exemplo, existem drogas que são 
administradas por via oral, outras por via subcutânea 
e existe a questão também das condições 
socioeconômicas daquele paciente, existem 
fármacos que são distribuídos pelo SUS (essenciais), 
existem aqueles que podem ser adquiridos pelo 
paciente, aqueles com programa em que o paciente 
se cadastra e ele tem direito a um desconto, mas são 
fármacos caros, a gente tem de diversos preços. 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
16 
 
 
Se pegarmos aquelas classes todas e agrupá-las, a 
gente tem 4 grandes classes de antidiabéticos. 
✓ As que aumentam a secreção de insulina, 
que estimulam aquela insulina ser secretada 
pelo pâncreas → As SULFONILUREIAS e as 
METIGLINIDAS/glinidas. 
✓ As que não estimulam a secreção de insulina, 
deixando a insulina lá “paradinha”. Eu tento 
controlar a glicose por outras formas, 
aumentando a captação, diminuindo o 
gliconeogênese, retardando a absorção de 
carboidrato, de glicose e existem outras 
formas → BIGUANIDAS, os INIBIDORES DA 
ALFA-GLICOSIDADE e as GLITAZONAS. 
✓ As que aumentam a secreção de insulina 
dependente de glicose, ou seja, apenas 
quando essa glicose já está ali em altas 
concentrações. E ao mesmo tempo que ela 
aumenta a secreção de insulina na presença 
de algumas concentrações de glicose, ela 
também contém diminuir a secreção do 
Glucagon que é um hormônio com uma ação 
antagonista da insulina → MIMÉTICOS E 
ANÁLOGOS DO GLP-1 e as GLIPTINAS 
que são inibidores da enzima DDP-4. 
✓ As que promovem a glicosúria, ou seja, 
aumentam a eliminação renal de glicose. 
 
Agentes que estimulam a secreção de insulina → 
Se eles estimulam a secreção de insulina, eles 
são de chamados de hipoglicemiantes e eles 
podem ser chamados também de secretagogos, 
pois aumentam essa secreção de insulina, eles 
estimulam o pâncreas a secretar essa insulina. 
Hipoglicemiantes por quê? Eles diminuem a 
glicemia e o principal efeito dessas duas classes 
é que elas produzem uma hipoglicemia 
importante. Então, o principal efeito adverso da 
sulfonilureia e metiglinidas HIPOGLICEMIA. E 
por isso eles são chamados de hipoglicemiantes. 
Os outros a gente chama de euglicemiantes, o 
que eles fazem? Mantem a glicemia nos valores 
normais, mas esses aqui eles realmente abaixam 
a glicose. Tanto a sulfanilureia, quanto a 
metiglinidas elas têm o mesmo mecanismo de 
ação. 
A insulina é secretada quando a gente tem altas 
concentrações de glicose, essa alta 
concentração de glicose ela vai ser transportadas 
por transportadores GLUT-2 lá nas células beta 
do pâncreas, essa glicose ela passa ali por uma 
série de reações metabólicas que geram ATP. 
Quando a gente tem altas concentrações de ATP 
nas células, a gente faz o que? Diminui o efluxo 
de potássio para que haja a despolarização e 
influxo de cálcio e essa insulina então ela é 
secretada das vesículas pra corrente sanguínea 
para ela ser utilizada nas outras células. 
O que que esses dois medicamentos fazem? 
Eles fazem com que essa insulina seja 
secretada a partir do bloqueio dos canais de 
potássio, por isso eles estimulam a secreção, 
quando eles se ligam nesses canais de potássio, 
existe um receptor ali chamado receptor de 
sulfonilureia e quando ele se liga nesses canais 
de potássio eles bloqueiam inibindo o efluxo de 
íons potássio. Quando a gente inibe o efluxo a 
gente faz essa despolarização da célula, 
despolarizando abre os canais de cálcio que vão 
fazer a liberação da insulina pré-formada, 
levando a diminuição dos níveis de glicemia, ou 
seja, as sulfanilureia e as mediglinidas, todos 
fármacos que são secretagogo (que estimulam a 
secreção de insulina) eles necessitam que esse 
paciente tenha a integridade dessas células 
beta ainda, porque as células beta precisam 
estar produzindo insulina para que ela consiga 
estimular a secreção, ou seja, pacientes que já 
não conseguem produzir, que já existe ali uma 
deterioração dessas células beta pancreáticas, 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
17 
 
essas medicações elas não vão conseguir 
produzir os efeitos que deveriam, porque eles 
vão realmente liberar essa insulina que foi pré-
formada, que está armazenada ali naquelas 
vesículas. Então, a ação dessas duas classes vai 
depender da integridade dessas células beta. 
Então elas vão ser indicadas na diabetes tipo II 
não insulinodependentes. 
 
As sulfanilureia elas produzem uma ação mais forte 
com esse bloqueio, ou seja, uma ação prolongada. 
Glinida, ação mais fraca, são fármacos que tem uma 
duração mais curta, essa é a grande diferença entre 
eles. 
As sulfonilureia a gente tem de primeira, segunda e 
terceira geração. Essa primeira, segunda e terceira 
geração está relacionada diretamente com sua 
potência. Os fármacos de primeira geração eles 
nem são tão utilizados mais, por quê? Eles têm uma 
ação mais forte com esses receptores dos canais de 
potássio eles promovem uma ação ainda mais longa, 
quanto maior essa afinidade, maior a ação e aí esses 
fármacos de primeira geração hoje eles não são nem 
tão utilizados mais e eles também são altamente 
metabolizados pelo fígado e eliminados pelos rins, 
então por isso contraindicações e precauções a 
gente fala na insuficiência renal ou hepática pra 
essas sulfanilureias. 
E aí vieram as de segunda geração, se a gente for 
ver a glipizida e a gliburida são fármacos muito mais 
potentes que os de primeira geração, ou seja, 
precisam de uma dose muito menor pra produzir o 
mesmo efeito e aí eles já não têm tantos efeitos 
hepáticos, principalmente hepáticos em relação ao 
de primeira geração (tolbutamida potência → 1). 
Quais são as vantagens da sulfanilureia? São 
drogas que foram desenvolvidas a muito tempo 
atrás, foram um dos primeiros antidiabéticos a serem 
desenvolvidos, então já se conhece muito sobre essa 
droga e isso é uma grande vantagem. Existem 
estudos que comprovam que a utilização de 
sulfanilureia em pacientes diabéticos com 
comprometimento cardiovascular pode reduzir o 
risco de complicações também microvasculares 
por conta do diabetes que influenciam diretamente 
nas doenças cardiovasculares. E ela promove uma 
redução importante dos níveis de hemoglobina 
glicada, que diminui a 2%, ou seja, são drogas 
totalmente eficazes mesmo no controle da glicemia. 
Como elas abaixam muito essa hemoglobina glicada, 
a principal desvantagem são as crises 
hipoglicêmicas. Apesar dos de segunda geração e os 
de terceira geração isso ter amenizado, essas crises 
ainda são um grande fator limitante na utilização 
desses fármacos. Um outro problema, ganho 
ponderal, principalmente os de primeira geração, a 
clorpropamida ainda está mais associada ao ganho 
de peso. Se esse paciente, ele for um paciente com 
resistência insulínica, obeso, se ele utilizar uma 
sulfanalureia ele tem uma grande probabilidade de 
aumentar o peso. 
Contraindicações e precauções: Eles são drogas que 
são metabolizadas eliminadas e exclusivamente pelo 
rim, se esse indivíduo ele tiver aí algum 
comprometimento das funções, realmente uma 
insuficiência mesmo desses órgãos, isso faz com 
que ele seja contraindicado. A gravidez, as 
sulfonilureias elas atravessam a barreira placentária, 
eles são considerados drogas de categorias C e 
devem ser evitadas.Existem situações em que elas 
podem ser utilizadas, mas levando em consideração 
risco benefício, mas não é a droga utilizada para 
tratar diabetes gestacional. Evitar em idoso, por 
quê? Porque o idoso ele tem já um acometimento 
hepático renal, se essa metabolização ela acontece 
da forma que deveria essa droga ela fica mais ativa, 
mais tempo ativa e isso corrobora com quadro de 
hipoglicemia. As sulfoniluréias geralmente se utiliza 
de uma a duas tomadas ao dia, lembrando que eles 
têm o tempo de ação maior ou se toma de manhã 
antes do desjejum e um a noite, ou só pela manhã, 
vai depender dos valores glicêmicos. Existem as XR, 
que são de liberação prolongada que vão diminuir 
esses quadros de hiperglicemia. 
E a glimepirida que são de terceira geração (não está 
na RENAME) 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
18 
 
Uma pessoa que usa insulina, que está com o 
acometimento da célula beta não adianta tomar esse 
remédio? Não, eles podem ser conjugados. 
Geralmente, o paciente diabético tipo II, ele não vai 
fazer a utilização só da insulina, porque o que 
provocou a perda progressiva das células beta 
pancreáticas, foi à resistência insulina que não foi 
tratada ou foi evoluindo realmente, por ser uma 
doença crônica. Então esse paciente tem um déficit 
de insulina a partir de um outro mecanismo, se ele 
utilizar só insulina essa insulina vai chegar, mas e o 
mecanismo pelo qual ela é secretada, se vai se ligar 
aos receptores de glicose, para ele ser expresso na 
membrana da célula para captar a glicose? Se esse 
outro mecanismo não está acontecendo, por mais 
que ele utilize a insulina, ele não vai ter um 
tratamento eficaz, por isso o diabético tipo II eles 
associam a medicação. Pensando em um paciente 
que não está fazendo a utilização de insulina, se ele 
é um paciente que já tem o comprometimento das 
células beta e ele utiliza as sulfonuréias como 
monoterapia, isso não vai ser suficiente, porque ele 
vai estimular a secreção de insulina que está 
deficiente. Então elas sozinhas não vão produzir o 
efeito que deveria para este paciente. 
 
Álcool → São reações do tipo dissulfiram, pois 
quando a gente utiliza essa medicação o 
metabolismo do álcool é reduzido e começa a 
acumular muito acetaldeído no fígado e isso pode 
fazer um comprometimento hepático do paciente, 
então deve se evitar a utilização de álcool com essa 
medicação. 
Existem algumas drogas que diminuem (fenobarbital, 
betabloqueadores) o efeito e outros que aumentam 
(AINES, os inibidores da MAO, sulfonamidas, 
cetaconazol → Tomar muito cuidado com esses 
fármacos, que aumentam e diminuem o efeito, 
porque eles vêm associando esses medicamentos 
para outras comorbidades. 
 
Representantes das glinidas → Repaglinida e 
Nateglinida que não estão disponíveis pelo SUS. A 
grande diferença entre as metiglinidas/glinidas em 
relação a sulfoniluréias é o tempo de ação menor, 
então as glinidas tem uma meia vida mais curta. 
Mas, mesmo ele tendo uma meia vida mais curta 
podem apresentar como efeito adverso a 
hipoglicemia e o ganho ponderal é menor em relação 
a sulfoniluréia. Essa meia vida curta, está 
diretamente relacionada a força de ligação com os 
receptores de canais de potássio, quanto maior a 
afinidade, maior é o tempo de ação, quanto menor 
essa afinidade, menor o tempo de ação, menor a 
meia-vida. 
O horário em que a metilglimida e a sulfonilureia vão 
ser administradas é diferente → A sulfonilureia vai 
ser administrada ou pela manhã, ou uma pela manhã 
e uma noite, porque o tempo de ação delas é maior 
e como o tempo das glinidas é menor elas sempre 
vão ser administradas após as principais refeições, 
podendo aí chegar até 3x ao dia, depois do desjejum 
(café da manhã), depois do almoço e depois do 
jantar. 
Vantagens em relação as sulfonilureias → 
Relacionadas a flexibilidade das doses, consigo 
flexibilizar mais em relação as sulfonilureias que tem 
um tempo de ação dificultador e reduz a variabilidade 
da glicose pós prandial, já que ele tem uma ação 
mais limitada e objetiva. 
 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
19 
 
Então aqui só para exemplificar a diferença entre os 
secretagogos independentes que são os 
hipoglicemiantes, tanto as sulfonilureias quanto as 
glinidas. A diferença está na meia-vida que está 
relacionada afinidades dos receptores, a gente vê 
que os principais efeitos adversos se repetem entre 
as duas classes. E já o que difere das glinidas das 
sulfonilureias está relacionada as contraindicações, 
uma vez que as sulfonilureias são altamente 
metabolizadas e excretadas pelo fígado, elas devem 
ser evitadas em pacientes com insuficiência renal e 
acometimento hepático grave, já as glinidas não tem 
essa contraindicação. 
 
FÁRMACOS QUE NÃO ESTIMULAM A 
SECREÇÃO DE INSULINA → Eles diminuem a 
glicemia por outras formas, por outros mecanismos, 
sem mexer na secreção de insulina. E a gente tem 
as biguanidas, os inibidores da alfa glicosidase e as 
glitazonas. 
BIGUANIDAS é a principal classe medicamentosa, 
utilizada no tratamento do diabetes tipo II, é a droga 
de primeira linha, é a droga mais utilizada no 
paciente que já apresenta pré-diabetes com a 
resistência insulínica instalada. E o único 
representante que temos no Brasil das biguanidas é 
a METFORMINA, já existem até outro no Brasil, 
porém a comercializada que a gente tem que é a 
metiformina. Por que é o primeiro medicamento a ser 
usado quando realmente tem o diagnóstico ou tem 
um pré-diabético? É tratamento de primeira linha por 
conta do mecanismo de ação. Porque além dele 
melhorar o desempenho da glicose circulante ele 
ainda produz os efeitos considerados favoráveis para 
resistência insulínica. E de que forma eles fazem 
isso? Eles atuam sobre uma enzima que é a AMPK 
que é uma proteína quinase que é ativada pelo 
AMPc. Quando ela é ativada? Quando no interior da 
célula, a gente já tem uma grande concentração de 
ATP. Então, quando essa minha célula está cheia de 
energia, cheia de ATP, essa proteína, ela é ativada 
porque aquela glicose precisa ser mobilizada de 
alguma forma. Então se eu estímulo essa proteína 
cinase, mesmo na ausência de grandes 
concentrações de ATP, eu realmente faço um 
aproveitamento melhor daquela glicose que está 
disponível. De que forma que ele faz? Ele aumenta a 
captação de glicose pelo músculo esquelético 
quando ela é ativada, aumenta a síntese de 
glicogênio, então assim diminui a sensibilidade 
periférica, ou seja, aquela energia é aproveitada nos 
tecidos insulinodependentes, ela diminui a síntese de 
lipídios porque ela entende que se essa enzima está 
ativada, eu tenho muita energia, então não preciso 
sintetizar lipídeos e diminui a gliconeogênese 
hepática. Então são fatores que corroboram para a 
regulação dos níveis de glicemia. 
 
Por conta desse efeito eles são chamados agentes 
euglicemiantes, pois conseguem manter os níveis de 
glicemia normal sem produzir e hipoglicemia 
recorrente ou pode ser chamado também de anti-
hiperglicemiantes, pois eles impedem que glicemia 
realmente fica elevada no sangue. Então gente, a 
metformina, é uma biguanida, que é utilizada no 
tratamento de primeira linha no diabete tipo II, 
eles podem ser utilizados também na resistência 
insulínica quando esse paciente não apresenta a 
principal contraindicação que é a insuficiência renal 
grave, por quê? Porque elas são eliminadas 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
20 
 
exclusivamente pelos rins, então se eu tiver um 
acometimento renal alto, taxa de filtração glomerular 
bem baixa, esse fármaco pode produzir efeitos 
adversos importantes, e nesse caso sim pode 
produzir a hipoglicemia. Eles podem ser utilizados na 
diabetes e eles reduzem a hemoglobina glicada 
também, como a sulfonilureia cerca de 1,5% a 2%, 
então eles são drogas bem eficazes no controle da 
glicemia. 
Vantagens em relação a essa classe, ele diminui oseventos cardiovasculares, melhoram o perfil lipídico 
porque eu diminuo a síntese lipídica e isso 
diretamente está ligado aos eventos 
cardiovasculares e diminui o peso. Por que diminui o 
peso? Por 2 motivos, porque eu diminuo a síntese de 
lipídio e porque a metformina ela reduz a absorção 
de glicose pelo intestino, quando ela diminui a 
absorção de glicose pelo intestino, isso aumenta a 
saciedade do paciente o que consequentemente faz 
com que ele coma menos. Mas, essa redução da 
absorção de glicose pelo intestino também provoca 
um efeito adverso, que é o principal efeito adverso da 
metformina que é a intolerância gastrointestinal, 
principalmente nos três primeiros meses de 
utilização. O que o paciente pode sentir? Náusea, 
enjoo, gastroparesia, aquela sensação de 
estufamento, porque como reduz absorção de 
carboidrato isso realmente fica ali por mais tempo, 
então 20% dos pacientes apresentam esse efeito 
adverso. Eles tendem a diminuir com o passar do 
tempo, esses efeitos adversos acontecem nos 3 
primeiros meses. A formulação XR que é o de 
liberação prolongada tende a amenizar, porque essa 
redução da absorção acontece com o tempo e mais 
espaçado. A gente vê pessoas utilizando metformina 
para emagrecer e ele vai emagrecer, mas esse 
emagrecimento vai está relacionado aos 3 primeiros 
meses de uso. A não ser que aquele aumento de 
peso seja relacionado a uma resistência insulínica aí 
faz todo sentido utilizar, porém para perder peso, vai 
ter esse efeitos por pouco tempo. 
Outro problema da metformina está relacionado a 
deficiência de B12 a longo prazo. Como ela diminui 
a absorção de carboidrato, ela pode diminuir a 
absorção de algumas vitaminas, os fatores 
intrínsecos que é o caso da vitamina B12, que a 
longo prazo isso pode se tornar uma deficiência, e 
esse paciente apresentar uma anemia 
megaloblástica (macrocítica). Então, paciente que 
faz uso de metformina precisa de ter sempre essa 
dosagem periódica, pelo menos o hemograma, que 
se caso já apresentar uma macrocitose, isso pode 
ser indícios dessa deficiência de B12. 
Contraindicações: Gravidez, é uma droga 
contraindicada na gravidez porém entretanto, todavia 
quando se tem que utilizar um remédio diabético na 
gestação se utiliza a metformina, ela é categoria B, 
então assim já existem estudo que mostram o 
crescimento fetal até mesmo de desenvolvimento da 
criança pós parto em até dois anos e viram que não 
existe nenhuma relação, só que o grande problema 
é que ela atravessa a barreira placentária, mas caso 
necessário a utilização de medicação na gestante, 
que seja metformina. A metformina, não pode ser 
utilizada nas seguintes doenças como as 
insuficiências renais, hepáticas, cardíaca ou 
pulmonar que podem ter fatores limitantes na sua 
utilização e ele também podem produzir uma acidose 
grave por conta da retenção de ácido lático porque 
com a redução da absorção de carboidrato a gente 
pode ter a formação de ácido lático e isso acidificar o 
pH sanguíneo e causar uma acidose grave, isso 
geralmente acontece em pacientes idosos com 
comprometimento renal, não acontece isso de uma 
forma regular. 
 
Só para mostrar o que a metformina faz, ela diminui 
o apetite, ela aumenta a saciedade, porque 
realmente reduziu a absorção intestinal de glicose, 
ela suprime a produção hepática de glicose quando 
ela diminui a gliconeogênese e aumenta a captação 
de glicose pelos tecidos considerados 
insulinodependentes. 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
21 
 
 
Outro fármaco que não estimula a secreção de 
insulina, mas que consegue diminuir os níveis de 
glicose são os INIBIDORES DA ALFA-
GLICOSIDASE. A gente tem aqui no Brasil o 
representante que é ACARBOSE que não é muito 
utilizado, pois cada vez mais tá sendo realmente 
tirado de uso para o tratamento da diabetes por conta 
dos seus efeitos adversos que são bem complicados, 
principalmente se tratando de pessoas que vão 
utilizar por muito tempo. Mas quem que é essa alfa 
glicosidade? Ela é uma enzima que fica no epitélio 
do intestino que eles fazem o metabolismo de 
carboidrato, sacarídeos, monossacarídeos, 
polissacarídeos e essas enzimas fazem parte do 
processo de metabolismo para facilitar o processo de 
absorção de glicose pelo intestino, elas fazem a 
quebra dos polissacarídeos em moléculas menores 
para que os enterócitos consigam absorver a glicose. 
Se eu inibir essa enzima, eu não tenho a 
degradação, então eu reduzo a absorção de 
glicose. Então eles podem ser utilizados no 
tratamento de diabetes tipo II, existem estudos que 
mostram a melhora do perfil lipídico, diminuição de 
eventos cardiovasculares, redução da variabilidade 
da glicose pós-prandial, que geralmente são 
administrados antes das principais refeições, mas o 
grande problema dele é que quando ele reduz a 
absorção de glicose, aquele carboidrato fica parado, 
ele precisa ser degradado para ser absorvido, 
quando ele fica parado, o que acontece? Existe a 
conversão de carboidratos em ácidos graxos de 
cadeia curta, o que promove um evento que a gente 
chama de fermentação, que gera de efeito adverso 
flatulência, diarreia e dor abdominal, o que dificulta o 
paciente a aderência ao tratamento. Por isso a gente 
vê cada vez menos a utilização desse fármaco. 
E além disso, ele comparado as biguanida e até 
mesmo a as sulfominilureia, ele reduz discretamente 
a hemoglobina glicada, então ele ainda não 
consegue totalmente ser tão efetivos na redução dos 
níveis de glicose e também são contraindicados na 
gravidez. 
 
E o último fármaco que entra nesses agentes que 
não estimulam a secreção de insulina são os que a 
gente chama de SENSIBILIZADORES DE 
INSULINA, eles melhoram o desempenho da 
insulina endógena sem necessariamente aumentar a 
secreção. As GLITAZONAS têm estudos que 
mostram que elas preservam mais as células betas, 
porque o grande problema dessa deterioração das 
células beta está realmente quando aquela insulina 
está sendo produzida, mas não consegue ser 
utilizada porque existe uma resistência e chega um 
momento que essas células para de secretar e 
produzir insulina, porque ele entende que já existe 
muita insulina ali, só que ela não está sendo utilizada 
de forma correta. Então o que esse fármaco faz? O 
pâncreas foi lá e secretou essa insulina, ele melhora 
o desempenho dessa insulina que não está sendo 
utilizada porque existe uma resistência periférica. E 
de que forma a glitazona vai produzir o efeito? Elas 
são ativadoras desse cofator PPAR-gama, que 
são cofatores que estimulam a expressão do gene 
envolvido na transdução de alguns receptores, como 
o GLUT 4, GLUT 1 que são receptores de glicose. 
Então o que eles fazem? Quando a gente aumenta 
esse cofator a gente tem o aumento da expressão 
desses transportadores e esses transportadores são 
realmente importantes para que haja a captação de 
glicose. Então a insulina tem que se ligar e quando 
ela se liga ao seu receptor faz uma cascata de 
fosforilação que envia esses sinais para que 
aumente a expressão desses receptores. Então o 
PPAR gama é um cofator que trabalha junto com a 
fosforilação que é realizada pela ação da insulina em 
seu receptor. Quando eu faço isso, eu tenho mais 
esses receptores GLUT 4 nas células dos tecidos 
musculares, hepáticos e adiposo. E eu também 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
22 
 
tenho maior captação de glicose pela GLUT 1. Então 
realmente eu melhoro o desempenho dessa insulina 
que está sendo produzida sem necessariamente 
aumentar a sua secreção. Mas também esses 
receptores PPAR-gama eles também participam da 
transdução de sinais na diferenciação de adipócitos 
e outros tecidos e isso pode ser um fator limitante nas 
glitazonas. Hoje a gente tem no Brasil só a 
PIOGLITAZONA, existia outro, mas foi retirado do 
comércio. 
 
Então, as glitazonas aumentam/ativam esses 
cofatores para que haja um aumento daexpressão 
de receptores de glicose, mas elas também atuam 
sobre as citocinas que estão presentes no tecido 
adiposo, a adiponectina e a resistina → Um aumento 
da adiponectina e a redução da resistina diminui a 
resistência insulínica, ou seja, é um efeito de ação 
que corrobora com o mecanismo de ação principal. 
Por isso que podem ser considerados como 
sensibilizadores da insulina. Ele também diminui 
os níveis de ácidos graxos livres. Então fazem o 
aumento da captação periférica de ácidos graxos, 
como diminuir a lipólise e aumenta a captação de 
ácidos graxos. Por isso eles podem utilizar na 
prevenção do diabetes por conta de diminuir a 
resistência insulínica, melhora o perfil lipídico e 
podem reduzir a gordura hepática, então podem ser 
utilizados no tratamento da esteatose e na redução 
de triglicérides porque aumenta a captação de 
ácidos graxos livres. Porém, eles estimulam esses 
cofatores que podem aumentar a lipogênese. E 
quando eles aumentam a lipogênese tem um ganho 
de peso que é dose dependente. Então isso pode 
ser um fator limitante na utilização das glutazonas. 
Existem estudos que mostram que se você associar 
ela com a metformina, esse efeito como a metformina 
reduz o peso, a gente não tem o ganho de peso, não 
tem a perda, mas também não tem o ganho de peso. 
E outro efeito adverso das glutazonas, está 
associado a formação de edemas e esses edemas 
não se sabe muito bem o porquê ele acontece, mas 
ele se dá pelo aumento do volume plasmático e tem 
alguma relação com o aumento da reabsorção de 
sódio e diminuição do fator de crescimento 
endotelial. Ai como gera esse aumento do volume 
plasmático, isso pode ser um risco de insuficiência 
cardíaca congestiva e também pode provocar no 
paciente a anemia diluicional, porque como eu 
aumento o volume plasmático os eritrócitos ficam 
realmente mais diluídos e se a gente foi olhar o 
hematócrito, aquela porcentagem ela vai dar menor. 
Quando o paciente é pré-diabético geralmente a 
metformina já é o suficiente. Mas, quando você tem 
o paciente diabético e está associado a algumas 
comorbidades aí você pode associar os dois 
(metformina + pioglitazona). No caso do paciente já 
diabético, não é do pré-diabético não. E em relação 
ao ganho de peso a gente tem isso mais ou menos 
anulado. Como a metformina diminui o peso e a 
glitazona tem a tendência de aumentar, a gente não 
tem nem a perda nem o ganho, mas geralmente eles 
são associados quando a doença já está 
instituída. 
A terceira classe que a gente tem de antidiabéticos 
que são classes mais novas, são aquelas que 
AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA, mas 
DEPENDENTE DE GLICOSE e diminuem a 
secreção de glucagon. São duas subclasses que 
fazem parte desses agentes. Aqueles que 
mimetizam, que são ANÁLOGOS DO GLP1 que é 
uma incretina, que a gente vai falar dela. E as 
GLIPTINAS que são os inibidores da DPP-4, que é 
uma enzima responsável por metabolizar a incretina. 
Por isso que eles produzem no final o mesmo efeito. 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
23 
 
Quem são esses agentes? A gente fala que são os 
incretínicos, pois eles aumentam a ação das 
incretinas. Quem são as incretinas? As principais 
incretinas produzidas pelo intestino é a GLP-1 e GIP. 
O que elas fazem? Quando a gente tem a ingestão 
de alimentos, o alimento estimula os enterócitos a 
liberar as incretinas e elas vão atuar sobre as células 
beta aumentando a liberação de insulina para que 
haja captação de glicose pelos tecidos e também ela 
tem uma ação antagônica de suprimento a secreção 
do glucagon. Então são realmente peptídeos 
(incretinas) importantes para que haja realmente a 
secreção de insulina a nível intestinal. 
Esses fármacos, o que eles fazem? Eles aumentam 
a ação do GLP-1 e GIP, eles podem fazer isso de 
duas formas, sendo análogo dessas incretinas, ou 
seja, eu sintetizo ali substâncias análogas ao GLP 1. 
Quanto mais GLP-1 tiver mais captação de 
glicose eu faço, mais a insulina é secretada e 
ocorre essa captação de glicose e inibo a 
secreção de glucagon. Uma outra forma 
(GLIPTINAS) de potencializar a ação das incretinas 
é inibir a DPP-4 (dipeptidil peptidase), elas são 
enzimas responsáveis pela degradação das 
incretinas. Então, se eu inibo a degradação eu 
mantenho essas incretinas ativas por mais 
tempo, a gente consegue amplificar a ação das 
incretinas de duas a três vezes em relação a ação 
fisiológica. 
Então, a gente vai ter como efeito dos agentes 
incretinicos, suprimir a secreção do glucagon, 
retardar o esvaziamento gástrico, reduzir a apoptose 
das ilhotas das células beta pancreáticas e ainda 
existe a relação com a redução da fome que está 
diretamente relacionada ao retardamento do 
esvaziamento gástrico, mas também existe algumas 
relações com o sistema nervoso central, realmente a 
interligação ali, do sistema nervoso entérico e 
sistema nervoso central. 
Então vamos falar dos miméticos e análogos do 
GLP-1. Esses fármacos estão na moda. 
Miméticos temos a Exenatida, que foi o primeiro a ser 
produzido, mas como ele precisa ser administrado 
mais de uma vez ao dia, hoje ele é o menos utilizado, 
ainda mais por que são usados por via subcutânea. 
Quanto menos eu administrar mais fácil é para o 
paciente, por isso que a Exenatida quase não é 
utilizada. E aí vieram os ANÁLOGOS DO GLP-1 e aí 
são todas as glutidas, LIRAGLUTIDAS, 
DULAGLUTIDAS, SEMAGLUTIDAS, 
LIXISENATIDA. O que tem de diferença entre esses 
análogos? O tempo de ação. A liraglutida são 
fármacos que tem um tempo de ação um pouco 
menor, o que faz com que tem que ser utilizado todos 
os dias no mesmo horário. Então o paciente vai fazer 
a administração subcutânea todo dia no mesmo 
horário. Como eles são de liberação prolongada não 
faz diferença se é à noite, de manhã. Vemos muito 
médico pedindo para o paciente utilizar no final do dia 
para ele não experimentar nenhum efeito de 
hipoglicemia, apesar da hipoglicemia não ser 
prevalente na utilização desse medicamento. Como 
ele é de liberação prolongada não existe uma 
relação com o horário. O que existe é que ele tem 
que ser sempre administrado no mesmo horário. Aí 
os mais novos, a dulaglutida e semaglutida são 
fármacos de liberação muito prolongada e aí eles 
facilitam a administração já que eles podem ser 
utilizados uma vez por semana. Todos esses 
análogos são utilizados via subcutânea, com essas 
canetinhas aqui, que precisam ser armazenadas em 
temperatura baixa principalmente quando já estão 
sendo utilizadas. Se não me engano eu acho que tem 
um deles que falam que nem precisa, mas como a 
variação de temperatura é grande, principalmente na 
nossa região, o ideal é que se utilize sobre 
refrigeração. 
 MUZZY, Leonardo A. – P2 
 
24 
 
Por que hoje se fala tanto nos análogos do GLP-1? 
Eles foram desenvolvidos para o tratamento do 
diabetes. Aí ao se estudar essas medicações viram 
alguns benefícios associados a essa redução da 
glicemia e viu que a liraglutida, semaglutida e 
dulaglutida que são os mais utilizados hoje, reduzem 
eventos cardiovasculares compostos, como IAM, 
AVC em pacientes com a doença aterosclerótica 
estabelecidas quando se tem essa associação. Além 
disso, a utilização de liraglutida e semaglutida podem 
reduzir a evolução da nefropatia associada ao 
diabético. Então faz com que esse paciente tenha 
uma evolução mais lenta dessa doença renal, que 
está associado também ao diabetes. E um outro 
efeito pelo qual hoje eles estão sendo muito 
utilizados é o emagrecimento. Acho que foi em 2015 
que foi o boom da Victoza, até coloquei essa fotinha 
da Veja que fala que o paciente pode reduzir aí de 8 
a 10% de seu peso corporal, mas isso está muito 
associado ao paciente. Quando que o paciente 
experimenta desses efeitos mesmo em relação ao 
peso? Quando ele tem principalmente associada 
ao sobrepeso a resistência insulínica. 
Obviamente todo paciente