Hipoglicemiantes orais

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Hipoglice
miantes
orais
Hipoglicemiantes orais (ver tabela
Características dos anti-hiperglicemiantes
orais ) são a base do tratamento do
diabetes melito tipo 2, junto com agonistas
do receptor de peptídeo 1 semelhante ao
glucagon (GLP-1) injetáveis. Deve-se
acrescentar insulina quando ≥ 3 fármacos
não conseguem fazer um controle glicêmico
adequado. Os anti-hiperglicemiantes orais
podem
● Aumentar a secreção
pancreática de insulina
(secretagogos)
● Sensibilizar os tecidos
periféricos à ação da insulina
(sensibilizadores)
● Alterar a absorção
gastrintestinal de glicose
● Aumento da glicosúria
Fármacos com diferentes mecanismos de
ação podem ser sinérgicos.
Sulfonilureias
As sulfonilureias (p. ex., gliburida, glipizida,
glimeprida) são secretagogos de insulina.
Diminuem a glicose plasmática estimulando
a secreção de insulina pelas células beta
das ilhotas pancreáticas e podem,
secundariamente, melhorar a função
periférica e a sensibilidade hepática à
insulina reduzindo a toxicidade da glicose.
Sulfonilureias de primeira geração
(aceto-hexamida, clorpropamida,
tolazamida, tolbutamida) têm maior
probabilidade de provocar efeitos adversos
e são usados com menos frequência. Todas
as sulfonilureias promovem hiperinsulinemia
e ganho de peso de 2 a 5 kg, o que, ao
longo do tempo, pode potencializar a
resistência à insulina e limitar sua utilidade.
Todas também podem causar hipoglicemia .
Os fatores de risco incluem idade > 65
anos, utilização de fármacos de ação
prolongada (em especial clorpropamida,
gliburida, glipizida), alimentação e
exercícios erráticos e insuficiência renal ou
hepática.
A hipoglicemia causada por fármacos de
ação prolongada pode persistir por dias
após a interrupção do tratamento,
ocasionalmente causa incapacidades
neurológicas permanentes e pode ser fatal.
Por esse motivo, alguns médicos internam
os pacientes hipoglicêmicos, em especial os
idosos. A clorpropamida também causa a
síndrome de secreção inapropriada de ADH
. A maioria dos pacientes que utiliza
sulfonilureias em monoterapia acaba
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/tratamento-farmacol%C3%B3gico-do-diabetes-mellitus#v29299871_pt
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-eletrol%C3%ADticos/s%C3%ADndrome-de-secre%C3%A7%C3%A3o-inadequada-de-adh-si-adh
precisando de outros fármacos para atingir
uma glicemia normal, o que sugere que as
sulfonilureias podem exaurir a função das
células beta. Entretanto, a piora da
secreção de insulina e a resistência à
insulina provavelmente são mais
características do próprio diabetes mellitus
do que dos fármacos utilizados para a
doença.
Secretagogos de insulina de
ação rápida
Os secretagogos de insulina de ação rápida
(repaglinida, nateglinida) estimulam a
secreção da insulina de forma semelhante
às sulfonilureias. Entretanto, apresentam
ação mais rápida e podem estimular mais a
secreção de insulina durante as refeições
do que em outras ocasiões. Assim, podem
ser especialmente eficazes para redução da
hiperglicemia pós-prandial e parecem
causar menor risco de hipoglicemia. Pode
ocorrer ganho de peso, embora
aparentemente menos com as
sulfonilureias. Pacientes que não
responderam a outros fármacos orais (p.
ex., sulfonilureias, metformina)
provavelmente não responderão a esses
fármacos.
Biguanidas
Biguanidas (metformina) reduzem a
glicemia plasmática por diminuírem a
produção hepática de glicose
(gliconeogênese e glicogenólise). São
consideradas sensibilizadoras periféricas à
insulina, mas seu estímulo sobre a captação
periférica de glicose pode ser simplesmente
resultado de redução de glicose decorrente
de seus efeitos hepáticos. As biguanidas
também diminuem os níveis de lipídios e
podem diminuir a absorção de nutrientes no
trato gastrintestinal, aumentar a
sensibilidade das células beta das ilhotas
pancreáticas à glicose circulante e reduzir
as concentrações do inibidor do ativador de
plasminogênio 1 e, dessa forma, exercer
efeito antitrombótico. A metformina é a
única biguanida comercialmente disponível
nos EUA. É quase tão eficaz quanto as
sulfonilureias na redução da glicose
plasmática, raramente causa hipoglicemia e
pode ser utilizada com segurança com
outros fármacos e insulina. Além disso, a
metformina não causa ganho de peso e
pode até promover perda ponderal por
suprimir o apetite. Entretanto, o fármaco
costuma causar efeitos gastrointestinais
adversos (p. ex., dispepsia, diarreia), que,
para a maioria das pessoas, desaparecem
com o tempo. De modo menos comum, a
metformina causa má absorção de vitamina
B12, mas é rara a anemia clinicamente
significativa.
A contribuição da metformina para a
acidose láctica potencialmente fatal é muito
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rara, mas acredita-se que este fármaco seja
contraindicado para os pacientes com risco
de acidemia (como aqueles com
insuficiência renal importante, hipóxia ou
doença respiratória grave, alcoolismo,
outras formas de acidose metabólica ou
desidratação). O fármaco deve ser
suspenso durante cirurgias, administração
de contrastes IV e qualquer doença grave.
Várias pessoas recebendo monotratamento
com metformina eventualmente necessitam
de outro fármaco.
Tiazolidinedionas
Tiazolidinedionas (TZDs — pioglitazona,
rosiglitazona) diminuem a resistência
periférica à insulina (sensibilizadores à
insulina), mas seu mecanismo de ação
específico não é bem compreendido. O
fármaco se liga a um receptor nuclear
primário presente nas células adiposas
[receptor ativado por proliferadores do
peroxissoma gama (PPAR-gamma)] que
está envolvido na transcrição dos genes
que regulam o metabolismo da glicose e
dos lipídios. TZDs também aumentam os
níveis de lipoproteína de alta densidade
(HDL), reduzem triglicerídeos e podem ter
efeitos anti-inflamatórios e
antiateroscleróticos. São tão eficazes
quanto as sulfonilureias e a metformina na
redução da hemoglobina A1C. As
tiazolidinedionas podem ser benéficas no
tratamento da esteatose hepática não
alcoólica (EHNA).
Apesar de uma TZD (troglitazona) causar
insuficiência hepática aguda, os fármacos
atualmente disponíveis não apresentam
hepatotoxicidade comprovada. Entretanto,
recomenda-se monitoramento periódico da
função hepática. As TZD podem causar
edema periférico, especialmente em
pacientes que usam insulina, e podem
agravar a insuficiência cardíaca em
pacientes suscetíveis. O ganho de peso,
decorrente do aumento da massa de tecido
adiposo, é comum e pode ser substancial (>
10 kg) em alguns pacientes. A rasiglitazona
pode aumentar o risco de insuficiência
cardíaca , angina , infarto do miocárdio ,
acidente vascular encefálico e fraturas. A
pioglitazona pode aumentar o risco de
câncer de bexiga (embora os dados sejam
conflitantes), insuficiência cardíaca e
fraturas.
Inibidores da alfa-glicosidase
Os inibidores da alfa-glicosidase (acarbose,
miglitol) inibem competitivamente enzimas
intestinais que hidrolisam os carboidratos da
alimentação; os carboidratos são digeridos
e absorvidos mais lentamente, reduzindo
assim as concentrações pós-prandiais de
glicose. Os inibidores de alfa-glicosidase
são menos eficazes que outros fármacos
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/esteato-hepatite-n%C3%A3o-alco%C3%B3licahttps://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/esteato-hepatite-n%C3%A3o-alco%C3%B3lica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/angina-de-peito
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/infarto-agudo-do-mioc%C3%A1rdio-iam
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/vis%C3%A3o-geral-do-acidente-vascular-encef%C3%A1lico
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/c%C3%A2ncer-geniturin%C3%A1rio/c%C3%A2ncer-de-bexiga
orais na redução da glicose plasmática e os
pacientes geralmente interrompem sua
utilização por apresentarem dispepsia,
flatulência e diarreia. Contudo, esses
fármacos são seguros sob outros aspectos
e podem ser usados em associação a todas
as outras fármacos orais e insulina.
Inibidores da dipeptidil
peptidase 4
Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 (p.
ex., alogliptina, linagliptina, saxagliptina,
sitagliptina) prolongam ação do peptídio
semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)
endógeno inibindo a enzima dipeptidil
peptidase 4 (DPP-4), que participa da
decomposição do GLP-1. GLP-1 é um
peptídeo produzido no intestino delgado que
estimula a secreção de insulina e inibe a
secreção de glucagon; prolongar sua ação
diminui, portanto, a glicemia. Ocorre ligeiro
aumento do risco de pancreatite com os
inibidores da DPP-4, mas afora isso, estes
são considerados seguros e bem tolerados.
A diminuição da hemoglobina A1C é
discreta com os inibidores de DPP-4.
Inibidores do cotransportador
de sódio-glicose 2
Os inibidores do cotransportador de
sódio-glicose 2 (SGLT2) (canaglifozina,
dapagliflozina e empagliflozina) inibem o
SGLT2 no túbulo proximal do rim, o que
bloqueia a reabsorção da glicose causando,
assim, glicosúria e diminuindo a glicemia.
Os inibidores de SGLT2 também podem
causar perda ponderal modesta e diminuir a
pressão arterial. Recentemente,
demonstrou-se que os inibidores da SGLT-2
diminuem a mortalidade, os principais
eventos cardiovasculares adversos e as
hospitalizações por insuficiência cardíaca
em pacientes com risco aumentado de
doença cardiovascular. Além disso,
demonstrou-se que os inibidores da SGLT-2
previnem a progressão da doença renal
crônica em pacientes com diabetes e reduz
a taxa de filtração glomerular ou
albuminúria.
Os efeitos colaterais mais comuns são as
infecções geniturinárias, sobretudo as
infecções fúngicas. Também podem ocorrer
sinais e sintomas de hipotensão ortostática.
Os inibidores da SGLT-2 foram implicados
como causa da cetoacidose diabética (CAD)
em pacientes com diabetes tipos 1 e 2, e a
cetoacidose pode ocorrer em níveis séricos
mais baixos de glicose do que com as
outras causas de CAD. Um grande estudo
mostrou aumento da amputação de
membros inferiores com o uso de
canagliflozina.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/cetoacidose-diab%C3%A9tica-cad
Agonista da dopamina
A bromocriptina é um agonista da dopamina
que reduz a hemoglobina A1C em cerca de
0,5% por meio de um mecanismo
desconhecido. Embora aprovado para
diabetes tipo 2, não é costuma ser utilizado
devido aos potenciais efeitos adversos.
Hipoglicemiantes
injetáveis
Os hipoglicemiantes injetáveis, além de
insulina, são os agonistas do receptor de
peptídeo 1 do tipo glucagon (GLP-1) e o
análogo da amilina, pranlintida (ver tabela
Características dos fármacos injetáveis não
insulina anti-hiperglicêmicos ). Esses
fármacos são utilizados em associação com
outros anti-hiperglicemiantes.
Receptor de agonistas do
peptídio semelhante ao -1
(GLP-1)
Os agonistas do receptor de GLP-1
mimetizam os efeitos do GLP-1, um
peptídeo produzido no intestino delgado que
aumenta a secreção de insulina dependente
da glicose e desacelera o esvaziamento
gástrico. Os agonistas de GLP-1 também
pode reduzir o apetite, promover perda
ponderal e estimular a proliferação das
células beta das ilhotas pancreáticas. Os
exemplos são exenatida (um hormônio
incretina), lixisenatida, liraglutida,
dulaglutida, albiglutida e semaglutida. Há
apresentações disponíveis para
administração uma vez ao dia, duas vezes
ao dia e semanal. Os efeitos adversos mais
comuns dos agonistas do GLP-1 são
gastrointestinais, sobretudo náuseas e
vômitos. Os agonistas de GLP-1 também
causam ligeiro aumento do risco de
pancreatite . São contraindicados para os
pacientes com história pessoal ou familiar
de câncer tireoidiano medular porque houve
maior risco desse tipo de câncer ocorreu
nos testes com roedores.
Análogo de amilina
O análogo da amilina, pranlintida, mimetiza
a amilina, hormônio das células beta das
ilhotas pancreáticas que ajuda a regular as
concentrações da glicemia pós-prandial. O
pranlintide suprime a secreção pós-prandial
de glucagon, retarda o esvaziamento
gástrico e promove a saciedade. É
administrado por injeção e utilizado em
associação à insulina nas refeições. Os
pacientes com diabetes tipo 1 recebem
entre 30 e 60 mcg por via subcutânea antes
das refeições; aqueles com diabetes tipo 2,
120 mcg.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/tratamento-farmacol%C3%B3gico-do-diabetes-mellitus#v29300330_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/tratamento-farmacol%C3%B3gico-do-diabetes-mellitus#v29300330_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/pancreatite/vis%C3%A3o-geral-da-pancreatite
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-da-tireoide/c%C3%A2nceres-da-tireoide#v27306815_pt
Terapia farmacológica
adjunta para diabetes
As medidas farmacológicas para prevenir
ou tratar as complicações do diabetes
mellitus (1, 2 ) são fundamentais, sendo que
● Inibidores da enzima
conversora de angiotensina
(ECAs) ou bloqueadores do
receptor da angiotensina II
(BRAs)
● Ácido acetilsalicílico
● Estatinas
Os inibidores da ECA ou os
bloqueadores de receptor da
angiotensina II são indicados para os
pacientes com evidências de nefropatia
diabética precoce (albuminúria), mesmo na
ausência de hipertensão, e são uma boa
opção para o tratamento da hipertensão de
diabéticos que ainda não apresentam
alterações renais.
Os inibidores da ECA também previnem
eventos cardiovasculares nos pacientes
com diabetes mellitus.
Ácido acetilsalicílico na dose de 81 a 325
mg/dia fornece proteção cardiovascular. É
recomendado o ácido acetilsalicílico para
prevenção secundária em pacientes com
história de doença cardiovascular
aterosclerótica (DCVA). Os benefícios do
ácido acetilsalicílico em pacientes sem
doença cardiovascular estabelecida (i.e.,
para prevenção primária) são menos claros.
Pode-se considerar ácido acetilsalicílico
para prevenção primária em pacientes ≥ 50
anos, com pelo menos um fator de risco
adicional de DCVA que não têm risco
aumentado de sangramento. Em pacientes
> 70 anos, o risco de sangramento pode
superar os benefícios da prevenção
primária.
Estatinas são atualmente recomendada
pela diretrizesdo American College
American Heart/American College of
Cardiology para todos os pacientes
diabéticos de 40 a 75 anos de idade.
Usa-se tratamento de intensidade
moderada a alta e não há níveis de lipídios
alvo (ver tabela Estatinas para prevenção
de DCVAS em Dislipidemia ). Para
pacientes < 40 ou > 75 anos, as estatinas
são dadas com base na avaliação individual
da razão risco:benefício e preferência do
paciente. Os pacientes com diabetes
mellitus tipo 2 tendem a apresentar altas
concentrações de triglicerídeos, LDL e
baixas concentrações de HDL, e devem
receber tratamento agressivo.
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et al : AHA/ ADA Scientific
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/complica%C3%A7%C3%B5es-do-diabetes-mellitus
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/complica%C3%A7%C3%B5es-do-diabetes-mellitus#v29299332_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/complica%C3%A7%C3%B5es-do-diabetes-mellitus#v29299332_pt
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-lip%C3%ADdicos/dislipidemia#v21454021_pt
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