Laparotomia: Indicações e Princípios Cirúrgicos

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1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
LAPAROTOMIA 
 
 
➢ Cirurgia que consiste em abrir a cavidade abdominal ou peritoneal. Também chamada de 
Celiotomia. 
 
Indicações de laparotomia 
Podemos precisar de uma laparotomia em diversas situações. 
• Tratar lesão intra-abdominal já diagnosticada. Posso precisar para fazer um tratamento de 
alguma condição ou lesão já diagnosticada – exemplo, apendicite, colescistite. Faço o 
procedimento já sabendo o que é. 
• Tratar lesão intra-abdominal desconhecida.Posso precisar uma laparotomia para tratar uma 
condição que não sei exatamente o que vou encontrar, por exemplo, traumas. Ferimento por 
arma de fogo, cirurgias de urgência, abdome agudo obstrutivo ou perfurativo. 
• Procedimentos que envolvem órgãos abdominais. Ex gastrostomia, jejunostomia. Posso 
precisar de mais de um procedimento na mesma cirurgia, por exemplo, em oncologia – fazer 
uma cirurgia do intestino + ressecção de uma metástase de fígado. Então, planeja-se o 
acesso de acordo com o que sei que vou fazer ou com o que eu posso precisar em uma 
situação desconhecida. 
Ver se estou fazendo a cirurgia em caráter de emergência ou não. Por exemplo, um trauma fechado 
com sangramento intra-abdominal, com choque hemorrágico – preciso fazer uma laparotomia de 
forma rápida e segura para estancar o sangramento, emergência. 
 
Princípios cirúrgicos da Laparotomia 
• Incisão que permita satisfatório acesso ao órgão escolhido; 
• Incisão com tamanho adequado; 
• Reduzir ao indispensável a exposição da cavidade e de seu conteúdo; 
• Hemostasia perfeita – ligadura ou cauterização de vasos- evitando a formação de 
hematomas; quanto mais for possível preservar a inervação da parede melhor, quanto menos 
secção melhor; 
• Somente secção imprescindível dos nervos; 
• Cicatriz tão estética quanto possível. 
 
Cavidade abdominal, pelve e pequena 
pelve. A pequena pelve tem uma restrição 
pela estrutura óssea em que é formada, 
então, tenho alguns cuidados para acesso 
pois nem toda laparotomia consigo ampliar 
para chegar até a pelve. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Andar superior do abdome, acima do estômago e 
do grande omento – fígado, parede anterior do 
estômago, baço, pâncreas posterior. Tudo o que 
está abaixo, no andar infra-mesocólico – intestino 
delgado. Áreas que devo levar em consideração. 
 
 
 
 
 
Ter em mente topograficamente os 
principais órgãos. Formação da parede 
anterolateral do abdome. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR 
- PAREDE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL 
 
 
 
Músculo reto do abdome direito 
e esquerdo. Músculos da parede 
lateral. 
 
O músculo obliquo externo do 
abdome faz um trajeto em que a 
origem é nas últimas costelas, 
direcionando-se para a linha alba 
até a sínfise púbica, tem uma 
porção muscular e uma porção 
aponeurótica. A porção mais 
caudal do músculo oblíquo externo 
é o que vai formar o ligamento 
inguinal, é seu limite inferior. 
 
 
 
 
 
 
O músculo oblíquo interno tem um sentido oposto, as fibras se originam na fáscia tóraco-lombar e 
em grande parte da crista ilíaca, segue em direção cranial para se inserir na linha alba, nas últimas 
costelas e, embaixo, uma parte dele vai para o púbis. 
 
O músculo transverso do abdome tem fibras mais altas que vão até as costelas na linha alba e 
embaixo até a sínfise púbica também, formando o tendão conjunto, junto com o músculo oblíquo 
interno. 
 
 
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Os músculos laterais do abdome – grande parte 
das fibras vão até a linha média, alba; mas para 
chegar à linha alba, devem passar pelo músculo 
reto do abdome que está no sentido oposto, 
longitudinal. 
 
→ O músculo oblíquo externo, a parte 
aponeurótica, passa na frente do músculo reto do 
abdome até chegar na linha alba. 
 
→ O músculo transverso, a parte aponeurótica, 
passa por trás do músculo reto do abdome até 
chegar na linha alba. 
 
→ O músculo oblíquo interno se divide – parte 
passa pela frente e parte por trás e se juntam na linha alba. Isso forma um envelope que envolve o 
músculo reto do abdome. 
 
Então, essa parte aponeurótica que envolve o reto do abdome não é fáscia do músculo reto, mas 
sim tecido dos músculos laterais que estão passando pela frente do reto. Loja do músculo reto; a 
parte que está na frente é bainha anterior e a parte que está na frente é bainha posterior do reto. 
Essa disposição das fibras acontece na maior parte da parede do abdome (superior)m 
 
Mas na parte mais caudal, as fibras do músculo transverso que estavam passando por trás e parte 
das fibras do oblíquo interno, resolvem todas passar pela frente, então terei todas as fibras passando 
anteriormente ao músculo reto do abdome, não tenho mais um envelope completo para o músculo 
reto, pois atrás vou ter apenas as outras estruturas como o peritônio e então já é a cavidade 
abdominal. 
 
Na transição, forma uma estrutura que, olhando a 
parede abdominal de dentro para fora, a parte inferior 
da parede abdominal, enxerga-se o músculo reto do 
abdome por transparência, pois só tenho o 
peritônio e fáscia transversalis. Da metade para cima 
já não vejo por transparência, pois na parte posterior 
há fibras por trás e pela frente. A transição dessas 
fibras da parte superior para a inferior forma o 
ligamento arqueado/linha semilunar – final da 
camada aponeurótica dos músculos que estavam 
passando por trás do reto e começam a passar pela 
frente. Esse ligamento é uma área considerada de fragilidade da parede pois, em cima, tenho uma 
proteção, mas do ligamento para baixo tenho o músculo sem proteção de aponeurose, então, pode 
acontecer, talvez por aumento de pressão abdominal, de empurrar uma alça do intestino por dentro 
do ligamento e a alça ficar na bainha do reto, junto com o músculo reto – chama-se Hérnia de 
Spiegel, um dos raros exemplos de hérnia inter-parietal, pois não é externa (não chega até o 
subcutâneo), nem interna. É difícil fazer o diagnóstico pois externamente não consigo palpar um 
orifício hernário, devido à proteção da parede anterior do reto na frente. 
 
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Todas as camadas. As aponeuroses se fusionam na linha 
alba. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Um corte coronal passando em cima do músculo reto do abdome. 
O corte está paramediano. Os vasos que estão subindo, que são 
ramos da ilíaca externa que irrigam a parede anterior do abdome, 
sobem nesse sentido e correm a parede anterior do abdome 
posteriormente ao músculo reto do abdome, mas dentro da 
bainha, ou seja, sai da artéria ilíaca externa e vai passar por trás 
do músculo reto do abdome, entre as camadas aponeuróticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Há outra artéria que vem de cima, a artéria 
epigástrica superior, ramo da torácica interna 
que vem da subclávia e a epigástrica inferior, 
ramo da ilíaca externa. Então, para irrigar a 
parede anterior, há origem em dois sistemas 
diferentes. Essas artérias vão se dividindo e 
formando anastomoses, então as superiores e 
inferiores se encontram. Se eu fizer uma secção, 
mesmo que seja embaixo, uma laparotomia 
transversa e seccionar a epigástrica inferior, o 
fluxo sanguíneo que vem pela epigástrica superior 
vai passar pelas anastomoses entre os dois 
sistemas e o fluxo vai ficar para baixo até onde foi a linha de secção, então posso seccionar uma das 
artérias e não ter isquemia. Mas, se fizer uma laparotomia transversa embaixo e precisar reoperar o 
paciente e fazer uma em cima, corremos o risco de ter uma isquemia. 
 
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Incisões abdominais. Posso fazer laparotomias 
longitudinais, transversas e oblíquas. As longitudinais 
podem ser medianas (na linhamédia) ou paramediana 
(em cima do músculo reto do abdome). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em um lado do abdome, as artérias e os nervos. Tenho 
que escolher – dependendo da incisão que eu fizer, vou 
lesar mais músculo, ou lesar algum nervo, ou 
desvascularizar mais... então, dependendo da extensão da 
laparotomia consigo escolher qual é melhor. 
 
Se eu fizer uma incisão no meio, na linha alba, não vou 
pegar nenhum ramo arterial importante, não tem músculo 
(só aponeurose), a inervação é lateral... então, a 
laparotomia mediana seria a menos traumática, que 
produz menos lesões. Quando eu fizer o fechamento, 
terei um plano de sustentação – linha alba –, enquanto em 
outro local do abdome vou ter mais um plano de 
sustentação, podendo diminuir o risco de hérnia. 
 
 
Classificação das laparotomias 
• LONGITUDINAIS 
o Medianas: 
▪ supra-umbilical (A) 
▪ infra-umbilical (F) 
o Paramedianas 
▪ Pararretal interna (B) (Lennander): supra-
umbilical, infra-umbilical (G), paraumbilical, 
xifopúbica 
▪ Transrretal (C,G) 
▪ Pararretal externa: supra-umbilical, infra-
umbilical (D) (Jalaguier) 
 
A mediana pode ser supra-umbilical ou infra-umbilical ou xifo-púbica. Quando for longitudinal mas 
lateral à linha média, é uma incisão paramediana – quando faço uma incisão paramediana, abro pele 
subcutâneo e me deparo com a bainha anterior do reto, aponeurose do obliquo externo e parte do 
obliquo interno, então continuo a incisão, abrindo a bainha anterior do reto – terei o músculo reto com 
as suas fibras; posso seccionar o músculo, entrar no meio ou posso empurrar o músculo, as fibras 
 
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musculares para o lado e, então, acessar à bainha posterior, continuando a laparotomia, ou também 
pode empurrar o músculo para a linha média. 
 
 
• TRANSVERSAIS 
o Supra-umbilical 
▪ parcial (E, F, H) (Sprengel - A) 
▪ total 
o Infra-umbilical 
▪ parcial (I) (Pfannenstiel - C) 
▪ total (Gurd - B) 
 
Vários níveis. Utilizada para apendicectomia – posso fazer obliqua em 
cima do ponto de Mc Burney ou transversa em cima do ponto de Mc 
Burney (incisão de davis). 
 
 
• OBLÍQUAS 
o subcostal (Kocher - I) 
o diagonal epigástrica 
o estrelada supra-umbilical (L) 
o estrelada infra-umbilical 
o (Mc Burney - K) 
o lombo-abdominais 
 
 
 
 
 
Laparotomia Mediana Supra-Umbilical 
Pele subcutânea e a linha alba. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Incisão oblíqua na parede lateral. 
Incisão de Mc Burney para uma apendicite. 
Quando abrir a pele subcutânea, a primeira camada 
aponeurótica vai ser a aponeurose do oblíquo externo, não 
preciso seccionar as fibras, apenas separar, pois já estão 
nesse sentido. Embaixo, aparece as fibras do obliquo interno 
e transverso que tenho que seccionar dependendo do 
tamanho da incisão, pois estão no sentido oposto. 
Depois, aproxima as fibras do oblíquo externo de novo e fecha 
a pele. 
 
 
 
 
 
 
Pfannenstiel 
Incisão bem interessante que se usa muito para região 
pélvica. Os obstetras e ginecologistas usam bastante 
pois é a incisão que se faz para cesariana e para 
cirurgias ginecológicas. É feita uma incisão alguns 
centímetros acima do púbis e, nessa incisão, encontro 
a bainha anterior do reto abdominal, que, embaixo, só 
tem bainha anterior, pois todas as fibras estão 
passando pela frente, não tenho bainha posterior. 
 
Abre a camada aponeurótica no mesmo sentido 
transversal, mas não secciono o músculo, apenas 
descolo a camada aponeurótica do músculo. Essa 
aponeurose não é do músculo reto abdominal, mas sim dos músculos laterais que estão passando 
na frente do reto, então posso descolar elas do reto do abdome, chegando a uma exposição dos 
músculos reto do abdome, daí faço um afastamento dos músculos e completo minha incisão no 
sentido longitudinal, abrindo a fáscia transversalis e o peritônio nesse sentido. É interessante pois 
tenho duas linhas de incisão, uma transversal e outra longitudinal. Então, não vão ficar todas as 
incisões sobre a mesma linha. Isso, à princípio, diminui a tensão e o risco de hérnias. 
 
Escolha da Incisão 
• longitudinais, transversais, oblíquas ou combinadas 
• acesso fácil ao órgão visado 
• espaço suficiente para que as manobras cirúrgicas sejam executadas com segurança 
• reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatômico, funcional e estético 
• ampliação rápida e pouco traumatizante 
 
Levar em conta o órgão, o que preciso acessar, quanto menos traumática for, melhor, desde que 
consigo expor tudo o que preciso. 
 
 
 
 
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Fechamento da cavidade abdominal, plano por plano 
• Peritônio – pontos contínuos com fio espesso e de longo período de absorção 
• Músculos – sutura-se apenas os epimísio, com pontos contínuos, em chuleio 
• Aponeuroses – pontos contínuos com fio absorvível e longo período de absorção e de 
resistência 
• Pele – pontos separados, de acordo com as técnicas de sutura de pele 
 
O peritônio normalmente não se fecha, não se faz uma camada específica pois quando aproximo os 
músculos, o peritônio acaba vindo junto. Não tem função de sustentação, serve mais como um 
mecanismo para isolar o meio externo do interno, pois rapidamente cicatriza em 24-48h já tenho um 
isolamento entre o meio externo e a cavidade peritoneal, não preciso fazer uma sutura específica. 
 
Complicações das laparotomias 
• Hemorragia 
• Hematoma 
• Infecção e abcesso 
• Granuloma de corpo estranho 
• Quelóide 
• Deiscência da parede, que pode ser Parcial (deiscência “bloqueada”) ou Total (evisceração); 
• Hérnia Incisional 
 
Hematoma 
- Má técnica; 
- Coagulopatia; 
- Reabsorção e fibrose – febre; 
- Meio de cultura – infecção FO; 
- Hérnia incisional; 
- Compressão de estruturas (cervicotomias); 
- Comprometimento de enxertos; 
- Manifestações – aumento de volume e secreção sanguinolenta. 
 
Tratamento para hematoma 
- Volumosos – até 48h; 
- Drenagem; 
- Pequenos sem contaminação 
- Conservador – calor. 
 
Seroma 
- Acúmulo de soro e linfa no subcutâneo 
- Dissecção de linfonodos – grandes espaços mortos 
- Sem sinais flogísticos 
- Tratamento com punção e curativos compressivos 
- Prevenção 
- Drenos fechados em aspiração em casos de risco; 
 
 
 
 
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Hérnia Incisional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A incidência é de cerca de 11% após cirurgia abdominal. 
• Cerca de 150.000 pacientes por ano nos EUA irão desenvolver esta complicação. 
• Risco de encarceramento (6 a 15%) e estrangulamento (2%). 
• Comprometimento estético para o paciente. 
• Recidiva de aproximadamente 45%. 
• Seu reparo cirúrgico requer: 
o Material caro (tela), com risco de infecção, 
o Internação hospitalar prolongada, 
o Drenagem do tecido subcutâneo nas hérnias grandes 
 
Fatores de risco da hérnia 
• Interferem com a cicatrização: 
o Síntese da aponeurose com fios absorvíveis 
o Erro na técnica de fechamento 
o Tabagismo → aumenta em 4 vezes o risco 
o Desnutrição 
o Uso de corticóides 
o Infecção de ferida operatória 
o Defeitos genéticos na síntese do colágeno. 
• Aumentam a pressão intra-abdominal: 
o Obesidade 
o Prostatismo 
o Constipação intestinal 
 
 
Quando faço uma laparotomia mediana supra e infra-umbilical, posso desviar a cicatriz umbilical 
ou, dependendo da conformação da cicatriz, posso passar trans-umbilical. A maioria dos vasos do 
subcutâneo é superficial. Normalmente, onde tenho que cauterizar são as camadas mais superficiais. 
Vai abrindo a subcutânea, até chegar na linha alba. O tecido adiposo é bem pouco vascularizado, 
próximo à pele tenho mais vasos pois preciso da vascularização da pele – começa a aparecer então, 
aponeuroses que, bem na linha média, será a linha alba. Quando se faz a tração de um lado para 
outro, fica fácil de identificar pois o tecido subcutâneoé flexível, mole e, quando chega na camada 
aponeurótica, só se afasta na medida que é feita a incisão. O peritônio, na linha alba, em geral fica 
aderido à aponeurose. Quando abre a aponeurose, já abre o peritônio junto. Só tenho pele 
subcutânea e a camada aponeurose e peritônio. É rápido e fácil de fazer a laparotomia.