Asma Pediatria - Whitebook

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Definição: Asma é uma doença pulmonar
heterogênea, geralmente caracterizada por
inflamação crônica das vias aéreas. É
definida por história de sintomas
respiratórios, como sibilância, dispneia,
aperto no peito e tosse. A crise asmática é
uma importante causa de procura por
atendimento médico em serviços de
emergência pediátrica.
Fisiopatologia
Há redução do calibre das vias aéreas pela
presença de espasmo da musculatura lisa das
vias aéreas inferiores, edema, aumento da
secreção de muco e comprometimento do
transporte ciliar de partículas de muco
associado ao processo de descamação do
epitélio.
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clássico:
●Sibilância, dispneia, tosse e aperto no peito;
●Os sintomas podem piorar à noite e podem
ser exacerbados por infecções respiratórias
ou alérgenos inalatórios;
Crianças menores relatam "dor" intermitente
no tórax, não localizada.
Fatores de risco: História de outras doenças
alérgicas (rinite alérgica, conjuntivite
alérgica, dermatite atópica, alergias
alimentares), asma dos pais e/ou sintomas
independentes dos resfriados.
Avaliar comorbidades: Sempre avaliar a
presença de comorbidades, como sinusite,
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),
obesidade, apneia obstrutiva do sono,
depressão e ansiedade, pois podem
contribuir para o aparecimento dos sintomas
e a má qualidade de vida.
Fatores desencadeantes: Esforço físico,
hiperventilação (risadas), ar frio ou seco,
irritantes das vias aéreas e infecções do trato
respiratório são os principais
desencadeantes da asma.
Aumentam a probabilidade de asma:
● Presença de mais de um tipo de sintoma
(sibilância, dispneia, tosse e aperto no peito);
● Os sintomas, em geral, pioram à noite ou
ao despertar;
● Os sintomas variam em intensidade e ao
longo do tempo;
● Os sintomas são desencadeados por
infecções virais, exercício, exposição a
alérgenos, mudanças climáticas, riso,
irritantes, como gases de escapamento de
veículos, fumaça ou odores fortes.
Diminuem a probabilidade de asma:
●Tosse isolada sem outros sintomas
respiratórios;
●Produção crônica de escarro;
●Dispneia associada à tontura, síncope ou
parestesia;
●Dor no peito;
●Dispneia induzida por exercício com
estridor.
Exame Físico
Pode ser normal, mas os achados mais
comuns são a sibilância, principalmente na
expiração forçada, além de tosse seca
intermitente.
Pacientes com alterações de exame físico
fora das exacerbações agudas geralmente
apresentam doença grave, controle subótimo
ou condições atópicas associadas. Avaliar
também sinais de rinite, sinusite e
conjuntivite; sinais de infecção respiratória
aguda; presença de halitose devido à rinite
ou sinusite crônica ou respiração bucal;
dermatite atópica; pólipos nasais; aumento
do diâmetro anteroposterior do tórax.
Durante as exacerbações da asma, pode
haver sibilância expiratória, taquipneia,
hipóxia, tempo expiratório prolongado,
diminuição do murmúrio vesicular em alguns
campos pulmonares. Estertores crepitantes
(ou subcrepitantes) e roncos ocorrem por
excesso de muco e de exsudato inflamatório
nas vias aéreas.
Nas exacerbações graves, há maior grau de
obstrução das vias aéreas, gerando sibilos
inspiratórios e expiratórios, aumento do
tempo expiratório, pouca entrada de ar,
retrações de fúrcula e intercostais, batimento
de asa de nariz e uso da musculatura
acessória. O desaparecimento dos sibilos é
um sinal de gravidade que pode ocorrer em
situações extremas e indica a entrada de ar
ruim nas vias aéreas, causada pela obstrução.
Refratariedade: Ausência de melhora dos
sintomas após uso de broncodilatadores e
corticoides faz pensar em diagnósticos
alternativos.
Fatores de risco para desfechos ruins na
asma:
● Necessidade de intubação por causa da
asma;
● Sintomas da asma não controlados;
● Ter apresentado uma ou mais exacerbações
nos últimos 12 meses;
● VEF1 baixo (preditor independente do risco
de exacerbação);
● Uso incorreto do inalador;
● Baixa adesão ao tratamento;
● Tabagismo, obesidade, gravidez (nas
crianças maiores e adolescentes);
● Eosinofilia;
● Exposições: fumaça de cigarro, poluição do
ambiente, alérgenos de ambientes fechados.
Avaliação da Gravidade
Classificação de Gravidade da
Exacerbação Aguda
Abordagem Diagnóstica
Teste de função pulmonar (espirometria)
ou medida do Peak Flow: Ajudam a
confirmar o diagnóstico de asma e a
determinar a intensidade da doença.
Indicados em maiores de 5 anos. O achado
de obstrução reversível do fluxo aéreo é
sugestivo do diagnóstico (aumento do FEV1
> 8-12%). Porém, espirometria normal ou não
reversibilidade da obstrução não excluem o
diagnóstico. Nesses casos, prova terapêutica
ou indução de obstrução com exercícios
físicos ou metacolina podem ser indicados.
Testes alérgicos: Podem ser cutâneos ou in
vitro. Não são fundamentais para o
diagnóstico, mas podem ser úteis para
relacionar sintomas com desencadeadores
específicos.
Radiografia de tórax: Geralmente normal,
exceto por achados discretos e inespecíficos
de hiperinsuflação (retificação de diafragma)
e espessamento peribrônquico. Não é feita
de rotina, mas é útil para identificar
anormalidades que mascaram a asma
(pneumonite por aspiração,
hipertransparência pulmonar na
bronquiolite obliterante) e complicações
durante as exacerbações da asma (atelectasia,
pneumomediastino, pneumotórax). Solicitar
quando houver suspeita de complicações,
desde que não retarde o tratamento.
Gasometria arterial: Avalia os distúrbios
causados durante a exacerbação aguda.
Indicada naqueles pacientes com
sinais/sintomas de quadro grave, PFE < 30%
do valor previsto ou SatO2 < 93%.
Hemograma: Indicado quando houver
dúvida sobre comorbidades infecciosas e
fatores desencadeantes, principalmente
quando o paciente apresentar alterações no
exame físico além das esperadas nos casos de
asma. Lembrar que a contagem de
neutrófilos pode elevar-se quatro horas após
o uso de corticoides sistêmicos.
Dosagem de eletrólitos: Indicada quando
houver comorbidade cardiovascular, uso de
diuréticos ou altas doses de beta-2-agonistas,
especialmente se associados a xantinas e
corticoides sistêmicos.
Tomografia computadorizada de tórax:
Avalia bem bronquiectasia, que implica em
doenças que simulam asma, como fibrose
cística, micoses broncopulmonares alérgicas
(aspergilose), discinesias ciliares ou
imunodeficiências.
Classificação
Persistente grave: Sintomas diurnos
contínuos; sintomas noturnos frequentes.
Persistente moderada: Sintomas diurnos
diários; sintomas noturnos > 1x/semana.
Persistente leve: Sintomas diurnos >
2x/semana, mas < 1x/dia; sintomas noturnos >
2x/mês.
Intermitente: Sintomas diurnos ≤
2x/semana; sintomas noturnos < 2x/mês.
Gravidade da asma: É avaliada de forma
retrospectiva, a partir da etapa de tratamento
necessária para controlar sintomas e
exacerbações. Houve alteração da
classificação no GINA de 2021:
● Asma leve: Bem controlada com uso de
corticoide inalatório + formoterol para
tratamento sintomático, ou com
tratamento de controle de baixa
intensidade, como corticoide inalatório
em baixa dose, antagonista dos receptores
de leucotrienos ou cromonas;
● Asma moderada: Bem controlada com
dose baixa ou moderada de corticoide
inalatório e beta-2-agonista de longa ação;
● Asma grave: Mantem-se descontrolada
apesar do uso otimizado com corticoide
inalatório + beta-2-agonista de longa
duração, ou que depende de altas doses
dessas medicações para que não se torne
descontrolada.
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico diferencial se estabelece entre
outras causas de doença respiratória:
●Rinossinusite;
●Refluxo gastroesofágico;
●Aspiração recorrente;
●Traqueobroncomalácia;
●Aspiração de corpo estranho;
●Fibrose cística;
●Displasia broncopulmonar;
●Disfunção de prega vocal;
●Insuficiência cardíaca congestiva;
●Pneumonite por hipersensibilidade;
●Infestações parasitárias pulmonares;
●Tuberculose;
●Bronquiolite obliterante;
●Anel vascular;
●Discinesia ciliar primária;
●Imunodeficiências humorais;
●Tosse e/ou sibilos induzidos por medicação
como efeito adverso.
Acompanhamento
Acompanhamento ambulatorial:É
necessário ter avaliação e monitoração
regulares, a cada duas a quatro semanas, até
que se atinja um bom controle. Após
estabilização, ter de duas a quatro consultas
por ano para manter um bom controle, além
de monitorização da função pulmonar.
Todos os pacientes com asma devem ter um
plano escrito a respeito do que fazer quando
houver descompensação, incluindo
mudanças nas doses de medicações de alívio
ou controle, uso de corticoide oral e quando
recorrer a atendimento médico de urgência.
Acompanhamento com especialista
(alergista ou pneumologista): Os pacientes
devem ser encaminhados para avaliação com
especialista nas seguintes situações:
diagnóstico incerto, asma de difícil controle,
efeitos colaterais da medicação intoleráveis e
em casos de exacerbações frequentes.
Internação hospitalar: Deve ser
considerada em todo paciente com resposta
parcial ou má resposta ao tratamento na
unidade de emergência. PFE < 40% após a
administração de beta-2-agonista e SatO2 <
92% são preditores da necessidade de
hospitalização. Vide abordagem terapêutica
para melhor elucidação.
Internação em terapia intensiva: Principais
indicações:
● Parada cardiorrespiratória;
● Necessidade de ventilação mecânica;
● Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou
hipoxemia;
● Níveis elevados de lactato sérico;
● Hipotensão arterial ou arritmias
cardíacas graves;
● Persistência dos sinais e sintomas de
gravidade (sonolência, confusão mental,
exaustão, cianose, silêncio respiratório
ou PFE < 30% do valor previsto), a
despeito do tratamento adequado;
● Necessidade de monitorização acurada
em função da gravidade da doença ou do
tratamento a ser utilizado (infusões
endovenosas com doses elevadas de
beta-2-agonistas, infusões endovenosas
de cetamina, uso de misturas gasosas
hélio-oxigênio e utilização de suporte
ventilatório não invasivo ou invasivo).
Abordagem Terapêutica
Tratamento da Exacerbação Aguda
Escore de PRAM (crianças ≤ 5 anos)
* A presença de qualquer um desses indica
gravidade.
** Aferida antes do uso de broncodilatadores
ou oxigênio.
Oxigenoterapia: Manter SatO2 ≥ 94-98%.
Beta-2-agonista de longa duração +
corticoide inalatório: Nos pacientes que já
fazem uso de Formoterol + budesonida ou
Formoterol + beclometasona para tratamento
de resgate ou de controle, uma boa opção é o
aumento dessa medicação quando houver
descompensação, ou seja, usar mais vezes
conforme demanda (para tratamento
ambulatorial). O GINA 2021 coloca essa
opção porque estudos mostram que os
pacientes que usam essa conduta apresentam
menor necessidade de uso de corticoide oral
ou exacerbação grave nas semanas seguintes
quando comparados ao uso de
beta-2-agonistas de curta duração. Apesar
disso, essa opção pode não ser tão útil na
pediatria, uma vez que essas medicações são
contraindicadas em crianças pequenas (< 6
anos). Não usar essa conduta para outros
beta-2-agonistas de longa duração (não
fazem efeito tão rápido para tratar
descompensação).
Doses máximas indicadas:
●Formoterol + beclometasona:
48 microgramas em 24 horas;
●Formoterol + budesoida:
72 microgramas.
●Beta-2-agonista de curta ação: É a
medicação de alívio mais utilizada para todas
as crianças. O Salbutamol e o Fenoterol são
os mais utilizados. Tanto por via inalatória
(2-4 jatos por vez — preferido) quanto com o
uso de nebulizador (1 gota/3 kg de peso, com
3-4 mL de solução salina). Repetir até três
vezes na primeira hora, com 20 minutos de
intervalo. Atenção! Não usar água destilada
como veículo, pois pode agravar o quadro e
até levar a óbito.
Salbutamol:
●Solução para nebulização (5 mg/mL):
0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por três
doses. Dose máxima: 5 mg (1 mL). 1 gota =
0,25 mg. Assim, dose média: 1 gota/3 kg de
peso;
●Spray (100 microgramas/jato): Um jato/2-3
kg, de 20/20 minutos, por três doses. Dose
máxima: dez jatos. Depois, manter com 4-10
jatos a cada 3-4 horas ou 4-10 jatos a cada
1-2 horas, conforme necessidade;
●Injetável (0,5 mg/mL): Bólus: 15-20
microgramas/kg, em 10-15 minutos. Infusão
contínua: 0,5-1,0 micrograma/kg/minuto.
Aumento das taxas de infusão a cada 20-30
minutos. Dose máxima: 8-15
microgramas/kg/minuto.
Fenoterol:
●Solução para nebulização (5 mg/mL):
0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por três
doses. Dose máxima: 5 mg (1 mL). 1 gota =
0,25 mg. Assim, mínimo da dose = 1 gota/3 kg
de peso; máximo = 1 gota/1,5 kg de peso.
Dose mínima preferencial;
●Spray (100 microgramas/jato): um jato/2-3
kg a cada 20 minutos, por três doses. Dose
máxima: dez jatos. Na apresentação de 200
microgramas/jato, as doses devem ser 50%
menores.
Brometo de ipratrópio: É um derivado da
Atropina. Diminui a necessidade de
hospitalização, quando usado no tratamento
das exacerbações, associado a um
beta-2-agonista de curta ação. Sugerido usar
apenas em descompensação grave.
● Solução para nebulização (0,25 mg/mL):
Usar quantas vezes necessário até
estabilização:
- Abaixo de 6 anos: 8-20 gotas;
- De 6-12 anos: 20 gotas;
- > 12 anos: 40 gotas;
●Spray (20 microgramas/jato): Acima de 6
anos: dois jatos de 6/6 horas. Dose máxima:
12 jatos/dia.
Corticoides: São essenciais e devem ser
usados precocemente no tratamento das
exacerbações, nas situações indicadas.
Diminuem a inflamação, aceleram a
recuperação, reduzem recidivas e
hospitalizações, além de diminuírem o risco
de asma fatal. Usar preferencialmente pela
manhã (quando uso ambulatorial).
●Prednisolona (fazer na 1ª hora): 1-2
mg/kg/dia VO por 3-5 dias. Dose máxima: 40
mg/dia;
●Metilprednisolona (fazer na 1ª hora):
0,5-1,0 mg/kg/dose EV a cada 4-6 horas por
3-5 dias. Dose máxima: 40 mg/dia.
Indicações do uso de corticoide sistêmico:
●Falha de resposta no aumento das
medicações de controle e alívio em 2-3 dias;
●Rápida deterioração ou PFE ou VEF1 < 60%
em relação ao valor predito ou ao melhor
valor do paciente;
●História de rápidas deteriorações graves;
●Pacientes com necessidade de atendimento
médico devido a crise de asma.
Corticoides inalatórios: Em pacientes
tratando a descompensação em casa, é
possível realizar o aumento em 4 x do
corticoide inalatório por 7-14 dias. Estudos
sugerem que essa conduta está relacionada a
uma menor necessidade de uso de
corticoides sistêmicos. No ambiente
hospitalar, o uso de corticoide inalatório,
mesmo se junto com o corticoide sistêmico,
parece reduzir o risco de internação nas
crianças.
Sulfato de magnésio: Indicado nas
exacerbações muito graves, sem resposta ao
tratamento usual.
● Sulfato de magnésio 10% ou 50%: 25-75
mg/kg em dose única EV, em infusão lenta de
20-30 minutos. Dose máxima: 2 g. Se
necessário, repetir a dose uma ou duas vezes
após 4-6 horas. Se utilizar o Sulfato de
magnésio mais de uma vez, realizar controle
de magnesemia, objetivando valores séricos
entre 4-6 mg/dL.
Boa resposta:
➔ PFE > 70% do basal;
➔ Diminuição da FR e FC;
➔ Ausculta: sibilos raros ou ausentes;
➔ Musculatura acessória: sem uso;
➔ Dispneia: mínima ou ausente;
➔ SatO2 > 95% em ar ambiente;
➔ Conduta: Alta domiciliar com orientação.
Beta-2-agonista em
nebulização/spray/inaladores de pó, início
de tratamento de manutenção, corticoide
oral e plano de acompanhamento.
Resposta incompleta:
➔ PFE = 40-70% do basal;
➔ Aumento da FR e FC;
➔ Ausculta: sibilância leve ou moderada;
➔ Musculatura acessória: uso moderado;
➔ Dispneia: moderada;
➔ SatO2 = 91-95% em ar ambiente;
➔ Conduta: Continuar tratamento.
Considerar internação hospitalar, se não
houver melhora.
Má resposta:
➔ PFE < 40% do basal;
➔ Aumento da FR e FC;
➔ Ausculta: diminuição da entrada de ar;
➔ Musculatura acessória: uso importante;
➔ Dispneia: intensa;
➔ SatO2 < 91% em ar ambiente;
➔ Conduta: Manter nebulização contínua ou
a cada 20 minutos com beta-2-agonista.
Considerar Sulfato de magnésio EV. Se
permanecer com má resposta, considerar
beta-2-agonista venoso e avaliar
necessidade de UTI. Avaliar necessidade
de suporte ventilatório avançado
(ventilação não invasiva ou ventilação
mecânica invasiva).
Na alta hospitalar: Manter o
beta-2-agonista de curta ação enquanto
houver tosse, dois a quatro jatos de 4/4 ou 6/6
horas,por via inalatória, ou fazer nebulização
com solução salina e 1 gota/3 kg de peso do
beta-2-agonista de 4/4 ou 6/6 horas. Associar
Prednisolona 1-2 mg/kg/dia VO pela manhã,
por 3-5 dias. Iniciar tratamento de
manutenção (corticoide inalatório), se ainda
não fizer.
Tratamento de Manutenção
Controle ambiental: Importante eliminar ou
reduzir exposições ambientais problemáticas
e tratar comorbidades como rinite, sinusite,
refluxo gastroesofágico.
Educação do paciente: Proporcionar
educação para o paciente ao fornecer um
plano de ação que possua tratamento diário e
medicações de controle das exacerbações.
Utilizar adequadamente as medicações para
controle no longo prazo e também para alívio
rápido das exacerbações da asma. Sempre
revisar a técnica de administração de
medicamentos.
● Objetivos do tratamento:
- Sintomas mínimos ou não crônicos durante
o dia ou à noite;
- Exacerbações mínimas ou ausentes;
- Sem limitações de atividades; sem dias
perdidos na escola/trabalho dos pais;
- Uso mínimo de beta-2-agonista inalatório
de curta duração;
- Efeitos adversos mínimos ou ausentes das
medicações.
- Além do tratamento de manutenção,
sempre prescrever o tratamento de resgate.
Atenção! O uso de beta-2-agonista de curta
duração não é mais indicado isoladamente,
principalmente em adolescentes (GINA 2021)
Quando necessário usar o beta-2-agonista, o
paciente deverá usar concomitantemente o
corticoide inalatório em baixa dose
(pacientes acima de 6 anos). Outra opção é o
uso de Formoterol + corticoide inalatório em
baixa dose quando tiver sintoma.
O tratamento ideal de manutenção depende
da classificação da gravidade (quadro clínico
antes do tratamento ou controle adequado).
Crianças abaixo de 5 anos: Para mais
informações, acesse Síndrome do bebê
chiador.
Crianças entre 6-11 anos de idade:
● Passo 1 — Corticoide inalatório em baixa
dose conforme necessário (junto com o
tratamento de resgate) — avaliar uso
contínuo de corticoide inalatório contínuo:
Sintomas infrequentes de asma, < 2x/mês e
sem fatores de risco para exacerbações;
● Passo 2 — Corticoide inalatório contínuo
em baixa dose OU corticoide inalatório em
baixa dose conforme necessário (junto com o
tratamento de resgate) OU associar
antagonistas dos receptores de leucotrienos
diários (menos efetivo isoladamente que o
corticoide inalatório): Sintomas de asma >
2x/mês;
●Passo 3 — Corticoide inalatório +
beta-2-agonista de longa duração em baixa
dose OU corticoide inalatório de média dose
OU Formoterol + corticoide inalatório em
muita baixa dose para manutenção e resgate
OU corticoide inalatório de baixa dose +
antagonista dos receptores de leucotrienos:
Sintomas de asma na maioria dos dias, ou
despertar devido a asma ≥ 1x/semana, ou
fator de risco associado;
●Passo 4 — Corticoide inalatório +
beta-2-agonista de longa duração em média
dose OU Formoterol + corticoide inalatório
em baixa dose para manutenção e resgate
(pode acrescentar tiotrópio ou antagonista
dos receptores de leucotrienos e avaliar
corticoide oral): Sintomas de asma na
maioria dos dias, ou despertar devido a asma
≥ 1x/semana, com redução da função
pulmonar.
● Passo 5 — Etapa anterior + avaliar
corticoide oral + beta-2-agonista de longa
duração em alta dose + avaliar terapias
anti-IgE ou anti-IL5: Asma não controlada e
grave ou exacerbação aguda.
O tratamento de asma em criança acima de
12 anos é realizado da mesma forma que os
adultos. Em caso de controle adequado por
dois a três meses, deve-se tentar redução da
medicação, usando-se as categorias acima
como referência.
As doses de corticoides inalatórios variam
conforme a tabela abaixo.
Doses de Corticoide (bulas
medicamentosas
Corticoides inalatórios: 1a linha de
tratamento na asma. São eles:
● Beclometasona (50 microgramas): 2 jatos
de 12/12 horas. Dependendo da severidade da
asma, pode aumentar até oito jatos por dia
(podendo ser de 12/12, 8/8 ou 6/6 horas);
● Budesonida suspensão para nebulização
(0,25 mg/mL e 50 mg/mL): > 6 meses: 0,25 a
0,50 mg/dia, divididos de 12/12 ou 24/24
horas (máximo: 2 mg/dia);
● Budesonida aerossol oral (50 e 200
microgramas):
➔ < 6 anos: 100-400 microgramas de 12/12
horas, podendo aumentar até 1000
microgramas de 12/12 horas;
➔ > 6 anos: de acordo com terapia prévia (só
broncodilatador: 200 microgramas de
12/12 horas; corticoide inalatório: 400
microgramas de 12/12 horas; corticoide
oral: 400 microgramas de 12/12 horas);
➔ > 12 anos: de acordo com terapia prévia
(só broncodilatador e/ou corticoide
inalatório: 200-400 microgramas de 12/12
horas; corticoide oral: 400-800
microgramas de 12/12 horas);
●Budesonida cápsulas (200, 400
microgramas):
➔ > 6 anos: de acordo com terapia prévia (só
broncodilatador: 200 microgramas de
12/12 horas; corticoide inalatório: 400
microgramas de 12/12 horas; corticoide
oral: 400 microgramas de 12/12 horas);
➔ > 12 anos: de acordo com terapia prévia
(só broncodilatador e/ou corticoide
inalatório: 200-400 microgramas de 12/12
horas; corticoide oral: 400-800
microgramas de 12/12 horas);
● Ciclesonida (80 e 160 microgramas):
- 4-11 anos: 80-160 microgramas por dia, de
manhã ou de noite;
- > 12 anos: 80-640 microgramas por dia, de
manhã ou de noite;
●Mometasona (200 e 400 microgramas):
- > 12 anos: 400 microgramas 1x/dia; ou 200
microgramas de 12/12 horas;
● Fluticasona (50 e 250 microgramas):
- 1-4 anos: 100 microgramas de 12/12 horas;
- 5-16 anos: 50-200 microgramas de 12/12
horas.
Corticoides orais:
Prednisolona: 1-2 mg/kg/dia (solução 3
mg/mL). Dose = peso dividido por 3 (= 1
mg/kg);
Prednisona: 1-2 mg/kg/dia (solução 3
mg/mL). Dose = peso dividido por 3 (= 1
mg/kg);
Deflazacorte: 1-2 mg/kg/dia (solução 3
mg/mL). Dose = peso dividido por 3 (= 1
mg/kg).
Beta-2-agonista de ação prolongada
inalatório:
●Formoterol (12 microgramas): > 5 anos: uma
cápsula de 12/12 horas;
●Salmeterol (50 microgramas): > 4 anos: uma
inalação de 12/12 horas.
Beta-2-agonista de ação prolongada
inalatório + corticoide inalatório:
●Salmeterol + fluticasona:
> 4 anos: duas inalações de 25 microgramas +
50 microgramas de 12/12 horas;
> 12 anos: duas inalações de 25 microgramas
+ 125 microgramas de 12/12 horas; ou 25
microgramas + 250 microgramas de 12/12
horas;
●Formoterol + budesonida (6 + 200
microgramas):
> 4 anos: uma cápsula 1x/dia ou de 12/12
horas;
> 12 anos: uma cápsula de 12/12 horas;
●Formoterol + budesonida (12 + 400
microgramas): > 12 anos: uma cápsula de
12/12 horas;
●Formoterol + budesonida (6 + 100
microgramas):
6-11 anos: duas inalações de 12/12 horas;
12-17 anos: duas inalações de 12/12 horas ou
1x/dia;
●Formoterol + budesonida (6 + 200
microgramas): 12-17 anos: duas inalações de
12/12 horas ou 1x/dia;
●Formoterol + budesonida (12 + 400
microgramas): > 12 anos: uma cápsula de
12/12 horas;
●Formoterol + budesonida (12 + 200
microgramas): > 6 anos: uma inalação de
12/12 horas.
Antagonistas dos receptores dos
leucotrienos: Montelucaste:
6 meses-5 anos: um sachê de 4 mg/dia à
noite;
6-14 anos: um comprimido mastigável 5
mg/dia à noite;
> 15 anos: um comprimido mastigável 10
mg/dia à noite.
Drogas imunobiológicas:
Omalizumabe (anti-IgE): > 6 anos. Avaliado
pelo especialista, utilizado em situações de
asma persistente moderada a grave e
sensibilização a aeroalérgenos perenes que
não têm controle adequado com uso de
corticoides inalatórios.
Profilaxia
●Evitar exposição a alérgenos e fumaça de
cigarro;
●Garantir que o paciente e sua família
tenham uma boa com preensão da asma e
seu tratamento, buscando bom controle da
doença e evitando exacerbações.
Prescrição (Ambulatorial)
Crianças 6-11 anos
Tratamento Farmacológico - Passo 1
Sintomas de asma infrequentes (menos
de 2x/mês e sem fatores de risco para
exacerbações). Escolha um dos esquemas
abaixo:
Esquema A: Associação:
I. Corticoide inalatório em dose baixa,
conforme necessidade.
+
II. Beta-2-agonistas de curta duração,
conforme necessidade.
Opções de corticoide inalatório (I):
●Dipropionato de beclometasona (50, 200
ou 250 microgramas/jato) 50-100
microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado,divididos de 12/12
horas;
●Budesonida aerossol (50
microgramas/jato) 100-200
microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado, divididos de 12/12
horas;
●Fluticasona (50 ou 250
microgramas/jato) 50-100
microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado, divididos de 12/12
horas.
Opções de beta-2-agonista de curta
duração (II):
●Salbutamol spray (100
microgramas/jato) 2 jatos dados
separadamente, com o dispositivo
inalatório adequado, podendo ser
repetidos a cada 20 minutos por mais
duas vezes, se necessário;
●Salbutamol solução para nebulização (5
mg/mL) 0,03-0,06 mL/kg/dose (0,15-0,3
mg/kg) a cada 4-6 horas, conforme
necessidade. O tempo de tratamento e o
intervalo entre as doses será determinado
pela sintomatologia e evolução da
criança;
●Fenoterol (5 mg/mL) 0,2 gotas/kg/dose
(0,05 mg/kg/dose) diluídas em 3 mL de
SF 0,9% a cada 4-6 horas, conforme
necessidade. Dose máxima: 0,2 mL (4
gotas) ou 0,6 gotas/kg/dia (0,15
mg/kg/dia). O tempo de tratamento e o
intervalo entre as doses será determinado
pela sintomatologia e evolução da
criança.
Esquema B: Monoterapia com corticoide
inalatório em dose baixa: Escolha uma
das opções:
●Dipropionato de beclometasona (50, 200
ou 250 microgramas/jato) 50-100
microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado, divididos de 12/12
horas;
●Budesonida aerossol (50
microgramas/jato) 100-200
microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado, divididos de 12/12
horas;
●Fluticasona (50 ou 250
microgramas/jato) 50-100
microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado, divididos de 12/12
horas.
Tratamento Farmacológico - Passo 2
Sintomas de asma ou necessidade de
medicação mais de 2x/mês. Escolha um dos
esquemas abaixo:
Esquema A: Associação:
I. Corticoide inalatório diário em dose baixa.
+
II. Beta-2-agonista de curta duração
conforme necessidade.
Opções de corticoide inalatório (I):
●Dipropionato de beclometasona (50, 200 ou
250 microgramas/jato) 50-100
microgramas/dia, com dispositivo inalatório
adequado, divididos de 12/12 horas;
●Budesonida aerossol (50 microgramas/jato)
100-200 microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado, divididos de 12/12
horas;
●Fluticasona (50 ou 250 microgramas/jato)
50-100 microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado, divididos de 12/12
horas.
Opções de beta-2-agonista de curta
duração (II):
●Salbutamol spray (100 microgramas/jato) 2
jatos dados separadamente, com o
dispositivo inalatório adequado, podendo ser
repetidos a cada 20 minutos por mais duas
vezes, se necessário;
●Salbutamol solução para nebulização (5
mg/mL) 0,03-0,06 mL/kg/dose (0,15-0,3 mg/kg)
a cada 4-6 horas, conforme necessidade. O
tempo de tratamento e o intervalo entre as
doses será determinado pela sintomatologia
e evolução da criança;
●Fenoterol (5 mg/mL) 0,2 gotas/kg/dose (0,05
mg/kg/dose) diluídas em 3 mL de SF 0,9% a
cada 4-6 horas, conforme necessidade. Dose
máxima: 0,2 mL (4 gotas) ou 0,6 gotas/kg/dia
(0,15 mg/kg/dia). O tempo de tratamento e o
intervalo entre as doses será determinado
pela sintomatologia e evolução da criança.
Esquema B: Associação:
I. Corticoide inalatório diário em baixa dose.
+
II. Beta-2-agonista de curta duração.
+
III. Antagonista do receptor de leucotrieno:
Montelucaste (5 mg/comprimido) 1
comprimido mastigável VO 1x/dia.
Tratamento Farmacológico - Passo 3
Sintomas de asma na maior parte dos dias,
acordar devido à asma mais de 1x/semana,
especialmente se não houver fatores de risco.
Esquema A: Corticoide inalatório em baixa
dose + beta-2-agonista de longa duração.
Escolha uma das opções:
●Budesonida + formoterol (6+100 ou 6+200
microgramas/jato) 1 jato de 6+100
microgramas 1x/dia, com dispositivo
inalatório adequado, podendo administrar
doses adicionais até um total de 4 inalações;
●Salmeterol + fluticasona (25+50
microgramas/jato) 2 jatos de 12/12 horas, com
dispositivo inalatório adequado.
Esquema B: Associação:
I. Corticoide inalatório em baixa dose.
+
II. Beta-2-agonista de curta duração, se
necessário.
+
III. Antagonista de receptor de leucotrieno:
Montelucaste (4 mg/sachê) um sachê de
granulado diariamente.
Esquema C: Associação:
I. Corticoide inalatório diário em dose
média.
+
II. Beta-2-agonista de curta duração, se
necessário.
Opções de corticoide inalatório (I):
●Dipropionato de beclometasona (50, 200 ou
250 microgramas/jato) 100-200
microgramas/dia, com dispositivo inalatório
adequado, divididos de 12/12 horas;
●Budesonida aerossol (50 microgramas/jato)
200-400 microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado, divididos de 12/12
horas;
●Fluticasona (50 ou 250 microgramas/jato)
100-200 microgramas/dia, com dispositivo
inalatório adequado, divididos de 12/12
horas.
Opções de beta-2-agonista de curta
duração (II):
●Salbutamol spray (100 microgramas/jato) 2
jatos dados separadamente, com o
dispositivo inalatório adequado, podendo ser
repetidos a cada 20 minutos por mais duas
vezes, se necessário;
●Salbutamol solução para nebulização (5
mg/mL) 0,03-0,06 mL/kg/dose (0,15-0,3 mg/kg)
a cada 4-6 horas, conforme necessidade. O
tempo de tratamento e o intervalo entre as
doses será determinado pela sintomatologia
e evolução da criança;
●Fenoterol (5 mg/mL) 0,2 gotas/kg/dose (0,05
mg/kg/dose) diluídas em 3 mL de SF 0,9% a
cada 4-6 horas, conforme necessidade. Dose
máxima: 0,2 mL (4 gotas) ou 0,6 gotas/kg/dia
(0,15 mg/kg/dia).
Tratamento Farmacológico - Passo 4
Crianças não controladas com o passo
anterior. A recomendação é encaminhar o
paciente ao especialista, que poderá usar
uma dose intermediária de corticoide +
beta-2-agonista de longa duração, além de
corticoide oral tiotrópio ou antagonista dos
receptores de leucotrienos.
Prescrição (Hospitalar)
Casos Moderados
Dieta e Hidratação
1. Dieta para a idade supervisionada ou
jejum nos casos mais graves (taquipneia e
esforço respiratório importantes).
2. Acesso venoso salinizado e hidratação
conforme as necessidades (sempre deixar
soro com as necessidades basais, caso a
criança esteja em jejum)
Tratamento Farmacológico
1. Beta-agonistas de curta duração:
Usar por cerca de 5 dias, ou menos,
conforme tolerado pela criança. Em casos
graves, podem ser necessários mais dias de
uso. Escolha uma das opções a seguir:
●Fenoterol nebulização (5 mg/mL)
0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por 3
doses. Dose máxima: 5 mg (1 mL). 1 gota =
0,25 mg. Assim, mínimo da dose: 1 gota/3 kg
de peso; máximo = 1 gota/1,5 kg de peso.
Preferir fazer dose mínima;
●Fenoterol spray (100 microgramas/jato) 1
jato/2-3 kg a cada 20 minutos, por 3 doses.
Dose máxima: 10 jatos. Atenção! Na
apresentação de 200 microgramas/jato, as
doses devem ser 50% menores;
●Salbutamol nebulização (5 mg/mL)
0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por 3
doses. Dose máxima: 5 mg (1 mL). 1 gota =
0,25 mg. Assim, dose média: 1 gota/3 kg de
peso;
●Salbutamol spray (100 microgramas/jato) 1
jato/2-3 kg a cada 20 minutos, por 3 doses.
Dose máxima: 10 jatos.
2. Brometo de ipratrópio: Usar nos casos
moderados a graves ou em casos refratários,
em associação com o beta-2-agonista
escolhido. Escolha uma das opções a seguir:
●Brometo de ipratrópio nebulização (0,25
mg/mL): usar quantas vezes necessário até
estabilização:
- Descompensação aguda: Abaixo de 6 anos:
8-20 gotas; entre 6-12 anos: 20 gotas; > 12
anos: 40 gotas;
- Manutenção após melhora: Abaixo de 6
anos: 8-20 gotas de 8/8 ou 6/6 horas; entre
6-12 anos: 20 gotas de 8/8 ou 6/6 horas; > 12
anos: 40 gotas de 8/8 ou 6/6 horas;
●Brometo de ipratrópio spray (20
microgramas/jato): acima de 6 anos: 2 jatos
de 6/6 horas. Dose máxima: 12 jatos/dia;
●Tempo de tratamento: Usar por cerca de 5
dias, ou menos, conforme tolerado pela
criança. Em casos graves, podem ser
necessários mais dias de uso.
3. Corticoide. Escolher entre as opções a
seguir, para os casos moderados a graves:
- Prednisolona (fazer na 1ª hora) 1-2
mg/kg/dia VO, por 3-5 dias. Dose
máxima: 60 mg;
- Metilprednisolona (fazer na 1ª hora)
0,5-1 mg/kg/dose EV a cada 4-6 horas,
por 3-5 dias. Dose máxima: 60 mg.
Preferir venoso nos quadros graves.
Profiláticos e Sintomáticos1. Analgésico e antitérmico: Se presença de
dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das
opções:
●Dipirona gotas (500 mg/mL) 20-25
mg/kg/dose (0,8-1 gota/kg/dose) VO de 6/6
horas (dose máxima: 50 gotas/dia - 5 g/dia);
●Dipirona solução (50 mg/mL) 20-25
mg/kg/dose (0,4-0,5 mL/kg/dose) VO de 6/6
horas (dose máxima: 25 mL/dose - 5 g/dia);
●Paracetamol gotas (200 mg/mL) 10-15
mg/kg/dose VO (0,75-1,1 gota/kg/dose) de 4/4
ou 6/6 horas (dose máxima: 5,6 gotas/kg/dia -
75 mg/kg/dia; não exceder 5 doses diárias).
Casos Graves
Dieta e Hidratação
1. Jejum até melhora do esforço respiratório
e da taquipneia.
2. Hidratação conforme as necessidade da
criança, pelo menos durante o tempo de
jejum.
Tratamento Farmacológico
1. Beta-agonistas de curta duração: Usar
por cerca de 5 dias, ou menos, conforme
tolerado pela criança. Em casos graves,
geralmente são necessários mais dias de uso.
Escolha uma das opções:
●Fenoterol nebulização (5 mg/mL)
0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por 3
doses. Dose máxima: 5 mg (1 mL). 1 gota =
0,25 mg. Assim, mínimo da dose: 1 gota/3 kg
de peso; máximo = 1 gota/1,5 kg de peso.
Preferir fazer dose mínima;
●Fenoterol spray (100 microgramas/jato) 1
jato/2-3 kg, a cada 20 minutos, por 3 doses.
Dose máxima: 10 jatos. Atenção! Na
apresentação de 200 microgramas/jato, as
doses devem ser 50% menores;
●Salbutamol nebulização (5 mg/mL)
0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por 3
doses. Dose máxima: 5 mg (1 mL). 1 gota =
0,25 mg. Assim, dose média: 1 gota/3 kg de
peso;
●Salbutamol spray (100 microgramas/jato) 1
jato/2-3 kg, a cada 20 minutos, por 3 doses.
Dose máxima: 10 jatos;
2. Brometo de ipratrópio: Pode ser usado
nos casos moderados a graves ou em casos
refratários, em associação com o
beta-2-agonista escolhido. Escolha uma das
opções a seguir :
●Brometo de ipratrópio nebulização (0,25
mg/mL): usar quantas vezes necessário até
estabilização:
●Descompensação aguda: Abaixo de 6 anos:
8-20 gotas; entre 6-12 anos: 20 gotas; > 12
anos: 40 gotas;
●Manutenção após melhora: Abaixo de 6
anos: 8-20 gotas de 8/8 ou 6/6 horas; entre
6-12 anos: 20 gotas de 8/8 ou 6/6 horas; > 12
anos: 40 gotas de 8/8 ou 6/6 horas;
●Spray (20 microgramas/jato): Acima de 6
anos: 2 jatos de 6/6 horas. Dose máxima: 12
jatos/dia;
●Tempo de tratamento: Usar por cerca de 5
dias, ou menos, conforme tolerado pela
criança. Em casos graves, podem ser
necessários mais dias de uso.
3. Corticoide:
●Metilprednisolona (fazer na 1ª hora) 0,5-1
mg/kg/dose EV a cada 4-6 horas, por 3-5 dias.
Dose máxima: 60 mg.
●Metilprednisolona (fazer na 1ª hora) 0,5-1
mg/kg/dose EV a cada 4-6 horas, por 3-5 dias.
Dose máxima: 60 mg.
4. Medicações endovenosas: Adicionar às
medicações descritas acima: Escolher uma
das opções a seguir:
●Sulfato de magnésio 10% ou 50% 25-75
mg/kg/dose EV em dose única, em infusão
lenta de 20-30 minutos. Dose máxima: 2 g.
Fazer apenas em caso de necessidade. Se
necessário, repetir a dose 1-2x após 4-6
horas. Se utilizar o Sulfato de magnésio mais
de uma vez, realizar controle de magnesemia,
objetivando valores séricos entre 4-6 mg/dL.
Uso até melhora clínica e possibilidade de
descalonar tratamento;
●Salbutamol injetável (0,5 mg/mL) em
bólus de 15-20 microgramas/kg, em 10-15
minutos; infusão contínua de 0,5-1
micrograma/kg/minuto. Aumento das taxas
de infusão a cada 20-30 minutos. Dose
máxima: 8-15 microgramas/kg/minuto. Uso
até melhora clínica e possibilidade de
descalonar tratamento.
Profiláticos e Sintomáticos
1. Analgésico e antitérmico: Se presença de
dor ou febre ≥ )37,8 °C. Escolha uma das
opções:
●Dipirona gotas (500 mg/mL) 20-25
mg/kg/dose (0,8-1 gota/kg/dose) VO de 6/6
horas (dose máxima: 50 gotas/dia - 5 g/dia);
●Dipirona solução (50 mg/mL) 20-25
mg/kg/dose (0,4-0,5 mL/kg/dose) VO de 6/6
horas (dose máxima: 25 mL/dose - 5 g/dia);
●Paracetamol gotas (200 mg/mL) 10-15
mg/kg/dose VO (0,75-1,1 gota/kg/dose) de 4/4
ou 6/6 horas (dose máxima: 5,6 gotas/kg/dia -
75 mg/kg/dia; não exceder 5 doses diárias).
C
Cuidados - Suporte Ventilatório
1. Oxigênio inalatório 6-8 L/minuto. Manter
saturação de oxigênio: ≥ 94-98%. Desmame
lento, conforme tolerância.
2. Avaliar suporte ventilatório com
ventilação não invasiva ou via aérea
avançada, caso sinais de insuficiência
respiratória iminente ou outros sinais de
gravidade.
Exames de Imagem
Descrição das imagens: Radiografia de
tórax PA e perfil. Paciente do sexo feminino,
14 anos, com frequentes exacerbações da
asma. Observa-se na radiografia alguns
sinais de hiperinsuflação pulmonar, como
coração em gota e aumento do espaço
anteroposterior da caixa torácica,
notadamente na região retroesternal
(asterisco).
Asma: É uma doença crônica de natureza
inflamatória caracterizada pela
hiperreatividade brônquica das vias aéreas
inferiores a vários estímulos, resultando em
limitação variável ao fluxo aéreo reversível
espontaneamente ou com tratamento.
Epidemiologia: A incidência da asma tem
aumentado nos últimos anos e estima-se que
atualmente afeta aproximadamente 7% da
população mundial, sendo mais frequente em
crianças que adultos. Entre pacientes
adultos, as mulheres apresentam maiores
morbidade e mortalidade por asma.
Complicações: Incluem pneumomediastino,
pneumotórax, pneumopericárdio,
pneumonia, rolhas de muco (impactação
mucoide), atelectasia, pneumonia,
aspergilose broncopulmonar alérgica (ABP),
Síndrome de Churg-Strauss e pneumonia
eosinofílica.
Achados de imagem:
●Radiografia de tórax: O exame é normal
na maioria dos casos. No entanto, nos casos
mais graves e com exacerbações frequentes,
pode-se observar: atelectasias, oligoemia
periférica, espessamento de paredes
brônquicas e sinais de hiperinsuflação
pulmonar (como nas imagens acima);
●Tomografia computadorizada de tórax:
Costuma ser normal somente em 10-30% dos
casos. Os achados mais frequentes são
espessamento de parede brônquica, áreas de
parênquima pulmonar com diminuição da
atenuação e vascularização (padrão de
atenuação e perfusão em mosaico) nas
imagens inspiratórias e áreas de
aprisionamento aéreo no estudo em
expiração.
Recomendações: A radiografia e tomografia
computadorizada do tórax não são indicadas
na avaliação de rotina de pacientes com
asma. A radiografia será solicitada nos
pacientes com asma suficientemente grave
para justificar internação hospitalar ou
quando houver suspeita de complicações
(como pneumonia, pneumomediastino ou
pneumotórax).
- Última atualização: 15/07/2021