Fisiopatogenia do Pâncreas Exócrino

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Rafaella Bonfim TXXIX 
• O pâncreas é uma glândula com funções tanto endócrinas quanto exócrinas 
 Pâncreas endócrino: 
 Composto pelas ilhotas de Langerhans, as quais são distribuídas por todo o pâncreas e contém várias células 
produtoras de hormônios, como a insulina 
 Pâncreas exócrino 
• O pâncreas exócrino contém ácinos, que secretam suco pancreático para o duodeno por meio dos ductos 
pancreáticos 
 O suco pancreático contém várias enzimas, sendo algumas secretadas inicialmente em sua forma inativa, e 
uma vez ativadas, essas enzimas ajudam a digerir o alimento e a prepará-lo para a absorção no intestino 
 Distúrbios que interferem na atividade normal das enzimas pancreáticas (insuficiência pancreática) causam 
má digestão de gorduras e esteatorreia (fezes gordurosas) 
• A patologia do pâncreas exócrino resulta de inflamação (pancreatite aguda, pancreatite crônica), neoplasia 
(adenocarcinoma de ducto), tumores neuroendócrinos) ou obstrução de canal por cálculos ou muco 
anormalmente viscoso (fibrose cística) 
 Anatomia 
• O pâncreas é um órgão sólido que se encontra no retroperitônio no sentido transversal, dentro do 
epigástrio 
• Ele é preso firmemente por ligamentos em posição anterior à aorta suprarrenal e à primeira e segunda 
vértebras lombares 
 Assim, a dor da pancreatite aguda ou crônica situa- -se profundamente na região epigástrica e, com 
frequência, se irradia para as costas 
• Dividido em 4 partes: cabeça, colo, corpo e cauda 
 
 
 
Rafaella Bonfim TXXIX 
 Histologia 
• O pâncreas exócrino consiste em cachos de ácinos secretores de enzimas, composto por várias células 
acinares rodeando um lúmen 
 Células acinares 
 Sintetizam e secretam enzimas 
 Possuem grânulos zimôgenos que contém enzimas digestivas ou seus precursores e são descarregados por 
exocitose a partir dos ápices das células para dentro do lúmen 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Enzimas para digestão de proteínas 
• Tripsinogênio → tripsina 
• Quimotripsinogênio → quimiotirpsina 
 Enzimas para digestão de carboidratos 
• Amilase 
 Enzimas para digestão de gorduras 
• Lipase 
• Colesterol esterase 
• Fosfolipase A e B → fosfolipase A e B ativada 
Rafaella Bonfim TXXIX 
 Pancreatite Aguda 
• A pancreatite aguda é uma síndrome clínica resultante da liberação e ativação inadequadas de enzimas 
pancreáticas, que destroem o tecido pancreático (proteólise, lipólise e hemorragia) e estimulam uma reação 
inflamatória aguda 
 Tripsina e quimiotripsina: necrose 
 Elastase: hemorragia 
 Lipase: esteatonecrose 
 Inflamação: edem 
• Ela é a terceira indicação mais comum para internação hospitalar entre doenças GI, e está associada com 
morbidade e mortalidade significativas 
 Etiologia 
• A pancreatite aguda tem muitas causas, como é mostrado na tabela 
 
 
Três vias propostas na patogenia da pancreatite aguda. 
Rafaella Bonfim TXXIX 
 Obstrução dos ductos pancreáticos 
• A obstrução é mais comumente causada por cálculos biliares, mas também pode resultar de câncer de 
pâncreas, parasitas e pâncreas divisum 
• A obstrução ductal no interior do pâncreas aumenta a pressão e leva ao acúmulo de líquido rico em 
enzimas no interstício 
 Lipase: 
✓ É produzida numa forma ativa e tem o potencial de causar necrose da gordura local. 
✓ A morte dos adipócitos produz sinais de “perigo”, estimulando miofibroblastos periacinares e leucócitos a 
liberarem citocinas pró-inflamatórias e outros mediadores inflamatórios que iniciam a inflamação e 
promovem o desenvolvimento de edema intersticial. 
✓ O edema pode comprometer mais ainda o fluxo sanguíneo local, causando insuficiência vascular e lesão 
isquêmica às células acinares 
 Lesão primária de células acinares 
• A lesão dessas células leva a liberação de enzimas digestiva, inflamação e autodigestão de tecidos 
pancreáticos 
• Podem ser danificadas por uma variedade de agressões endógenas, exógenas e iatrogênicas 
• Acredita-se que qualquer fator que eleve os níveis de cálcio nas células acinares possa desencadear a 
ativação excessiva de tripsina, incluindo certas anomalias hereditárias que afetam os níveis de cálcio 
 Transporte intracelular defeituoso de proenzimas dentro das células acinares 
• Nas células acinares normais, as enzimas digestivas e as hidrolases lisossômicas são transportadas em vias 
separadas. Entretanto, nas lesões acinares, as enzimas pancreáticas são indevidamente liberadas no 
compartimento intracelular contendo hidrolases lisossômicas 
• As proenzimas são então ativadas, os lisossomos rompidos e as enzimas ativas são liberadas 
➢ O consumo de álcool pode causar pancreatite através de todos esses mecanismos 
✓ Tal consumo aumenta transitoriamente a contração do esfíncter de Oddi (o músculo da papila de Vater) e a 
ingestão crônica de álcool resulta na secreção de fluido pancreático rico em proteína que leva à deposição 
de condensações proteicas e à obstrução de pequenos ductos pancreáticos. 
✓ O álcool também tem efeitos tóxicos diretos sobre as células acinares. 
✓ O estresse oxidativo induzido por álcool pode gerar radicais livres nas células acinares, levando à oxidação 
de lipídios da membrana e à produção de radicais livres, o que, como mencionado, tem sido associado à 
ativação dos fatores de transcrição pró-inflamatória 
 Morfologia 
 Macroscopia 
• Pâncreas tumefeito com focos amarelados 
 
Rafaella Bonfim TXXIX 
 Microscopia 
• Edema, infiltrado inflamatório neutrofílico discreto e esteatonecrose 
➢ Forma necro-hemorrágica 
 Macroscopia 
• Áreas de necrose 
• Hemorragia 
• Esteatonecrose (gotas de vela) 
 
 Microscopia 
• Necrose dos ácinos 
• Necrose dos vasos com hemorragia 
• Infiltrado inflamatório de neutrófilos 
• Esteatonecrose 
 
 Aspectos Clínicos 
• Emergência Médica – Abdome agudo 
• Dor abdominal de início súbito, constante, intensa, irradia dorso superior 
• Febre, náuseas e vômitos 
• Edema – hipotensão arterial – choque 
• Icterícia - obstrução colédoco 
• Quando há intensa hemorragia - dissociação de fáscias musculares – equimoses 
 
Rafaella Bonfim TXXIX 
 Achados Laboratoriais 
• Amilase 
 Amilase sérica → elevada nas primeiras horas do início dos sintomas e tende a retornar ao normal em 3 a 4 
dias 
• Lipase 
 Lipase elevada → também se inicia nas primeiras horas, mas tende a permanecer elevada por mais tempo – 
maior especificidade 
• Hipocalcemia 
 Deposição de cálcio no tecido necrótico (saponificação) – persistente = pior prognóstico 
• Hemograma 
 Leucocitose com desvio a esquerda, alterações do hematócrito 
 Complicações 
• Hemorragias 
• Liberação de enzimas pancreáticas e citocinas inflamatórias na circulação 
• Abcessos pancreáticos 
• Aderências / estenose de estruturas adjacentes 
• Pseudocistos 
 
 
 
 
 Pancreatite Crônica 
• Inflamação persistente acompanhada de destruição do parênquima, fibrose e perda progressiva da função do 
órgão 
 Etiologia 
• Alcoolismo crônico – mais frequente (70-80% dos casos) 
• Radioterapia abdominal 
• Estenose pós-inflamatória ductal 
• Anomalias Congênitas 
• Cálculos 
• Neoplasias 
 
 
 
 
 
 
Rafaella Bonfim TXXIX 
 Morfologia 
 Macroscopia 
• Normal, aumentado ou diminuído 
• Aspecto nodular grosseiro 
• Presença de cálculos intraductais 
• Dilatação ductal 
• Causada pelos cálculos ou pela fibrose periductal 
• Áreas císticas 
• Fibrose difusa ou segmentar 
 
 Microscopia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Insuficiência Pancreática Exócrina 
 
 
 
 
Rafaella Bonfim TXXIX 
 Aspectos Clínicos 
• Dor abdominal recorrente precipitadas por abuso de álcool, alimentação ou uso de drogas 
• Perda função exócrina e endócrina 
• Esteatorreia e emagrecimento• Diabetes Mellitus 
• Icterícia (20% casos) 
• Estreitamento do colédoco 
 
Comparação dos mediadores na pancreatite aguda e crônica. Na pancreatite aguda acinar, a lesão resulta na liberação 
de enzimas proteolíticas, levando a uma cascata de eventos, incluindo a ativação da cascata de coagulação, inflamação 
aguda e crônica, lesão vascular e edema. Na maioria dos pacientes, a resolução completa da lesão aguda ocorre com a 
restauração da massa de células acinares. Na pancreatite crônica, episódios repetidos de lesões de células acinares 
levam à produção de citocinas pró-fibrogênicas, como fator transformante do crescimento-β (TGF-β) e o fator de 
crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o que resulta na proliferação dos miofibroblastos, secreção de colágeno e 
remodelação da matriz extracelular (MEC). Lesões repetidas produzem perda irreversível da massa de células acinares, 
fibrose e insuficiência pancreática