Ficha-de-avaliacao-para-aplicacao-de-Toxina-Botulinica-pdf

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FICHA DE AVALIAÇÃO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULINICA TIPO A 
 
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: 
Data de Nascimento: Idade: anos 
Sexo: Estado Civil: 
Profissão: Religião: 
Naturalidade: Nacionalidade: 
Endereço: 
Bairro: Cidade: 
UF: CEP: 
CPF: RG: 
Órgão emissor: UF: 
Tel.: ( ) Cel.: ( ) 
E-mail: Redes sociais: 
Em casos de emergência avisar: 
Nome: Cel.: ( ) 
 
2. ANAMNESE: 
O questionário abaixo tem a finalidade de avaliar seu estado de saúde. Nenhuma informação deve ser omitida, 
pois, disso depende a realização adequada de seu tratamento. Assinale com X sua resposta: SIM, NÃO ou 
NÃO SEI. Estas informações terão caráter confidencial e serão guardadas por força do sigilo profissional. 
 
1. Queixa? ____________________________________ 
__________________________________________________ 
 
2. Diagnóstico clínico ___________________________ 
__________________________________________________ 
 
3. Antecedentes patológicos _____________________ 
__________________________________________________ 
 
4. Antecedentes familiares ______________________ 
__________________________________________________ 
 
5. Tratamento estético anterior? 
( )SIM ( )NÃO 
( )Toxina Botulínica ( )Preenchedores 
( )Outros. Qual? ___________________________________ 
 
Informações sobre aplicação:___________________________ 
__________________________________________________ 
 
Informações Pós-aplicação: ___________________________ 
__________________________________________________ 
 
6. Atualmente toma algum medicamento? 
( )SIM ( )NÃO 
( )Anti-inflamatório ( )Analgésico 
( )Relaxante muscular ( )Antibiótico 
( )Aminoglicosídicos ( )Penicilaminas 
( )Quinolonas ( )Repositores hormonais 
12. Já fez tratamento ortomolecular? 
( )Sim ( )Não 
Quais? _______________________________________ 
 
13. É fumante? 
( )Sim ( )Não 
Tipo? _________________________________________ 
Obs.: _________________________________________ 
 
14. Cuidados estéticos? 
( )Sim ( )Não 
Qual? __________________________________________ 
_______________________________________________ 
_______________________________________________
_______________________________________________ 
 
15. Faz algum tratamento médico? 
( )Sim ( )Não 
Quais? _________________________________________ 
Obs.: _________________________________________ 
 
16. Usa ou já usou ácido na pele? 
( )Sim ( )Não 
Quais? _________________________________________ 
Obs.: __________________________________________ 
 
17. É gestante ou está amamentando? 
( )Sim ( )Não 
 
( )Succinilcolina ( )Bloqueadores de canais de cálcio 
( )Outros. Qual? ____________________________________ 
Tipo: ______________________________________________ 
 
7. Costuma tomar sol? 
( )Sim ( )Não 
Obs.: _____________________________________________ 
8. Prática esportes? 
( )Sim ( )Não 
Quais? ____________________________________________ 
Obs.: _____________________________________________ 
 
9. Antecedentes alérgicos? 
( )Sim ( )Não 
Quais? ____________________________________________ 
Obs.: _____________________________________________ 
 
10. Qualidade do sono? 
( )Bom ( )Regular ( )Ruim ( )Insônia 
 
11. Distúrbios emocionais? 
( )Stress ( )Ansiedade 
( )Outros. Qual? ____________________________________ 
 
18. Tem filhos? 
( )Sim ( )Não 
Quantos? _______________________________________ 
Obs.: __________________________________________ 
 
19. Tem problema cardíaco? 
( )Sim ( )Não 
Qual? __________________________________________ 
Obs.: __________________________________________ 
 
20. Antecedentes oncológicos? 
( )Sim ( )Não 
Quais? _________________________________________ 
Obs.: __________________________________________ 
 
21. Observações para eleição da toxina 
21.1 Possui intolerância a Lactose? ( )Sim ( )Não 
21.2 Tem diabetes? ( )Sim ( )Não 
21.3 Possui alergia a proteína do ovo (Albumina)? 
( )Sim ( )Não 
 
 
 
 
 
Eu, _____________________________________________________________, declaro que respondi 
corretamente as questões acima sobre meu estado de saúde, não omitindo nenhuma informação. 
, _____ de _____________________ 20___. 
 
_________________________________ _________________________________ 
 Paciente Profissional Esteta 
 
3. CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR 
 
TIPO PADRÃO CARACTERÍSTICA DA MÍMICA EXPRESSIVIDADE 
I Cinético Movimento normal Adequada e harmônica 
II Hipercinético Movimento excessivo Excessiva 
III Hipocinético Movimento lento Baixa 
IV Tônico Tônus muscular normal Estruturas anatômicas posicionadas corretamente 
V Hipertônico Ausência de relaxamento Distorção anatômica e formação de rugas 
compostas 
VI Hipotônico Relaxamento excessivo Flacidez e ptose de determinadas estruturas 
anatômicas 
 
4. EXAME FÍSICO 
Lesões de pele: 
Flacidez muscular: 
Flacidez de pele: 
Cicatriz no local de aplicação: 
 
Outras informações: 
 
 
 
 
 
 
 
5. PARÂMETROS 
 
 
MÚSCULO REGIÃO PONTOS DOSE/PONTO DOSE TOTAL 
 Frontal Testa 4 a 10 2 a 6 U 10 a 15 U 
Próceros Glabela 1 a 3 3 a 5 U 20 a 40 U na 
região glabelar 
Corrugador Glabela 1 3 a 6 U 
Ventre do corrugador Glabela (entre as 
sobrancelhas) 
1 a 2 1 a 2 U 
Orbicular do olho 
lateral 
Periorbicular (pés de 
galinha) 
3 a 4 2 a 3 U 6 a 15 U 
Orbicular do olho 
inferior 
Pálpebra inferior 1 a 2 1 U 1 a 2 U (cada 
lado) 
Orbicular da boca 
superior 
Lábio superior (parte 
vermelha) 
2 a 4 1 a 3 U 2 a 4 U 
Orbicular da boca 
inferior 
Lábio inferior (parte 
vermelha) 
2 a 4 1 a 3 U 2 a 4 U 
Nasal Ruga do coelho 1 (cada lado) 1 a 3 U 2 a 6 U 
 
6. PRESCRIÇÃO 
 
SESSÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
DATA / / / / / / / / / / 
REGIÃO DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE 
 
 
 
 
 
 
 
 
ASSINATURA 
DO 
PACIENTE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome: Idade: anos 
 
 
 
RETORNO PARA AVALIAÇÃO 
DATA 
HORÁRIO 
 
Marca do produto: ____________ 
Data da diluição: ______________ 
Volume da diluição: ___________ 
N° do lote: ___________________ 
Data de validade: _____________ 
Data da aplicação: ____________ 
 
TRATAMENTO U 
m. Frontal 
m. Prócero 
m. Corrugador (esq) 
m. Corrugador (dir) 
m. Orbicular do olho (esq) 
m. Orbicular do olho (dir) 
m. Nasal 
m. Depressor do septo 
nasal 
 
m. Mentoniano 
m. Orbicular da boca 
m. Depressor do ângulo 
da boca 
 
m. Plastima 
m. Depressor do lábio 
inferior 
 
m. Massester 
m. Temporal 
m. Levantador do lábio 
superior 
 
m. Levantador do lábio 
superior e assa do nariz 
 
Total de U aplicadas 
Observações: 
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