Técnica cirurgica - Cirurgia Reconstrutiva

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Aula 18 - 06/05/2021
CIRURGIA RECONSTRUTIVA
Retalhos Cutâneos
Pele: é a é dividida em camadas, epiderme, hipoderme ou tecido subcutâneo. A derma é a primeira linha defesa e tem como função:
· Microrganismos.
· Desidratação.
· Agentes químicos. 
· Radiação. 
· Receptor sensitivo: 
· Tato - dor, calor e frio. 
· Vitamina D.
Reconstrução tecidual: Fechar defeitos secundários a traumatismos, doenças ou defeitos congênitos. 
· Técnica cirúrgica atraumática – manuseio adequado do instrumental, fio de um diâmetro adequado, o tipo de fio e agulha, secção correta dos tecidos.
· Correto posicionamento das incisões devido as linhas de tensão.
· Avaliação da elasticidade e da quantidade de pele.
· Bom suprimento sanguíneo – cicatrização boa.
· Disponibilidade da área doadora.
· Qualidade do leito receptor.
· Exemplo: caso o animal chegue com uma miíase no local, não poderemos fazer uma cirurgia no local, nesses casos precisamos primeiro tratar o tecido para só então partir para a cirurgia. 
Linhas de tensão da pele:
· Os felinos tem mais ou menos as mesmas linhas de tenção, a diferença é que são animais que apresentam uma pele mais elástica. 
· As incisões precisam ser feitas paralelas a estas linhas de tensão, pois devido a linha da incisão a tendência é que ela se abra se a incisão for feita diferente. Quando a incisão é transversal a ferida, tende a abrir a mesma. 
· Quando feita paralela será mais fácil de suturar posteriormente.
Incisões como em A, transversais a linha de tensão, ou em B obliquas a linha de tensão, tende a afastar as bordas. Em C, uma incisão paralela a linha de incisão, fica com menos tensão. 
Diminuição da tensão:
· Uma das maneiras de diminuir a tensão é fazer a divulsão (primeira imagem), que seria um descolamento parcial do tecido mais próximo a borda da ferida (subcutâneo e se necessária musculatura) para arrastar o tecido em direção a borda. 
· Utilizamos uma Tesoura Metzenbaer curva de preferência. 
· Outra maneira é o padrão de sutura (segunda imagem) – exemplo: Wolf, Donati, Wolf captonado (aumenta a superfície de contato e diminui a tensão).
· Walking suture: sutura que caminha ou que anda. 
· Basicamente é um isolado simples que ancoramos em pontos diferentes, em vez de ancorar em uma linha reta o tecido inferior com o superior.
· Exemplo: tecido muscular com subcutâneo, iremos ancorar mais para frente a parte inferior e no tecido que quero deslocar irei pegar um pouco mais para traz e só então inserir mais para frente. 
· Incisões de relaxamento: são incisões paralelas a original e é tratada como ferida aberta. 
· Podendo se uma única abertura ou várias pequenas. 
· A tendência é que a pele relaxe e em alguns casos poderemos até fechar a ferida. 
· Exemplo: fenda palatina congênita muitas vezes acaba sendo difícil de suturar, por isso poderemos fazer duas incisões de cada lado (fechamento secundário de segunda intensão). 
· Plastia V-Y: incisão em V paralela a incisão de origem, com isso iremos conseguir fazer a sutura em Y.
· Plastia em Z: sendo realizada próxima a incisão primária.
· A incisão é em Z, mas a sutura será realizada invertida. 
· Defeito circular:
· Podemos começar com o primeiro ponto no centro, pois é o local de maior tensão e posteriormente irá diminuir a tensão entre ele.
· Mas irá gerar as orelhas de pão ou em cão, para resolver poderemos ampliar a sutura.
· Mimitizar uma ferida circular em Z: fazemos duas incisões na ferida circular e fazemos um sutura linear, seguindo o mesmo padrão da linha de tensão.
· Poderemos remover duas porções de tecido gerando uma incisão mais longitudinal. 
· Defeito triangular: distribuir os pontos a partir dos vértices do triângulo até o meio do triangulo.
· No meio do triângulo poderemos utilizar um ponto que englobe as três bordas da ferida. 
· Exemplo:
· Neoplasia que após ser retirada ficou uma ferida circular e para fechar se optou por uma sutura em Y.
· Defeito retangular ou quadrado: tentamos aproximar das bordas mais próximas, lembrando de fazer um ponto em cada vertesse.
· Defeito fusiformes: para distribuir a tensão primeiro fazemos o primeiro ponto bem no centro da ferida e só então repassar os fios de uma maneira que os superiores entre os fios seja melhor que o inferior. 
Retalhos
· Quando temos um defeito e não existe pele suficiente para fechar a ferida. 
· Flapes ou retalho:
· Tecido retirado de determinada área doadora e transferido para um leito receptor.
· Sua nutrição dependente exclusivamente de vasos da área doadora. 
· Enxerto:
· Transplante tecidual onde o tecido transferido é nutrido pelo leito receptor, perdendo totalmente o contato com a área doadora.
· A diferença é que o retalho ou Flape é pendicular tem um contato com a área doadora, enquanto o Enxerto é livre removido da área doadora. 
· Quando usar retalhos: em defeitos que:
· Grandes que impossibilitem um fechamento. 
· Vascularização insuficiente – diminuir a tensão. 
· Exposição de tecidos nobres (nervos, vasos, tendões).
· Pediculados: denominação - Faixas de epiderme e derme destacadas parcialmente de seu leito doadores e usadas para recobrir o defeito. 
Retalho Rotacional: Onde temos uma incisão de aparência triangular, podendo fechado através das sutura dos vértices. 
· Mas no caso da imagem abaixo não poderá ser utilizado pois poderemos ter a isquemia, uma maior tensão. 
· Neste caso pegamos uma das bordas e fazemos um circo imaginário, iremos aumentar a linha de incisão fazendo o circo e iremos rotacionar a pele. 
· Lembrando que além de incisão precisamos divulcionar (descolar o tecido) o tecido.
Retalho de Transposição: Quando temos um defeito quadrado ou retangular que não fecha e faremos a transposição. Desenha um defeito parecido e faz a transposição. 
· Lembrando que o retalho que tiramos um retalho maior que a ferida a ser fechada. 
Retalho de Avanço: Deslocamos a pele como se fosse em avanço – empurrar a pele, sendo necessário incisões e divulsão do tecido. Mais utilizado. 
· Podemos fazer nos dois lados da incisão, sendo utilizado em alterações retangulares. 
· Caso clínico 1: neste caso não tinha pele para fechar, por isso foi feito um flape de avanço – o subcutâneo foi preservado juntamente com o flape para manter a vascularização tecidual. 
Foi tracionado dos dois lados (cranial e caudal) até o encontro das bordas
· Caso clínico 2: retirada de uma neoplasia de membro, a tensão dos membros é bem grande. 
· Caso clínico 3: exposição de tecido ósseo miíase.
· Lembrando que precisamos apenas primeiro tratar o animal e suprir as suas necessidades para só então partir para a cirurgia. 
· Caso clínico 4: resultado de miíase o animal acabou perdendo o olho. 
· Como havia comprometimento da órbita, se optou por fazer uma “pela” com um fio mais grosso para isso foi necessário perfurar redor da órbita melhorando a estética do animal.
Retalho Pediculado Distante: É um mito de flape em enxerto, pois é um flape que depois será seccionada no momento que aconteceu a “prega”.
· É utilizada para defeitos em membros torácicos, nesses casos fazemos um túnel na região do tórax ou abdômen. 
· O membro é deslocado para trás e preso através de bandagens juntamente com o leito doador, o membro ficará imóvel por um determinado tempo. 
· 7 a 10 dias ÚLTIMA OPÇÃO. 
Retalho tubular:
· Onde fazemos a transposição em túmulo e fazemos a secção de tecidos e realizamos um túnel e transposição para uma porção mais caudal. 
Retalhos de Padrão Axial: 
· Incluem uma artéria e veia cutânea direta da base do retalho. 
· Melhor perfusão do flape dar certo.
· Taxa de sobrevivência maior que o retalho subdérmico (não tem artéria e veia).
	Plexos vasculares
1. Auricular caudal.
2. Omocervical.
3. Toracodorsal.
4. Epigástrico superficial caudal.
5. Genicular medial.
6. Ilíaco circunflexo profundo.
7. Superficial lateral caudal.
8. Superficial braquial.
	Plexo omcervical
· Tem uma área bem ampla podendo ser direcionada para a região de pescoço como de tórax, em alguns casos pode chegar a região de membro.
	Plexo toracodorsal
	.Plexoepigástrico superficial caudal
· Basicamente é um flape mamário, podendo ser rotacionado em várias vezes.
· Por isso em fêmeas é aconselhado fazer a castração, pois se acontecer a gestação teremos leite onde foi colocado o flape. 
	Plexo braquial superficial
· É bem interessante pois a tenção dos membros é bem grande.
	Plexo genicular
	Plexo ilíaco circunflexo profundo 
· Ramo dorsal:
· Pode ser deslocado para a região da coluna. 
· Ramo ventral:
	Plexo safeno reverso
· Faz o deslocamento e o giro (cuidando com garrote!). 
Reconstrução
· Precisamos lembrar que quanto maior o flape maior o espaço-morto (gerando acúmulo de seroma). 
· Precisamos ancorar na sutara e/ou aplicação de bandagens compressivas.
· Quando fica este espaço podemos fazer a colocação de um dreno – excesso de líquido. 
· A vascularização do cão e gato é muito defeituoso, pois temos uma artéria profunda no músculo que irá gerar o plexo. 
· Por isso temos uma dificuldade bem grande na prega de um enxerto, ele depende do leito receptor. 
· Se é avascular, longe dos plexos ele terá falta de suprimento sanguíneo.