AULA 05 - HEMORRAGIA DIGESTIVA - 24 DE MARÇO

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1 Natália Oliveira – Turma XLII – 2021.1 
INTRODUÇÃO 
• Taxa anual de hospitalização para qualquer tipo de 
sangramento digestivo nos EUA: 350/100000. 
> 1.000.000 hospitalizados / ano. 
• Taxa de mortalidade: 2-10%; 
• Maior incidência entre homens e idosos. 
• 80% irá parar espontaneamente. 
• Ressangramento eleva em 10 vezes a mortalidade. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Tempo: aguda, crônica 
− Obscura: referia-se antigamente quando o paciente tinha 
uma endoscopia e colono normais. 
− Hoje em dia, a obscura ainda existe, mas é quando não 
conseguimos identificar a origem do sangramento após 
toda avaliação do TGI. 
Topografia: alta, média (delgado) e baixa 
Volume: 
− Leve: < 20% da volemia; 
− Moderada: 20-40%; 
− Maciça: > 40%. 
 
REPERCUSSÃO DA HEMORRAGIA 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – HEMORRAGIA 
DIGESTIVA ALTA 
Sangramento digestivo alto refere-se a perda sanguínea originária 
proximalmente ao ligamento de Treitz. 
Pode manifestar-se como: 
• Hematêmese; 
• Vômito em “borra de café”. 
• Extravasamento sanguíneo em SNG; 
• Melena; 
• Hematoquezia – em sangramentos maciços. 
• Sangue oculto +. 
 
ETIOLOGIAS 
 
 
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 
Engloba a úlcera gástrica e a úlcera duodenal. 
Fatores de risco: 
− AINH; 
− H. pylori; 
− Estresse físico – exemplo: pós cirúrgico, 
politraumatizados, queimaduras. 
 
 
Primeira imagem: úlcera na pequena curvatura do corpo; 
Segunda imagem: kissing úlceras – na parede duodenal: superior e 
anterossuperior; 
Terceira imagem: sangramento ativo em jato em uma úlcera 
gástrica. 
O sangramento é mais grave nos pacientes com úlcera duodenal. 
− Principalmente da parede posterior com correlação 
anatômica com a artéria gastroduodenal. 
 
 
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EROSÕES GASTRODUODENAIS 
Fatores de risco: 
− Etanol; 
− AINH; 
− Estresse físico; 
− AAS. 
 
 
ESOFAGITES / ÚLCERAS ESOFÁGICAS 
2ª maior causa de HDA. 
Fatores de risco: 
− DRGE severo; 
− Distúrbios da motilidade – exemplo: acalásia; 
− Corpo estranho – por contato direto ou pela lesão que o 
corpo pode fazer na mucosa (exemplo: espinha de peixe). 
 
 
VARIZES ESOFÁGICAS 
− Hipertensão portal; 
− Estigmas de hepatopatia crônica. 
 
Cordões varicosos. 
 
 
Primeira imagem: cordões varicosos com estigmas de sangramento 
recente. 
Segunda imagem: Varizes tortuosas, calibrosas de coloração 
“arrocheada”. 
Terceira imagem: Varizes com sangramento ativo. 
Para ter varizes esofagogástricas, seja só esofágica, 
esofagogástrica ou gástrica isolada, o paciente precisa ter uma 
hipertensão portal. 
A hipertensão portal está muito relacionada com hepatopatia 
crônica. 
 
SÍNDROME DE MALLORY-WEISS 
− Laceração da mucosa do esôfago distal ou logo abaixo da 
junção esofagogástrica. 
− Mais comum em: 
• Alcoolistas e gestantes. Relacionado com o 
esforço repetitivo e vômitos. 
− 80 – 90% das vezes cessa espontaneamente. Não tendo 
necessidade de uma endoscopia terapêutica. 
 
Setas verdes: laceração superficial da mucosa. 
 
SÍNDROME DE DIEULAFOY 
− Variação congênita (má formação) de artéria calibrosa 
com um trajeto anômalo até a submucosa, geralmente, na 
parte alta do fundo gástrico. 
 
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− Lesão focal, com sangramento arterial. 
− Não há presença de lesão ulcerosa. 
− Hemorragia gástrica maciça. 
 
Não tem lesão ulcerada junto ao jato de sangue. 
 
ANGIECTASIAS / ECTASIAS VASCULARES 
− Malformações arteriovenosas (Rendu-Osler); 
− Rara causa de hemorragia digestiva aguda, mais comum 
crônica 
− Sangramento geralmente discreto. 
 
 
Primeira imagem: watermelon stomach. 
Segunda imagem: gastropatia. 
Terceira imagem: angiectasias. 
 
PÓLIPOS ESOFÁGICOS / GÁSTRICOS / DUODENAIS 
Os pólipos também podem gerar hemorragia. 
 
Imagem 1: pólipo esofágico junto da transição esofagogástrica. 
Pólipo inflamatório – pode fazer hemorragia em pequena 
quantidade. 
Imagem 2: pólipo gástrico. 
Imagem 3: pólipo duodenal pediculado (pedículo grosso). 
NEOPLASIAS 
Sangramento geralmente não é grave. 
 
Tumor do esôfago gerando estenose. 
 
Primeira imagem: tumor do fundo gástrico. 
Segunda imagem: tumor do corpo gástrico. 
Terceira imagem: tumor gástrico. 
 
ÚLCERAS ANASTOMÓTICAS 
Pós gastroplastias / gastrectomias parciais. 
 
Geralmente essas úlceras são de origem isquêmica. Terapêutica: 
hemostasia. 
Imagem 2: gastroplastia com uma grande ulceração e um 
sangramento ativo. 
 
HEMOBILIA 
Sangramento que ocorre das vias biliares (hemusucus pancreaticus). 
Papila duodenal com extravasamento de sangue: 
 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA MÉDIA 
Sangramento digestivo médio (ou do intestino delgado) refere-se a 
perda sanguínea originária distalmente ao ligamento de Treitz e 
proximalmente à válvula ileocecal. 
Pode manifestar-se como: 
− Melena; 
− Enterorragia; 
− Hematoquezia; 
− Sangue oculto +; 
− Anemia ferropriva inexplicada. 
Representa 5% das hemorragias do TGI. 
 
ETIOLOGIAS 
 
 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
Sangramento digestivo baixo refere-se a perda sanguínea originária 
distalmente ao ligamento de Treitz. Ou, mais recentemente, abaixo 
da válvula ileocecal. 
Pode manifestar-se como: 
− Melena (cólon direito, principalmente); 
− Enterorragia; 
− Hematoquezia; 
− Sangue oculto +. 
 
 
 
 
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Divertículo com sangramento ativo. Foi realizado a hemostasia, 
paciente teve alta 2 dias depois sem intervenção cirúrgica. 
 
DIAGNÓSTICO 
História e exame físico: 
− Procedência, aspecto do sangue e quantidade. 
A procedência do paciente é importante, pois ele pode vir de uma 
área endêmica de esquistossomose, que aumenta a chance de 
hipertensão portal. Ou uma área endêmica de hepatite B ou C em 
que tem uma maior chance do paciente ter uma cirrose. 
Aspecto do sangue: com isso você consegue saber a probabilidade 
de ser um sangramento alto ou baixo. 
Quantidade: estimar a perda do paciente. 
− Episódios anteriores, sintomas prévios e uso de 
medicamentos (exemplo: AINES). 
Episódios anteriores: lembrar de causas que podem ter 
sangramento recorrente como úlcera péptica, varizes esofágicas, uso 
de anti-inflamatórios. 
Sintomas prévios: tentar identificar uma patologia de base. 
Exemplo: pirose e regurgitação sem o uso de IBP, as vezes, o 
paciente pode ter uma doença por refluxo erosivo severo com úlcera 
e teve sangramento. 
− Doenças e cirurgias prévias (gastrostomia, gastroplastia, 
bariátrica...). 
− História de endoscopia ou colonoscopia prévia (perguntas 
se estava tudo bem, se teve diagnóstico de alguma doença, 
por exemplo, Doença de Crohn). 
− Emagrecimento; 
− Pirose/regurgitação (lembrar de DRGE); 
− Vômitos prévios; 
− Etilismo / estigma de hepatopatia crônica; 
− Icterícia (hepatopatia crônica); anemia; estado nutricional; 
massa abdominal. 
− Diarreia associada (causas infecciosas e inflamatórias); 
− Dor anal; tenesmo (tumorações, doenças orificiais e 
parasitoses); 
− Toque retal (caracterizar o sangramento – melena, sangue 
vivo...). 
 
CUIDADOS 
Falsa hematêmese: ocorre quando o paciente com sangramento de 
vias aéreas superiores ou de boca, que é ingerido e acumulado no 
estômago, apresenta náuseas e vômitos com sangue vivo ou 
digerido. 
Hemoptise: ocorre quando o sangue eliminado pela boca é 
proveniente do aparelho respiratório. A hematêmese é precedida de 
náuseas, o que não acontece com a hemoptise, que, geralmente, é 
precedida por tosse. 
Quando o paciente com HDA aguda apresenta história de aneurisma 
de aorta ou de cirurgia com enxerto aórtico, deve-se considerar a 
possibilidade de a mesma ser devida a uma fístula aortoentérica até 
prova em contrário. 
Mimetização de hemorragia digestiva: epistaxes, sangramentos 
dentários e de amigdalas, bebidas ou alimentos vermelhos (por 
exemplo, beterraba), medicamentos contendobismuto ou ferro. 
− Sangramento vaginal e hematúria intensa podem 
confundir com sangramento vivo pelo reto. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
− Hemograma, coagulograma, função hepática e renal, 
tipagem sanguínea (pensando em uma possível 
transfusão). 
− Anuscopia. 
− Endoscopia: EDA, CPRE (avaliação das vias biliares), 
enteroscopia (push e profunda), colonoscopia, cápsula 
endoscópica, retossigmoidosocpia, enterografia por TC ou 
RNM. 
 
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− Arteriografia (0,5 – 1,5 ml/min). 
− Cintilografia (0,2 ml/min). 
− Cirurgia. 
 
 
 
FATORES DE MAL PROGNÓSTICO 
 
 
CONDUTA 
CARDIM: 
• C = caracterização ou confirmação da perda. 
• A = avaliação da perda sanguínea. 
• R = reanimação do paciente. 
• DI = diagnóstico etiológico. 
• M = medidas terapêuticas específicas. 
 
CARACTERIZAÇÃO OU CONFIRMAÇÃO 
− Lavagem gástrica; 
− Lavagem intestinal; 
− Teste com H2O2. 
− Toque retal. 
− Visualização direta. 
 
AVALIAÇÃO DA PERDA 
Classificar: leve, moderada ou maciça. 
Critérios: 
− Clínicos: 
• Palidez, cianose, astenia, lipotimia, choque. 
• Pulso, pressão arterial. 
− Laboratoriais: 
• Contagem de hemácias; 
• Dosagem da hemoglobina; 
• Determinação do hematócrito. 
 
AVALIAÇÃO DO VOLUME PERDIDO 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA INTENSIDADE 
 
 
REANIMAÇÃO DO PACIENTE 
A: Vias aéreas; 
B: Respiração; 
C: Circulação. 
 
Acessos venosos calibrosos e/ou profundos (subclávia) ou dissecção 
de artéria. 
Reposição volêmica: soro fisiológico, coloides, transfusão 
sanguínea (após tipagem): 
• Concentrado de hemácias: 
▪ Hb < 9: idosos / comorbidades. 
▪ Hb < 7: jovens. 
• PFC: TAP > 1,5. 
• Plaquetas: < 50000. 
SNG para lavagem gástrica na HDA – controverso. 
 
 
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REANIMAÇÃO DO PACIENTE 
Indicação de UTI: 
− Hipovolemia severa; 
− Choque; 
− Hematêmese / melena persistente; 
− Coagulopatia; 
− Insuficiência renal; 
− Idosos / múltiplas comorbidades; 
 
Exames laboratoriais – acompanhamento do paciente: (hemograma, 
TAP, Ur, Cr, Na, K, glicose) e controle Ht/Hb. 
Realização de escores de risco de ressangramento e mortalidade. 
 
ESCORE DE ROCKALL 
• ≥ 8 = ressangramento de 53,1%. 
▪ Mortalidade de 41,1%; 
• ≤ 2 = baixo risco para desenvolver efeitos adversos. 
▪ 4,3% ressangramento / 0,1% mortalidade. 
 
 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO PRECOCE 
 
Exame de primeira escolha: endoscópico. 
 
MEDIDAS TERAPÊUTICAS ESPECÍFICAS 
EDA: nas primeiras 24h, após admissão hospitalar, SEMPRE, 
preferencialmente nas primeiras doze horas. 
Se tiver uma úlcera péptica realizar a classificação de Forrest. 
− Importância: determina a necessidade de terapêutica 
endoscópica ou não naquele momento. 
 
 
 
 
Forest IA-IIB: 
Omeprazol 80mg EV em bôlus + 40mg EV 12/12h por 72h. 
 OU 
Omeprazol 80mg EV em bôlus + 6-8mg/h BIC (bomba de infusão 
contínua) EV por 72h. 
 
Forest IIC-III: 
Omeprazol 40mg VO 12/12h. 
Alta precoce. 
 
TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA 
 
 
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Se o paciente tiver varizes esofágicas: 
• Ocreotide: reduz ressangramento (vasoconstrição 
esplâncnica). 
• Ocreotide 50 g/h por 72h. 
• Existe ainda: terlepressina ou vasopressina. 
 
Como medidas endoscópicas temos a: 
− Esclerose: injeta substâncias nas varizes para cessas o 
sangramento. 
− Ligadura elástica: anéis elásticos que são acoplados no 
dispositivo, aspira-se a varizes para dentro do aparelho e 
dispara uma borrachinha que estrangula o cordão 
varicoso. 
 
BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE 
 
Medida extrema – arcaica. Se você tentou fazer um EDA e não 
conseguiu ver nada, pois estava cheio de sangue. Você passa pelo 
nariz do paciente vai até o estômago, insufla o estomago e traciona 
para ele prender no fundo gástrico. Depois insufla a parte esofágica 
para caso seja uma variz do esôfago distal vai fazer compressão. 
Método mecânico, não pode ficar mais de 12 horas, pois pode fazer 
isquemia. 
 
SINAIS DE RESSANGRAMENTO 
− Palidez/sudorese; 
− Aumento da FC; 
− Queda da PVC – pressão venosa central; 
− Queda da PA sistólica; 
− Hematêmese. 
TERAPÊUTICA CIRURGICA 
− Indicações: 
− Falha de retratamento endoscópico (paciente sangrou, fez 
hemostasia e paciente teve um novo sangramento). 
− Não disponibilidade de embolização arterial. 
− Persistência da hemorragia com dificuldade de 
manutenção da estabilidade hemodinâmica e/ou úlcera 
maior que 2cm na primeira endoscopia. 
− Necessidade de hemotransfusão de metade ou mais da 
volemia estimada nas primeiras 24h. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FLUXOGRAMA DO MANEJO DA HDA 
 
Os guidelines recomendam a associação de 2 métodos, para diminuir o ressangramento. 
 
FLUXOGRAMA DO MANEJO HDB E HDM 
 
 
 
10 Natália Oliveira – Turma XLII – 2021.1 
EDA TERAPÊUTICA - HEMOSTASIA 
 
Úlcera sangrando – Forest IA. 
 
EDA TERAPÊUTICA – PLASMA ARGÔNIO 
 
Angiectasia. 
 
EDA TERAPÊUTICA - HEMOCLIP 
 
Coto vascular visível. 
 
EDA TERAPÊUTICA - LIGADURA