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Cistos Odontogênicos Cistos são cavidades patológicas preenchidas por líquido, materiais pastosos ou semissólidos e limitados por epitélio. No cisto verdadeiro, há também uma camada de tecido conjuntivo e a lâmina própria recobrindo a cavidade cística. Ocorrem em tecidos moles ou no interior de tecidos ósseos. Cistos odontogênicos (epiteliais): são os cistos derivados dos restos de lâmina dentária ou do epitélio do órgão do esmalte. · Inflamatórios: radicular, residual, inflamatório colateral e paradentário · Do desenvolvimento: gengival do recém-nascido, gengival do adulto, periodontal lateral, dentígero, queratocisto e, de erupção. Cistos não odontogênicos (epiteliais): são relacionados ao desenvolvimento. · Ex: ducto nasopalatino, nasolabial, cisto linfoepitelial, cisto dermoide, cisto epidermoide. Pseudocistos (não epiteliais): são radiograficamente semelhantes aos cistos verdadeiros, porém, não possuem o epitélio de revestimento. · Ex: ósseo simples (traumático, hemorrágico, solitário). Cistos Odontogênicos Etiologia: resíduo epitelial que permanecem na região durante o processo de formação dentária ao longo das linhas de fusão dos ossos maxilares na embriogênese, podendo estar associado ou não ao processo inflamatório. São formados por remanescentes epiteliais (lâmina dentária, órgão do esmalte, bainha de hertwing) que proliferam formando ilhotas sem nutrição, provocando a degeneração celular e induzem a ação enzimática, que as liquefazem, formando alta pressão osmótica. Características Gerais: radiograficamente possui radiolucidez nítida e com limites bem definidos; conteúdo líquido pode ser aspirado por possuir parede delgada; raramente são grandes o suficiente para causar fratura; parecem azuladas próximas a superfície; frequentemente são achados casuais em radiografias, a menos quando são infectados. Classificação · Derivados dos restos epiteliais de Malassez: cisto periapical e cisto residual. · Derivados do epitélio reduzido do órgão do esmalte: cisto da lâmina dentária do recém-nascido, cisto periodontal lateral, cisto gengival do adulto, cisto odontogênico glandular e queratocisto. · Derivados da lâmina dentária: cisto dentígero, cisto de erupção e cisto paradental. Cistos Odontogênicos de Origem inflamatória Cisto Periapical/ Radicular/ Periodontal Apical Características clínicas: mais comum em dentes maxilares e entre os 3 e 6 anos de idade; acometem dentes desvitalizados; dentes de origem passam por Teste de Vitalidade Pulpar – térmicos e elétricos; cisto é assintomático (exceto em casos de infecção); exacerbação causa sensibilidade; se houver destruição de tecido ósseo poderá surgir uma tumefação flutuante e azulada. Características radiográficas: lesão radiolúcida, unilocular com limites bem definidos; pode haver presença de halo radiopaco; pode deslocar dentes vizinhos, a depender do tamanho; pode ser observada lesão que ocupa todo o quadrante e pode acometer decíduos. O dente acometido perde a Lâmina Dentária, perda óssea ao redor. Características histopatológicas: cisto revestido por epitélio escamoso estratificado com cápsula de tecido conjuntivo, a qual contém infiltrado inflamatório crônico e fendas de colesterol; múltiplos corpos hialinos apresentando-se como anéis colagenosos ondulados circundando linfócitos e plasmócitos, com diversas células gigantes multinucleadas no interior e ao redor dos anéis de colágeno ondulados; corpos hialinos iniciais preenchidos com exudato seroso. Origem 1. Cáries, traumas, doença periodontal 2. Morte do tecido pulpar 3. Restos necróticos estimulam a inflamação 4. Ocorre a resposta da inflamação apical 5. Aumento de ceratinócitos -estroma periapical 6. Proliferação epitelial na região por restos epiteliais de Malassez 7. Formação do cisto epitelial Parede cística separa a irritação/infecção pulpar do osso alveolar. Fases da evolução cística · Silenciosa – sem manifestação clínica · Deformação – abaulamento das corticais ósseas decorrente do crescimento das lesões · Exteriorização – aumento da deformação com adelgaçamento das corticais, podendo ocorrer sua ruptura · Infecção – infecção comunicação pela cavidade oral, através do periodonto ou via hematogênica, levando a um processo agudo, de evolução rápida que exige intervenção imediata com drenagem e antibioticoterapia. Tratamento: marsupialização ou descompressão (em casos de dentes com possibilidade de restauração); apicectomia (em lesões maiores que 2cm, ou quando não viável ao convencional); extração dentária se não for possível o tratamento conservador e deve ser realizado acompanhamento da evolução do caso por 1 ou 2 anos. Cisto Residual Ocorre em sítios de extração dentária; em casos anteriormente tratados de cisto periapical de forma insatisfatória. Característica radiográfica: radiolúcido, circunscrito de forma circular ou oval. Em cistos mais antigos, pode haver calcificação distrófica, caracterizada pela radiopacidade central. Características histopatológicas: epitélio escamoso estratificado e cápsula fibrosa com infiltrado inflamatório e tecido conjuntivo. O tratamento pode ser feito por meio de curetagem. O sucesso do tratamento se deve a eliminação dos microorganismos. Cisto Paradentário/ Colateral Inflamatório/ Mandibular Vestibular Infectado/ da Bifurcação Vestibular (incomum) Cisto decorrente de um processo inflamatório com sede na bolsa periodontal, pela demora de erupção – episódios de periconarite. Ocorre na porção lateral de um dente parcialmente erupcionado (comumente 3 molar), portanto, a lesão é originada é um dente com vitalidade. Tipos: · Cisto colateral: acomete o 3 molar inferior · Cisto de bifurcação: acomete o 1 ou 2 molares inferiores Diagnóstico diferencial: cisto radicular lateral e cisto dentígero. Características clínicas: cisto doloroso encontrado na vestibular ou distal, pode haver aumento de volume local (lembra a coronarite) e acomete pacientes jovens. Características radiográficas: lesão radiolúcida localizada mesial ou distalmente a um terceiro molar parcialmente erupcionado; raízes podem estar deslocadas e pode ocasionar expansão da cortical bucal. Imagem radiográfica peculiar com halo semilunar envolvendo a raiz e coroa do dente, denominado de “Sinal de Colgan”. Características histopatológicas: epitélio escamoso hiperlásico envolvido por tecido conjuntivo e infiltrado inflamatório intenso e áreas de congestão e hemorragias. Tratamento: se envolver 3 molar, enucleação com exodontia; quando se tratar do 2 ou 1 molar, enucleação sem exodontia. Cistos Odontogênicos de Desenvolvimento derivados do Epitélio Reduzido do órgão do Esmalte Cisto Gengival do Recém-nascido Cistos pequenos, assintomáticos e superficiais e preenchidos por ceratina, encontrados na mucosa alveolar de crianças. São provenientes do processo involutivo da lâmina dentária; alguns remanescentes tem a capacidade de proliferar, queratinizar e formar pequenos cistos. Características clínicas: pequenas pápulas esbranquiçadas e assintomáticas, normalmente múltiplas localizadas em rebordo alveolar dos maxilares que irrompem espontaneamente. Características histopatológicas: cisto preenchido por ceratina revestido por epitélio pavimentoso estratificado. Tratamento: somem espontaneamente. Cisto Periodontal Lateral Cisto raro que acomete a lateral da raiz de um dente com vitalidade; maior incidência em canino inferior e pré-molar inferior. Relatos apontam que seria a contraparte intraóssea do cisto gengival do adulto. Características clínicas: cistos assintomáticos que acometem pacientes entre a 5 e 7 década de vida; na região de dentes posteriores da mandíbula e anteriores em maxila, sem predileção por sexo. Em alguns casos pode haver dor, aumento gengival que pode ser flutuante e coloração azulada. Para estes casos deve-se realizar avaliação do estado periodontal. Características radiográficas: imagem radiolúcida bem circunscrita, ovalada ou arredondada normalmente encontrada em radiografia de rotina; menor que 1cm e com bordas esclerosadas; observa-se perdade lâmina dura no dente cometido. Características histopatológicas: revestimento císticos com poucas camadas de células constituído por epitélio escamoso não queratinizado ou cuboidal e cápsula conjuntiva densa; espessamento epitelial focal da lesão denominado de placa. Cisto Odontogênico Botrioide (lesão rara e controversa) – variante do cisto periodontal lateral, semelhante histopatologicamente e no local de acometimento. Macroscopicamente lembra a um cacho de uvas e não se restringe a lateral de um dente. É um cisto multilocular com lóbulos separados por finos septos fibrosos e com alto poder recidivante, se não for tratado corretamente. · Características clínicas: predileção por caninos e pré-molares mandibulares, há aumento de volume, acomete pacientes entre a 5 e 6 década de vida e não tem predileção por sexo. · Histopatologicamente difere do cisto periodontal lateral pelas lojas mais irregulares. · Em casos raros de sintomatologia, há aumento de volume, dor e parestesia similares ao do cisto periodontal lateral. · Tratamento: excisão cirúrgica e acompanhamento do paciente por 3 a 5 anos para verificar a ocorrência de recidiva. Cisto Gengival do Adulto Representa a contraparte dos tecidos moles do cisto periodontal lateral, em raras ocasiões um cisto pode ser desenvolvido na gengiva, no local do enxerto gengival, representando cisto de inclusão epitelial (consequência da cirurgia). São encontrados em pacientes com 50 a 60 anos, localizados na gengiva vestibular ou mucosa alveolar em região de caninos e pré-molares. Características clínicas: nódulo assintomático em forma de cúpula, menos de 1cm de diâmetro de cor azulada ou cinza azulada. Características radiográficas: pode causar reabsorção em taça superficial do osso alveolar, detectado na radiografia; se houver ausência maior de osso (reabsorção em taça) pode indicar que a presente lesão era um cisto periodontal lateral evolucionado – para reabsorção. Características histológicas: similares ao cisto periodontal lateral, pode ou não apresentar placas focais que apresentam células claras; pequenos ninhos de células claras rico em glicogênio (lâmina dura); tecido conjuntivo circundante que pode ser confundido com revestimento endotelial de vasos dilatados. Tratamento: excisão simples Cisto Odontogênico Glandular (raro) Características clínicas: cisto com sintomatologia dolorosa, com aumento de volume e dormência; localização na porção anterior da mandíbula, cruzando a linha média e; na maxila acomete mais comumente a região anterior. Predileção por homens da faixa de 50 anos de idade. Características radiográficas: lesões radiolúidas uni ou multiloculares com margens bem delimitadas, corticalizadas com expansão bucolingual; varia de lesões pequenas a destrutivas. Pode ocorrer deslocamento dental e reabsorção radicular. Em região de maxila pode envolver seio maxilar. Em lesões multiloculares os limites podem ser imprecisos. Características histolópatogicas: o revestimento epiteliall não é queratinizado e tem a interface plana com o tecido conjuntivo; a camada superficial apresenta células colunares ou cuboides, pode conter cílios ou prolongamentos filiformes e superfície corrugada; no tecido epitelial podem ser observadas estruturas pseudoglandulares com microcistos e presença de células secretoras calciformes e material de PAS positivo. Tratamento: marsupialização ou descompressão do cisto e posteriormente a sua redução, fazer a remoção da cápsula cística. As lesões uniloculares podem assemelhar-se com o cisto dentígero, porém é maior e na região de anterior, não em 3 molares. Queratocisto Representa em torno de 10% dos cistos em maxila e mandíbula e é conhecido por sua natureza destrutiva, agressiva e alto potencial de crescimento e recidiva. Há possível associação com a Síndrome do Carcinoma Nevoide basocelular. Características clínicas: não há preferência de idade; mandíbula é mais afetada que a maxila; há exposição ou perfuração das corticais ósseas e podem variar de lesões pequenas a lesões grandes. · Lesões pequenas – assintomáticas, descobertas em exames imaginológicos; · Lesões grandes – podem causar dor, edema e drenagem, embora possa ser assintomática. Características radiográficas: área radiolúcida com margens escleróticas frequentemente bem definidas, pode estar associada a coroa de um dente não irrompido em até 40% dos casos (pode ser idêntico ao dentígero). Lesões grandes podem ser multiloculadas e reabserver as raízes de dentes adjacentes. Características histopatológicas: cavidade cística preenchida por paraqueratina, epitélio cístico pavimentoso estratificado com espessura regular; cápsula fibrosa com ausência de células inflamatórias; revestimento epitelial com espessura entre 6 a 8 células, camada de células basais hipercromáticas em paliçada e superfície paraqueratinizada corrugada. Tratamento: enucleação, seguida por curetagem; marsupialização (lesões grandes). A maioria das recidivas é clinicamente evidente após 5 anos da cirurgia, contudo podem se manifestar até 10 anos ou mais, sendo assim, é de extrema importância o acompanhamento clínico e radiográfico por longo prazo. Os cistos dentígeros e cistos radiculares estão associados a expansão óssea, enquanto o queratocisto não tem esse efeito. Cistos Odontogênicos de Desenvolvimento derivados da Lâmina Dentária Cisto Dentígero/ Folicular Envolve a coroa de um dente não erupcionado e está aderido a junção cemento-esmalte. Origina-se pela separação do folículo da coroa por acúmulo de líquidos entre o epitélio reduzido do órgão do esmalte e a coroa do dente. A lesão ocorre em associação a dentes não erupionados, inclusive suprenumerários, ou envolvendo odontomas. A etiologia do cisto dentígero ainda é especuliativa. Características clínicas: mais comum em adolescentes e adultos jovens, ligeira prevalência pelo sexo masculino; a maioria das descobertas é feita por radiografias de rotina; pode ocorrer uma queixa de aumento de volume e dor em caso de infecção. É o segundo cisto odontogênico mais comum. Características radiográficas: lesão radiolúcida uniloculada, associada a coroa de um dente incluso; bordas escleróticas bem definidas; expansão das corticais ósseas e consequente deformidade local podem ocorrer em alguns casos, em razão do crescimento da lesão. No entanto, apesar das características, a imagem radiográfica não é conclusiva, pois outras lesões podem envolver a coroa do dente, como ameloblastoma ou ceratocisto. Pode ser apresentas em três padrões 1. Padrão clássico/ Variante Central – mais comum, envolve a coroa dental e estende-se até a junção cemento-esmalte. 2. Padrão lateral/ Variante Lateral – cisto de desenvolve na parte lateral da coroa, ultrapassando a junção cemento-esmalte 3. Padrão Circunferencial/ Variante Circunferencial – o dente parece estar completamente envolvido pelo cisto, sendo mantida a adesão a junção cemento-esmalte. É importante salientar que a presença de uma lesão cística unilocular ou multilocular de grande extensão, associada a um terceiro molar inferior impactado levanta a suspeita de Ameloblastoma. Características histopatológicas: epitélio cístico não queratinizado, com poucas camadas de células; cápsula formada por tecido conjuntivo denso com áreas hemorrágicas e no lúmen cístico, é possível observar exudato fibrinohemorrágico; revestimento epitelial delgado com poucas camadas de células e parede fibrosa com escassas células inflamatórias. Tratamento: consiste na remoção cirúrgica e eliminação de qualquer outra condição patológica, na maioria dos casos. No caso das lesões maiores, podem ser marsupializadas e, posteriormente quando houver redução de tamanho, realizar a sua remoção. A possibilidade de manutenção do dente envolvido deve ser considerada caso a caso pelo cirurgião responsável. Nos casos em que existe a possibilidade do dente envolvido ocupar sua posição no arco dental, a técnica recomendada é a marsupialização, com exposição da cavidade, de modo que o dente possa irromper. Cisto de Erupção/ Hematomade Erupção Análogo ao cisto dentígero (radio e histopatologicamente), porém tem origem distinta e acomete os tecidos moles. Surge sobre um dente próximo de erupcionar; se desenvolve a partir do epitélio do órgão do esmalte após a formação do esmalte. Características clínicas: aumento de volume de consistência mole, localizado na mucosa gengival e recobre a coroa de um dente decíduo ou permanente em erupção. Dilatação geralmente por acúmulo de líquido no espaço folicular; frequentemente é translúcido, mas pode acumular sangue em casos de trauma e apresentar coloração azulada a marrom arroxeada. Características histopatológicas: revestimento não queratinizado com 2 a 3 camadas de células, há presença de células inflamatórias agudas e uma rede de proliferação de células endoteliais. Tratamento: pode não ter necessidade devido ao seu rompimento espontâneo, que permite a erupção dental. Caso o cisto não regrida, é necessário realizar excisão simples do teto do cisto. Cisto Odontogênico Ortoqueratinizado – não significa um tipo específico de cisto odontogênico, porém se refere a um cisto odontogênico ortoqueratinizado. Cisto Odontogênico Calcificante – faz parte de um espectro de lesões caracterizadas por epitélio odontogênicos contendo células fantasmas, que depois podem sofrer calcificação. @odontocomkarol Imagens: Google
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