CIR - DOENÇA DIVERTICULAR

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CIRURGIA GERAL 12 
Marina Prietto 
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLON 
 
 
Diverticulose ou doença diverticular = presença de divertículo no colón; 
≠ 
Diverticulite = processo inflamatório 
 
DOENÇA DIVERTICULAR; 
 
Possui uma frequência de 20% na população e aumenta para 50% na população idosa; 
 
 
Fisiopatologia: 
 
 A formação do divertículo ocorre com um aumento da pressão intraluminal que vai gerar um processo de expulsão da mucosa pela 
parede; 
 
 A herniação acontecerá em um local de fraqueza da parede = local em que a arteríola que irriga aquele segmento penetra na muscular - 
via borda mesentérica (na borda antimesentérica não há penetração de artérias). 
 
 A mucosa hérnia através da muscular, encontra a serosa e forma o divertículo (saculação) - por isso ele é um pseudodiverticulo = porque 
não há a presença da camada muscular; 
 
 Divertículos colônicos são falsos porque não possuem todas as camadas histológicas da parede intestinal (apenas mucosa e submucosa). 
 
 
Fatores de risco: 
 
» Idade; 
» Dieta ocidental (pobre em fibra e rica em gorduras e carne vermelha) 
» Constipastes crônicas 
» Obesidade (orifícios para as arteríolas maior) 
 
 
Localização dos divertículos: 
 
A presença do divertículo é provável em qualquer localização do colón; 
 
 
Cólon esquerdo e sigmoide; 
 
− Mais comum; 
− Apresenta um padrão de mais inflamatório 
− Maior o risco de diverticulite; 
 
Colón direito; 
 
− Apresenta um padrão mais sangrante; 
− Pode ocasionar quadros de hemorragia digestiva baixa. 
 
 
 
Apresentação clínica: 
 
É bastante variável, depende do padrão, dos fatores de risco e da localização; 
 
» Assintomáticos (maioria); 
» Diverticulite; 
» Hemorragia digestiva baixa 
» Outros 
 
MANEJO AOS ASSINTOMÁTICOS: 
 
▪ Controla os fatores de risco. 
▪ Aumenta a ingesta de água e fibras, promover mais atividades físicas; 
▪ Orienta os possíveis sinais de alarme. 
▪ Colonoscopia – apenas para aqueles acima dos 45 anos (rastreamento para câncer colorretal); 
 
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Marina Prietto 
DIVERTICULITE AGUDA: 
 
Fisiopatologia: 
 
 Ela começa com a obstrução do lúmen do divertículo, esse divertículo obstruído fica sob pressão e acaba micro perfurando. 
 Isso leva a um quadro discreto de dor hipogástrica; 
 Com a manutenção dessa situação começa a ocorrer achados de: 
− Inflamação local (espessamento do colón acometido); 
− Alteração do trânsito – diarreia principalmente; 
− Dor em FIE; 
 
 
O avançar da doença também gera achados sistêmicas: 
 Náuseas, vômitos; | Febre | Hiporexia | Alteração do leucograma; 
 
 
Com o avanço da história natural = avança para uma macro perfuração; 
Podendo se dar de duas formas clínicas: 
 
− Abcesso localizado (se conseguir bloquear a doença com um processo inflamatório); 
− Perfuração livre da cavidade; 
 
Independente da forma, seja ela localizada ou difusa (abdome em tábua) o paciente vai apresentar uma PERITONITE; 
 
 
 
 
Achados clínicos: 
Pode dividir os achados clínicos da diverticulite em duas formas: 
 
Não complicada 
 
− Abdome agudo inflamatório; 
− Na fossa ilíaca esquerda 
− Sem peritonite 
Complicada 
 
− Peritonite 
− Em um paciente séptico (grave); 
 
 
Diagnóstico 
 
É sempre importante se questionar: 
 
− A história desse paciente é típica? 
− Ele tem uma história pregressa de doença diverticular? 
− Ele apresenta peritonite ao exame físico? 
− Está estável? 
 
A diverticulite não complicada: 
 
− Se o paciente apresenta história típica + diagnóstico de doença diverticular prévio = pode fazer o diagnóstico clínico. 
− Caso não tem o diagnóstico de doença diverticular = indica-se um exame de imagem (comprovação diagnóstica); 
 
A diverticulite complicada: 
 
− O diagnóstico é feito por tomografia com contraste; 
− É feito apenas se o paciente estiver estável. 
− Esse exame é interessante pois vai auxiliar na classificação e na confirmação diagnóstica 
 
 
 
ACHADOS DA TOMOGRAFIA: 
 
▪ Espessamento do colón com diverticulite (achado inflamatório); 
▪ Borramento da gordura pericólica e mesentérica; 
▪ Presença de líquido livre cavitário ao redor do processo inflamatório; 
▪ Achados de complicações: abcessos,coleções, pneumoperitônio, peritonite difusa (liquido livre em toda cavidade, espessamento de 
diversas alças, etc) 
 
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Se a diverticulite for complicada: 
 
Nesses casos, ela vai ser classificada na CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY 
 
A classificação de Hinchey é uma classificação que avalia a extensão da diverticulite pelos achados tomográficos. 
 
 
 
 
Classificação: 
 
Grau I: abcesso paracólico pequeno (localizado no mesmo local da diverticulite); 
Grau II: abcesso pélvico (abcesso a distância); 
Grau III: peritonite purulenta por ruptura de abcesso. 
Grau IV: peritonite fecal generalizada. 
 
OBS :Lembrar que a colonoscopia não deve ser realizada em vigência de diverticulite aguda pelo risco de perfuração intestinal. 
A sua realização é reservada para 4-6 semanas após agudização do quadro. 
 
TRATAMENTO: 
 
É sempre importante se questionar: 
 
− Complicada ou não complicada? 
− Se complicada, qual o estágio de Hinchey? 
− Estável? 
− Peritonite difusa? 
 
 
DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA: 
 
É um tratamento clínico. 
Indica-se uma: 
 
▪ Terapia de suporte + Antibioticoterapia 
 Gram negativo (Ceftriaxona, ciprofloxacino ou gentamicina) 
 + 
 Anaeróbios (metronidazol); 
 
 
A abordagem cirúrgica pode ser indicada: 
 
▪ Em casos de refratariedade do tratamento (indicando uma cirurgia de urgência); 
▪ Eletiva – em casos de paciente com diverticulite de repetição; 
▪ Qual o tipo de cirurgia? Retossigmodectomia; 
 
 
DIVERTICULITE COMPLICADA: 
 
HINCHEY I 
 
▪ Igual a diverticulite não complicada (suporte + ATB) e cirurgia em algumas ocasiões (recorrência ou refratariedade); 
 
 
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HINCHEY II 
 
▪ Nesses casos, indica-se primeiro a conduta com o abcesso e posteriormente com a diverticulite; 
▪ Necessidade de drenagem do abcesso (via percutânea ou transvaginal) 
 
Resolvido o abcesso, indica-se: 
▪ Terapia clínica para diverticulite (terapia de suporte + ATB) e cirurgia em algumas ocasiões (recorrência ou refratariedade); 
 
 
HINCHEY III e IV 
 
▪ Indica sempre a terapia cirúrgica de urgência; 
▪ Necessidade de retirar o colón acometido com urgência, em uma RETOSSIGMOIDECTOMIA à Hartmann; 
▪ Limpeza da cavidade abdominal 
▪ ATB + suporte em ambiente intensivo. 
 
IMPORTANTE! 
 
▪ Em algumas questões ela já pode apresentar um paciente com um quadro de abdome agudo perfurativo; 
▪ Achados como: peritonite difusa, abdome em taboa, grave, pneumoperitônio etc.; 
 
Conduta: 
▪ Levar o paciente para uma laparotomia exploradora – direto!! 
▪ Se durante a cirurgia encontra-se uma diverticulite complicada – já realiza uma RETOSSIGMOIDECTOMIA à Hartmann 
(colostomia terminal e fechamento do coto retal) 
 
 
PÓS CIRURGICO: 
 
Após 3 a 4 semanas; 
 
▪ Inicia uma terapia “anti constipante” 
▪ Aumenta a ingesta hídrica e de fibras; 
▪ E uma colonoscopia depois (o tumor de colorretal pode simular ou se camuflar em um quadro de diverticulite) 
▪ Orientado sobre as principais complicações tardias (estonose pós diverticulite e fistula); 
 
 
 
RESUMINDO... 
 
 
 
 
 
A CIRURGIA DE HARTMANN: 
 
É uma retossigmoidectomia (Ou seja, quando há uma ressecção entre sigmóide e reto); 
 
Com isso, haverá dois cotos (“as duas pontas do intestino”); 
A conduta para eles pode ser de dois tipos: 
 
▪ Anastomose primária colorretal 
▪ Derivação para uma colonostomia terminal (HARTMANN) 
 
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ANASTOMOSE PRIMÁRIA COLORRETAL 
É feita do colón descente com o reto alto; 
 
Realizado somente em situações favoráveis: 
 
▪ Pacientes com uma diverticulite não complicada; 
▪ Ou pacientes com uma diverticulite complicado, porém ou hinchey I ou II 
▪ Pacientes estáveis. 
 
DERIVAÇÃOPARA UMA COLONOSTOMIA TERMINAL 
 
▪ É feita como forma de garantir uma segurança ao paciente; 
 
▪ Indicada em casos graves (Hinchey III ou IV) 
 
▪ A cirurgia de Hartmann é muito realizada nas urgências colorretais (ex: diverticulite aguda, neoplasia obstrutiva) em que se realiza a 
ressecção do segmento retossigmóide, fechamento (sepultamento) do coto retal e uma colostomia terminal do cólon descendente; 
 
▪ A reconstrução do trânsito varia de acordo com o serviço e com a causa básica que levou a indicação da cirurgia, variando de 3-6 meses 
geralmente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES: 
 
ESTENOSE PÓS DIVERTICULITE; 
 
É uma estenose cicatricial (mais comum em cólon sigmoide); 
 
Diagnóstico: 
− Colonoscopia – é importante para exclusão de causas malignas de estenose; 
− Tomografia – visualiza a estenose 
− Contrastado (Enema opaco) – visualiza a estenose 
 
Tratamento: 
− Aos assintomáticos: orientações; 
− Suboclusões: tratamento conservador (mais provavelmente deve necessitar uma terapia cirúrgica); 
− Oclusão total: tratamento cirúrgico; 
− Casos seletos (é possível que por via endoscópica, realiza-se uma dilatação da estenose) – risco de perfuração; 
 
 
FÍSTULAS PÓS DIVERTICULITE; 
 
Quando ocorre uma drenagem espontânea de um abcesso só que para outra víscera; 
 
A fístula mais frequente, pós diverticulite, é justamente à bexiga (colovesical) 
 
Outros tipos de fístula (colovaginal, colouterina) – com descarga patológica pela vagina (+infecção ginecológica de repetição); 
 
Achados da fistula colovesical: 
− Infecções urinárias de repetição; 
− Presença de ar na urina (pneumatúria) 
 
Na investigação, os exames mais importantes são tomografia computadorizada com contraste e um cistoscopia 
 
Tratamento: Pode cogitar um tratamento conservador inicial; 
 Porém é muito provável que exista a necessidade de uma cirurgia eletiva sem urgência.