CIR - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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CIRURGIA GERAL 9 
Marina Prietto 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
 
DEFINIÇÃO: Ocorre acima do ângulo de Treitz, ou seja, podendo ser em decorrência de 3 órgãos: esôfago, estômago e duodeno. 
 
Quadro clínico: 
Exteriorização do sangramento 
 
» Hematêmese – vômitos sanguinolentos 
» Melema (Fezes enegrecidas, sangue digerido, cor de borra de café; 
» Enterorragia (diarreia sanguinolenta, quantidade tão grande que o sangue sai de forma mais intensa – não é digerido); 
 
Repercussão do sangramento: 
 
» Anemia | Palidez cutâneo mucosa | Sinais vitais alterados (taquicardia, hipotensão) | Choque hemorrágico; 
 
 
PRIMEIRA ABORDAGEM: 
 
1º COMPENSAÇÃO DO PACIENTE; 
 
▪ Monitorização 
▪ Infusão de volume (hidratação venosa_ - reposição do intravascular; 
▪ IBP – Sempre suspeitar de etiologia péptica, por isso, indica-se logo de início, para todos os pacientes. 
▪ Exames laboratoriais (anemia? Plaquetopenia? Alargamento do RNI?) 
▪ Suporte avançado de vida (se necessário – IOT, drogas vasoativas); 
▪ Corrigir os possíveis distúrbios hidroeletrolíticos. 
 
 
2º ESTABILIZADO: 
 
▪ Indica-se uma endoscopia digestiva alta (EDA) – Com fins terapêuticos e diagnóstico. 
 
 
CAUSAS: 
 
Esôfago 
 
− Varizes esofágicas (Devido a hipertensão portal); 
− Síndrome de Mallory Weiss (laceração esofágica); 
− Úlceras de Cameron – que são relacionadas as hérnias hiatais; 
 
Estômago 
 
− Úlceras pépticas 
− Dieulafoy – alteração anatômica; 
− Angiodisplasias alteração vascular 
 
Duodeno 
 
− Úlceras pépticas 
− Fistula aortoentérica 
− Hemobilia 
 
 
 
DOENÇA ÚLCEROSA PÉPTICA 
 
− É a causa mais comum de HDB; 
− Ela pode ser de uma causa: 
 
Gástrica = o sangramento advém da própria parede gástrica; 
Duodenal = acometimento de 2 artérias (gastroduodenal e pancreatoduodenal) 
 
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PERFIL DO PACIENTE: 
− Uso crônico de AINES; 
− Tabagista de longa data; 
− Histórico de gastrite (uso de IBP); 
− História pregressa de doença péptica + h. pylori; 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
Endoscopia digestiva alta: 
 
Fundamental para o diagnóstico devido a: 
 
▪ Visualização da úlcera (gástrica e duodenal) 
 
▪ Achados sugestivos de sangramento (antigo ou recente); 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST: 
 
Tabela utilizada para graduar o tipo de sangramento durante a endoscopia; 
Além disso, avalia o risco de sangramento; 
 
 
 
 
 
 
Risco alto: 
 1 A = Arterial (em jato) 
 1 B = Babação venoso; 
 2 A = Vaso visível. 
 
Risco intermediário: 
 2 B = Presença de coágulo; 
 
Risco baixo: 
 2 C = 
 3 = base limpa; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA: 
 
BAIXO RISCO: 
 
− A EDA não terá função terapêutica, apenas diagnóstica; 
− Indica um tratamento medicamentoso; 
 
 
RISCO INTERMEDIÁRIO: 
 
− Remove o coágulo e após isso, reclassifica o paciente (analisa o padrão da lesão abaixo do coagulo); 
 
 
ALTO RISCO: 
 
− Indica-se a dupla terapia endoscópica. 
− Primeiro método: Injetar adrenalina na região; 
− Segundo método: 
 Clip metálico; 
 Eletrocautelização 
 
 
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Terapia medicamentosa (IBP): 
 Ataque: dose dobrada. 
 Manutenção: uso por 4 semanas de dose plena; 
 
 
 
Terapia cirúrgica: 
É indicado em poucos pacientes (terapia de exceção); 
Possuem indicação, aqueles pacientes que: 
− Não estabilizam; 
− São refratários a terapia por EDA 
 
 
 
VARIZES ESOFÁGICAS OU GÁSTRICAS 
 
Está relacionado com paciente que apresenta uma hemorragia portal, causando a formação de varizes esofágicas ou no fundo gástrico; 
 
PERFIL DO PACIENTE: 
 
− É clássica a apresentação de um paciente hepatopata; 
− Etilistas crônico 
− Histórico de hepatites virais (tipo B ou C); 
 
 
 
Paciente com achados cirróticos: 
 
» Telangectasias; 
» Pilificação 
» Ginecomastia; 
 
Achados de hipertensão portal. 
 
» Circulação colateral. 
» Ascite 
» Varizes prévias. 
 
 
 
 
CONDUTA: 
 
Sempre a mesma = Estabilização hemodinâmica + EDA posterior; 
 
Nesses pacientes, os achados na EDA são mais simples, podendo apresentar alguns sinais de sangramento, por exemplo: 
 
» Red spots – Pontos avermelhados nas varizes; 
» Coágulos associados a elas. 
 
Tratamento endoscópico; 
Depende da topografia para estabelecer a conduta endoscópica; 
 
▪ Esôfago = ligadura elástica; 
▪ Fundo gástrico = escleroterapia (cianoacrilato); 
 
 
 
Terapia medicamentosa: 
Uso de uma medicação que vaso uma vasoconstricção no território esplênico e mesentérico (intuito de reduzir o fluxo arterial e 
consequentemente uma redução no fluxo venoso – aliviando a pressão no sistema porta) 
 
Drogas de escolha: OCTREOTIDE, TERLIPRESSINA; 
 
Intuito: redução de sangramento e do risco da síndrome hepatorrenal associada. 
 
 
CASOS REFRATÁRIOS: 
 
» Paciente que não consegue estabilizar hemodinamicamente; 
» Não foi capaz de controlar o sangramento via endoscópica; 
» Ou ressangrou mesmo após a cirurgia endoscópica. 
 
 
 
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NESSES CASOS, INDICA-SE: 
 
Balão de Sengstaken-Blakemore: 
 
 Só serve para sangramentos de origem esofágica; 
 A técnica consiste na passagem de um balão até a câmera gástrica, lá, o balão é insuflado e tracionado, promovendo um 
tamponamento na origem do sangramento; 
 
 Esse procedimento é ideal para auxiliar na terapêutica de estabilização e controle da lesão; 
 O balão deve ficar até 24h inflado = risco de ruptura de esôfago! 
 
 
TIPS 
 É um outro método indicado na terapia de pacientes refratários; 
 É um método de radiologia intervencionista; 
 O TIPS se caracteriza por um shunt portossistêmico obtido através da união da veia porta à veia hepática vis trans jugular. 
 Isso alivia a pressão portal e consequentemente melhora o sangramento; 
 
 
Shunt cirúrgico 
 Faz uma anastomose vascular entre o sistema porta e a veia cava; 
 Problema: risco de encefalopatias, trombosa etc; (não é o mais ideal); 
 
 
PRVENÇÃO DE RESANGRAMENTO: 
 
PRIMÁRIA: Nunca sangrou, porém possui varizes; 
− Conduta: ligadura elástica 
 
SECUNDÁRIA: Já sangrou, porém evita-se um novo episódio; 
− Conduta: ligadura elástica E a terapia com Propranolol (BB); 
 
 
COMPLICAÇÕES: 
Peritonite bacteriana espontânea; 
− HDA é um fator de risco para o surgimento de PBE; 
− Por conta disso, indica-se uma profilaxia com ATB em pacientes asciticos, hepatopatas etc: Norfloxacino 
 
 
OUTRAS CAUSAS: 
Síndrome de Mallory Weiss 
É sangramento digestivo alto que ocorre por laceração da transição esôfago gástrica após vômitos de repetição; 
Perfil desse paciente: 
 Etilista 
 Histórico de hérnia hiatal (fator de risco); 
 Idosos 
 Diagnóstico é feito via EDA; 
 
Conduta: Em maioria, a laceração ocorre superficialmente e por conta disso a conduta é conservadora; 
− Em exceções, pode ser indicado uma EDA terapêutica (ex: eletrocautrização); 
 
 
Lesão de Dieulafoy 
 É uma alteração anatômica vascular (presença de um vaso extasiado no estomago) – artéria tortuosa no estômago que erode e sangra; 
 Perfil desses pacientes é os aqueles que apresentam uma doença renal crônica; 
 A endoscopia nesses pacientes é tanto diagnóstica quanto tanto terapêutica (clipagem, injeção de adrenalina...); 
 
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Fístula aortoentérica 
− Quando existe uma fistula levando o conteúdo da aorta para o esôfago / duodeno. 
− Extremamente grave com uma HDA maciça; 
− Perfil desses pacientes: 
▪ Pacientes que possuem aneurismas abdominais 
▪ Ou pacientes operados de aneurismas com a colocação de prótese vascular (pode acabar ulcerando); 
 
− Conduta: apresenta uma alta mortalidade, nesses casos chega se impossível realizar uma EDA devido ao sangramento e acaba fazendo o 
diagnóstico por uma TC; 
− O manejo desse paciente seria por meio de uma cirurgia aberta. 
 
 
 
Hemobilia 
Hemorragia direcionada ao arvore biliar - a bile é liberada na papila duodenal (acima do ângulo de treitz), que causa os sintomas da HDA; 
Perfil do paciente comessa condição: 
− Lesão devido a uma instrumentação cirúrgica na região 
− Ou um trauma hepático, que sangrou pra dentro da via biliar. 
− Pode ocorrer devido a tumores ou fístulas e por lesão das vias biliares por cálculos biliares 
 
 
A tríade desses casos é: HDA + dor em hipocôndrio direito + ictérica 
 
Diagnóstico é feito pela EDA ou uma TC com contraste; 
Conduta é ideal é conservadora – Expectante –, porém, caso não haja melhora a indicação é a embolização por arteriografia.