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As drogas antirreabsortivas são atribuídas para reduzir a remodelação óssea, em vez da deposição óssea. Dessa forma, esse fármaco age impedindo a ação osteoclástica causando, assim, um desequilíbrio no processo de remodelação óssea (STARLNG, 2018). Além disso, os osteoclastos têm um papel importantíssimo para o turn-over ósseo, principalmente na cicatrização óssea. Logo, diante do fato dos maxilares possuírem uma taxa de remodelação óssea superior à maioria dos outros ossos, isso explica o porque de uma maior predisposição local nos maxilares para desenvolver Osteonecrose dos Maxilares comparativamente com outros osso (DUARTE, 2016). As drogas antirreabsortivas iincluem os Bifosfonatos, a denosumab e o romozumab. Os bisfosfonatos são compostos obtidos por síntese, análogos do pirofosfato inorgânico um potente inibidor natural da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Já a denosumab trata-se de um anticorpo (IgG2) monoclonal humano em que o seu mecanismo de ação define- se como um anticorpo contra o RANK-L (receptor activator for nuclear factor-Kappa B ligand), uma citocina chave na forma, ̧̃o, função e sobrevivência dos osteoclastos. E, por fim, o romozumab é um anticorpo monoclonal que se liga à esclerostina bloqueando a sua inibição da via de sinalização Wnt, o que resulta na duplicação dos níveis de marcadores da osteogénese e uma redução da reabsorção óssea (SILVA, 2018). As drogas antirreabsortivas são usadas principalmente no controle da osteoporose e no tratamento de patologias ósseas, como doença de Paget, mieloma múltiplo e metástases ósseas (STARLNG, 2018). O impacto que o uso de drogas antirreabsortivas gera é a ocorrência de Osteonecrose dos Maxilares, também conhecida como Medication- Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ). A qual se caracteriza por ser uma séria complicação que apresenta osso necrótico exposto na região maxilofacial, de difícil manejo pelo profissional (STARLNG, 2018). A osteonecrose é definida como uma destruição óssea progressiva com exposição óssea há mais de 8 semanas, que pode ser sondada através de uma fístula intra-oral ou extraoral, na região maxilofacial de um paciente com histórico de tratamento atual ou prévio com agentes antirreabsortivos ou antiangiogênicos e sem história de radioterapia na região orofacial (DA SILVA et al, 2019). Embora haja uma porcentagem de pacientes que utilizam drogas antirreabsortivas desenvolva MRONJ espontaneamente, uma grande parcela desses pacientes apresenta essa complicação após serem submetidos a procedimentos cirúrgicos orais (ARRUDA, 2019). Clinicamente, como por exemplo, isso se dá ao se executar uma extração e diante da ação inadequada dos osteoclastos, não haverá uma formação e um crescimento correto e saudável do osso alveolar, gerando-se desta forma osso necrótico (DUARTE, 2016). Além de gerar sérias consequências e diminuição da qualidade de vida dos pacientes (STARLNG, 2018). Sendo assim, avaliando a ocorrência da MRONJ nas aplicações clínicas de drogas antirreabsortivas, a incidência desta doença em doentes oncológicos medicados com antirreabsortivos por via endovenosa varia entre 0,8% e os 12%. Já, nos doentes osteoporóticos ou com doença de Paget, a incidência de osteonecrose varia entre 0.001% e 0.01% (SILVA, 2018). Para o atendimento a esse grupo de pacientes recomenda-se uma abordagem multidisciplinar. Tal abordagem incluiria a consulta com um cirurgião- dentista apropriado no qual ele realize medidas preventivas antes do início da terapia antirreabsortiva. Sendo assim, pacientes submetidos a essa terapia devem passar inicialmente por uma avaliação clínica e radiográfica da saúde bucal identificando e tratando qualquer doença presente, além de realizar uma orientação de saúde bucal ao paciente. Pois, essa consulta previa ao uso de drogas antirreabsortivas permite que o paciente esteja ciente ao risco dessa terapia se não adotar medidas preventivas (RUGGERIO, 2014). Logo, o início da terapia com bisfofonatos deve ser adiada até todos os tratamentos orais invasivos estarem concluídos e todos os possíveis focos de infeção eliminados (DUARTE, 2016). Entretanto, caso o paciente já esteja utilizando drogas antirreabsortivas e que necessite de uma intervenção cirúrgica, deve se, antes do procedimento, realizar uma profilaxia antibiótica em que a penicilina é o composto preferencial, caso o indivíduo apresente alergia deve ser prescrito quinolonas e metronidazol ou eritromicina e metronidazol. Já quanto a clindamicina, ela é contraindicada, pois apresenta ineficácia contra a actinomyces, Eikenella corrodens e espécies semelhantes que foram encontrados para colonizar com frequência este osso exposto (DUARTE, 2016). Além disso, é recomendado a realização de uma limpeza antecedente a fim de minimizar o risco de infecção durante a cirurgia. Já, posterior ao procedimento, deve ser realizado o desbridamento da zona e limpeza com clorexidina duas vezes por dia por um período de 2 meses, de modo a evitar infecções no pós-operatório (DUARTE, 2016). Manejo de pacientes usuários de medicamentos antirreabsortivos em cirurgia oral Quanto a interrupção das drogas antirreabsortivas nos pacientes com osteoporose/osteopenia que necessitam de procedimentos cirúrgicos orais, há controvérsia quanto a sua cessação para a realização da cirurgia. Inicialmente era recomendado a descontinuidade da terapia por 3 meses antes da cirurgia e por 3 meses após a mesma. Entretanto, atualmente foi verificado que não há evidencia quanto a diminuição do risco ao adotar essa medida (RUGGERIO, 2014). Em relação a realização de procedimentos cirúrgicos orais em pacientes que utilizam drogas antirreabsortivas é indicado que se realize a técnica que apresente o mínimo dano ósseo possível e que sejam adotadas medidas preventivas para o controle de infecção (PINGUINHAS, 2015). Logo, caso haja necessidade de cirurgia odontológica nesses pacientes, como alternativa, pode ser realizado o teste do CTx (telopeptídeo carboxiterminal do colágenotipo I, ou ICTP) sérico para avaliar o grau de reabsorção ósseo e, assim, verificar a possibilidade da realização do procedimento cirúrgico (ARRUDA, 2019). Valores laboratoriais normais de CTX são de 300-600 pg/ml. Já os Valores de CTX menores do que 100 pg/ml apontam para um alto risco de OIB, valores entre 100 e 150 pg/ml sinalizam risco moderado e valores acima de 150 pg/ml representam baixo risco. Logo, a realização de procedimento cirúrgico oral só deve ser indicada aos pacientes com valores séricos maiores que 150 pg/ml (DEMORAES et al, 2014). Portanto, A decisão de realizar procedimentos cirúrgicos orais em um paciente sob terapêutica com medicação antirreabsortiva, devem ser ponderados possíveis fatores de risco inerentes à terapêutica como o tipo de medicação, a duração da exposição, mas também outros fatores que possam contribuir para o aumento do risco do desenvolvimento de lesões de MRONJ (PINGUINHAS, 2015). REFERÊNCIAS ARRUDA, Jéssica Aparecida Santana de. Osteonecrose de maxilares associada ao uso de bifosfonatos. 2019. Monografia (especialização). DA SILVA, Francisco Willame et al. Cuidados odontológicos previamente e durante a terapia antirreabsortiva/antiangiogenica frente à necessidade de realização de exodontias. CONEXÃO UNIFAMETRO 2019: DIVERSIDADES TECNOLÓGICAS E SEUS IMPACTOS SUSTENTÁVEIS. DE MORAES, Sylvio Luiz Costa et al. Riscos e complicações para os ossos da face decorrentes do uso de bisfosfonatos. Revista Brasileira de Odontologia, v. 70, n. 2, p. 114, 2014. DUARTE, Rafael Martins. Fatores desencadeantes de osteonecrose na consulta de cirurgia oral: gestão do pacientee abordagens terapêuticas. 2016. Tese de Doutorado. PINGUINHAS, Rita Sofia Ezequiel Passareco Ribeiro. Terapêutica anti-reabsortiva, implantologia e osteonecrose dos maxilares. 2015. Tese de Doutorado. RUGGERIO, S. L. et al. Medication‐related osteonecrosis of the jaw–2014 Update. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper. J Oral Maxilliofac Surg, v. 72, p. 1938-56, 2014. SILVA, Maria Inês Cabeceiro Fernandes da. Osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos: além dos bifosfonatos. 2018. Tese de Doutorado. STARLING, Isabela Rizel Nogueira. Tratamento de osteonecrose extensa associada ao uso de anti reabsortivos: relato de caso e revisão de literatura. 2018.
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