PERCUSSÃO- EXAME FISICO PULMONAR

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HABILIDADE DE PNEUMOLOGIA
Percussão
O tórax é constituído de estruturas de densidades ≠: o ar dos pulmões (dens quase 0), tecidos e órgãos (dens +- água) e o arcabouço ósseo (densidade cálcica maior). Na doença essa relação pode variar 
A percussão constitui em se produzir vibrações na parede torácica q/ se transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes. Essas vibrações irão produzir um som, o qual irá variar dependendo da relação existente entre quantidade de ar/ tecido. A percussão, por sua vez, pode ser realizada de duas maneiras, a percussão direta (golpes repetidos diretamente sobre os tecidos da região a ser analisada) e a percussão indireta (golpes sobre o outro dedo) 
A percussão só possibilita captar os sonos de estruturas localizadas no max a 5 cm do ponto de impacto do dedo percussor (sendo independente da força utilizada). Esse fato faz c/ q/ o método só tenha valor no estudo das lesões até essa profundidade e cujo tamanho seja suficiente p/ modificar a densidade relativa da região. Causas como obesidade, massas musculares hipertrofiadas e edema, reduzem a nitidez dos sons normais, fazendo c/ q/ ele se torne submaciço ou maciço
A percussão do tórax é iniciada pela face posterior, de cima p/ baixo, ficando médico atras e à esquerda do paciente 
· 1ª etapa: Percute-se separadamente cada hemitórax 
· 2ª etapa: percutir comparativa e simetricamente as ≠ regiões 
A mão esquerda, c/ os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax 
O movimento da mão q/ percute é de flexão e extensão sobre (e apenas) sobre o punho. Os golpes dados c/ a extremidade distal do dedo médio (os demais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes). Um pequeno intervalo entre cada batida possibilita melhor avaliação do som e das vibrações 
· 4 TONALIDADES DE SONS SÃO OBTIDAS:
(1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção do parênquima pulmonar, isto é, na região anterior junto à linha hemiclavicular, até a 5ª costela à direita e 4ª costela à esquerda, e em condições de normalidade, a percussão da coluna vertebral entre os nivei de T1-T10-T11 tbm revela esse tipo sonoro. Nesse caso, a percussão produzirá vibrações lentas, portanto um som de baixa tonalidade e c/ + duração 
(2) som timpânico no espaço de Traube, presença apenas de ar ou vísceras contendo ar, como ocorre no estomago. Assemelha-se golpes em um tambor 
(3) Som hipersonoro exibe características intermediarias entre o som claro pulmonar e o som timpânico. É mais intenso, + grave e prolongado doq o primeiro, mas n tem o caráter musical do segundo. Costuma aparecer em situações em que há acúmulo excessivo de ar, como no enfisema pulmonar difuso ou em uma área com pneumotórax 
De tonalidade mais baixa, duração maior e mais ressonante q/ o normal, e isso ocorre quando os pulmões tornam-se hiperinsuflados, como nas obstruções crônicas de fluxo aéreo devidas á DPOC ou asma, sendo exagerado no pneumotórax. O som produzido pode e irá variar desde uma hipersonoridade até ao timpanismo (o som produzido ao se percutir uma víscera oca)
(4) Som submaciço na região inferior do esterno; caracteristicamente percebido na área de sobreposição do pulmão c/ o fígado, ocorrendo transição entre som claro pulmonar e som maciço, sendo em geral detectado entre a 4ª e a 6ª costela à direita. Em diversos pacientes, o som submaciço tbm pode ser detectado no precórdio 
(5) Som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial, isto é, regiões abaixo da caixa torácica, nos quais existem tecido homogeneamente denso, sem ar no interior. Esse é caracterizado pela média intensidade, duração curta e de qualidade tipo pancada surda. Esse som é percebido nas áreas de projeção do fígado, abaixo da quinta costela do lado direito, e nas regiões de projeção do coração
Ao contrário, se a relação ar/tecido reduzir, o som será de alta frequência e tonalidade, curto e seco. Irá variar de desde uma submacicez até a macicez, de maneira como se estivesse percutindo sobre um órgão sólido. Essa é a percussão quando o ar dos espaços aéreos é substituído por outro fluido, como na consolidação de espaços aéreos ou tbm na atelectasia, q o ar é simplesmente retirado, e esse efeito é exagerado quando se tem um derrame pleural
Ao se percutir sob a concavidade do hemidiafragma direito som maciço correspondente a fígado, sendo q o limite da macicez varia conforme o momento respiratório, por exemplo na inspiração profunda, o fígado desloca-se p/ baixo (+-5 cm), modificando os limites da submacicez e macicez da região inframamária direita
Em pacientes c/ enfisema pulmonar, a cúpula diafragmática retifica-se e se abaixa, de tal modo q/ os limites da macicez hepática são mais baixos tanto na inspiração como na expiração, e o contrário ocorre na hepatomegalia
A percussão do diafragma possibilita avaliar sua posição e seu grau de mobilidade. Para isso percutem-se as regiões infraescapulares direita e esquerda, em ≠ níveis, assinalando-se a altura de cada hemicúpula, antes e depois de cada inspiração e expiração forçadas 
As hérnias diafragmáticas, ao permitirem a passagem de vísceras ocas p/ o hemitórax esquerdo (hiato esofágico, forame de Morgagni e Bochdaleh), acompanham-se de timpanismo em substituição ao som claro atimpânico normal. Quando houver interposição de uma alça intestinal entre o fígado e o hemidiafragma correspondente, surge nessa região uma zona de timpanismo 
O som obtido pela percussão do pulmão normal é claro, atimpânico. As afecções broncopulmonares q alteram a distribuição de ar no interior do tórax modificam os sons obtidos pela percussão 
A redução do calibre brônquico (estenose) causa dificuldade na circulação aérea, princ na fase expiratória, havendo aprisionamento de ar na zona correspondente ao brônquio lesionado, dessa maneira, a insuflação dessa área, desde q/ relativamente grande, provoca hipersonoridade. Quando a estenose for do brônquio principal, a ponto de estabelecer um mecanismo valvular, na expiração o pulmão correspondente não se esvazia, fazendo c/ q/ o mediastino se desloque para o lado oposto. Costumada a obstrução brônquica total, surge atelectasia, q/ funcionará como as demais condensações, produzindo um som maciço 
Outras afecções parenquimatosas, por reduzirem a quant de ar nos alvéolos, tbm provocam macicez: neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquido (cistos) 
Na contrapartida, tem-se as q/ aumentam a quantidade de ar, provocando hipersonoridade e até mesmo timpanismo, sendo oq ocorre no enfisema, na crise de asma, nos cistos aéreos e nas cavernas insufladas 
A coluna vertebral, ao ser percutida, provoca um som claro atimpânico. Havendo derrame de volume médio não septado, o som se torna maciço; se o paciente se inclinar para frente ou assumir o decúbito ventral, a macicez desaparece. Esta manobra contribui para diferenciar os derrames das condensações aí localizadas. Desde que exista condensação, o som maciço da coluna permanece, qualquer que seja a posição do paciente.
Nas assimetrias torácicas, devido a cifoescoliose acentuada, surge hipersonoridade no hemitórax distendido, responsável pela respiração vicariante 
· TÉCNICA 
· PERCUSSÃO DIRETA OU IMEDIATA 
A percussão direta é realizada utilizando-se um ou dois dedos semifletidos de uma das mãos, golpeando-se diretamente sobre a região examinada. Nessa manobra, são empregadas as pontas dos dedos indicador e/ou médio. Embora esse tipo de percussão seja menos utilizado, pode ser útil, principalmente para o exame da coluna vertebral e das clavículas.
· PERCUSSÃO INDIRETA OU MEDIATA 
É a + utilizada na prática médica 
Apoia-se o 3º dedo da mão esquerda à parede torácica, a partir da falange distal, e c/ o dedo no sentido horizontal. A percussão deve ser feita com o 3º dedo da mao direita q/ irá golpear a falange distal do dedo esquerdoapoiado à parede. Devem ser aplicados dois golpes seguidos, rápidos, firmes, c/ retirada instantânea do dedo p/ nn abafar o som 
O dedo percutido deve exercer discreta pressão na pele da região percutida, enquanto os demais dedos mantêm-se ligeiramente separados, evitando-se apoiar a palma da mão sobre a parede torácica para não abafar o som obtido.
 Uma percussão nn pode ser nem muito forte, nem muito fraca. Uma percussão muito forte irá vibrar uma grande área do tórax quando então pequenas áreas lesadas poderão ser perdidas. Dá para uniformizar a força utilizada por meio de o movimento da mao direita deve ser punho para frente, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo semifletido 
Tbm por ser um exercício comparativo, deve-se iniciar pelo hemitórax tido como normal, do ápice p/ base, examinando face posterior, lateral e anterior. No hemitórax lesado a área suspeita deve ser examinada por último 
· SEQUÊNCIA DA PERCUSSÃO 
Segue os seguintes passos: (1) percussão topográfica ou limitante; (2) percussão comparativa; (3) percussão da coluna vertebral 
· Percussão topográfica ou limitante 
Essa percussão tem como objetivo delimitar as bordas de estruturas e órgãos que compõem ou encontram-se adjacentes ao tórax. Para examinar a face posterior do tórax, é aconselhável que o paciente fique sentado, com a cabeça inclinada para a frente e braços cruzados, o que possibilita o deslocamento lateral das escápulas e facilita a exposição mais adequada do parênquima pulmonar. A manobra é em geral iniciada com a percussão em sentido craniocaudal da face posterior de cada hemitórax. Desse modo, determinam-se os limites de transição entre o tórax e regiões retroperitoneais. Nesse momento, pode-se, eventualmente, avaliar o grau da excursão diafragmática. A percussão limitante da face anterior do tórax é mais facilmente realizada com o paciente deitado
· Percussão comparativa 
Essa técnica revela possíveis anormalidades comparando-se os lados direito e esquerdo das faces anterior e posterior do tórax. O examinador deve percutir sistematicamente, de cima para baixo e de modo simétrico, regiões de 4 a 5 cm ao longo dos espaços intercostais. Seguindo a mesma sistemática, examinam-se as faces laterais e a anterior do tórax, elevando-se os braços do paciente sobre a cabeça quando necessário.
· Percussão da coluna 
A percussão da coluna é efetuada logo após a percussão comparativa da face posterior do tórax. Para tanto, o dedo percussor, inicialmente, golpeia a falange distal do dedo percutido, colocada sobre o processo espinhoso de T1. Após a obtenção de dois ou três sons característicos, o examinador desce com o dedo percutido para o processo espinhoso de T2 e repete a percussão. Esse tipo de manobra deve ser realizada em todos os processos espinhosos até o nível de T10-T11.
· ACHADOS E ANORMALIDADES 
· Tipos de sons obtidos (primeira pag) 
· Percussão topográfica: As bordas superior e inferior do fígado podem ser detectadas pelas variações dos sons claro pulmonar para maciço (borda superior) e variação do maciço-submaciço para timpânico (borda inferior), sendo que a combinação da percussão com a palpação do órgão fornece resultados mais confiáveis. 
· Anormalidades da percussão 
O conhecimento da distribuição fisiológica dos sons obtidos pela percussão torácica é importante para a detecção das alterações patológicas, sendo que a presença de alterações unilaterais costuma indicar anormalidades locais. O reconhecimento de anormalidades difusas pode mostrar-se mais difícil com o emprego da técnica de exame comparativa. Nessa situação, a prática e o conhecimento sistemático das variações da normalidade, e ainda, a combinação com outros achados do exame torácico, ajudam a identificar as possíveis alterações. 
CONDIÇOES CLÍNICAS
Hipersonoridade difusa, devido ao aumento do conteúdo aéreo dos pulmões, pode ser observada na doença pulmonar obstrutiva crônica ou em casos graves de asma brônquica. 
A substituição da submacicez ou macicez cardíaca por som claro pulmonar é outro sinal de aumento do conteúdo aéreo torácico observado, por exemplo, no enfisema pulmonar. 
Hipersonoridade localizada pode aparecer na presença de cavidades unilaterais com paredes delgadas ou em caso de pneumotórax. Pneumotórax volumoso, ou sob tensão, pode gerar som timpânico. 
Nos casos de interposição de alça intestinal entre o fígado e o diafragma no hemitórax direito, ou ainda, na passagem de vísceras ocas para o hemitórax esquerdo, geralmente por ruptura traumática do diafragma, também pode haver o surgimento de áreas de timpanismo. 
Som maciço ou submaciço é encontrado na presença de derrames pleurais de diferentes naturezas e mesmo nos espessamentos pleurais acentuados. Nos casos de condensações pulmonares, em que o ar presente nos alvéolos é substituído por fluidos, podem ser detectados sons maciços ou submaciços. Esses sons ainda são encontrados na presença de atelectasias e massas pulmonares periféricas. Contudo, como somente consolidações que se encontram até cerca de 6 cm da parede torácica são passíveis de detecção pela percussão, a sensibilidade do método para tumores e massas intratorácicas é baixa. Entretanto, na presença de derrames pleurais volumosos, a percussão pode alcançar sensibilidade de quase 100%. 
A substituição do som claro pulmonar da coluna vertebral por som maciço ou submaciço é indicativa de derrame pleural e recebe o nome de sinal de Signorelli. 
A presença de macicez ou submacicez na percussão de um hemitórax, com manutenção do som claro pulmonar na coluna, é forte indicativo de condensação ou atelectasia naquele hemitórax, em vez de derrame.
OBS: Quando se tenta percutir a área cardíaca, deve-se lembrar de que apenas uma pequena parte do coração, de tamanho variável, entra em contato direto com a parede do tórax, resultando em som maciço. Parte de sua parede anterior, que corresponde ao VE, está recoberta por uma lingueta pulmonar cuja percussão resultará em submacicez. As hipertrofias cardíacas, principalmente do VD, fazem com que a submacicez normal dessa área seja substituída por macicez. O mesmo acontece com os grandes derrames pericárdicos que produzem, na face anterior do tórax, uma extensa área de macicez. 
A projeção do coração na parede torácica varia de acordo com o biotipo do paciente. O coração verticalizado dos longilíneos se esconde atrás do esterno; nos normolíneos, o ictus cordis está situado na linha hemiclavicular na altura do 5º espaço intercostal esquerdo; nos brevilíneos, o coração é mais horizontal, e por isso o ictus cordis está mais à esquerda. A percussão da área cardíaca não tem valor clínico, sendo executada apenas para o aprendizado dos tipos de sons que se podem obter à percussão do tórax.
OBS: À esquerda, em razão de o fundo do estômago estar próximo ao baço, a ausência de timpanismo é uma das primeiras manifestações das esplenomegalias, provocando o desaparecimento do espaço de Traube. Nos grandes aumentos do baço, a macicez pode atingir as regiões inframamária e axilar inferior correspondentes
	PERCUSSÃO PULMONAR: 
	É um som claro pulmonar, atimpânico, assim, qqlr afecção broncopulmonar que altere a distrib de ar, altera o som percutido 
	PATOLOGIAS QUE > A QUANT DE AR GERANDO HIPERSONORIDADE/ TIMPANISMO 
	PATOLIGAS QUE < A QUANT DE AR GERANDO SUBMACICEZ OU MACICEZ 
	ENFISEMA, CRISME DE ASMA (CASOS GRAVES), CISTOS AÉREOS, CAVERNAS INSULFLADAS, DPOC 
PNEUMOTÓRAX HIPERSONORIDADE 
PNEUMOTÓRAX VOLUMOSO TIMPANISMO 
	DERRAME PLEURAL, ESPESSAMENTOS PLEURAIS ACENTUADOS, CONDENSAÇÕES PULMONARES, ATELECTASIAS, MASSAS PULMONARES PERIFÉRICAS, INFARTO PULMONAR VOLUMOSO, PNEUMONIAS LOBARES, CAVIDADES PERIFÉRICAS C/ LÍQUIDO, OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA TOTAL 
	PERCUSSÃO DA COLUNA VERTEBRAL 
	Fisiologicamente apresenta um som claro atimpânico. Ao momento q/ tem-se um derrame de volume médio ou condensações localizadas SOM MACIÇO 
Para diferencias derrame de condensação, realiza-se uma manobra de inclinar o paciente p/ frente ou assumir um decúbito ventral. Se em tal situação ocorrer um desaparecimentoda macicez é um derrame 
Já em anormalidades torácicas como cifoescoliose acentuada, tem-se HIPERSONORIDADE do hemitórax, visto que este encontra-se distendido e desenvolve a respiração vicariante (órgão capaz de suprir a insuficiência do outro) 
	
	SEQUÊNCIA DA PERCUSSÃO 
	
	· Sentido craniocaudal 
	
	
	· FACE POSTERIOR DO TÓRAX: paciente fique sentado c/ a cabeça inclinada p/ frente c/ braços cruzados, oq possibilita o deslocamento lateral das escapulas e facilita a exposição do parênquima pulmonar 
	· FACIES LATERAIS E ANTERIOR DO TÓRAX: paciente em decúbito dorsal, elevando seus braços sobre a cabeça quando necessário 
	
	PERCUSSÃO TOPOGRÁFICA OU LIMITANTE 
Objetivo; delimitar as bordas das estruturas e órgãos q/ compõem ou se encontram adjacente ao tórax 
	PERCUSSÃO COMPARATIVA 
Objetivo: revelar possíveis anormalidades ao se comparar lados D e E, tanto da face posterior quanto anterior. Além disso, não se esquecer da comparação entre as facies laterais 
	PERCUSSÃO DA COLUNA 
Realizada logo após a percussão comparativa da face posterior do tórax 
Inicia-se golpeando a falange distal do dedo percutido, colocado sob o processo de T1, após obter 2 ou 3 sons característicos, vai para o próximo processo até o nível de T10-T11 
	
	
	TIPOS DE SONS 
	
	
	SOM CLARO PULMONAR OU SONORIDADE PULMONAR
Região: região anterior junto à linha hemiclavicular ate a 5ª costela D e a 4ª costela E, como tbm nas vertebras T1-T10-T11 
Tipo de som: vibrações lentas, ↓tonalidade e + duração 
	SOM TIMPÂNICO 
Região: é encontrado de maneira fisiológica no espaço de Traube (abdômen), em presença de ar nas vísceras. Timpanismo no tórax não é normal! 
Tipo de som: golpes em tambor 
	SOM HIPERSONORO: caract intermediaria entre o som claro pulmonar e o som timpânico 
Região: costuma estar presente em situações q/ há um acúmulo excessivo de ar (ex: enfisema pulmonar difuso ou área c/ pneumotórax) 
Tipo de som: + intenso, grave, prolongado doq o som claro, no entanto nn tao musical como o timpânico 
	SOM MACIÇO
Região: inframamária direita e na região precordial, isto é, abaixo da caixa torácica, onde tem tecido homogeneamente denso 
Tipo de som: média intensidade, duração curta e de qualidade tipo pancada surda 
	SOM SUBMACIÇO 
Região: inferior ao esterno, no local onde o fígado é sobreposto pelo pulmão,
Tipo de som: dessa maneira é uma transição entre o som claro pulmonar e o som maciço 
ELISA ALMEIDA-T6