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Exame Neurológico do Sistema Motor- Força muscular, tônus e reflexo FORÇA Graduação da força: • Grau 0: nenhum movimento; • Grau 1: esboço de movimento, contrai músculo; • Grau 2: não vence a gravidade; • Grau 3: vence a gravidade, sem vencer a resistência; • Grau 4-: movimento mínimo contra a resistência; • Grau 4: movimento moderado contra a resistência; • Grau 4+: movimento submáximo contra a resistência; • Grau 5: força normal. Grau 0, dizemos que é plegia. Força diminuída é paresia. - Trajeto da ordem direita Para pegar um copo com a mão direita, o neurônio motor superior no córtex à esquerda emite uma ordem. Ela desce via coroa radiada, capsula interna, tronco cerebral e cruza na pirâmide bulbar. Chega na medula e faz sinapse com segundo neurônio motor, no corno anterior. Esse segundo neurônio emite uma raiz nervosa motora, que, posteriormente, se junta com a raiz nervosa sensitiva, formando um nervo periférico. Ele vai até a junção neuromuscular, na placa motora, e sinaliza pro músculo, que faz o movimento. Em qualquer desses pontos, quando há lesão, há fraqueza. Uma lesão no neurônio motor primário, teremos uma AVC. Lesão no corno anterior da medula caracteriza uma neuronopatia. Exemplo: Poliomielite. Consequência: fraqueza/ astenia. Lesão na raiz nervosa/ nervo periférico. Padrão de fraqueza ascendente, progressivo: síndrome de Guillain-Barré. Se o problema for a nível de fibra motora. Pensar na miastenia gravis, no botulismo. Se a doença for no próprio músculo, teremos miopatia. Exemplo: distrofia muscular de Duchenne. - Graduação da força: Devo fazer uma manobra de oposição, para que o paciente resista contra sua própria força. Testo cada grupo muscular separadamente. Ex: peço para ele apertar minha mão, resisto contra os dedos com a mão aberta. De modo geral, para cada grupamento muscular, testo flexão e extensão do membro. Em alguns grupamentos musculares, peço abdução e adução. Exemplo: nos braços e nas coxas. Preciso testar face, pescoço, língua...o máximo possível. - Manobras de oposição de forma (contra resistência) - Manobras deficitárias: • Mingazzini de membros superiores: braços estendidos em posição supina. Manter assim por 2 minutos. Quando há déficit, a mão normalmente cai pronando. • Mingazzini de membros inferiores: paciente em decúbito dorsal. Formo ângulo de 90º entre quadril e coxa e entre coxa e perna. • Barré: paciente em decúbito ventral. Deve formar um ângulo de 90º entre perna e coxa. Serve para confirmar diagnóstico. TÔNUS - Definição: tensão no músculo relaxado ou resistência a movimento passivo na ausência de contração voluntária. Portanto, o paciente não pode ajudar na hora do exame. - Principais manobras: • Palpação: de todo o grupamento muscular; • Movimentação passiva Se for necessário, usar manobras de distração. - Achados: • Hipotonia: o Doença de neurônio motor inferior; o Doenças cerebelares; • Hipertonia: o Hipertonia plástica= Rigidez extrapiramidal: rigidez. Típica de doença de Parkinson. Rigidez aos poucos, por todo o movimento. o Hipertonia espástica= Espasticidade. Típica de AVC. Sinal do canivete: Força, força, força, relaxa. • Fenômeno miotônico: é uma alteração no relaxamento muscular. Paciente fica contraindo por mais tempo. Exemplo: distrofia miotônica de Steinert ou canaliculopatias. REFLEXOS Um arco reflexo simples- patelar. Bato o martelo no tendão muscular, há um impulso aferente que vai até a coluna posterior da medula. Esse nervo sensitivo faz sinapse com o neurônio motor no corno anterior da medula, onde está o neurônio eferente. De lá, segue para o músculo, que projeta a perna para frente e para cima. - Graduação dos reflexos osteotendíneos: • Grau 0: ausentes; • Grau 1: hipoativos; • Grau 2: normoativos; • Grau 3: vivos (ainda está dentro do normal); • Grau 4: exaltados (patológicos)/ Clônus (ex, ao fazer a dorsoflexão do pé, tenho movimentos reflexivos que “tendem ao infinito”). Aqui também entra o sinal de Babinski. Sinal de Hoffman Sei que há hiperreflexia quando a área reflexógena está aumentada. Caso 1: Lesão de primeiro neurônio motor. O tônus está aumentado (rigidez espástica); reflexo aumentado/patológico. Caso 2: Lesão de segundo neurônio motor, como a poliomielite. O tônus está diminuído e os reflexos também. Caso 3: Síndrome de Guillain-Barré. A força está diminuída e o reflexo está muito diminuído, até ausente. O tônus está normal ou um pouco diminuído. - Seis reflexos mais importantes: • Bicipital: no tendão do bíceps, coloco o dedo e bato o martelo. Testo o nervo músculo- cutâneo e a raiz nervosa de C7. • Tricipital: Bato o martelo pouco a cima do cotovelo do paciente, que está com o braço relaxado, porque eu estou apoiando. Testo o nervo radial e a raiz nervosa de C6. • Estilorradial: Bato no rádio do paciente. Texto o nervo radial e a raiz nervosa de C6. • Patelar: Bato pouco a baixo do joelho. Texto o nervo femural e a raiz nervosa de L2 e L4. • Aquileu: Texto no tendão de Aquiles. Avalio o nervo isquiático e a raiz nervosa sacral. • Reflexos superficiais: cutâneo-abdominais, nas regiões superior, média e inferior.
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