CIRURGIA - CÂNCER COLORRETAL

Prévia do material em texto

Principal: ADENOCARCINOMA DE CÓLON 
 
Sequência ADENOMA > CARCINOMA: ocorre em 95% dos pacientes que têm câncer colorretal > célula > vira pólipo > adenoma 
que foi acumulando mutações ao longo da vida > até finalmente se transformar em carcinoma. 
 
Mutação: gene APC > evita que se formem pólipos adenomatosos. Quando ele não está funcionando normalmente (mutação), 
propicia a formação de pólipos adenomatosos. Lembrar que quanto mais idosos, maior a quantidade de erros genéticos e maior 
a chance de formação de câncer. 
 
Não é hereditário! É uma mutação adquirida ao longo da vida através das mutações > esporádico (80% dos casos). Mas, existe sim 
a possibilidade de ser hereditário, então estamos falando de POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) > tem muitos pólipos que 
seguem a sequência adenoma-carcinoma, levando ao câncer. 
 
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) 
• Mutação hereditária do gene APC > milhares de pólipos em todas as regiões do cólon; 
• Colonoscopia: a partir de 100 pólipos pode-se dizer que o paciente é portador de PAF; 
• Mesmo sem teste genético, com mais de 100, já pode fechar o diagnóstico; 
• 100% de risco de desenvolver câncer colorretal até os 50 anos > nesses casos o paciente não tem mais nenhuma 
apresentação além dos pólipos; 
• PAF variante: 
o Variante de GARDNER: pólipos + dentes supranumerários + osteomas de mandíbula e maxila, principalmente + 
tumores desmoides (do tecido celular subcutêno > normalmente são benignos, mas, precisa operar); 
o Variante de TURCOT: pólipos + TUMORES DE SNC. 
 
SÍNDROME NÃO POLIPOIDE HEREDITÁRIA (SÍNDROME DE LYNCH) 
• Não segue a sequência adenoma-carcinoma (gene APC); 
• Doença autossômica dominante; 
• CRITÉRIOS DE AMSTERDAM: 
a. Câncer em menos de 50 anos; 
b. Maior ou igual a 3 familiares (um de 1º grau); 
c. 2 gerações 
• LYNCH 1: COLORRETAL; 
• LYNCH 2: COLORRETAL + outros (pâncres, endométrio, ovário (principalmente esses 3), estômago e trato urinário 
superior); 
 
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS 
• Fenótipo muito característico > não tem risco aumentado de câncer colorretal > é uma síndrome polipoide não 
adenomatosa; 
• Pólipos hamartomatosos > pode virar um adenomatoso, mas, não direto para câncer; 
• Manchas melanocíticas em lábios, mãos e pés; 
• Pólipos no intestino delgado: complicação com intussuscepção (dor), melena e anemia; 
• RISCO BAIXO PARA CA DE CÓLON! 
 
FATORES DE RISCO PARA CA COLORRETAL: idade, HF, S. hereditárias, DII (Crohn e RCU); 
 
CLÍNICA: depende da posição do tumor: 
 
• CÓLON D: diâmetro aumentado e fezes líquidas > mais difícil de causas obstrução intestinal > demora mais para aparecer 
os sinais > crescem mais e necrosam mais > melena, anemia e massa palpável quando cresce muito o tumor; 
• CÓLON E: diâmetro menor e fezes mais rígidas > obstrui mais > alteração do hábito intestina; 
• RETO: ampola retal > ato de evacuar força as fezes contra o tumor > fezes em fita > laceração com sangramento vivo em 
hematoquezia. 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Investigar se teve clínica: COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA; 
• Pedir CEA: não fecha diagnóstico > é para acompanhar o paciente. Não são todos os CA de cólon que produzem CEA > se 
dosar no PréOp e tiver com CEA alto = é um tumor que produz CEA > operar o paciente e dosar novamente e solicitar 
CEA de 3 em 3 meses para avaliar a recidiva. Se estiver baixo no PréOp, não adianta solicitar no PO para acompanhar. 
• FORMAS DE FECHAR O DIAGNÓSTICO: 
a. Paciente com clínica + colonoscopia; 
b. Rastreamento: o CA de cólon é um dos 3 que têm indicação de rastreamento no Brasil (além de mama e colo 
de útero). Começar com 50 anos (CA esporádico) e o melhor exame é a colonoscopia. Considerar que um 
paciente com histórico familiar ou APC positivo, precisa começar a partir dos 10 anos de idade (PAF > pode fazer 
acompanhamento só com retoscopia > já que os pólipos são mais concentrados à esquerda do que direita e é 
uma criança ou adolescente, fazer essa exame que é mais fácil de ser realizado (não precisa de preparo anterior). 
Se o indivíduo tem uma história familiar apenas, começar com 10 anos menos que o esporádico (40 anos) ou 
até mesmo baseado no caso índex (por exemplo, se teve avô ou pai com CA diagnosticado aos 46 anos de idade, 
começar o rastreio do filho aos 36 anos de idade). Para pacientes com Lynch 1 e 2: começar aos 20 anos de idade 
o rastreio. 
▪ RESUMO do rastreio: 
• Esporádico: aos 50 anos; 
• HF: 40 anos; 
• LYNCHs: 20 anos; 
• PAF: 10 anos. 
 
TRATAMENTO 
• Doença hereditária (Lynch e PAF) > não adianta tirar só um segmento do cólon > risco está em todas as células do corpo 
> FAZER COLECTOMIA TOTAL; 
• Se for esporádico (e familiar) > FAZER COLECTOMIA SEGMENTAR. 
• CÓLON: inicial ou padrão ou avançado = COLECTOMIA + LINFADENECTOMIA. No caso do avançado, mesmo que seja 
incurável, faz-se para evitar a obstrução, é o único tumor que mesmo que tenha doença metastática para o fígado, tem 
chance de cura. 
• RETO: mais difícil o acesso cirúrgico > oco pélvico (cercado pelo sacro e plexo sacral (continência fecal e impotência 
sexual); Ao lado tem os ureteres, que, se lesados, paciente fica com ureterostomia para o resto da vida; Na frente tem a 
bexiga, que pode levar a uma restrição vesical; Para baixo tem o esfincter anal, que pode levar à incontinência fecal e 
colostomia para o resto da vida. 
o INICIAL: USG transrretal > procurar a lesão retal > T1 (sem subdivisão aqui): EXCISÃO ENDOSCÓPICA > nem 
sempre é tão profundo, é mais fácil de ver e de fácil acesso cirúrgico. Então, a excisão endoscópica usa-se mais 
para tumores mais altos e para os mais baixos usa-se uma excisão direta LOCAL; 
o PADRÃO: a partir de T2 > QT + RT neoadjuvante > Já que é difícil de operar e está em uma região fora do abdome 
> FAZER POR 6 SEMANAS > fazer estadiamento após > avaliar a distância da margem anal (após QT e RT costuma 
diminuir e distanciar do reto) > é importante avaliar a distância para preservar o esfincter anal e evitar 
colostomia (5 cm é o limiar. Se estiver a mais, faz-se anastomose colo-anal + ostomia de proteção (pode ou não 
ser feita) + RAB (ressecção abdominal baixa + excisão total do mesorreto (mesma coisa que linfadenectomia). 
Se estiver a menos de 5 cm > paciente perde o ânus = colostomia definitiva). 
▪ LEMBRETE: na colostomia, se tiver duas “bocas” é de proteção, se tiver só uma, é definitiva.