Imunohistoquímica do câncer de mama e lesões não-neoplásicas da mama

Prévia do material em texto

Tatiane Lira – MED UFPE
Imunohistoquímica do câncer de mama e lesões não-neoplásicas da mama
· Neoplasia: crescimento de novo, sofre mutações, proliferação indiscreta que pode ser maligna ou benigna.
· Grande DD é pelo IHQ: histogênese indefinida (muito indiferente), dúvida na histologia.
· Introdução:
· Maior rotina (do uso da IHQ):
a) Diagnóstico.
b) Prognóstico e preditivo: medicamentos alvo.
· Maior rotina no diagnóstico:
· Invasão?
○ Se é proliferativa neoplásica (sem camada de células mioepiteliais) ou não neoplásica (aspecto pseudoinfiltrativo no parênquima mamário, ductos proliferados e que parecem infiltrar o parênquima; se lesão benigna → camada de céls mioepiteliais).
○ Procura de camadas mioepiteliais: marcadores com P63, CD10, calconina → se positivo, lesão não neoplásica. 
○ Lesão in situ: s/ invasão, prognóstico melhor, tto s/ quimioterapia.
· Ductal x Lobular:
○ Ductal: expressão de ptn de ligação (E-caderina); células semelhantes às células epiteliais dos ductos (citoplasma mais abundante e organização em ninhos).
○ Lobular: capacidade de metástase p/ serosas maior (mais rápido), respondem melhor a terapia hormonal e menor p/ quimio; c/ céls linfocitóides (pequenas que o núcleo ocupa quase o tamanho todo da célula), se infiltram em fila indiana no parênquima, perdem E-caderina e por isso perdem a configuração da conformação em ninho-> E-caderina negativa.
· Lesão proliferativa atípica:
○ Hiperplasias ductais atípicas e diferenciação com carcinomas in situ: diminuição de expressão de citoqueratinas 5, 6, 14; 34-beta-12 nos carcinomas ductais in situ e também na hiperplasia → diferenciação na morfologia (que é bem parecida); uso da IHQ p/ diferenciar da hiperplasia ductal florida.
○ Hiperplasia ductal atípica: maior chance de derivar CA maligno.
○ Ambos usam no tto bloqueio hormonal e cirurgia, mas no carcinoma se faz cirurgia conservadora tem que add radioterapia ao tto.
· Lesões metastáticas:
○ Definição de sítio primário de lesão metastática: pesquisa marcadores de mama em linfonodo axilar p/ saber se mama é o sítio primário → mama expressa citoqueratina 7, mas não expressa 20.
○ Citq 7 +/ Citq 20 -: pode ser mama ou pulmão-> pesquisa de antígeno mais específico como a mamoglobina p/ afunilar diagnóstico-> se mama carcinoma oculto, se não, fazer outro método de imagem p/ achar sítio primário.
○ Hoje, carcinoma oculto de mama é facilmente achado por RN de mama.
· Linfonodo sentinela:
○ IHQ p/ achar carcinoma metastático no linfonodo sentinela é controverso: se não vê lesão pelo MO sem precisar de IHQ, provavelmente, lesão tem < 0,1cm que é o mínimo p/ ser considerado micrometástase → são céls tumorais isoladas que podem não corresponder a metástase e sim a céls que passaram pela drenagem do linfonodo e não vão virar metástase.
○ M0 I+ → s/ linfonodo encontrado na MO, mas é positivo na IHQ.
○ Impacto psicológico no pcte, s/ tratar um exame + de metástase.
CÉLULAS MIOEPITELIAIS
· Lesões proliferativas não neoplásicas (adenose esclerosante, adenose lobular, lesão esclerosante complexa → caráter pseudoinfiltrativo, estimuladas por hormônio) x Carcinoma.
· Invasão x in situ.
· Hiperplasia ductal atípica.
· Lesões papilares: p/ definir se tem foco de invasão e se é benigna.
· Tumores microinvasivos: até 0,1cm → determinar diferenciação dos invasivos e o prognóstico.
Lesões proliferativas não neoplásicas x Carcinoma 
Ductos proliferados, colabados, formando ângulos, c/ caráter infiltrativo; céls basoloides (azuladas), c/ contorno (camada de céls mioepiteliais) → confirmação pela IHQ // P63 – cicatriz radial → confirmação das céls mioepiteliais (contornando os ductos).
Adenose esclerosante: proliferação + intensa, não se visualiza camada de céls mioepiteliais // confirmação da presença pela IHQ.
S/ presença de células mioepiteliais na IHQ → carcinoma de padrão tubular.
Carcinoma irregular, c/ atipia importante, infiltrativo; dúvida se in situ → presença de cél mioepitelial na IHQ → in situ.
Cicatriz radial: lesão esclerosante complexa → fibrose intensa, proliferação epitelial c/ caráter infiltrativo → IHQ c/ cél mioepitelial.
Adenose microglandular: capacidade de não expressar P63; aspecto de pequenos ductos aglomerados no lóbulo → usa marcador CD10 (que positiva).
Lesões papilares
· Papiloma.
· Papiloma atípico.
· Carcinoma papilar in situ e invasivo.
Interior e exterior positivo → papiloma intraductal. Focos de negatividade → carcinoma intraductal in situ dentro de um papiloma.
Lesão totalmente negativa e bem delimitada: carcinoma papilar intracístico → prognóstico parecido c/ o in situ, mas já é uma lesão invasiva.
Hiperplasia ductal x CA in situ
· CK 5/6, 14.
· 34BETAE 12
Todo positivo: hiperplasia ductal usual; se negativo: hiperplasia ductal atípica ou carcinoma ductal in situ (diferencia pela histologia).
Ductal x lobular
· E- caderina.
· P120.
E-caderina: lesão é negativa c/ controle interno positivo → lobular.
IDENTIFICAR TIPOS ESPECIAIS DE CARCINOMA
· P/ agrupar prognóstico e tratamento o carcinoma ductal foi dividido em subtipos-> micropapular, medular, tubular... -> tubular mais diferenciado (+ de 90% da estrutira com formação tubular); metaplásico tem o pior prognóstico por ser o menos diferenciado.
· IHQ dos bem diferenciados é parecido com a IHQ dos ductos normais-> rec estrógeno e progesterona +; proteína do HER2; índice proliferativo baixo (Ki67)-> define prognóstico e tto.
· Tumor rec hormonal +-> tto baseado em tto em rec hormonais...
· Dúvida morfológica-> antígenos p/ diferenciar
· Micropapilar – EMA e MUC-1-> confirmação na core p/ cirurgia
· Dá mais rapidamente metástase p/ linfonodos
· “Basal-like”
· 80% dos triplos negativos
· CK 5/6
· CK 14
· CK 17
· EGFR
· Vimentina
· P53
· Carcinoma metaplásico-> pode ter focos de diferenciação sarcomatosa (diferente prognóstico e tto).
· Carcinoma metaplásico
DOENÇA DE PAGET DA MAMA
· Doença de Paget do mamilo pode estar ou não acompanhada de câncer maligno de mama-> pode aparecer só como área avermelhada ou prurido no mamilo.
· Não acha células de Paget e fica na dúvida (lesão de pele, eczema, melanoma...)-> CK p/ DD. 
· Estar na epiderme no mamilo e mas tem origem ductal (CK7+)
· Positivo-> CK7 e Her-2
· Negativo-> RE, RP
· Se na dúvida de carcinoma de padrão epidermóide, faz p63-> dá poditivo no carcinoma epidermóide (Doença de Bowman).
· BOWEN-> CK7 – e p63 +
· MELANOMA-> CK7 – , MELAN A e HMB 45 +
· Doença de Paget-> células de atipia intensa; CK7 E Her2 +.
LINFONODO SENTINELA
· AE1/AE3
· Qual significado clínico-> indeterminado, grande significado psicológico – p/ paciente.
· Teste molecular intraoperatório contraindicado-> muitos falsos +
· Tumor de mama // LN: seio subcapsular // LN: seio sinusoidal
· Sem significado clínico-> não sabe se é metástase-> Pn0i+
· Carcinoma lobular-> células tipos linfocitóide-> difícil saber se tem metástase no linfonodo (linfadenite ou carcinoma metastático?)-> IHQ +, é carcinoma (caso exceção).
CARCINOMA DE MAMA METASTÁTICO
· AE1/AE3-> certeza se é de origem epitelial
· CK7 e CK20-> Triagem de qual órgão (mama CK7 + E CK20 -).
· GCDFP-15 e Mamoglobina-> fatores específicos da mama.
· Metástase mamária-> CK7+, GCDFP-15 + e mamogloblina +.
TUMORES FIBROEPITELIAIS
· CD34 e KI-67-> não dão diagnóstico definitivo, tem que usar morfologia.
· Pobre diferenciação entre fibroadenoma, tumor estromal periductal e tumor filoides benigno-> faz HP.
MARCADORES PREDITIVOS E PROGNÓSTICOS
· RE (receptor de estrógeno) e RP (receptor de progesterona)
· HER2
· Marcadores de prognóstico e de tratamento
· Positivo se pelo menos que 1% seja marcado-> dependendo da qte de marcação classifica entre leve, moderado e forte-> diferencia na resposta ao tto.
· KI-67-> só dá um norte prognóstico-> agressivo ou não.
· Independente da intensidade-> sendo receptor de estrógeno +, faz tto hormonal; mas se sabe que quanto mais forte, melhor a resposta.
· CI+ // CI - // CI+
· Controle interno positivo-> bom sinal, quer dizer que partes sadias dentro tumor positivaram e o negativo é realmentenegativo.
· Controle interno negativo -> tem que repetir reação e se mantiver-> sinais de perda de antigenicidade-> mal tratamento da peça cirúrgica, perda de antigenicidade por autólise.
· Controle interno-> ductos mamários normais sempre positivos, não significa que reação positiva-> só vale no tumor.
· Receptor de estrógeno não é restrito pra mama-> endométrio, pâncreas (homem e mulher), cérvice uterina.
· Her2-> se positivo tto com denosumabe
· 0 ou 1+=negativo;
· 3+=positivo;
· 2+=indeterminado-> faz o Fish (amplificação por imunofluorescência)
OUTROS MARCADORES PREDITIVOS E PROGNÓSTICOS
· P53, EGFR, Ativador de plasminogênio tipo uroquinase, inibidor do ativador de plasminogênio, fator de crescimento “insulina-like”, BCL2, FOXA1, GATA3.
· P53 era muito usado e foi descartado-> percebeu-se que p/ prognóstico é mais importante a informação da morfologia de invasão vascular e perineural e presença ou ausência de necrose.
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR
· Luminal A-> RE+; RP (não importa-> importante só p/ resposta ao tto); HER -; KI67<14%.
· Luminal B-> RE+; HER -; KI67>14% ou RE+; HER+; KI67 não importa.
· Não se sabe se é HER + ou não-> sugestão de 1° opção ser luminal B e 2° ser luminal híbrido.
· HER +-> RE-; HER+; KI67 não importa (pode ser qualquer valor).
· Triplo Negativo-> RE-; RP-; HER-; KI67 não importa
· Não precisa chegar a fazer biologia molecular p/ classificar-> dá pra dar classificação provável pela IHQ.
· Esse receptores (RE e HER) já são incluídos no estadiamento-> fazer downstaged-> TNM elevado, mas bom prognóstico na IHQ, pode diminuir o estadiamento; possível fazer o contrário.
· Faz quando ainda tem dúvida; não tá no SUS e é caro.
· Oncotype DX
· Mammaprint
· Heterogenicidade Morfológica, IHQ, Molecular-> por mais que agrupe os tipos não se sabe ao certo como pacte vai reagir ao tto.
· Luminal B-> Sugestão de adicionar outros marcadores-> FOXA1 e GATA3 += A; FOXA1 e GATA3 - = B.
· Resumindo:
· Sugestão de quando triplo negativo (não faz terapia hormonal) não fazer trastuzumabe fazer receptor de andrógeno-> pacte refratário.