SANGRAMENTOS GINECOLÓGICOS

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
(SUA) 
DISFUNCIONAL x ORGÂNICO 
DISFUNCIONAL ORGÂNICO 
EXCLUSÃO 
(descontrole do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário) 
CAUSA ORGÂNICA 
... AVALIAR FAIXA ETÁRIA 
NEONATAL Privação de estrogênio materno 
INFÂNCIA Corpo estranho/ infecção 
Excluir: trauma/ abuso sexual 
ADOLESCÊNCIA Disfuncional 
Excluir: gravidez, infecção (neste caso 
podemos ter infecções específicas), SOP, 
coagulopatia (ex.: PTI, DvWB) – exemplo 
clássico de coagulopatia: sangramento 
intenso, mas com ciclos regulares 
ADULTAS Disfuncional/ Anormalidades da gestação 
Excluir: neoplasias hormônio-dependentes / 
infecção 
PÓS-MENOPAUSA Atrofia/ terapia hormonal 
Excluir: câncer de endométrio 
 
CONTINUANDO A INVESTIGAÇÃO: 
PRIMEIRO EXAME: ESPECULAR 
 
Sangramento 
pós-coito 
 Cervicite 
 Ca de colo 
 Lesão vaginal 
Menacme Se sexualmente ativa .. 
e sem contraceptivo eficaz = pedir -HCG 
Medicamento  Escape do contraceptivo 
 Terapia hormonal na pós-menopausa 
Intrauterino  Avaliar USG-TV 
 
USG-TV 
 
Endométrio suspeito após a menopausa 
>4mm sem terapia hormonal >8 mm com terapia hormonal 
 
Avaliação endometrial + Biópsia 
HISTEROSCOPIA É O PADRÃO OURO 
 
EXCLUÍDAS CAUSAS ORGÂNICAS 
DISFUNCIONAL 
Especialmente nos extremos de vida reprodutiva 
TRATAMENTO 
Intenso  ACO 8/8 horas durante 7 dias 
 Estrogênio conjugado (Premarim) 0,625 3x/dia 
48h 
Leve a 
moderado 
 AINES, antifibrinolítico, ACO ou progesterona 
Obs.: quem faz parar o sangramento: estrogênio. 
 
PÓLIPO 
Cervical: assintomático ou sinusorragia (sangramento pós-coito) 
Endometrial: maioria assintomáticos 
Tratamento: polipectomia histeroscópica 
 
MIOMAS 
Maioria é assintomático 
Subseroso: não causa SUA 
Intramural e submucoso: podem ser causa de SUA – dificultam a 
contração do útero para contenção do sangramento. Além disso, 
como há abaulamento da cavidade (ex.: submucoso), há um 
aumento da extensão endometrial. Os miomas podem ser 
pediculados ou não – nos pediculados não se pode fazer 
embolização. 
Tratamento: sintoma x desejo de gestação 
 Assintomático: não tratar 
 Sintomático 
Leve/moderado 
pequeno 
Clínico (ACHO) 
Intenso e nulípara Miomectomia 
Intenso e multípara Histerectomia 
Obs.: no caso de poucos miomas submucosos = retirar o mioma 
por histeroscopia (mesmo se for multípara) 
 
Remédio trata mioma? NÃO 
Análogo de GnRH:  tumor e anemia antes de operar 
 
Quando usar a embolização? 
 Múltiplos miomas 
 Não pediculados 
 Quer filhos (obs.: para nulíparas, a embolização é polêmica; 
geralmente se indica para aquelas que já têm filhos mas 
ainda querem mais) 
 
Degeneração 
 Mais comum: HIALINA 
 Gestante: RUBRA (ou necrose asséptica) 
Obs.: no USG – mioma = hipoecoico/ pólipo = hiperecoica 
 
DISMENORREIA PRIMÁRIA 
É aquela que a paciente apresenta desde a primeira ovulação. 
Não necessita de investigação ou tratamento 
 
DISMENORREIA SECUNDÁRIA 
Dismenorreia secundária progressiva: 
ADENOMIOSE x ENDOMETRIOSE 
 
ADENOMIOSE 
Tecido endometrial no miométrio 
Sangue irritando o miométrio => causa de dor 
Clínica: SUA, dismenorreia secundária progressiva, aumento 
uterino (aumento total do útero) 
Exame: 
 USG (na maioria das vezes o laudo é normal)/ 
 RNM (medida da zona juncional mioendometrial: se > 12mm 
 muito sugestivo de adenomiose) 
 Biópsia é o padrão ouro 
Tratamento: definitivo é a histerectomia 
Obs.: antes da histerectomia é possível tentar tratamento com ACO 
 
ENDOMETRIOSE 
Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero 
Local mais comum: ovário 
Clínica: dismenorreia secundária, dispareunia (de profundidade), 
infertilidade 
Diagnóstico: 
Clínico: história clínica 
Exame físico: nódulo ao toque vaginal/ retal, útero fixo, doloroso 
e massa anexial 
USG simples: endometrioma (aspecto de tumor regular, cístico) 
*USG com preparo intestinal: melhora muito a sensibilidade 
Ressonância: limitação: não mostra implantes pequenos (não se 
deve descartar endometriose diante de uma RNM normal) 
Laparoscopia: PADRÃO-OURO! 
Atividade das lesões: (+ativa) vermelha>preta>branca (- ativa) 
NÃO HÁ CORRELAÇÃO DIRETA ENTRE: 
extensão das lesões x intensidade da dor 
Tratamento: 
DOR: inicialmente clínico 
- Pílula combinada/ progesterona 
- Análogo do GnRH/ inibidores da aromatase 
ENDOMETRIOMA: melhor é a cistectomia (tumorectomia) 
- Se o conteúdo for apenas aspirado, irá recidivar 
- Não retirar o ovário! 
INFERTILIDADE: clínico não resolve! 
- Endometriose mínima/leve: laparoscopia 
- Endometriose severa: FIV 
 
Obs.: CA-125: controle pós-tratamento 
O CA-125 pode estar alterado: gestação, adenomiose, DIP, tumor 
ovariano 
 
RESUMO: 
Miomatose SUA 
Adenomiose SUA + dismenorreia 
Endometriose Dismenorreia + infertilidade 
 
ANTICONCEPÇÃO 
 
COMPORTAMENTAIS 
Tabelinha, curva térmica, muco cervical 
Período fértil: ciclo mais curta – 18/ ciclo mais longo - 11 
DESACONSELHAR! 
 
BARREIRA 
Condon e diafragma: alta taxa de falha 
Proteção para DSTs (parcial HPV e herpes) 
Feminina: confere maior área de proteção 
 
CLÁSSICO DE PROVA: 
 Mecanismo de ação e Contraindicações 
Categoria 1 Pode usar 
Categoria 2 Pode usar com cautela 
Categoria 3 Contraindicação relativa 
Categoria 4 Contraindicação absoluta 
 
DIU 
Mecanismo de ação 
COBRE Duração de 10 anos 
Ação irritativa, inflamatória e espermicida 
(mulheres com cólicas/ sangramento 
intenso = não utilizar) 
PROGESTERONA Duração de 5 anos 
Atrofia endométrio e torna o muco hostil 
NÃO SÃO ANOVULATÓRIOS 
A proteção contraceptiva é próxima da laqueadura 
(muito melhor do que a pílula, mesmo não sendo anovulatórios) 
Contraindicações 
 Alterações intrauterinas: suspeita de gravidez, distorção da 
cavidade, sangramento uterino anormal inexplicado, câncer 
ginecológico, infecção 
Obs.: paciente usuária de DIU e é feito diagnóstico de DIP – a 
conduta iniciar é iniciar ATB e reavaliar 48h, caso o processo 
esteja melhorando: não retirar o DIU, caso contrário, retirar. 
 Entre 48 horas e 4 semanas pós-parto 
Mudança 2015: <48h qualquer DIU, mesmo se amamentando 
 
PROGESTERONA 
Mecanismo de ação 
MINIPÍLULA Altera muco cervical e atrofia endométrio 
Ideal: amamentando ou peri-menopausa (pois a 
falha é muito grande – geralmente é utilizada 
em situações em que a mulher não ovula 
normalmente) 
INJETÁVEL 
TRIMESTRAL 
E 
IMPLANTE 
SUBDÉRMICO 
Altera muco, endométrio e anovulação 
Obs.: problemas: ganho de peso, aumento da 
pilificação, osteoporose (se uso prolongado 
principalmente do injetável trimestral) 
Contraindicações 
Categoria 3: gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP 
aguda 
Categoria 4: CA de mama atual 
Mudança 2015: APÓS O PARTO - AMAMENTANDO? 
 Sim: minipílula e implante (categoria 2) 
 Não: toda progesterona é categoria 1 
 
COMBINADO (ESTROGÊNIO + PROGESTERONA) 
Mecanismo de ação 
ORAL 
ADESIVO 
ANEL VAGINAL 
INJEÇÃO MENSAL 
Alteram motilidade tubária 
Alteram endométrio 
Alteram muco cervical 
Anovulação 
 
Estrogênio Inibe FSH 
Progesterona Inibe LH 
 
Contraindicações 
Categoria 4: amamentação <6 semanas pós-parto, câncer de 
mama atual, fumo (≥15 cigarros) após 35 anos, IAM, TVP, TEP e 
AVE atual ou prévio, enxaqueca com aura 
 
EMERGENCIAL 
Mecanismo de ação 
LEVONORGESTREL 
1 cp 1,5 mg dose única 
1 cp 0,75mg 12/12h 
Altera ovulação e muco fica espesso 
 
LAQUEADURA TUBÁRIA 
>25 ANOS OU ≥ 2 FILHOS VIVOS 
*Com capacidade civil plena 
 Fora do parto 
 Consentimento do casal 
 Mais de 60 dias entre a vontade e a cirurgia 
Pode fazer na cesárea? 
Se alto risco ou cesariana de repetição 
 
CLIMATÉRIO 
PRIMEIROS INDÍCIOS DE FALHA OVARIANA ATÉ 65 ANOS 
Pré-menopausa  Folículos e folículos envelhecidos 
 Inibina (baixa inibição sobre o FSH) 
 FSH 
Menopausa Ovário não produz estrogênio e progesterona 
Continua a produzir androgênios – estrogênio 
circulante por aromatização (estrona é o 
principal estrogênio após a menopausa, fruto 
da aromatização periférica) 
 
COMO COFIRMARMENOPAUSA 
Clínico: >1 ano da última menstruação 
Laboratório: FSH > 35  diagnóstico diferencial 
 
INDICAÇÕES DE TERAPIA HORMONAL 
FOGACHOS: indicação mais comum 
Qual terapia escolher: 
 Com útero: sempre ESTROGÊNIO + PROGESTERONA 
 Sem útero: APENAS ESTROGÊNIO – exceção: pacientes com 
endometriose 
Qual via escolher: Estrogênio oral, adesivo, gel ou implante 
Patologias em geral: parenteral 
*DM, HAS, fumo, risco de trombose, hipertrigliceridemia, 
doenças hepáticas 
Colesterol alto: comprimido 
Contraindicações: 
 Câncer de mama ou endométrio (prévio ou atual) 
 Tromboembolismo atual 
 Sangramento vaginal indeterminado 
 Doença hepática ativa grave 
 Porfiria (?) – não é unanimidade; a maioria dos autores a 
coloca como contraindicação absoluta. 
 
OPÇÕES NÃO HORMONAIS 
Clonidina / Metildopa/ Fluoxetina