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Nefrologia Morgana Fernandes Glomerulopatias refere-se ao conjunto de doenças que acometem o glomérulo, estrutura renal responsável pela filtração. Padrão de injúria glomerular 1. Acometimento de apenas um glomérulo: global 2. Um glomérulo parcialmente comprometido: segmentar. 3. Mais de 50% dos glomérulos comprometidos: difuso. 4. Menos de 50% dos glomérulos comprometidos: focal. Mecanismos de lesão glomerular ➢ Imunológicos: mais comum. Ocorre devido ao alto fluxo de sangue e a estrutura dos capilares que promovem maior interação com substâncias circulares, como antígenos ou anticorpos. ➢ Não-imunológicos: alérgicos ou hipersensibilidade, endócrinos ou metabólicos, hematológicos ou vasculares, hereditários, infecciosos, neoplásicos e tóxicos. Classificação ➢ Primaria: Doenças primariamente renais. ➢ Secundária: Doenças sistêmicas: DM, amiloidose, LES e vasculites. Infecções; HIV, HBV, CMV, dengue, sífilis, malária, esquistossomose, estreptococo, estafilococo, covid-19. Neoplasias: adenocarcinoma, linfomas, leucemias. Drogas e toxinas: AINES, sais de ouro, penicilamina, heroína, mercúrio, picada de insetos. Padrão histológico Relação distúrbio e consumo de complemento Apresentação clínica ➢ Edema ➢ Hematúria ➢ Proteinúria ➢ Cilindrúria ➢ Hipertensão arterial ➢ Insuficiência renal Classificação sindrômica ➢ Síndrome nefrótica ➢ Síndrome nefrítica ➢ Alterações urinarias assintomáticas ➢ Glomerulonefrite rapidamente progressiva ➢ Glomerulonefrite crônica Síndrome nefrótica Aumento de permeabilidade glomerular. A membrana basal possui duas barreiras: • Barreira carga-seletivo: glicosaminoglicanos polianiônicos. • Barreira tamanho-seletiva: poros constitucionais da membrana que restringem a passagem de Tipo histológico Doença DLM Linfomas, AINH e HIV GESF GNM Hepatite B, neoplasias, sífilis, LES, malária, AR. GNMP Infecções e LES Nefrologia Morgana Fernandes proteínas de tamanhos além de 150kd. A perda exclusiva da barreira de carga causa uma proteinúria seletiva com perda exclusiva de albumina. Comprometimento das duas barreiras desencadeia a proteinúria não seletiva com perda de albumina, antitromobina III, TBG, transferina imunoglobulinas. ➢ Proteinúria maciça: >350mg/24h o Na criança: proteinúria > 50mg/kg/24h ➢ Edema ➢ Hipoalbuminemia ➢ Hiperlipidemia Relação de proteínas perdidas e manifestações clínicas Proteína perdida Repercussão Albumina Edema Antitrombina III Hipercoagulabilidade TGB Alteração tireoidiana Transferrina Anemia Imunoglobulinas Infecções Complicações da síndrome nefrótica ➢ Distúrbios tromboembólicos ➢ Infecções ➢ Edema Avaliação Edema: discreto ou generalizado; Edema insidioso; Derrames cavitários (pleural e ascite); Urina espumosa; Histórico familiar, drogas em uso, exposição a toxinas, sintomas de doença sistêmica – diabetes, lúpus e infecções. Investigação laboratorial ➢ EAS: proteinúria, glicosúria, hematúria e leucocitúria. ➢ Proteinúria 24h. ➢ Albumina sérica. ➢ Perfil lipídico. ➢ Ureia e creatinina. ➢ Investigação de eventual doença de base (secundária). ➢ Biópsia Necessária em pacientes adultos para o diagnóstico da patologia glomerular e diagnóstico de SN secundária não-suspeitada. Fundamental para determinar a severidade da doença. ➢ Retira-se 3 fragmentos Uma amostra para microscopia óptica. Uma amostra para imunofluorescência - quando a causa é por IgA só é diagnosticado por esse método. Uma amostra para microscopia eletrônica – lesão mínima só é notada por essa técnica. Principais lesões patológicas associadas com síndrome nefrótica • Doença de lesões mínimas • Glomeruloesclerose segmentar e focal (GNM) • Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) • Neuropatia por IgA ou doença de Berger A fisiopatologia do edema A causa do edema na síndrome nefrótica é controversa e possui duas teorias: Underfill: edema causado pela proteinúria maciça que causa hipoalbuminemia e redução da pressão oncótica e extravasamento do líquido para o terceiro espaço - redução do volume sanguíneo arterial efetivo → ativação do SRAA, SNS e secreção de AVP → secreção de sódio e água → EDEMA. Overflow: retenção primária de sódio, seguido de aumento do volume plasmático e da pressão hidrostática → EDEMA. Nefrologia Morgana Fernandes Tratamento ➢ Geral o Dieta hipossódica o Restrição hídrica o Diurético de alça – furosemida Controle: peso diário em jejum, perda < 1kg/dia. o Estatinas o IECA ou BRA: vasodilatação da arteríola eferente. Não deve ser usado em IRA. ➢ Específico o Secundária Tratar a causa base o Primário Drogas imunossupressoras Prednisona Azatioprina Ciclosporina MMF Síndrome nefrítica ➢ Início súbito de hematúria, edema, hipertensão, oligúria ou mais raramente anúria e déficit de função renal. ➢ Está associado a aumento do volume intravascular. ➢ Edema de grau variável. ➢ Hipertensão arterial sistêmica. ➢ Sinais de congestão circulatória: edema pulmonar, hepatomegalia e estase de jugular. Exame de urina ➢ Proteinúria de grau variável. ➢ Hematúria glomerular. ➢ Dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos. ➢ Leucocitúria estéril. ➢ Déficit de função renal. ➢ Complemento. Exames para investigação da etiologia: pesquisa de anticorpos anti-streptococcus, FAN, anti0DNA, pesquisa de HIV, HCV, HBV, ANCA, crioglobulinemias e hemoculturas. Causas ➢ Endocardite bacteriana ➢ Vasculites sistêmicas ➢ LES ➢ GNDA pós-estreptocócica: precedida por infecção de pele ou de orofaringe ➢ Nefropatia por IgA Glomerulonefrite pós-estreptocócica ➢ Infecção por uma cepa de estreptococo nefritogênico do grupo A. ➢ Início dos sintomas renais ocorre entre 2-3 semanas após a infecção. ➢ Desenvolve glomerulopatia 10- 15%, desses 40% evoluem como síndrome nefrítica e 60% quadro subclínico. ➢ ASLO (anticorpo marcador de contato com o estreptococo) está aumentado em 90% dos casos entre a 3ª e 5ª semana após infecção. ➢ Redução inicial da função renal é comum, mas quase sempre transitória. Fisiopatologia ➢ Doença mediada por imunocomplexos – depósitos de C3 e IgG na Imunofluorescência. ➢ Ativação do sistema complemento. ➢ Endostrepsina, NSAP e antígeno nefritogênico catiônico. ➢ Reabsorção de sódio nos túbulos coletores. Prognóstico Excelente com recuperação completa em 3 a 4 semanas em mais de 95% dos casos. A proteinúria normaliza em até 30 dias. O complemento normaliza em 4 ou no máximo 12 semanas. Períodos superiores indicam outras causas. • C3 reduzido em 90% dos casos. Nefrologia Morgana Fernandes • C4 é geralmente normal ou discretamente diminuído. • Níveis de C3 reduzidos por períodos prolongados sugerem outra patologia. Hematúria microscópica pode permanecer por 1 ou 2 anos sem nenhum significado prognóstico. Tratamento Sintomático: depende da severidade dos achados iniciais, pode ser ambulatorial ou hospitalar. • Geral: principal objetivo é controlar o balanço de sódio e água e as consequências desse desbalanço. • Específico: tratamento da doença base, se necessário. Glomerulonefrite rapidamente progressiva – GNRP ➢ Perda rápido de função renal: poucos dias a algumas semanas. ➢ Normalmente necessita de diálise. Quadro clínico e laboratorial ➢ Elevação rápida da escorias nitrogenadas, determinando uremia e necessidade de diálise. ➢ Proteinúria variável. ➢ Hematúria de grande monta. ➢ Leucocitúria. ➢ Elevação de ureia e creatinina. ➢ Investigação da doença base. Causas Semelhantes as causas da síndrome nefrite, porém com evolução rápida.➢ Endocardite bacteriana ➢ Vasculites sistêmicas ➢ LES ➢ GNDA pós-estreptocócica ➢ Nefropatia por IgA ➢ Síndrome do anticorpo anti-MBG (anti-membrana basal). o Síndrome de Godpasture: acometimento renal rapidamente progressiva + hemorragia pulmonar. Histopatologia ➢ Formação de crescentes e/ou necrose dos capilares glomerulares. ➢ A presença de fibrina no espaço urinário estimula do epitélio parietal da cápsula a se proliferar: Crescente celular → crescente fibrocelular → crescente fibrosa. Tratamento ➢ Pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida. ➢ Afastar quadro infeccioso. Alterações urinárias assintomáticas ➢ Presença de hematúria e/ou proteinúria de vários graus, persistentes, com função renal preservada, podendo ocorrer hipertensão, mas não é frequente. ➢ Ocorre em nefropatia por IgA e GESF secundária. Nefrite lúpica Lúpus ➢ Doença autoimune multissistêmica crônica com desenvolvimento de focos inflamatórios em vários tecidos e órgãos. ➢ Apresenta períodos de exacerbações e remissões. ➢ Maior prevalência em mulheres jovens e raça negra. ➢ Diagnóstico clínico e laboratoriais: o Nefrite: manifestação clínica mais frequente do LES. A nefrite é de grande importância no quadro do LES, sendo possível diagnosticar o Lúpus com nefrite – diagnosticada na biopsia + FAN ou Anti-DNA +. Na ausência da nefrite, é necessária a presença de 4 dos Nefrologia Morgana Fernandes critérios classificatórios que estão distribuídos entre clínicos e imunológicos. ➢ Proteinúria persistente > 500mg/dia e/ou cilindros hemáticos no EAS. ➢ Patogênese: Nefropatia induzido por imunocomplexos. Patologia o Heterogeneidade de apresentação: 6 classes que podem variar no decorrer da evolução da doença. o Superposição de várias lesões. o As manifestações dependem da natureza e da gravidade das lesões histológicas. o Seis classes e quadro padrões: 1. Sem alteração 2. Mesangial: alteração urinária assintomática. 3. Proliferativo focal: síndrome nefrítica. 4. Proliferativo difuso: síndrome nefrítica – mais grave. 5. Membranosa: síndrome nefrótica com função renal normal. 6. Glomerulonefrite esclerosante: DRC. Outras formas de envolvimento renal o Nefrite intersticial ▪ Associação com lesões glomerulares mais ativas e graves. ▪ Pode ser a única manifestação da nefropatia lúpica. o Vasculopatias ▪ Depósitos vasculares imunes. ▪ Vasculopatia necrosante não- inflamatória. ▪ Microangiopatia trombótica ▪ Arterite necrosante. Prognóstico Quadros em atividade: responsivos ao tratamento. 1. Hipercelularidade endocapilar 2. Infiltração de leucócitos 3. Depósitos hialinos subendoteliais 4. Necrose fribinóide e cariorrexis 5. Crescentes celulares 6. Infiltração intersticial Cronicidade: tendem a permanecer em diálise. 1. Esclerose glomerular 2. Crescente fibrótico 3. Atrofia tubular 4. Fibrose intersticial Avaliação laboratorial ➢ Atividade lúpica: VHS, PCR, complemento e autoanticorpos. ➢ Atividade de nefrite lúpica: complemento total, C3 e anti-DNA. ➢ Avaliação do sedimento urinário – “flare” nefrítico. Prognóstico e tratamento Dependem: ➢ Da lesão histológica ➢ Do grau de comprometimento da filtração glomerular ➢ Dos índices de atividade e cronicidade Nefrologia Morgana Fernandes Classe II – mesangial Tratamento: o Não necessita de tratamento específico para nefropatia. o Direcionado paras as manifestações extra-renais: corticoides, salicilatos e antimaláricos. Prognóstico o Sobrevida renal > 85% em 10 anos. o Transformação para forma mais ativa em 20-30%. Classe III A e IV (proliferativas) Tratamento ➢ Mais agressivo. ➢ Tratamento de indução: Pulsoterapia com metilprednisolona (1g/dia por 3 dias); 4° dia: ciclofosfamina 0,75mg/m² em pulsos mensais durante 6 meses; Manter prednisona oral por 6 a 8 semanas com redução lenta e gradativa. ➢ Tratamento de manutenção: azatioprina ou micofenolato de mofetil (imunossupressores). Prognóstico: o Sobrevida em 10 anos > 80%. Classe V Tratamento o Conservador na maioria dos casos. o Proteinúria não nefrótica e assintomáticas – nefroproteção com IECA ou BRA. o Síndrome nefrótica não complicada: ciclosporina (4 a 6 meses) associado a baixas doses de prednisona. o Síndrome nefrótica muito complicada ou com creatinina em ascensão: deve-se tratar igual a classe IV. Prognóstico o Remissão total ou parcial da proteinúria nefrótica em mais 50% dos pacientes em 3 a 5 anos. Classe VI ➢ Diálise ➢ Transplante Vasculites ➢ Inflamação de vasos. ➢ As vasculites são divididas de acordo com o calibre dos vasos. ➢ Glomerulonefrites são vasculites de pequenos vasos. 1. Mediadas por imunocomplexos: LES. 2. Relacionadas ao ANCA: poliangeíte microscópica, granulomatosa de Wegener e síndrome churg-Strauss Vasculites relacionadas ao ANCA, caracterizam-se por: o GN com formação de necrose e crescente. o Ausência de depósitos de imunocomplexos na imunofluorescência – pauci- imune. o Presença de ANCA, principalmente o PR3 e MPO. o Frequentes na 5ª,6ª e 7ª décadas de vida. o Discreto aumento no sexo masculino. o Maior incidência em caucasianos. Apresentação clínica ➢ Hematúria, proteinúria e IRA. Nefrologia Morgana Fernandes ➢ Febre, mas estar, perda ponderal, anorexia, mialgia e artralgia. ➢ Púrpura, lesões cutâneas nodulares. ➢ Hemorragia pulmonar, estenose subglótica, sinusite e rinite. ➢ Miocardite, pericardite, endocardite e hipocinesia ventricular. ➢ Neuropatia periférica. ➢ Manifestações abdominais, como dor e enterorragia. ➢ Pode ocorrer restrita ao rim: vasculite limitada ao rim. Tratamento ➢ Indução da remissão: Metilprednisolona IV – 3 dias, seguido por prednisona VO por 8 semanas. Associado a ciclosfosfamida IV mensal. Plasmaferese e gama globulina IV podem ser utilizados. ➢ Manutenção: Substituição de ciclosfosfamida por azatioprina ou micofenolato de mofetil.
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