Emergências em Pequenos Animais

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EMERGÊNCIAS EM PEQUENOS
ANIMAIS
Nem toda emergência é cirúrgica. Deve-se separar
pacientes que serão beneficiados com cirurgia, e os que irão
morrer ao entrar na sala de cirurgia.
❖ Intoxicações (medicamentos, plantas, produtos de
limpeza)
❖ Cardíacas (descompensado, cianótico)
❖ Renais (obstruídos)
❖ Hepatobiliares (neoplasias que se agudizaram,
ruptura da vesícula biliar, baço)
❖ Neurológicas (convulsões, estados epilépticos,
fraturas de coluna, cervical)
❖ Envenenamento (ingestão de sapo)
❖ Respiratórias (falsa via, alergia)
❖ Endócrinas (diabetes, hiperadrenocorticismo)
❖ Obstétricas (fêmea com fetos insinuados)
❖ Ortopédicas (fraturas, luxações)
CLÍNICA X CLÍNICA CIRÚRGICA
Habilidades do clínico geral para atender pacientes de
emergência: dissecação vascular; traqueotomia;
toracocentese; episiotomia (incisão efetuada na região do
períneo, para ampliar o canal de parto e retirar fetos
insinuados).
COMO IDENTIFICAR O PACIENTE EM
EMERGÊNCIA?
1. Inspeção ao mesmo tempo que a anamnese
Chegou inconsciente? No colo ou andando? Tem
sangramento, osso, ou outro tecido em evidência?
Obstrução visível das vias aéreas (respirando pela
boca, líquido no tórax)? Já aconteceu antes
(diabetes, convulsão)? Administrou algum
medicamento ou realizou alguma conduta (não
julgar o tutor)? Há quanto tempo está assim?
2. Avaliação de parâmetros fisiológicos
Nível de consciência- observar se o paciente se
encontra em alerta, deprimido, delírio, estupor
(responde a estímulos com som alto, “tapa na
mesa”; sensibilidade parcial), coma (não responde
nem a estímulos dolorosos).
Tempo de (re)preenchimento capilar: 1-2” (pode
não funcionar em todos os casos. Ex.: gengivite,
neoplasia vulvar, cio). Isso pode ser feito em
mucosas vulvar, peniana e oral; e observação da
mucosa ocular. Felinos possuem superfície mucosa
mais clara do que cães.
Coloração de mucosas aparentes: normal,
hiperêmica, hipercorada, hipocorada, ictérica.
Frequência cardíaca (cães: 80-140 bpm; gatos:
120-210 bpm)
Frequência respiratória (cães: 20-30; gatos:
20-40)
Hora de ouro: do momento que o paciente chega,
até o momento que o paciente se estabiliza.
Sempre aferir o parâmetro mais de uma vez, se
possível, por pessoas diferentes; aferir novamente
após a ambientalização.
Desidratação: 5-12% (fezes, urina, córnea)
Qualidade do pulso palpável (forte, fraco, cheio,
filiforme)- sentir pulso na artéria femoral, indica
que o paciente se encontra com a PA acima de
60mmHg; usar medidor de PA (doppler).
Temperatura corpórea (37ºC- 39ºC); tende a
oscilar pelo estresse, temperatura da mesa.
progressão do quadro. Extremidades frias (dados
subjetivos) indica vasoconstrição periféricas;
corpo está enviando sangue, preferencialmente,
para as áreas mais nobres.
Pressão arterial média (70-90mmHg)
SÍNDROME CHOQUE:
Conjunto de várias manifestações clínicas, que juntas levam
ao diagnóstico, de que aquele paciente se encontra em
estado de choque. Alteração rápida, abrupta, fulminante
de todo o sistema corpóreo, que pode levar o paciente a
óbito em poucas horas. O processo que levou a esse estado
pode ser progressivo (lento), mas o estado de choque é o
auge desse desenvolvimento. Saber a causa é fundamental.
CHOQUE: Grave insuficiência da perfusão capilar, incapaz
de manter a função normal das células. Síndrome
caracterizada por insuficiência circulatória aguda levando
a anóxia e morte celular. Menor porção do ser se
autodestruindo, devido a falta de O2, ATP etc.
CONSIDERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Pilares para uma perfusão sanguínea adequada,
proporcionando tecidos oxigenados:
Volume sanguíneo: preenchimento eficiente de artérias e
veias.
Bomba cardíaca: ejeção de sangue para os tecidos, mais o
recebimento de sangue dos tecidos.
Tônus vascular: distribuição homogênea do sangue para os
tecidos.
OXIGÊNIO
Toda vez que há falhas nesses pilares, os rins, coração e
cérebro, são os órgãos que mais sofrem.
Em relação ao rim: quando se tem baixa de oxigenação, os
néfrons sofrem (morrem ou hipertrofiam); quando morrem,
no caso de pacientes jovens, não debilitados, são
compensados por néfrons que hipertrofiam. Em casos de
pacientes, onde os néfrons morrem mais do que
hipertrofiam, haverá uma lesão renal irreversível (IRC).
Então, ao salvar um paciente do choque, deve-se atentar a
função dos órgãos. Será um paciente com IRC? Se o rim não
saiu ileso, deve-se intervir de alguma forma.
Ficar atento não apenas em situações emergenciais; como
anestesia.
Ex.: O principal agente da piometra é a E.coli, que provoca
lesão glomerular devido a deposição de ag+ac; a paciente
recebe anti-inflamatório; se encontra desidratada; idosa; (4
fatores que danificam o rim). E entra em cirurgia, a
anestesia leva a hipotensão, e ao sair da cirurgia, pode ser
uma paciente renal.
O rim é um órgão muito sensível a baixa oxigenação. A maior
problemática: não consegue regenerar; dificuldade de
transplante, tratamento.
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE:
1. Hipovolêmico (diminuição do volume sanguíneo -
células, líquido, proteína)
2. Cardiogênico (problema na bomba)
3. Vasculogênico, vasogênico ou distributivo
(problemas nos ductos; vasos ineficientes em levar
o sangue que está sendo bombeado)
4. Obstrutivo, misto
1 CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Volemia
Perdas de 20%= compensadas fisiologicamente
Perdas iguais ou maiores a 30%= choque
Cão: 90mL/kg
Animal de 10 kg: 900 mL de sangue
180 mL (compensada) 270 mL (choque)
Gato: 60-70 mL/kg
Animal de 3 kg: 180 mL de sangue
36 mL (compensado) 54 mL (choque)
A: por perda de sangue total (hemorrágico)
Hemoperitôneo, hemotórax, hemorragias externas:
fraturas de fêmur, lacerações
B: por perda de H2O
Diarreia por virose ou giárdia, vômito por virose,
intoxicação alimentar
C: por perda de plasma
Lesão por queimadura extensa 20% (lesa a parede celular;
perda de transudato- plasma); geralmente bactérias não
consegue sobreviver no local, pois não tem onde se instalar,
se a ferida estiver devidamente limpa.
Deve haver reposição de proteína.
2 CHOQUE VASOGÊNICO (por VASOPLEGIA)
Vaso- vaso sanguíneo; Gênico- origem
Vasoplegia- vaso não faz vasoconstrição e nem
vasodilatação; vaso ficam dilatados.
Aumento na capacidade do leito vascular → hipovolemia
relativa (tem sangue, mas ele não circula).
2.1 Séptico ou endotoxêmico
Mais comuns na clínica cirúrgica emergencial.
Torções gástricas, intussuscepções, piometras,
uroperitôneos → presença de bactérias
Bactérias atravessam as mucosas, que as mantinham longe
da circulação, se multiplicam na corrente sanguínea e suas
toxinas fazem vasoplegia. Paciente se encontra com volume
sanguíneo, no entanto não há circulação e oxigenação de
tecidos.
2.2 Anafilaxia
Reações a fármacos, vacinas; Acidentes ofídicos;
Transfusões sanguíneas
Problema: Quando além da face, envolve edema de glote.
3 CARDIOGÊNICOS
Se origina na bomba. Pode estar relacionado com as
estruturas do coração (válvulas, ventrículos, átrios), ou com
o ambiente em que o coração se encontra. A pressão dentro
da caixa torácica deve ser negativa (sem ar livre no tórax;
não deve haver competição de ar com os órgãos).
3.1 Alterações no enchimento cardíaco (alterações no
ambiente que leva disfunções na bomba; para de funcionar)
● Pneumotórax; hérnia diafragmática, DVG (dilatação
vólvulo-gástrica); efusões pleurais
3.2 Esvaziamento ventricular insuficiente
● Miocardites; arritmias severas; fator depressor do
miocárdio* (proveniente da morte celular, fazendo
com que o músculo cardíaco funcione com defeito).
4 OBSTRUTIVO OU MISTO
Quando dois choques se “unem”.
4.1 Choque séptico + hipovolêmico
Lesão grande (alça intestinal, estômago) → bactérias
ganham o sangue → perda de volume → obstrução da
circulação de retorno ao coração.
Dilatação gástrica → compressão da veia cava caudal e
veia porta.
* Patogenia: resposta do organismo à agressão.
Importância de conhecer a fisiopatologia: Identificar qual
fase o paciente se encontra, e iniciar a terapêutica; choquetem vários estágios clínicos, e o paciente pode apresentar
de diversas formas. Sempre lidar com o problema principal
e as outras comorbidades (doenças que comumente se
encontram associadas descobertas em exames clínicos,
laboratoriais); às vezes o problema se manifesta devido ao
comprometimento da imunidade.
Os tipos de choque nem sempre são cirúrgicos; os que são,
o paciente deve ser estabilizado (30-40 min antes).
O organismo tenta ativar situações para restabelecer a
fisiologia do organismo.
Barorreceptores: estruturas localizadas nas paredes dos
grandes vasos; detectam quedas abruptas da pressão
sanguínea.
Quando barorreceptores percebem quedas na pressão
sanguínea, ativam o sistema
Renina-angiotensina-aldosterona, ativam o ADH, para que
haja maior retenção de líquido, aumentando o volume e
pressão, e a adrenalina que leva a vasoconstrição periférica.
O intuito do organismo é que o sangue seja entregue para
órgãos vitais (coração, cérebro), para preservar a vida.
Tentativa de causar efeito inotrópico e cronotrópico, e
aumento da pressão arterial.
Descompensar: O organismo tenta ajudar mas acaba
atrapalhando. O processo se perpetua; sangue não vai para
pele, mucosa, intestino, músculo e outros tecidos.
Com a instalação da hipóxia, haverá quadros de anaerobiose,
com aumento da produção de ácido láctico, desenvolvendo
acidose celular e diminuição do pH sanguíneo; plaquetas são
todas ativadas (mudou a lisura dos vasos).
Lactato sanguíneo: um dos indicadores bioquímicos da
gravidade clínica do paciente. A proteína C reativa também
avalia a gravidade do paciente; no entanto o custo é maior.
O organismo entra em falência; a bomba de sódio e potássio
para de funcionar, levando a edema e morte celular. A
morte celular ativa enzimas lisossomais, com processo de
autodigestão. Ou seja, falta oxigênio (falta de sangue,
volume, problema na bomba, nos vasos).
A cascata da inflamação é iniciada com a liberação do ácido
aracdônico.
Cada vez mais se descobrem mais substâncias envolvidas
nessa cascata; importante para o desenvolvimento de
medicamentos capazes de bloquear as ações dessas
substâncias.
Paciente com neoplasia- grande processo inflamatório; por
isso a grande maioria tem boa resposta a anti inflamatórios
(diminui volume etc, de forma simplista).
Plaquetas estão nos vasos sanguíneos, são componentes do
sangue e atuam “vigiando” a integridade dos vasos. Quando
o endotélio apresenta alguma lesão, as plaquetas se aderem
nessa falha, ativam outras plaquetas e formam um coágulo.
Essa agregação plaquetária não acontece apenas em casos
de lesão física, também ocorre quando se tem alteração do
pH, que é mínima. Então, as plaquetas se aderem às paredes
dos vasos e formam trombos; à medida que vão se formando
geram a CID (coagulação intravascular disseminada). Se
esses trombos se soltam podem obstruir órgãos nobres.
Tem a fase de coagulação e a fase hemorrágica. Na fase
hemorrágica, todos os fatores de coagulação foram
consumidos, e o paciente começa a sangrar
espontaneamente, pelas mucosas, nariz, local da punção. O
tratamento se difere entre as fases; deve-se identificar
em qual o paciente se encontra.
Outras substâncias produzidas são os radicais livres,
naturalmente derivados do envelhecimento celular. Em
situações onde há muita celular, essas substâncias se
elevam e acabam se tornando tóxicas.
Um paciente em emergência precisa de uma equipe
multidisciplinar para sua sobrevivência (2-3 pessoas).
1 É preciso fornecer mais oxigênio do que o paciente
consegue captar, através de máscara, catéter nasal. Mas
antes, tem que identificar se as vias aéreas estão livres
(neoplasia, desvio alimentar), para que tenha capacidade de
aproveitar o O2 oferecido; em casos que não é possível,
realizar uma traqueostomia.
2 Acessar via circulatória, canulando ou dissecando o vaso,
quando não é possível canular; administrar fluido, ou sangue,
medicações.
3 Terapia realizada após 1 e 2, onde tentará descobrir a
causa de base.
As bactérias se beneficiam dessa situação de caos do
organismo. Barreiras que separam as bactérias gástricas,
periodontal, intestinal da corrente sanguínea, ocorrem
devido a integridade da mucosa. Uma vez que há produção
de prostaglandinas, alteração do pH sanguíneo, essas
barreiras são quebradas, e as bactérias ganham a corrente
sanguínea. O processo que envolve reposição de volume, anti
inflamatórios, é uma tentativa de controlar essa atividade
bacteriana.
Gato com evisceração.
Felino, macho, 4.8 kg, 40 minutos que tinha acontecido.
Choque hipovolêmico (por perda de sangue) associado a
choque neurogênico (causado por dor),
Hora de ouro: hora que aconteceu até a hora que é
atendido.
Quando o animal chega, faz os parâmetros, observa se há
melhora ou não, se precisará mudar a abordagem.
Respirando com dificuldade (língua exposta).
Mucosas hipocoradas pois o sangue está sendo mantido em
coração e cérebro. Se encontrava hipotérmico.
Alças intestinais que não possuem mesentérios não são
mantidas, não tem como se manter irrigada, nem realizar
sutura. Muito pelo em todo omento; que foi retirado.
Máscara- frasco de soro cortado.
Foi piorando depois que chegou; organismo não conseguia
manter a saturação.
Preferencialmente a jugular, mas pode tentar acessar a
cefálica.
Acesso cirúrgico, deve ser feita a tricotomia, assepsia.
Tem que acessar; não existe possibilidade de tratamento
sem acesso venoso.
Cateter geralmente de grande calibre; Pode fixar com
ponto, esparadrapo. Tem que ficar fixo.
Trocanter maior do úmero; fêmur; crista ilíaca. Como
esses pacientes são imaturos, é possível introduzir uma
agulha de calibre grosso (40x12, 30x16) e administrar
medicações, fluido. E depois acessar a jugular.
Transfusão de sangue pela crista ilíaca.
RL: Ringer Lactato.
NaCl: solução ácida com concentração de 0,9%.
Se consegue palpar o pulso de um paciente, provavelmente
sua pressão está acima de 60 mmHg. Se não consegue
palpar, pode ser por inexperiência, paciente obeso, ou se
encontra abaixo de 60 mmHg.
Pacientes idosos- menor quantidade de reposição de volume,
pois o rim pode não suportar a depuração, mesmo em
paciente desidratado, e pode levar a edema pulmonar.
Pacientes cardiopatas, nefropatas, possuem os valores de
reposição completamente alterados.
Bomba de infusão pode cronometrar e realizar uma fluido
adequada, pode ser calculado o menor volume possível,
impedindo que o paciente se afogue e provoque edema
pulmonar.
Taxas genéricas. Raramente se corrige todo o déficit em
uma transfusão; essa correção é feita paulatinamente, ou
seja, aos poucos, para que esse leito vascular possa se
adaptar.
Muitas vezes a reposição da volemia não será feita com
cristalóides; que perde para o sangue pois os cristalóides
não transportam oxigênio, só repõe volume. Indicado em
casos quando há o estancamento, quando o paciente perde
proteína, desidratado. Não existe substância que carreia o
sangue como a Hb.
Um repositor de volume é indicado para que o organismo
consiga manter sua distribuição sanguínea, mesmo com
poucas hemácias, até que a medula óssea possa repor aquela
perda.
Pacientes com baço são privilegiados devido à contração
esplênica que liberará hemácias e estas ajudarão na
reposição da volemia; se for causado por perda sanguínea.
Não é todo paciente que precisa de sangue; o sangue pode
ser destruído e causar situações de hipervolemia.
Cristalóides podem ser utilizados como expansores
plasmáticos. Vão fazer com que esse plasma fique mais
denso e por mais tempo dentro do vaso. Como fazer com que
o plasma fique no vaso? Acrescente sal.
NaCl 7,5%: chamado vulgarmente de salgadão. Pode
comprá-la pronta, ou ser feito seu preparo.
Preparo: Calcula a dose (4 a 6 mg/kg IV) que o animal
precisa. Divide isso em 3; sendo que 2 partes será de NaCl
0,9% e 1 parte de NaCl 20%.
Um cristalóide hipertônico consegue fazer com que o
plasma saia do interstício e volte para o vaso mais
rápidodo que quando em concentração menor (0,9%).
Indicado para a reposição de volume quando o paciente não
se encontra severamente desidratado.
Como o sal tem efeito osmótico, ele atrai todo o líquido que
se encontra no interstício. Em pacientes com grau de
desidratação severa, ou seja, sem líquido no interstício
também, essa medida não irá adiantar e sim agravar o
quadro do paciente. Contraindicado em severa desidratação.
A solução hipertônica tem curta duração, 30 minutos. Pode
ser utilizada para estabilizar antes (se não tiver bolsa;
enquanto o teste de compatibilidade sanguínea é realizado);
já entra com o RL ou NaCl 0,9% e depois providencia o
sangue.
Os cristalóides podem ser utilizados com expansores
plasmático; no entanto existem substâncias que são
expansores plasmáticos.
Pode fazer a primeira transfusão sem teste de
compatibilidade? Pode mas não deve. Se tiver um paciente
em estado crítico, com alta probabilidade de óbito, já fez o
expansor plasmático, hipertônica e gelatina, e tem a bolsa
de sangue? Pode ser feito. Problema: Se o sangue não for
compatível terá que lidar com uma reação anafilática,
introduzindo medicações em paciente que já tem que usar
outras medicações, que podem trazer lesões; e o rim
sofrerá muito com um sangue que não é reconhecido, irá
deflagrar uma resposta imune (Ag-Ac) que lesa o rim.
Então, pode salvar a vida do paciente, porém não se
consegue avaliar a extensão dos danos no pós operatório.
Gatos têm reações menos problemáticas em transfusão
sanguínea sem o teste de compatibilidade. Existem
possibilidades da transfusão de sangue para gatos (algumas
literaturas recomendam).
Avisar o tutor sobre problemas que a incompatibilidade
sanguínea pode trazer aos pacientes.
O poder de manter o líquido dentro do vaso com essas
substâncias é maior que o da hipertônica. A hipertônica
dura 30 minutos, e os expansores plasmáticos podem durar,
dependendo do paciente, de 1h a 1h30min.
Mantém a presença de bactérias no sangue.
Na reposição volêmica é possível fazer combinação de
soluções coloidais e soluções cristalóides (NaCl, Ringer
Lactato) - 1:3; ou isoladamente.
Pacientes podem ter reações anafiláticas a essas
substâncias.
Ordem de preferência relacionada com a rapidez de ação e
efeito anti inflamatório.