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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA
CURSO DE MEDICINA
PROCESSOS GERAIS DE AGRESSÃO E DEFESA :
CONTEÚDOS DE BACTERIOLOGIA
Prof. Adj. Sydney Hartz Alves
Santa Maria (RS)
 2010
COCOS GRAM POSITIVOS CATALASE POSITIVOS
1-INTRODUÇÃO: 
 Os textos atuais de caráter prático, utilizam a prova da Catalase como um elemento diferencial entre os diversos gêneros de cocos gram positivos aeróbios. Assim temos: CGP Catalase Positiva e CGP Catalase Negativa	
		Toda a Família Micrococcaceae é catalase positiva e compreende os seguintes gêneros:
Staphylococcus
Micrococcus
Koccuria
Stomatococcus
Kytococcus
2-O GÊNERO Staphylococcus:
O termo vem do grego staphilé que significa cacho de uva . Os estafilococos são cocos gram positivos (0,5-1,5 um de diâmetro) e que ocorrem isolados ou aos pares, em tétrades, cadeias curtas ou em rácimos. São imóveis, não formam esporos, são catalase positivos e não encapsulados.
 O gênero Staphylococcus compreende cerca de 32 espécies sendo de maior interesse humano: S.aureus, S.epidermidis , S.saprophyticus. Outras espécies de importância emergente incluem: S.hominis, S.haemolyticus, S.warneri, S.capitis, S.saccharolyticus, S.auricularis, S.simulans, S.xylosus, S.lugdunensis, S.capitis, etc. De interesse veterinário temos:S.intermedius, S.hycus; S.sciuri, S.caprae, S.gallinarum.
3-HABITAT
 As espécies de interesse humano são normalmente encontradas na pele, mucosa nasal, vaginal, etc. 20% da população normal é portadora permanente de S.aureus e também 20% da população humana não é nem colonizada. Alguns grupos são mais propensos a colonização como o pessoal hospitalar onde a colonização atinge 90% dos indivíduos. O conhecimento destes aspectos epidemiológicos é importante para o estabelecimento de medidas de controle das infecções hospitalares como: lavar as mãos repetida e vigorosamente, uso de aventais e o cuidado no tratamento de feridas.
4-FATORES DE VIRULÊNCIA DO S.aureus
4.1-Constituintes da parede celular:
4.1.1- Componente básico: é o peptídeoglicano (polímero polissacarídico formado de cadeias beta-1-4 alternadas com ácido N-acetilmurâmico e N-acetil-glicosamina). O peptídeo glicano induz: reação local de Schwartzmann; atração dos polimorfonucleados, ativação do sistema complemento, e reação pirogênica a partir dos monócitos.
4.1.2-Proteína A: presente em distintas quantidades; sua principal função é na interação com os mecanismos de defesa do hospedeiro, unindo-se ao Fc terminal das IgG.
4.1.3-Fator de agrupamento (Clunping factor) ou Coagulase ligada: presente na superfície externa, une-se ao fibrinogênio por reação não enzimática fazendo com que as bactérias se aglutinem.
4.2-Enzimas e Toxinas
4.2.1.-Catalase: todo o gênero Staphylococcus produz para manutenção de seu metabolismo. Como a destruição dos estafilococos pelos polimorfonucleares envolve a produção de H2O2, a catalase é um mecanismo de patogenicidade.
4.2.2.-Coagulase: importante como prova de identificação mas de pouco valor como mecanismo de patogenicidade.
4.2.3.-Hialuronidase: hidrolisa o ácido hialurônico presente nos mucopolissacarídeos do tecido conetivo.
4.2.4.-Beta-lactamases: a produção é mediada por plasmídeos e têm importância na resistência aos antibióticos.
4.2.5.-Toxinas:
	a) alfa-toxina : dermonecrótica
	b) beta-toxina : degrada a esfingomielina
	c) gama-toxina : hemolítica
	d) exfoliatina : causa a síndrome da pele escaldada em recém-nascidos	
	e) leucocidina : formam poros na membrana dos fagócitos
	f) enterotoxinas : a metade das cepas de S.aureus produz enterotoxinas que são 	importantes nas intoxicações alimentares.
	g) Toxinas associadas a Síndrome do Choque Tóxico:
5-FATORES PREDISPONENTES ÀS INFECÇÕES POR S.aureus:
a)Defeito na quimiotaxia: Síndrome de Job; Síndrome Chédiak-Higashi
b)Defeito nos leucócitos polimorfonucleados: Os leucócitos dos pacientes com Doença Granulomatosa Crônica não conseguem ativar uma oxidase e consequentemente não geram H2O2. Nas leucemias linfoblástica e mielóide isto também ocorre determinando infecções por S.aureus.
c)Diabete mellitus:A colonização nasofaríngea é maior em diabéticos; a descompensação diabética determina quimiotaxia defeituosa e a hiperosmolaridade resultante da hiperglicemia prejudica a fagocitose.
d)Corpos estranhos:A grande maioria das infecções por S.aureus ocorre após traumatismo ou cirurgia, como resultado da contaminação local.
6-NATUREZA DAS LESÕES
A lesão característica da infecção estafilocócica é a supuração. Em tecidos profundos, a infecção leva a formação de abscessos. Em infecções graves as barreiras de defesa são ultrapassadas levando a bacteremia e a formação de focos infecciosos metastáticos.
7-MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS INFECÇÕES POR S.aures:
7.1 – Infecções Invasivas (localizadas ou não)
Foliculites: folículo piloso
Furúnculos: infecção folicular mais extesa atingindo glândula sebácea e comprometendo o tecido subutâneo.
Furunculose: concomitância de vários furúnculos em múltiplas localizações, ou recidiva de furúnculos.
Impetigo: é a infecção supeficial da pele, previamente colonizada por S.aureus onde pequenas soluções de continuidade permitem o início da infecção, com formação de bolhas causadas pela toxina epidermolítica. Os flictenas se rompem facilmente havendo aí a formação de crostas finas, semelhantes a película de verniz, que ao desaparecerem não deixam cicatriz.
Hordéolo ou terçol: infecção no cílio.
Paroníquia: O S.aureus penetra pelas microlesões periungueais e determina lesões inflamatórias muito dolorosas, purulentas, nas dobras ungueais.
Panarício: é a infecção na extremidade de um dedo, com formação de abscesso e sinais de inflamação muito intensos e dor.
Septicemia estafilocócia: ocorre em pacientes hospitalizados, quando há condições facilitadoras como: traumas, drenagens cirúrgicas de infecções focais, presença de cateter de infusão, manipulação intravascular séptica, úlcera, abscessos, infecções superficiais, copros estranhos, pneumonias. Bacteremia é a presença transitória ou intermitente de bactérias no sangue. Septicemia é quando ocorre multiplicação destas bactérias na corrente sanguínea e há o envolvimento de múltiplos fatores biológicos que agravam a condição , com sério risco de óbito.
Ectima: inicia como impetigo mas penetra profundamente na pele; ocorrem úlceras com crostas nas pernas e é consequência comum de mordidas de insetos .
Observação:
 Acne: é um distúrbio do aparelho polissebáceo que envolve:
tamponamento do canal polissebáceo (comedão)
aumento da produção de sebo formando pústulas estéreis; entretanto o produto de degradação do sebo são ácidos graxos irritantes;
Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis e Malassezia spp podem ser encontrados no folículo sebáceo.
7.2 – Infecções Toxigênicas causadas por S.aureus
a) Toxinfecção Alimentar: é a intoxicação alimentar mais comum. Alimentos adocicados são os que mais favorecem o desenvolvimento de S.aureus produtores de enterotoxinas. Essas toxinas se difundem nos alimentos e o cozimento não a destrói. O quadro clínico manifesta-se 1-6 horas após a ingestão destes alimentos. A toxina atua no SNC amentando o peristaltismo. É doença autolimitada durando de 24-48h. A terapêutica é a hidratação, reposição de líquidos, eletrólitos e medicamentos de suporte.
b) Síndrome do Choque Tóxico:
 É uma entidade mais recentemente reconhecida (1980-1981) que é rara em homens e crianças, acometendo mulheres em fase menstrual. A síndrome está associada ao uso de tampões hiperabsorventes os quais favorecem a produção da toxina (TSS-1) na vagina pela baixa tensão de Oxigênio, aumento de CO2 e baixo Mg. Ocorre erupção eritematosa como queimadura de sol, conjuntivite, hiperemia vaginal, diarréia, cefaléia, vômitos , hipotensão acentuada e temperaturasuperior a 40 °C.
	A doença é associada a cepas de S.aureus que secretam a toxina TSST-1 que é um membro de uma família de superantígenos que têm a habilidade de estimular as células T. Ao mesmo tempo a TSST-1 é um potente indutor do Fator de Necrose Tumoral (com importante função na patogênese da doença) e da Interleucina-1.
	Os métodos para a pesquisa desta toxina incluem: RIA, ELISA e Aglutinação em látex reversa passiva. 
c)Síndrome da Pele Escaldada:
Síndrome da Pele escaldada ou Necrólise Epidérmica Tóxica: é uma condição rara mas severa e acomete crianças muito pequenas. ë causada por uma toxina epidermolítica produzida pelo S.aureus grupo 2 tipo fágico 71. Ocorre descamação generalizada. 
8-Staphylococcus epidermidis e outros estafilococos coagulase negativos:
8.1-Importância:
 S.epidermidis é a espécie mais prevalente na pele humana normal. Inicialmente considerados comensais, atualmente assumiram importância como patógenos verdadeiros em alguns casos: infecções ligadas a catëteres e próteses e normalmente requerem a retirada do dispositivo. Têm bastante importância como patógenos hospitalares.
8.2-Fatores de Virulência do S.epidermidis:
 A aderência destas bactérias às superfícies de polímeros, é o primeiro passo para a formação de biofilmes. Biofilmes são comunidades bacterianas que se aderem a superfícies, e produzem substâncias que favorecem a proteção bacteriana. Consequentemente, os biofilmes determinam resistência a fagocitose, infecções repetidas (foco infeccioso), tudo concorrendo ao insucesso da antibioticoterapia, com agravamento da morbidade e risco de óbito.
8.3-Epidemiologia:
 A maioria das infecções por S.epidermidis são intrahospitalares, altamente resistentes e colonizadoras do pessoal e material hospitalar.
8.4- Condições de importância para Staphylococcus coagulase negativos:
Bacteremias hospitalares, endocardites naturais ou em próteses, infecções associadas a catéteres intravenosos, peritonites de diálise peritonial(CAPD).
 Bacteremias em pacientes imunocomprometidos;
Infecções pediátricas: 73% das bacteremias em UTI/RN são causadas por S.epidermidis e acometem especialmente RN de baixo peso;
 Nas infecções do trato urinário, devem-se considerar duas situações:
a)S.saprophyticus em mulheres jovens, ambulatoriais;
b)S.epidermidis em pacientes hospitalizados com complicações do trato urinário (sonda urinária permanente)
9-SUSCETIBILIDADE AOS ANTIBACTERIANOS:
9.1-S.aureus frente aos beta-lactâmicos: É um problema clínico importante.
9.2-S.aureus frente a outros antibacterianos;
 Das cepas isoladas, 5-20% são resistentes a antibacterianos frequentemente utilizados em infecções estafilicócicas: eritromicina, lincomicina, clindamicina. Aos aminoglicosídeos as cepas são cada vez mais resistentes; a rifampicina é ativa mas não pode ser utilizada sozinha porque produz elevado número de mutação; a resistência a Vancomicina é recente e de significado clínico e acadêmico importantes .
9.2.1- Importância dos MRSA :
9.3-Resistência do S.epidermidis:
80% das cepas hospitalares apresentam problemas de resistência.
 10 – Identificação dos Cocos Gram Positivos Staphylococcus e 
 Micrococcus 
1-Prova da Catalase:
O objetivo é pesquisar a enzima catalase; Toda a família Micrococcaceae é catalase (+). Técnica: emulsão de uma colônia pura com H2O2 10v (3%). A produção de bolhas indica catalase (+).
2-Prova da Coagulase
 A coagulase existe de 2 formas: livre e ligada.
2.1-Coagulase livre:
A prova é realizada em tubo. Mistura-se o cultivo puro de Staphylococcus com plasma diluído. Incuba-se a 35° C durante 24h. A coagulação indicará produção de coagulase e identifica o S.aureus.
 
2.2-Coagulase ligada ou Clumping factor:
 Fundamenta-se na presença do fator de aglutinação presente na superfície de S.aureus
7 – Provas de Identificação de Staphylococcus e Micrococcus
	
	 Microrganismos
	COA.
	C. F.
	POL
	NOV
	BAC
	PYR
	TRE
	 S. aureus
	 + 
	 +
	 R
	 S
	 R 
	 Neg
	 Pos
	 S. epidermidis
	 - 
	 -
	 R 
	 S
	 R
	 Neg
	 Neg
	 S. haemolyticus
	 -
	 -
	 S
	 S
	 R 
	 Pos
	 Pos
	 S. lugdunensis
	 -
	 +
	 S
	 S
	 R
	 Pos
	 Pos
	 S. chleiferi
	 -
	 +
	 V
	 S
	 R
	 Pos
	 V
	 S. saprophyticus
	 -
	 -
	 S
	 R
	 R
	 Neg
	 Pos
	 Micrococcus
	 -
	 -
	 S
	 S
	 S
	 ?
	 ?
COA: coagulase
CF: clumping factor
POL = polimixina B 300
NOV = novobiocina
BAC = bacitracina
PYR: 
TRE = ácido a partir de trealose
COCOS GRAM POSITIVOS CATALASE NEGATIVOS
I - GÊNERO STREPTOCOCCUS
1 - Definição
São cocos gram positivos, catalase negativa e que se dipõem em cadeias, porque a divisão celular ocorre em planos paralelos nas células adjacentes, resultando em pares e cadeias. São imóveis, e embora considerados anaerobios facultativos (crescem em aerobiose) são incapazes de sintetizar compostos de heme e, por isto, incapazes de metabolismo respiratório. Por isto, o crescimento destas bactérias é sempre estimulado em atmosfera de 5% de C02. Também são fastidiosas requerendo meios complexos para seu crescimento, o que obtido, pela adição de sangue ou soro.
2 - Características do gênero
2.1 - Reações Hemolíticas:
Hemólise Alfa: significa hemólise parcial ao redor das colônias, ainda existindo hemáceas íntegras. Normalmente a hemólise alfa tem diâmetro maior do que a beta.
Hemólise Beta: significa hemólise total ao redor das colônias. Embora com menor diâmetro do que a alfa, é mais intensa!
Hemólise Gama: significa ausência total de hemólise
A observação destas reações pode ser realizada em microscópio comum colocando-se a placa no microscópio e utilizando-se objetiva de 10X, ou através do microscópio estereoscópio. As hemolisinas são as substâncias responsáveis pelas reações de hemólise. Nos beta-hemolíticos, encontramos 2 tipos de hemolisinas: Oxigênio lábil “O” e a oxigênio estável “S”. A “O” só se desenvolverá no interior do meio, protegido do oxigênio; a “S” se desenvolve também na superfície. A estreptolisina S não é imunogênica e, pode ser extraída do soro, daí advindo a designação “S”. A estreptolisina “O” é antigênica e produzida regularmente pelo S.pyogenes. Assim os convalescentes de infecções por esta espécie costumam apresentar anticorpos a esta estreptolisina sendo que a pesquisa dos mesmos tem valor diagnóstico na febre reumática. Hoje se reconhece que a estreptolisina “O” além de lisar as hemáceas tem outras atividades de virulência como provocar parada cardíaca quando injetada em animais de laboratório.
2.2 - Reações Hemolíticas das principais espécies:
S.pyogenes : beta-hemolítico
S.agalactiae : beta-hemolítico
S.pneumoniae: alfa-hemolítico
S. grupo viridans : alfa hemolítico
3 - Classificação Sorológica de Lancifield
Em 1930, Rebecca Lancifield estudando os antígenos dos estreptococos, os classificou com base na presença de um polissacarídio de composição variável, chamado Carbohidrato C que está localizado na parede celular destas bactérias. Com base nestes critérios, os estreptococos foram classificados de A até V, embora os mais importantes pertençam aos grupos A e B.
Classificação dos estreptococos mais comuns:
	Patógeno
	Classificação Sorológica
	Padrão hemolítico
	S. pyogenes
	A
	Beta
	S. agalactiae
	B
	Beta
	S. dysgalactiae
	C, G
	Beta
	S. bovis
	D
	Alfa ou gama
	S. pneumoniae
	Não grupável
	Alfa
	S. grupo viridans
	Não grupável
	Alfa ou gama
	
4 - Habitat
Algumas espécies colonizam a pele e membranas mucosas, podendo ser isolados como parte da flora normal do trato respiratório, digestivo e genital. Outras são sempre patogênicas.
5 - Streptococcus de Importância Clínica
5.1 - Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do grupo A)
Considerado um dos mais importantes patógenos humanos, contém numerosos fatores de virulência como: proteína M, ácido lipoteicóico, enzimas e toxinas (Exotoxina pirogênica). Entre as hemolisinas, a “O” émais importante por ser antigênica e de grande auxílio no diagnóstico da Febre reumática quando se pesquisa anticorpos anti-estreptolisina O (ASLO).
Patogenicidade
A virulência dos estreptococos do grupo A é determinda pela capacidade da bactéria de aderir à superfície das células do hospedeiro, invadir células epiteliais, impedir a opsonização e a fagocitose, bem como produzir grande variedade de toxinas e enzimas.
Fatore de Virulência do Streptoccus pyogenes
	Fator de Virulência
	Efeito biológico
	Cápsula
	Antifagocítica
	Ácido lipoteicóico
	Liga-se as células epiteliais
	Proteína M
	Antfagoítica; degreda o C3b do complemento
	Proteímas tipo M
	Ligam-se as imunoglobulinas M e G e alfa-2-macroglobulina (inibidor de protease)
	Proteína F
	Medeia a aderência às células epiteliais
	Exotoxina pirogênica
	Erupção escarlatina
	Estreptolisina S
	Lise de leucócitos, plaquetas e eritrócitos
	Estreptolisia O
	Lise de leucócitos, plaquetas e eritrócitos; provoca liberaão de enzimas lisossômicas 
Imunogênicas
	Estrptoquinase
	Lise de coágulos sanguíneos; facilita a disseminação de bactérias nos tecidos
	C5a peptidase
	Degrada o fragmento C5a do complemento
Produzem diversas infecções como faringite, amigdalite, escarlatina, impetigo, ectima, infecção necrotizante das fáscias, erisipela, endocardite, meningite, etc.
S.pyogenes é o principal agente das faringites bacterianas em crianças de 5-10 anos. A faringite é caracterizada por febre, eritema da faringe, edema, exsudato tonsilar, linfadenopatia cervical. Estes achados, todavia, são comuns a outros agentes como vírus, micoplasmas e clamídeas.
a)Faringo-amigdalites: S.pyogenes é o responsável por mais de 90% das faringo-amigdalites bacterianas em crianças de 5-10 anos. Caracterizam-se por edema, eritema localizado acompanhado de dor e adenopatia cervical. Estas infecções podem evoluir dando origem a infecções supurativas em outros órgãos e tecidos como sinusites, otites, mastoidites. Como sequelas não-supurativas podem ocorrer Febre Reumática ou Glomerulonefrite.
b)Piodermites:
Impetigo. Inicia-se como lesão eritematosa que progride rapidamente para uma lesão recoberta por crosta espessa e de aspecto melicérico. Aparentemente o S.pyogenes penetra na pele através de lesões causadas por traumas, picadas de insetos, ou por dermatoses. A cultura da lesão revela o S.pyogenes em grande quantidade, associado ou não ao S.aureus (geralmente é contaminante e eventualmente é agente de infecção secundária). 
Como sequelas não supurativas, o Impetigo pode ser seguido de Glomerulonefrite, mas não de Febre reumática. Impetigo do S.aureus é bolhoso enquanto do S.pyogenes não.
Ectima: è uma variedade de impetigo mas as lesões são vesículas que evoluem para vesícula-pústula e esta se transforma em úlcera rasa recoberta por crostas rígidas espessas, aderentes e de cor castanha. Isquemia e traumatismos são os fatores predisponentes.
c)Erisipela
É uma estreptococcia cutânea com instalação aguda das lesões peculiares junto com síndrome infecciosa (febre, mal-estar, cefaléia, anorexia, astenia) e eventualmente associada a quadros de toxemia.
O Streptococcus pyogenes penetra por uma solução de continuidade da pele e forma uma placa eritematosa edemaciada, quente, dolorosa e brilhante. Atinge mais os membros inferiores.
 Fatores predisponentes : estase venosa promovida por ectasias varicosas,; a isquemia dos membros inferiores devido a angiopatia diabética; obstrução linfática em safenectomizados; severo comprometimento ungueal por fungos dermatófitos etc.
d)Escarlatina
É quando a angina estreptocócica se associa com eritema cutâneo. O exantema (eritema gneralizado súbito e efêmero) resulta das alterações capilares promovidas pela Exotoxina Pirogênica (toxina eritrogênica). Esta toxina é produzida por cepas lisogênicas (parasitadas por bacteriófagos) que poderão ser de 3 tipos: A,B,C, neutralizáveis por anticorpos inespecíficos.
O exantema ocorre nas primeiras 24h e , a seguir, declina. Clinicamente a escarlatina pode ser leve (só exantema) ou grave com insuficiência cardíaca, renal, respiratória, icterícia, CIVD (Coagulação intravascular disseminada) e choque.
e) Fasciíte Necrosante
Infecção que ocorre profundamente no tecido subcutâneo e que se dissemina ao longo dos planos fasciais; é caracterizada por extensa destruição do músculo e gordura. O microrganismso (bactéria carnívora) é inroduzido por lesão até o tecido subcutâneo. A prínciío há evidência de celulite e, em seguida, formam-se bolhas e ocorrem gangrena e sintomas sistêmicos. A doença se caracteriza por oxicidade sistêmica, falência de múltiplos órgãos e óbito (mortalidade > 50%). É obrigatória a intervenção médica imediata para prevenção de prognóstico fatal. Diferentemente da celulite que pode ser tratada com antibioticoterapia, a fasciíte requer debridamento cirúrgico de tecidos não viáveis.
f) Síndrome do Choque Tóxico
Descrito na década de 80, ocorre em adultos e crianças . Decorrente de infecção como impetigo, faringite, peritonite, infecção puerperal, fasceíte. Os sorotipos causadores são: 1-2-3-12-28, sendo o 1 o principal.
Toda a patogênese é consequência da produção da Exotoxina Pirogênica, fator de necrose tumoral e o poder invasivo destas cepas.
Entre os fatores predisponentes estão: história de trauma muscular. Os sintomas incluem: febre alta , prostração, toxemia, hipotensão, falência de múltiplos órgãos com insuficiência renal, respiratória, disfunção hepática, miocardiopatia, torpor, coma e choque. 30% dos pacientes vão a óbito.
	____________________________________________________________
Diagnóstico Diferencial com a SCT do S.aureus
____________________________________________________________
S.aureus (Toxina do Choque Tóxicco)	 S.pyogenes (Toxina Pirogênica)
Mulheres menstruadas				 Qualquer sexo, crianças
Eritema como queimadura				Exantema generalizado
solar com descamação
	
Hiperemia das mucosas				Sem hiperemia
Diarréia e vômitos					Sem diarréia e vômitos
d)Outras infecções
S.pyogenes pode causar quaisquer outros tipos de infecções secundárias como: pneumonias, empiema, febre puerperal, pericardite, peritonites, etc.
Pneumonia: anteriormente rara, atualmente é mais frequente . Costuma produzir derrame pleural com frequência.
Meningites: são raras; consequentes de otites médias ou sinusite.
e)Sequelas não-supurativas:
 São a Glomerulonefrite e Febre Reumática.
GLOMERULONEFRITE AGUDA: a patogênese não é completamente conhecida, mas acredita-se que estirpes nefritogênicas do S.pyogenes (tipo 12) possuam antígenos que reajam cruzadamente com as membranas basais dos glomérulos, lesando-os. Outra possibilidade é que os complexos antígeno-anticorpo se depositem nas membranas basais dos glomérulos. Pode ocorrer após as amigdalites ou piodermites.
Cepas nefritogênicas: 1-2-4-12-25-49-55-59-60-61
FEBRE REUMÁTICA: pode ocorrer 2 a 3 semanas após a faringite estreptocócica aguda e manifestando-se com grande morbidade. A patogênese não é bem conhecida mas envolve lesões cardíacas, articulações, tecido celular sub-cutâneo, etc. 
 Acredita-se que os antígenos de S.pyogenes estimulem o surgimento de anticorpos ; estes reagirão cruzadamente com o tecido muscular cardíaco, especialmente o tecido da válvula mitral. Por isto, a FR é a principal causa de cardiopatia adquirida na infância. Nas articulações, a enzima hialuronidase do S.pyogenes, hidroliza o complexo globulina-hialuronato do líquido sinovial, explicando a patogenia da artrite.
Cepas de Febre reumática: 1-3-5-6-14-18-19-24.
Manifestações Clínicas da Febre Reumática: 
Poliartrite migratória aguda (joelho/ tornozelo/ cotovelos/ punhos)
Insuficiência mitral em 60% dos casos (destes, 10% são fatais)
Sopros
Arritmias com extra-sístoles
Febre
Surto coréico
	 Consequências da Febre Reumática:
A artrite se resolve sem sequelas mas as lesões cardíacas podem curar espontaneamente, permanecerem estacionárias ou sofrerem esclerose e calcificaçãoprogressiva.
5.2 - Streptococcus agalactiae (beta-hemolítico do grupo B)
É a única espécie que apresenta o antígeno do grupo B. Esse microrganismo foi inicilamente reconhecido como causa de sepse puerperal. Embora ainda associado com esta doença, tornou-se mais conhecido Omo causa importante de septicemia, pneumonias, e meningites em recém nascidos, bem como causa de graves doenças em adultos.
O principal reservatório é o trato genital feminino, e trato gastrointestinal inferio. As mulheres grávidas constituem-se emportadoras transitórias (10-30%). Em torno de 60% dos lactentes nascidos de mães colonizadas, também tornam-se colonizados. Outros fators para a colonização dos RN são parto prematuro, ruptura prolongada das membranas .Os anticorpos desenvolvidos aos antígenos capsulares tipo-específicos do gruo B são protetores, fato que explica a predileção deste microrganismo por recém nascidos. Nos prematuros este risco aumenta, pois têm sistema imunológico mais imaturo.
 Nas crianças as principais infecções são: pneumonias, meningites , sepsis neonatal , otite e adenites. Também podem ocorrer infecções hospitalares.
Doença Neonatal de Início Precoce
A infecção foi adquirida no útero ou por ocasião do nescimento. Os sintomas clínicos se desenvolvem na primeira semana de vida. Ocorre bacteremia, pneumonia ou meningite, indistinguível da sepesis causada por outros microrganismos. O envolvimento pulmonar é observado na maioria dos RN e, o envolvimento das meninges pode ser inicilamente inaparente; logo o exame do LCR é obrigatório em toas as crinaças om tais sintomas. A taxa de mortalidade diminui para menos de 5%, como resultado do rápido diagnóstico e tratamento adeuado; entretanto 15-30% dos RN que sobrevivem a meningite apresentam seqüelas neurológicas , incluindo cegueira, surdez e grave retardo mental.
Doença Neonatal de Início Tardio (> 10° dia de vida)
É adquirida a partir de uma fonte exógena (mãe ou outro lactente). Também ocorre bacteremia com meningite, também semelhante às outros microanismos. Complicações e sequlas neurológicas são comuns em crianças com meningites.
Infecção em mulheres grávidas
Infecção urinária em gestantes ocorrem durante a gestação. Como em geral estão em bom estado clínico, são facilmente tratadas, sem deixar seqelas. Raras são as seqüelas como bacteremias.
Homens e Mulheres não grávidas
Geralmente idosos debilitados, onde manifestações como bacteremias, pneumonias, infecção dos tecidos moles, ossos e articulações, ocorem com mais freqüência. Considerando que esta população tem imunidade comprometida, a mortalidade é mais alta (15-32%).
5.3 - Streptococcus pneumoniae ou Pneumococo
São cocos gram positivos, catalase negativos e que não se dispõem em cadeias, mas aos pares. Têm características muito peculiares de cocos lanceolados em forma de “chama de vela” e com cápsula no isolamento primário. Produzem hemólise do tipo alfa.
As cepas virulentas são revestidas por cápsula polisacarídica, cujos polisacarídeos foram utilizados para classificação sorolpogica; atualmente são conhecidos mais de 90 sorotipos. Os polissacarídeos mais comuns nos patógenos isolados, foram purificados e são utilizados como vacina polivalente.
Patogênese: o pneumococo está presente na nasofaringe e orofaringe das pessoas normais, entre 5 e 75%. Nestes, não causam doença devido as barreiras físicas e imunológicas do trato respiratório normal.
A colonização inicial da orofainge é mediada pela ligação das bactérias às células epiteliais, por intermédio de uma proteína adesina de superfície . A subseqüente migração para outros sítios das vias aéreas pode ser evitada se as bactérias forem envolvidas em muco e removidas das vias aéreas pela ação das células epiteliais ciliadas. As bactérias podem reagir contra este processo produindo protease contra a Iga secretória e pneumolisina.
Uma característica das infecções estreptocócicas é a mobilização das células inflamatórias para o foco da infecção, processo mediado pelo ácido teicóico produzido pela bactéria. O ácido teicóico ativa e os fragmentos de peptideoglicano (da parede) ativam a via alternativa do complemento poduzindo C5a, que medeia o processo inflamatório. 
Os pneumococos podem sobreviver a fagoitose em virtude de sua cápsula; a virlência do pneumococo é resultad direto de sua cápsula.
Fatores de Virulência do Streptococcus pneumoniae (Pneumococo)
	Fator de virulência
	Efeito biológico
	Proteína Adesina
	Ligação as células epiteliais
	Protease
	Destruição da IgA secretória
	Pneumolisina
	Dstruição de células epiteiliais ciliadas
	Ácido teicóico
	Ativa via alternativa do complemento
	Fragmentos do peptidioglicano
	Ativam o Complemento
	Pneumolisina
	Ativa a via clássica do Complemento
	Forfodiesterase
	Permite a entrada das bactérias nas células hospedeiro
	Cápsula
	Antifagocítica
	Pneumolisina
	Sprime o surto oxidativo fagocítico
Fatores predisponentes as infecções pelo pneumococo: infecções virais no trato respiratório, a diminuição do reflexo epiglótico pelos resfriados ou anestesia, a diminuição da IgA secretória, a diminuição dos movimentos ciliares, traumatismos, cardiopatias e estase de decúbito são fatores predisponentes às infecções pelo pneumococo. Uma vez rompidas as barreiras, a bactéria atinge os alvéolos progredindo para uma pneumonia multilobar. Os pneumococos são resistentes a fagocitose pelos macrófagos e induzem uma resposta inflamatória que deteriora as funções pulmonares. Podem surgir pleurisias, enfisema ou ainda infecções em outros órgãos causando pericardite, endocardite e meningite.
5.4 - Streptococcus bovis
É um estreptococo que não apresenta hemólise ( hemólise gama). Tem sido relacionado com infecções como septicemia neonatal, meningites, etc. Entretanto, o que mais chama a atenção é a associação entre a bacteremia pelo S.bovis e lesões cancerosas no cólon. Muitas vezes este achado é a 1° evidência de processo maligno. Por outro lado, cabe ressaltar que somente o S.bovis biotipo I se correlaciona com o câncer do cólon. 
Bioquimicamente se diferencia o S.bovis de E.faecalis pelo crescimento em NaCl 6,5% : S.bovis é (-) e o E.Faecalis é (+).
5.5- Streptococcus do grupo viridans
São habitantes normais da boca, trato respiratório e trato genital feminino.
Compreende diversas outras espécies, mas que não se enquadram, nas características das espécies acima relatadas. O termo viridans vem do latim “viridis” que significa verde. A maioria das espécies deste grupo são alfa-hemolíticas e produzem coloração esverdescente ao redor das colônias no ágar sangue, devido a ação das enzimas extracelulares. 
S.mutans, S.salivarius, S.sanguis, S.mitis, S.anginosus pertencem ao grupo viridans. No grupo dos cocos gram positivos, os Streptococcus do grupo viridans são os mais difíceis de identificar a nível de espécie, por isto , são na rotina referidos como Streptococcus sp ou viridans.
São habitantes normais da boca, mucosas respiratórias e gastrointestinal do homem e animais, sendo, por isto considerados como patógenos de baixa virulência. Nos E.U.A. são os principais agentes etiológicos da endocardite bacteriana.
II - GÊNERO ENTEROCOCCUS
Foi estabelecido após 1984, hoje englobando cerca de 12 espécies bem definidas.
As principais espécies são: E.avium, E.maldoratus, E.raffinosus, E.pseudoavium, E.faecalis, E.solitarius, E.faecium, E.casseliflavus, E.mundii, E.gallinarum, E.durans, E.hirae, E.faecalis (variante). Entretanto, a maioria dos isolados são E.faecalis (90%) e E.faecium (5-10%).
Todos os membros do gênero Enterococcus são PYR (pirrolidonil-aril-amidase) positivas e LAP( leucino-amino-peptidase) positivas. Crescem em caldo com NaCl 6,5% , são bile-esculina (+) e crescem na faixa de 10-45°C. A maioria possui o antígeno D de Lancefield.
Patogenicidade: encontram-se comumente como agentes etiológicos de infecções do trato urinário, de feridas e junto com E.coli e Bacteroides fragilis, são as bactérias mais isoladas dos abscessos intra-abdominais.Também causam endocardites.
III - GÊNERO AEROCOCCUS
Contém somente a espécie Aerococcus viridans. É causa rara de infecção humana como endocardite, meningite. Caracterizam-se por não formarem cadeias, mas tétrades no caldo tioglicolato. Cresce no NaCl 6,5% e é PYR (+); entretanto se diferencia do Enterococcus por permanecer inibido nas temperaturas de 10°C e 45°C.
IV – Diagnóstico Laboratorial das Infecções causadas por Cocos Gram
 Positivos Catalase Negativos.
4.1 - Isolamento
O meio mais utilizado e recomendado é o ágar sangue de carneiro. Prepara-se a base conforme as instruções do fabricante e adiciona-se o sangue desfibrinado quando o meio estiver a 45-50°C.
O sangue ideal é o de carneiro, inclusive, comercialmente disponível . A relação meio/sangue é que o sangue represente 5% do volume final. Imediatamente após a adoção do sangue, verte-se o ágar sobre placas de Petri esterilizadas. O material biológico deverá ser semeado por estrias e por picada. A incubação será por 24 h a 35°C em ambiente de microaerofilia (lata com vela) para aumentar a possibilidade de isolamentos.
Agar-sangue com antibacterianos: este recurso favorece o isolamento de colônias em materiais bilógico muito contaminados tais como o de garganta e escarro. Os antimicrobianos mais usados são: sulfametoxazol+trimetoprin, neomicina, ácido nalidíxico ou gentamicina.
4.2 – Identificação rotineira do gênero Streptococcus
4.2.1 - Provas de Identificação para S.pyogenes
A identificação precisa desta espécie é importante para o imediato tratamento, objetivado a combater a infecção e, sobretudo, prevenir as sequelas não supurativas.
a)Sensibilidade a Bacitracina
Consiste na verificação da sensibilidade do isolado frente a um disco de Bacitracina 0,04 unidades . A prova é realizada em meio de ágar-sangue, incuba-se a 35°C/24 h em microaerofilia. A bacitracina altera a permeabilidade de membranas e inibe a síntese da parede celular. A formação de um halo sem crescimento ao redor do disco identificará o S.pyogenes , senso considerado qualquer tamanho de halo. A prova não é 100% segura porque 5% de outros estreptococos não do grupo A também são sensíveis a bacitracina (prova falso-positiva). O mais grave, pelo não reconhecimento da infecção, são os falsos-negativos que ocorrem em 2-7% dos S.pyogenes.
b)Imunofluorescência direta
O material biológico é distendido sobre uma lâmina, e a seguir adiciona-se o anticorpo anti-estreptococo grupo A conjugado a fluoresceína. Observa-se em microccopia de imunofluorescência. Esta identificação é 100% segura.
4.2.2. - Provas de Identificação do Streptococcus pneumonaie (Pneumococo)
a)Sensibilidade a Optoquina
Um disco de optoquina (5(g) é colocado sobre placa de ágar-sangue inoculada com a bactéria em estudo. Incuba-se 18-24h a 35°C em microaerofilia. Halo de sensibilidade ( 14mm identifica o pneumococo. 
b) Pesquisa de antígeno capsular:
Kits comerciais (ELISA ou AL) permitem a fácil detecção dos antígenos de Lancefield nos fluidos corporais estéreis como líquor ou sangue.
4.3 – Identificação rotineira do gênero Enterococcus
Para a identificação presuntiva dos enterococos sugere-se a realização conjunta de bile-esculina e tolerância ao NaCl 6,5%. 
a)Crescimento em Caldo com NaCl 6,5%
Somente os enterococos são capazes de crescer nesta concentração de NaCl. É uma importante prova para diferenciarmos S.bovis (NaCl 6,5% neg) dos demais enterococos.
Tabela 1 - Identificação das principais espécies de estreptococos e enterococos
	Espécies
	Bac
	SFT
	Optoq
	B.Esc.
	PYR
	CAMP
	NaCl 6,5
	S.pyogenes
	 S
	 R
	 R
	 N
	 Pos
	 N
	 N
	S. agalactiae
	 R
	 R 
	 R
	 N
	 N
	 P
	 N
	S.pneumoniae
	 R
	 S
	 S
	 N
	 N
	 N
	 N
	S. bovis
	 R 
	 S
	 R
	 P
	 N 
	 N
	 N
	S.viridans
	 R
	 S
	 R
	 N
	 N
	 N
	 N
	Enterococcus
	 R
	 S
	 R
	 P
	 P
	 N
	 P
	
	
	
	
	
	
	
	
5 - OUTROS GÊNEROS DE COCOS GRAM POSITIVOS CATALASE NEGATIVOS
	Gênero
	Cadeia
	Tétrades
	Vanco
	NaCl 6,5
	Bile-esc.
	45°C
	Streptococcus
	 +
	 -
	 S
	 N
	 V
	 V
	Enterococcus
	 +
	 -
	 S
	 P
	 P
	 P
	Lactococcus
	 +
	 -
	 S
	 V
	 P 
	 N
	Aerococcus
	 - 
	 + 
	 S
	 P
	 V
	 P
	Gemella
	 +
	 +
	 S
	 N 
	 N-
	 N
	Pediococcus
Leuconostoc
	 -
 +
	 +
 - 
	 R
 R
	 V
 V
	 +
 V
	 +
 V
BACILOS GRAM NEGATIVOS AERÓBIOS
FAMÍLIA ENTEROBACTEIACEAE
Introdução
Os bacios gram negativos, de modo geral , são microrganismos que se desenvolvem facilmente nos meios de cultura. Objetivando-se a sua diferenciação, as técnicas microbiológicas fenotípicas mais empregadas consideram a maneira com tais bacilos, utilizam a glicose e se necessitam ou não de fatores de crescimento.
Desta forma, pode-se diferenciar alguns gêneros ou grupos bacterianos com base no seguinte esquema:
 Produção de ácido a partir da fermentação da glicose
 
 (
 ________________________________ ___________________________
 + - 
 Oxidase								ácido por oxidação da
										glicose
 _________________________ ____________________________
- + - +
Enterobacteriaceae Aeromonas Moraxella Pseudomonas
 Vibrio Acinetobacter 
 Pasteurella Alcaligenes 
Assim, com base nestas características, os BGN rotineiramente isolados a partir de amostras biológicas podem ser diferenciados em dois grandes grupos:
I - Família Enterobacteriaceae (fermentadores da glicose e oxidase negativos)
Não pertencentes a Família Enterobacteriaceae (demais)
Este rápido reconhecimento é importante porque o número de BGN não fermentadores é sensivelmente menor do que os da Família Enterobacteriaceae. Deste modo, como procedimento rotineiro, deve-se considerar que qualquer bacilo isolado seja a princípio uma enterobactéria.
2 – Caracterização da Família Enterobacteriaceae
		
São BGN , com motilidade variável, não formam esporos, produzem ácido por fermentação da glicose, reduzem nitratos a nitritos, são catalase (+) e Oxidase(-) e crescem bem no ágar Mac Conkey. Podem ser identificados com base no seu perfil metabólico, observado pelas alterações em diversos meios de cultura, chamados de Provas Bioquímicas ou Meios Diferenciais. Muitas vezes são requeridas um grande número de provas matabólicas para a correta identificação; noutras, se utilizam também provas sorológicas para a identificação. 
Como as identificações podem ser complexas e demoradas, sugere-se a utilização de um conjunto de meios; este deve ser de baixo custo e fornecer mo maior n° possível de indicadores fenotípicos. Assim, vários estudos sugerem o emprego dos seguintes meios, por satisfazerem estas características, identificando satisfatoriamente as principais espécies.
2.1- Habitat
As enterobactérias estão distribuídas pelo solo, água, plantas, mas, sobretudo são habitantes do INTESTINO humano e de animais.
2.2- Patogenicidade
Estes BGN estão associados a infecções como abscesos, pneumonia, meningite, infecções em ferimentos, no trato urinário e intestino. São normais na microbiota intestinal e pouco comuns em outros sítios do corpo. Dos isolamentos clínicos significativos, asenterobactérias podem responder por 50% dos isolamentos. Ocorrem em 50% dos casos de septicemia e aproximadamente 95% das ITU. Alguns gêneros são sempre considerados patogênicos, devido a sua elevada virulência (Salmonella, Shigella ); noutros, algumas espécies (Escherichia coli) e, outros serão patogênicos dependendo do sítio anatômico. Ex.: Proteus sp é saprófita nas fezes; mas se em n° elevado causa infecçõa urinária e, no sangue causa septicemia, e no líquor causarão meningites.
- Nomenclatura e Classificação das Enterobactérias
Até há poucos anos toda base taxonômica era fenotípica. Recentemente, com o adventos das tecnologias baseadas no DNA, alguns gêneros e espécie sofreram alterações, gerando confusões sobre terminologia. A última edição do Manual of Clinical Microbiology considera 31 gêneros e aproximadamente 120 espécies. Entretanto, de maior importância clínica são 12 gêneros e em torno de 25 espécies. Os principais gêneros são:
Citrobacter
Enterobacter
Edwardsiella
Escherichia
Klebsiella
Morganella
Proteus
Providencia
Salmonella
Serratia
Shigella
Yersinia
4 – Meios seletivos para o isolamento de Enterobactérias
Consistem numa série de substratos associados a condições nutricionais favoráveis, de tal modo que permitem a bactéria expressar enzimas codificadas por genes, bem como características somáticas próprias (flagelos, morfologia). São a base para a identificação fenotípica.
Ágar Mac Conkey
É meio seletivo e diferencial dos mais empregados. Basicamente, como todo meio de cultura contém ágar, peptona e lactose; é acrescido de sais biliares e cristal violeta cuja finalidade é de impedir o desenvolvimento de bactérias mais exigentes como os cocos gram positivos. A lactose é o único açúcar do meio. A seletividade ocorre pela presença de sais biliares + cristal violeta. Diferencia as colônias em lactose (+) e lactose (-).
Colônias Lactose Positivas: são aquelas com diferentes tonalidade de vermelho por fermentarem a lactose; ao produzirem ácido, reduzem o pH a 6,8 e isto provoca a viragem do indicador vermelho neutro.
Colônias Lactose Negativas: como não fermentam a lactose aparecem como incolores ou transparentes.
2 – Ágar Salmonella Shigella (ágar SS)
É um meio altamente seletivo e indicador, utilizado para o isolamento destes gêneros. A inibição da flora gram positiva é obtida pela presença dos sais biliares, verde brilhante e pela elevada concentração de tiossulfato de sódio e citrato de sódio. As enterobactérias são resistentes à inibição de certos corantes bacteriostáticos (verde brilhante) e por componentes ativos a superfície (sais biliares), em relação às bactérias gram positivas.
Diferencia-se do Mac Conkey por mais seletivo e inibidor, pois, inibe o crescimento de coliformes. É por isto, indicado para o cultivo de fezes, quando se deseja a busca desses gêneros patogênicos.
O açúcar é a lactose e o indicador é o vermelho neutro. As colônias podem ser classificadas como lactose (+) ou (-).
O meio também indica se a bactéria é produtora de H2S. A presença do H2S é evidenciada pelo enegrecimento da colônia e formado a partir do tiossulfato , citrato e íon ferro.
Salmonella é: lac(-) e H2S (+)
Shigella é: lac(-) e H2s (-)
Outras bactérias como o gênero Proteus também podem se desenvolver na superfície do SS como colônias lac(-) H2S (+). 
5 – Identificação de Enterobactérias
É realizada através do perfil metabólico de bactérias, determinado pelas chamadas provas bioquímicas. Para a racionalização destas provas, foram idealizados meios de cultura que fornecem vários indicadores, de tal modo a termos o maior n° de provas com redução de custos e trabalho.
6 – Infecções clássicas causadas por Enterobactérias:
6.1 – Febre Tifóide
6.2 - Peste 
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DAS INFECÇÕES URINÁRIAS
1-Espectro
 As infecções do trato urinário (ITU) variam desde assintomáticas, até a penetração de bactérias nas camadas profundas da bexiga. Deste órgão, as bactérias podem ganhar acesso e invadir a pelve renal atingindo o tecido intersticial, um ou ambos os rins, causando pielonefrite aguda.
2-Patogênese
 As infecções do trato urinário (ITU) ocorrem comumente como infecção ascendente. Inicialmente ocorre a colonização da uretra e, posteriormente, as bactérias avançam de forma ascendente, invadindo bexiga e rins. A patogênese é variável em função dos seguintes fatores:
a)em relação ao sexo: as ITU são mais frequentes nas mulheres do que nos homens, devido as diferenças anatômicas: a uretra é mais curta nas mulheres do que em homens. Além disso, em algumas mulheres, o meato uretral pode ter grandes lábios, expondo a área periuretral a colonização por bactérias provenientes da vagina e reto; pequenos traumas resultantes do intercurso sexual também favorecem as ITU.
b)Reservatório de bactérias: as ITU são causadas por bactérias da flora endógena, cujo reservatório são as fezes.
c)Mecanismo de infecção ascendente: acredita-se que as bactérias entéricas colonizam o períneo, meato periuretral e uretra anterior e vagina como decorrência de hábitos de higiene deficientes, ou a incontinência fecal.
d)Patogenia
Os mecanismos de migração das bactérias da uretra a bexiga são pouco conhecidos e estudados. Na bexiga, os microrganismos se multiplicam até que o pH urinário seja 5,5. A bexiga infectada sofre com o número e as endotoxinas produzidas pela multiplicação das bactérias e por isto, as válvulas vesico-uretrais entram em mal funcionamento, permitindo o refluxo urinário que dará acesso das bactérias aos ureteres. Nos ureteres, o número e as endotoxinas comprometem o peristaltismo normal, facilitando o movimento de microrganismos contra o fluxo, ganhando, assim, a pelve renal.
e)Sensibilidade renal: os tecidos renal peritubular e tecido intersticial são os mais suscetíveis. Alguns fatores tentam explicar o sucesso das infecções por E.coli nos rins: a elevada concentração de sódio solúvel bem como a hipertonicidade do meio medular conduz a inativação parcial do complemento. Por outro lado, a produção de amônia é crucial na inativação do C4. Estes fatos podem explicar porque potentes sistemas anticorpo-complemento podem ser ineficientes no meio renal.
f)Consequências renais das infecções urinárias:
-Microrganismos produtores de urease, podem determinar acúmulo da enzima que se deposita nos tecidos. Este depósito irá lentamente sendo eliminado criando altas concentrações de amônia e aumento do pH(8,0-8,5) no fluido extracelular. A alcalinidade do fluido extracelular é um conhecido mecanismo que favorece o dano renal. A ação das ureases depositadas se prolonga até depois que as bactérias já tenham sido eliminadas.
-Outra consequência é a formação de imuno-complexos que se depositam: as células imunológicas do tecido renal produzem anticorpos que irão se ligar aos antígenos bacterianos, depositando-se na forma de imuno-complexos, criando um quadro de doença auto-imune.
3-Fatores predisponentes das ITU
a)Anormalidades anatômicas:
Ocorre principalmente em crianças e, as mais frequentes são:
estenose externa do meato uretral (homens),
 divertículos periuretrais 
 anormalidades do sistema coletor.
Em adultos os defeitos congênitos são menos frequentes, mas as obstruções adquiridas ocorrem.
b)Gravidez:
 7% das gestantes apresentam bacteriuria assintomática que é devida a dilatação uretral que ocorre durante a gravidez. Esta dilatação pode ser de causa hormonal ou devido a pressão mecânica do útero. Se não tratadas, irão evoluir para bacteriuria sintomática.
c)Tumores:
Causam obstrução que conduzem a ITU.
d)Cálculos:
Causam obstrução que predispõe as ITU. Infecções crônicas por Proteus podem conduzir a formação de cálculos em indivíduos normais. A urease transforma a uréia em amônia que alcalinizando a urina diminui a solubilidade do cálcio, que pode precipitar possibilitando a formação de cálculos.
e)Desordens neurológicas:
Causam incontinência urinária que levam ao usode catéteres, que contribui para as ITU.
f)Fatores mecâniscos:
O mais importante é o cateterismo vesical hospitalar. 80% das ITU hospitalares são adquiridas pelo uso de catéteres.
4-Sintomas das ITU
São resultantes da inflamação da bexiga e uretra posterior. Caracteristicamente, o paciente apresenta disúria, sensação de queimadura ao urinar. A inflamação das paredes da bexiga causam edema e perda da elasticidade; isto resulta em diminuição da capacidade de retenção e aumento da frequência urinária. Febre e dor costovertebral também completam o quadro.
5-Diagnóstico
 Infecção urinária é definida como a multplicação de bactérias em qualquer sítio do trato urinário. Considerando-se que em alguns pacientes tais infecções podem ser assintomáticas, o diagnóstico é baseado na contagem de bactérias na urina.
6 – Diagnóstico Microbiológico das ITU
6.1- Colheita da Amostra
Como regra geral, o paciente deve realizar a lavagem dos genitais externos utilizando água e sabão neutro e, a seguir, e enxugando-se com toalha limpa. O paciente deve ser informado para desprezar o primeiro jato de urina colher o jato médio no recipiente fornecido pelo laboratório e desrezar no vaso o restante da micção. A coleta do jato médio foi padroniada por Kass et al (1956) e, além de eliminar a flora habitual da uretra, mantém correlação entre bacteriúria e sintomas. Deve-se preferir a primeira urina da manhã e, nesta impossibilidade, o paciente poderá coletar outra amostra desde que permaneça 3h , no mínimo, sem urinar.
O paciente deve também ser questionado sobre o uso de antibacterianos, antissépticos urinários ou outros medicamentos e relatar.
As mulheres apresentam maiores dificuldades na coleta; para evitar-se a contaminação vulvovaginal, deverão receber orientação para afastarem os grandes lábios durante a micção ou fazer uso de tampões vaginais.
Salvo nos casos de controle de tratamento, os pacientes não deverão estar sob uso de antibacterianos há 48 horas.
6.2- Coletas Especiais
Crianças que não controlam os esfíncteres:
Após a retirada das fraldas, lava-se a genitália , região perianal e ânus com sabão neutro e enxágua-se com bastante água (ou salina estéril). Após secar a genitália, adaptar o coletor estéril, conforme o sexo. Deve-se marcar a hora e observar que se a criança não urinar em 30 minutos, deve-se realizar nova higiene e adaptar um novo saco coletor.
Punção Supra-púbica
Apresenta vantagens sobre a coleta por micção, porque elimina a contaminação com a microbiota uretral. Como desvantagem observa-se a hematúria transitória. Esta colheita deverá ser realizada pelo médico e o paciente deverá estar com a bexiga cheia (2h sem urinar). Atualmente é mais empregada em pediatria, pois, esclarece melhor as ITU do que a coleta por micção.
Qualquer número de bactérias contadas na urina coletada por punção supra-púbica, é significativo. Esta coleta consiste na punção com agulha e seringa, a 2cm acima do púbis, na linha mediana vertical. Os médicos que a executam com frequência, julgam-na sem problemas de acidentes. Os resultados da cultura só deverão ser suspeitos quando forem isolados S.epidermidis ou difteróides, quando então o exame deverá ser repetido.
6.2.3.Cateterismo Vesical
É excepcionalmente empregado para coleta de urina, como nos casos de obstrução. É um procedimento com riscos aos pacientes pois, 10-15% dos casos a sonda introduzirá na bexiga, germes que anteriormente não existiam.
6.3- Transporte e Conservação das Amostras
Após a coleta, a urina deverá ser transportada imediatamente ao laboratório. Para pequenas distâncias não há necessidade de transporte com frio, mas em distâncias maiores, sim. Uma vez no laboratório, a urina deverá ser refrigerada até o momento da semeadura.
Alguns autores informam que a urina pode permanecer em geladeira por 24h, sem que ocorram alterações no número de microrganismos. Há autores que preconizam o ácido bórico como conservante (tem ação bacteriostática mas não bactericida) mas, não é um procedimento frequente. A refrigeração da urina tem como objetivo impedir a reprodução bacteriana, permanecendo assim com o número de bactérias eliminadas. O tempo de geração de enterobactérias , que são agentes mais comuns de ITU, é de 20-30 min a 37°C, o que significa duplicar a população bacteriana a cada 20-30 min, fornecendo, assim ,resultados falsamente positivos.
6.4- Avaliação da Bacteriúria
- Métodos de Triagem
a) Coloração de Gram da urina homogeneizada.
É um método rápido para detectar bacteriúria e consiste em examinar 2 gotas de urina sem centrifugar, corada pelo Gram. Duas ou mais bactérias p.c. 1000 X, em 80% dos casos corresponderá a contagens superiores a 100.000 ufc/ml. Quando as contagens forem entre 10.000-100.000 ufc/ml, somente 20% das amostras evidenciarão bactérias no Gram. As relações nem sempre se cumprem. Para alguns autores este critério tem sensibilidade de 85%; para outros chega a 94%. Outros, entretanto, discordam e relatam baixa sensibilidade (72%).
b)Métodos Químicos
São métodos indiretos e se baseiam em propriedades enzimáticas bacterianas:
Prova da Catalase
Prova dos nitritos
Prova do Trifeniltetrazólio
Glicose oxidase
Leucócito esterase
c)Filtração Colorimétrica
É uma técnica automatizada, ideal para serviços com grandes volumes de uroculturas.
No aparelho, a urina é filtrada em papel de filtro sob vácuo; células e bactérias ficarão retidas no papel. A seguir, o mesmo é corado com safranina O e, através de um espectrofotômetro acoplado ao aparelho, é lida a intensidade de cor, a qual se correlaciona com o n° de microrganismos.
Vantagens: triagem rápida e segura das uroculturas negativas. Tem valor preditivo negativo de 99,6%.
Desvantagens: não permite a avaliação de cateterização e punção supra-púbica porque apresenta elevada taxa de resultados falso-positivos. Sua utilização não é adequada para serviços hospitalares.
d) Outros métodos:
Contagem de leucócitos em câmara de Neubauer: a excreção de 400.000 pmn/hora se correlaciona com mais de 10 pmn/mm3. Não é prático.
6.4.2 - Método Clássico: CONTAGEM DE COLÔNIAS
Pode ser realizada através do cultivo ou contagens em aparelhos eletrônicos.
Contagem por Cultivo: é o mais empregado, sendo a rotina da maioria dos laboratórios. Existem várias técnicas como: método da urina diluída (dilui-se a urina a 1:100, 1:1000, e 1:10000 e então semeia-se). O método da alça calibrada semeia 0,01ml de urina não diluída e sem centrifugação.
 Meios de cultura para a contagem de colônias: o meio recomendado é o CLED (cistina -lactose- eletrólitos-deficiente) que permite bom desenvolvimento e diferenciação preliminar das colônias dos patógenos urinários. O déficit em eletrólitos tem por objetivo impedir o desenvolvimento do véu (swarming) do gênero Proteus, que invalida a contagem de colônias. A fermentação da lactose contida neste meio pode ser detectada pela diferença de cor: colônias amarelas são fermentadoras da lactose enquanto que colônias incolores são não-fermentadoras; estas alterações são acompanhadas de mudança na coloração do meio , que segue o mesmo padrão : cor verde significa bactéria não fermentadora e cor amarela significa bactéria fermentadora da lactose.
	Além deste meio, é conveniente incluir uma placa com meio seletivo para bacilos gram negativos, visto serem estas bactérias as mais frequentemente implicadas nas ITU. O ágar Mac Conkey contém cristal violeta e sais de bile que são inibidores da flora gram positiva ; a lactose e os indicadores vermelho neutro mais cristal violeta, permitem diferenciar bactérias fermentadoras da lactose (E.coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, , etc) das não fermentadoras da lactose (Proteus, Salmonella, Pseudomonas). As fermentadoras apresentam colônias vermelhas (rosa) e as não fermentadoras são incolores. No Mac Conkey não se faz contagem de colônias, mas é de importância para o seguimento do exame.
 Contagem de Colônias = número contado x diluição = UFC/ml
6.5 - Interpretaçãoda Contagem de Colônias
Só deverão ser valorizados os casos em que se evidenciar contagens iguais ou maiores do que 10.000 ufc/ml e que no gram tenham sido observadas bactérias ou leucócitos e apenas um tipo de colônia. Quando com diferentes tipos de colônias, o exame deverá ser desprezado por provável contaminação da amostra.
Resultados Falsos Positivos
São os casos com mais de 100.000 ufc/ml, mas sem ITU . Ocorrem nas uretrites, má higiene da genitália feminina com contaminação vaginal, ( confirmada pela presença de lactobacilos, Trichomonas ou Candida,), vulvovaginites das crianças com flora mixta, prepúcio mal higienizado.
Resultados Falsos Negativos
São os casos com menos de 100.000 ufc/ml mas com ITU. As amostras de urina com pH extremos (abaixo de 5,0 e acima de 8,5) poderão dar resultados falsamente negativos por inibição da população bacteriana. Urina com densidade muito baixa. Todavia, é a presença de antimicrobianos na urina a principal causa de resultados falsamente negativos. 
- Principais microrganismos isolados em urocultivos
Com base em numerosos estudos desenvolvidos desde os anos 50, o perfil bacteriano das ITU, apresenta-se bastante homogêneo. As maiores variações ocorrem em relação a percentagem de uma espécie sobre a outra e isto pode ser interpretado como peculiaridade regional ou às limitações de identificação bacteriana.
De um modo geral a etiologia das ITU abrange:
em relação ao n° de bactérias: 97% das ITU são monomicrobianas
				 3% são polimicrobianas
	
b)em relação a natureza bacteriana: 95% são BGN
				 5% são CGP
Espécies mais isoladas de BGN: 
		E.coli (47%); Klebsiella + Enterobacter (19%); Proteus (8%); Citrobacter (4%); outras enterobactérias 2%. Bacilos gram negativos não pertencentes a família Enterobacteriaceae (13%) com predomínio do gênero Pseudomonas (11%).
Espécies mais isoladas de CGP:
		Enterococos (4%); Estafilococos (2%) e Estreptococos (1%).
		No gênero Staphylococcus, a espécies S.aureus tem seu papel patogênico bem definido; entretanto, S.saprophyticus tem aparecido como agente em mulheres jovens e sexualmente ativas. 
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA BACTERIANA
I-Fundamentos da Resistência Bacteriana 
A resistência bacteriana à terapêutica antimicrobiana tem se tornado um sério problema de saúde tanto hospitalar como em nível comunitário. Concomitantemente com a emergência de novas doenças ou formas de doença, tem havido a evolução de microrganismos resistentes chamados de “superbugs”, “menacing microbes” ou “killer bugs”, ou seja, bacterias assassinas. 
A resistência aos antimicrobianos resulta em aumento da severidade da doença, aumento do tempo de enfermidade, maior tempo de internação, sequelas indesejáveis, maiores custos hospitalares e aumento das taxas de mortalidade.
 A resistência tem aumentado como resposta a várias condições como: disponibilidade de novos procedimentos cirúrgicos , novos tipos de instrumentação e equipamentos suplementares (cateteres), aumento no n° de pacientes com imunossupressão , doenças agudas ou crônicas sérias e a SIDA. Também pode se incluir a menor disponibilidade de recursos para educação e controle da infecção, inabilidade dos laboratórios em detectar a resistência, não cumprimento das regras assépticas, fatores da comunidade como aglomerações, desinfecção inadequada de áreas hospitalares críticas, migrações de populações, largo uso de antibióticos de amplo espectro como profilaxia, auto-medicação, prescrição inapropriada, desrespeito às práticas de controle da infecção hospitalar.
O QUE É RESISTÊNCIA?
É um fenômeno complexo envolvendo os microorganismos, os medicamentos, o meio , o paciente, separadamente ou interrelacionados.
EVOLUÇÃO DA RESISTÊNCIA
A resistência pode estar presente num microrganismo, muito antes de determinada droga aparecer, ou se desenvolver.
Há 3 formas para explicar a evolução da resistência 
1 – Resistência Intrínsica: o gene sempre existiu e está desligado.
2 – Mutação Genética: mutações genéticas espontâneas ou induzidas podem ocorrer tornando um microrganismo sensível para uma droga em resistente, mesmo sem entrar em contatao com ela.
3 – Transferência de Material Genético: a bactéria irá adquirir novo material genético através de fenômenos como transformação, trandução ou conjugação.
Transformação: a bactéria adquire DNA livre que contém genes para determinada resistência;
Transdução: um bacteriófago infecta a bactéria transmitindo-lhe os genes de resistência;
Conjugação: é um tipo de transmissão horizontal de elementos que conferem a resistência: Plasmídios são elementos genéticos extracromosômicos; ou pelos Transposons que são segmentos móveis de DNA.
A flora normal do corpo (bactérias colonizantes) pode ser reservatórios para genes de resistência. Estas bactérias poderão transferir genes de resistência para bactérias patogênicas que inicialmente não continham tais genes. Ocorre Conjugação no interior do intestino humano, vagina, urina de pacientes cateterizados, etc. 
Mecanismos Bacterianos Gerais de Resistência
1)Barreiras impermeáveis a droga : é fundamentalmente a redução da permeabilidade da membrana interna, externa ou parede celular.
2)Bloqueio do sítio de ação do antibiótico: o antimicrobiano penetra na célula mas fica incapacitado de atingir seu alvo devido a síntese de uma proteína que o liga (sequestro do atb) , síntese de proteína de extrusão , ou seja joga para fora toda a droga absorvida (fenômeno do efluxo).
3)Inativação ou Modificação da droga pela ação enzimática: estas enzimas podm estar codificadas no cromossoma, plasmídios; podem se mostrar apenas quando estimuladas ou estar sempre presentes. Ex. beta-lacatamases; 
4)Alteração do sítio de ação da droga: a bactéria poderá transformar o sítio de ação, inativando-o reversivelmente ou naõ. Ex.: alteração na DNA girase resulta em falha das fluoroquinolonas que não terão seu sítio de ligação.
II – Teste de Suscetibilidade aos Antibacterianos
1-Objetivo: avaliar in vitro a sensibilidade da bactéria isolada para orientar a antibioticoterapia.
2-Técnicas para a determinação da sensibilidade in vitro:
2.1-Técnica da diluição em caldo: hoje apenas utilizado como método de referência. Consiste em diluir a droga num meio de cultura líquido de modo a se obter diferentes concentrações (em microgramas) que se correlacionam com os níveis séricos do antibacteriano nos pacientes. Após inoculação com inóculo padronizado, incuba-se durante 24h a 35graus C e então lê-se a turvação. A menor diluição da droga que não evidenciar crescimento será chamada Concentração Inibitória Mínima (CIM). Já a menor concentração da droga capaz de matar a bactéria é chamada de Concentração Bactericida Mínima (CBM). A CBM é determinada pelo subcultivo a partir da CIM, em placas isentas do antibiótico testado.
Vantagem: O conhecimento da CIM e da CBM permite ao médico corrigir as doses terapêuticas, tanto para diminuir a toxicidade para o paciente como tendo que aumentá-la em outros casos. A CBM é utilizada naqueles pacientes imunocomprometidos com prejuízo de sua imunidade celular (neutropenia).
Desvantagem: técnica muito trabalhosa, exigindo uma bateria de 12 tubos para cada antimicrobiano, o que limita sua utilização rotineira. Também exige pessoal treinado e rigoroso controle de qualidade.
.2.2-Técnica de diluição em ágar: consiste em diluir a droga em diferentes concentrações num meio sólido fundido e resfriado a 45 graus C e, imediatamente distribuído em placas. É ideal para determinar a CIM e CBM de várias cepas ao mesmo tempo.
2.3.-Técnica de difusão em ágar:
Fundamento: Discos de papel de filtro são impregnados com solução antibacteriana em concentrações determinadas. A disposição destes discos sobre a superfície do ágar úmido, permite sua difusão radial, que poderá inibir o crescimento bacteriano ao redor. Esta técnica foi padronizada por Kirby-Bauer em 1960.
 O tamanho da zona de inibição depende de fatores como pesomolecular do antibiótico, sua carga negativa, profundidade do ágar, composição e pH do meio de cultura que influem " in vitro" na velocidade de difusão em ágar e não necessariamente com a sensibilidade da bactéria ao antibiótico.
Variáveis da Técnica de Difusão em Ágar
Meio de Cultura
Ágar Muller-Hinton; a composição química deste meio tanto com 1,5 ou 2% de ágar não interfere significativamente no resultado.
Temperatura de Incubação
Os diâmetros dos halos de inibição aumentam com o aumento da temperatura porque diminui a viscosidade do ágar, facilitando a difusão. É necessário controle rigoroso da temperatura das estufas.
pH
Influi em alguns antibióticos , alterando a zona de inibição. por isto os carbohidratos fermentáveis não devem ser acrescentados ao ágar Muller-Hinton. Como medida de controle de qualidade o pH de cada lote de ágar Muller-Hinton deve ser determinado por um potenciômetro; o pH final deve estar entre 7,2-7,4.
Profundidade
Após distribuição do meio nas placas, a camada de meio deve de aproximadamente 4mm; quanto maior a altura da camada, há diminuição do tamanho dos halos e vice-versa.
Inóculo
A concentração bacteriana recomendada como inóculo,é de 1 x 10 8 ufc/ml, ou seja, equivalente a turvação do padrão número 0,5 da escala Mac Farland.
Inicialmente, deve-se tocar em 4 a 5 colônias isoladas e similares; inocular em tubo contendo caldo simples e incubar a 35-37 graus C até turvação(+ ou - 2 h). Para padronização, compara-se visualmente o inóculo com o padrão (os tubos devem ter o mesmo diâmetro). Caso necessário, dilui-se o inóculo com caldo ou salina estéril para ajuste da turvação. No máximo após 15 min depois da turvação, introduzir um swab, retirar o excesso e inocular a superfície do ágar Muller-Hinton a temperatura ambiente. Recolocar a tampa na placa e deixar em repouso de 5-15 min, para a secagem da superfície inoculada; somente , então, colocar os discos.
Discos
 Com distribuidor automático ou manualmente com pinça flambada, colocar os discos na superfície, aproximadamente 2cm um do outro para evitar que os halos se sobreponham. Os discos não podem ser removidos após sua colocação porque a difusão dá-se imediatamente a sua colocação. 
Cuidado com os discos: para se evitar perda de potência, os discos devem ser mantidos em ambiente frio(refrigeração) dentro de um dessecador. Aqueles que não estiverem em uso (estoque) devem ser conservados em freezer. Os discos devem atingir a temperatura ambiente antes de serem aplicados no meio. Por ocasião da compra, deve-se observar a data de validade e a cor da sílica no fundo do frasco; quando azul indica que não há umidade, mas quando rósea indica que há umidade com provável perda da potência; estes devem ser rejeitados pelo laboratório.
Seleção dos Discos
É uma das decisões mais difíceis do laboratório e deve estar de acordo com as normas do corpo clínico do hospital. É racional dispor de antibióticos de primeira linha para uso rotineiro, reservando-se os de segunda e terceira linhas e os de lançamento recentes para os casos de bactéria apresentando multirresistência. O National Comitte for Clinical Laboratory Standards, para antibiogramas rotineiros, aconselha a aplicação de 2 agentes de cada um dos grupos de antibióticos.
Gerais:
Amicacina, Ampicilina, Gentamicina,Netilmicina, Cefalotina, Cefotaxima, Ceftazidima,Ceftriaxona, Cloranfenicol, Sulfametoxazol+Trimetoprin, Tetraciclina, Imipenem.,etc.
Cocos Gram Positivos:
Clindamicina, Eritromicina, Oxacilina, Penicilina G, Vancomicina, Rifampicina,Amoxacilina.
Germes de Infecções Urinárias
Incluir: Acido nalidíxico, Nitrofurantoína, Norfloxacina,
Pseudomonas: É obrigatória a inclusão de Carbenicilina e Ceftazidima ou Cefoperazona.
Incubação
O ideal é 35grausC/ 18h sem tensão de CO2. As placas deverão ser incubadas invertidas para não perderem a umidade. Excepcionalmente, alguns microrganismos de crescimento rápido podem ser lidos após 5h de incubação.
Leitura
a)Medição dos halos de inibição: com régua ou halômetro dado em mm. A placa deve estar sobre superfície escura para facilitar esta leitura. Meios contendo sangue (Muller-Hinton + sangue para estreptococos) os halos são lidos após remoçào da tampa.
b)Colônias dentro do halo: podem ocorrer por mutação de cepas que se tornaram resistentes ou quando o inóculo não era puro. Para solucionar este problema, faz-se gram da colônia ou subcultivo; se for confirmada a mesma bactéria, considera-se R; caso seja outra, o halo é lido como sensível. No final dos anos 50, ficou demonstrado que as cepas bacterianas avaliadas frente a um determinado antibiótico tendem a se enquadrar na categoria de sansíveia ou resistentes; apenas pequena porcentagem (menos de 5%) cai na faixa intermediária.
d)Correlação entre os halos de inibição e as CIM:
Pode ser estabelecida mediante a confecção de curva de regressão; entretanto o National Committee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS) construiu uma tabela que permite ao usuário fazer para cada antibiograma uma correlaçào aproximada entre o diâmetro da zona de inibiçào (S ou R) e valores da CIM.
Principais Classes
	I – Inibidores da Síntese da Parede Celular
	II – Inibidores da Síntese Proteica
	III – Inibidores da Síntese dos Ácidos Nucleicos
	IV – Inibidores de Beta-lactamases
	V - Inibidores da Função da Membrana Plasmática
I – Inibidores da Síntese da Parede Celular
	Compreendem: 1.1 – Beta-lactâmicos
			 1.2 – Glicopepetídeos
			
– Beta-lactâmicos
São drogas que agem ligando-se as enzimas conhecidas como proteínas de ligação a Penicilina (PBP) que na verdade são carboxipeptidases e transpeptidases. A inibição destas enzimas resulta em acúmulo das unidades precursoras, inicinado um processo de autólise.
Família dos Beta-lactâmicos
 Penicilinas
 Cefalosporinas
 Carbapenens
Monobactâmicos
PENICILINAS
Inibem a síntese da parede celular. Têm em comum o ácido penicillâmico.
Naturais: Penicilina G (Cocos, neisseria, peneumococo, meningococo)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina): como são ácido-resistentes, podem ser absorvidas por via oral (Pen-ve-oral).
		Semi-sintéticas:
a)Penicilinase resistentes: meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina.
b) Penicilinas de Amplo Espectro:
Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina, becampicilina. Em geral são menos ativas para cocos, mas abrangem também bacilos gram negativos como Haemophilus, E.coli, Proteus mirabilis. A Amoxicilina é quase idêntica a ampicilina mas é melhor absorvida pelo tratao gastrointestinal.
c) Penicilinas anti-Pseudomonas
-Carboxipenicilinas: Carbenicilina e Ticarcilina
-Ureidopenicilinas: Azlocilina (10x mais potente do que Carbenicilina); Mezlocilina e Piperacilina
		d)Penicilinas Associadas a Inibidores de Beta-lactamases:
Amoxicilina + ácido clavulânico (Clavulin)
Ampicilina + sulbactana (Unasyn)
Ticarcilina + ácido clavulânico (Timentin)
Piperacilina + tazobactana (Tazocin)
1.1.2. - CEFALOSPORINAS
		São antibacterianos que contém o ácido cefalosporânico, primeiramente isolado do fungo Cephalosporium acremonium.
		O crescimento explosivo das cefalosporinas na última década obriga que sejam classificadas de modo genérico em gerações:
Primeira geração
Atividade é mais acentuada contra cocos gram positivos; são também ativas contra anaeróbios exceto o Bacteroides fragilis.
São: Cefalotina, Cefazolina, Cefalexina, Cefradina e Cefadroxil.
Segunda geração
Tem um pouco mais de atividade sobre as gram negativas , conservando ainda a atividade sobre gram positivos.
Cefamandol, Cefoxitina, Cefaclor, Cefuroxime, Loracarbef, Cefonicida, Cefotetano, Ceforanida, , Cefprozil.
Terceira Geração
São menos ativas contra cocos gram positivos mas mais ativas contra gram negativos da família Enterobacteriaceae, inclusive contra as produtoras de beta-lactamases. Um subgrupo é ativo contra Pseudomonas.
Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefpodoxima, Ceftizoxima, Cefixima, Moxalactama; 
Anti-Pseudomonas são: Cefoperazona, Ceftazidima.Quarta Geração
Tem atividade ampliada em relação aos da 3° geração e maior atividade as beta-lactamases, mas não resistem as beta-lactamases de espectro expandido (ESBL). Também são inativas sobre MRSA, pneumococo R a Penicilina e B.fragilis.
Excelente penetração no líquor.
Cefepime.
1.1.3.	– CARBAPENENS
São agentes beta-lactâmicos que se ligam as PBP1 e PBP2 das bactérias gram (+) e gram (-), causando alongamento e lise celular. 
Tem amplo espectro de ação, agindo sobre CGP e BGN. São efetivos contra Staphylococcus, Streptococcus, mas não agem nos MRSA e, embora efetivos sobre Enterococcus, não agem sobre E. faecium. Em torno de 90% das enterobactérias são sensíveis ao Imipenem. 
Principais agentes: Imipenen (Tienan), Meropenen, Panipenen, Biapenen.
Ordem de atividade: Meropenen > Biapenen> Panipenen> Imipenen.
Imipenen: mais ativo contra CGP
Meropene: mais ativo sobre BGN
Têm atividade anti Pseudomonas, semelhante a da Ceftazidima, mas são inativos contra Stenotrophomonas maltophilia. Também são ativos contra anaeróbios.
		Limitações dos carbapenens: E.faecium e Stenotrophomonas maltophilia.
1.1.4 - 	 MONOBACTÂMICOS
		Ligam-se as PBP3 dos BGN, impedindo a síntese da parede celular.
		Representante: Aztreonan
Tem atividade limitada a BGN aeróbios como enterobactérias, Neisseria, Haemophilus. Fazem sinergismo com Aminoglicosídeos.
		Limitações: Acinetobacter, Xamtomonas maltophilia, Burkolderia cepacea
– ANTIBACTERIANOS GLICOPEPTÍDEOS
Este grupo agem no impedimento da síntes da parede celular, numa fase anterior a ação dos beta-lactãmicos, por isto sua associação não é recomendada.
Utilizados para Cocos e bacilos gram positivos resistentes aos beta-lactãmicos.
Representantes: Vancomicina, Teicoplanina, Bacitracina .
II – INIBIDORES DA SÍNTESE PROTEICA
		Compreende as seguintes famílias de antibacterianos:
1 - Aminiglicosídeos
2 - Macrolídeos
3 - Lincosaminas
4 - Cloranfenicol
5 – Tetraciclinas
6 - Estreptograninas
7 - Oxazolidinonas
1 - FAMÍLIA DOS AMINOGLICOSÍDEOS
Exercem sua ação antibacteriana impedindo a ligação final do RNA t aos ribossomos, impedindo a síntese proteica. Também determina a leitura errônea dos códons do RNAm.
Atividades: BGN e estafilococos
Representantes:
Amicacina (deve ser a escolhida quando houver resist~encia a gentamicina e tobramicina). Gentamicina, Tobramicina, Estreptomicina, Netilmicina, Neomicina (tópico), espectinomicina (para o gonococo uretral)
	Mecanismos de resistência:
	a)alteração no sítio ribossômico;
	b)alteração na permeabilidade da parede celular;
c)produção de enzimas modificadoras dos aminoglicosídeos. Frequentemente plasmídeos são transferidos de uma espécie para outra conferindo resistância aos aminogçicosídeos.
2 - FAMÍLIA DOS MACROLÍDEOS
Mecanismo de ação: inibem a síntese proteica ligando-se ao RNAr na sub-unidade 50S dos ribossomos. 
Atividade: CGP, Legionella, micoplasmas e clamídias.
Resistência: plasmídios sintetizam uma metilase que metilando o rRNA impedirão a ação da eritromicina.
Representantes: Eritromicina e Roxitromicina
3 - FAMÍLIA DAS LINCOSAMINAS
Representantes: Lincomicina e Clindamicina
Mecanismo de ação: inibem a síntese proteica ligando-se ao RNAr na sub-unidade 50S do ribossoma.
Usos: semelhante a Eritromicina, a Clindamicina age também sobre anaeróbios exceto sobre o Clostridium difficile, fazendo então sua seleção. Tem boa penetração nos ossos sendo utilizada nas osteomielites.
Resistência: É cruzada: in vitro pode-se observar Eritromicina R e S a Clindamicina, mas in vivo esta resistência cruzada entre lincosamina (Clindamicina ) e Macrolídeo (Eritromicina) se manifestará.
4 - FAMÍLIA DO CLORANFENICOL
Mecanismo de ação: bloqueia a ação da peptidil-transferase impedindo a síntese de ligações peptídicas e a síntese proteica. Também possui atividade inibitória nos ribossomas humanos e isto contribui para a toxicidade do cloranfenicol na medula óssea.
Ativo sobre gram (+) e gram (-) e intracelulares como Salmonella typhi, Chlamydia. Atua também no líquor.
Resistência: consiste na acetilação da droga. As bactérias resistentes apresentam plasmódios que produzem enzimas acetil-trnaferases, atualmente em crescimento.
5 - FAMÍLIA DAS TETRACICLINAS
Inibem a síntese proteica num outro ponto diferente dos aminoglicosídeos. Têm a desvantagem de também agirem nos ribossomas humanos. A toxicidade seletiva se dá pela maior absorção pelos procariotas do que pelo homem.
Representantes: Tetraciclina, Clortetraciclina, Oxitetraclicina, Doxiciclina, Minociclina.
Usos: como penetram nas células humanas, são empregadas para infecções onde o microrganismo está intracelular como Chlamydia e Mycoplasma. Agem sobre diferentes espécies bacterianas mas sua utilização está mais restrita devido a resistência muito disseminada.
6 - FAMÍLIA DAS ESTREPTOGRAMINAS
Os representantes são o Ácido Fusídico, a Quinopristina e Dalfopristina.
É ativo contra CGP tendo seu emprego mais importante nas infecções estafilocócicas resistentes a beta-lactãmicos ou em pacientes alérgicos. Todavia, deverá ser administrado junto com outro agente anti-estafilocócico para se eviotar o surgimento de mutantes resistentes. 
7 – FAMÍLIA DAS OXAZOLIDINONAS
	Linezolida: ativa sobre CGP (MRSA) e VRSA.
III – INIBIDORES DA SÍNTESE DE ÁCIDOS NUCLEICOS
	A síntese dos ácidos nucleicos pode ser inibida por 3 mecanismos:
a)Inibição na síntese dos precursosres: sulfonamidas e trimetoprin
b)Inibição na replicação do DNA: quinolonas
c)Inibição da RNA polimerase: Rifampicina
Sulfonamidas 
As sulfonamidas competem com o PABA pelo sítio ativo da enzima que faz o ácido fólico necessário para a síntese de purinas e pirimidinas.
Usos: Bactérias gram negativas exceto Pseudomonas
Resistência: plasmídios sintetizam uma enzima alterada com menor afinidade pela sulfonamida mas sem alterar a afinidade pelo PABA. Assim, as bactérias resistentes possuem 2 enzimas distintas: a sensível codificada pelo cromossoma e a resistente codificada pelo plasmídio.
Trimetoprin
Como as sulfonamidas, impede a síntese do ácido fólico, mas num estágio tardio. Há sinergismo com o sulfametoxazol (Bactrin) , sulfadiazina (Triglobe).
A associação sulfametoxazol+trimetoprin é também chamada de Cotrimoxazol.
b)Inibidores da replicação do DNA
	
QUINOLONAS
As quinolonas inibem a atividade da DNA girase impedindo o superenrolamento do cromossoma bacteriano tendo como consequ~encia a impossibilidade das bactérias compactarem seu DNA no interior celular.
Representantes:
Quinolonas: Ácido nalidíxico e Cinoxacina
Fluoroquinolonas: Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina, Esparfloxacina, Lomefloxacina, Floroxacina, Pefloxacina, Aminofloxacina.
Usos:
Àcido nalidíxico: como não atinge concentrações séricas para uso sistêmico, fica restrito as ITU;
Nas infecções gastrointestinais por Salmonella, Shigella e ETEC: Norfloxacina ou Ciprofloxacina ou Ofloxacina.
Tam,bém são utilizadas nas infecções ósteo-articulares e de tecidos moles.
As fluoroquinolonas Norfloxacina, Ciprofloxacina são ativas contra BGN e Pseudomonas. Também têm atividade em bactérias intracelulares e estafilococos, mas estreptococos e enterococos são resistentes. As Quinolonas não podem ser utilizadas em crianças devido aos possíveis efeitos colaterais no desenvolvimento das cartilagens, e nem na gravidez.
c) Inibidores da RNA polimerase
RIFAMPICINAS
Ligam-se a RNA poimerase bloqueando a síntese do RNAm.
Usos: micobactérias, comunicantes nas meningites meningocócicas e por Haemophilus.
Representante: Rifampicina.
IV – INIBIDORES DAS BETA-LACTAMASES
ÁCIDO CLAVULÂNICO
É uma substância natural isolada do Streptomyces clavuligerus. Por inibir beta-lactamases age sinergisticamente com penicilinas e cefalosporinas.
Representantes:
Amoxicilina + acido clavulãnico ( estáfilo, Haemophilus, Branhamella, gonococo, E.coli, Proteus, Klebsiella);
SULBACTAN
É semi-sintético a age sinergisticamente com penicilinas e cefalosporinas. 
Representante: Ampicilina + sulbactana