Amenorreia primária

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AMENORREIA PRIMÁRIA 
INTRODUÇÃO AMENORREIAS 
▪ Definição: ausência de menstruação por um 
período de 90 dias 
− Primária: paciente que nunca menstruou 
− Secundária: já teve menstruação e não 
menstrua mais por algum problema 
▪ Fisiológica: 
− Infância: não tem ativação do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário 
− Gravidez: descidualização do endométrio 
− Lactação: prolactina alta 
− Menopausa: falência dos folículos 
ovarianos/sem resposta adequada dos 
ovários ao estímulo hipotalâmico 
▪ Patológica: distúrbio da cadeia neuroendócrina ou 
do sistema canalicular que origina e exterioriza a 
menstruação 
▪ Idade média da menarca: 9 a 14 anos 
− Aguarda até os 16 anos, se a menina tem a 
presença dos caracteres sexuais secundários 
▪ Amenorreia é um sintoma 
DEFINIÇÃO 
▪ Primária: ausência de menstruação aos 14 anos, 
associada a falta de desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários ou 16 anos (período 
máximo) independente da presença ou não desses 
caracteres 
− Caracteres sexuais secundários: pilificação 
(pubarca), crescimento das mamas (telarca) 
▪ Secundária: ausência de menstruação em período 
igual ou superior a 3 ciclos consecutivos, em 
mulheres que já tiveram anteriormente pelo 
menos 1 ciclo espontâneo 
ETIOLOGIA 
 
CONTROLE HIPOFISÁRIO E HIPOTALÂMICO NA 
FUNÇÃO OVARIANA 
 
Hipotálamo → libera GnRH → atua na hipófise 
liberando FHS → estimula células da granulosa → 
inibição da liberação do FSH + produção e liberação do 
LH → LH estimula células da teca → produção de 
estrogênios + feedback negativo sobre a produção do 
LH. Interação de LH e FSH na hipófise → efeito 
inibitório sobre o hipotálamo 
AMENORREIA PRIMÁRIA OU MENARCA ATRASADA? 
▪ Observar se tem presença dos caracteres sexuais 
secundários → se sim, possivelmente é menarca 
atrasada 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ Incidência: 0,3-0,5% 
CAUSAS EXTRA-GENITAIS 
▪ Iatrogênicas: interações medicamentosas, 
procedimentos cirúrgicos que podem 
eventualmente levar a alterações na gônada, uso 
de medicamentos (quimio/radioterapia) 
▪ Metabólicas: diabetes, intolerância parcial a 
glicose 
▪ Endócrinas: tireoide, suprarrenal 
▪ Doenças sistêmicas: IRC, doenças reumatológicas, 
doenças autoimunes 
▪ Neurológicas: tumores cerebrais, 
comprometimento hipofisário ou hipotalâmico 
CAUSAS GENITAIS 
▪ Vaginal 
▪ Canalicular 
▪ Ovariana-gonadal 
▪ Hipofisária 
▪ Hipotalâmica 
CAUSA VAGINAL 
▪ Alterações: 
− Agenesia de vagina ou de colo uterino: não 
formou 
− Septo vaginal transverso: tecido anômalo que 
represa o sangue, impedindo saída e 
exteriorização através da vulva 
− Estenose/atrofia genital congênita 
− Hímen imperfurado 
▪ Definição: é uma falsa amenorreia, 
criptomenorreia: falta de exteriorização do sangue 
menstrual 
▪ Funcionamento ovariano normal 
▪ Caracteres sexuais secundários presentes 
▪ Cariótipo normal: XX/ovários normais 
▪ Distúrbio do trato de saída vaginal 
▪ Quadro clínico: 
− Dores pélvicas cíclicas 
− Sintomas de obstrução: aumento do volume 
abdominal, dificuldade de evacuar, dor 
abdominal 
− Mucocolpo (produção de muco que ficou 
parado dentro da vagina)/hematocolpo 
(sangue dentro da vagina) 
− Falta de canalização do terço distal da vagina 
 
 
 
CAUSA CANALICULAR 
▪ Definição: dificuldade de exteriorização, com 
relação a passagem do sangue do endométrio para 
a camada vaginal 
▪ Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser 
▪ Tuberculose/esquistossomose genital: muito 
pouco frequente 
▪ Endométrio genital 
▪ Endométrio refratário: não responde aos 
hormônios ovarianos 
▪ Útero infantil 
▪ Útero rudimentar 
▪ Funcionamento ovariano normal 
SÍNDROME DE ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER: 
AGENESIA MULLERIANA (ESTRUTURAS QUE SE 
ORIGINAM DO DUCTO DE MULLER NÃO FORAM 
DESENVOLVIDAS) 
▪ Distúrbio do trato de saída 
▪ Genitália externa feminina 
▪ Vagina com terço inferior: vaginometria curta 
(5cm) – os dois terços superiores advém do ducto 
de Muller, o terço inferior é derivado do seio 
urogenital 
▪ Útero e tubas ausentes ou muito rudimentares: 
sem conduto ao introito vaginal 
▪ 1/3 cursam com anormalidades do trato urinário: 
rim ectópico, agenesia renal 
▪ Rim em ferradura, ductos coletores anormais 
▪ Cariótipo 46XX e função ovariana normal 
▪ Pacientes conseguem ter relações sexuais: com a 
penetração seguida e frequente o terço inferior vai 
se alongando 
 
CAUSAS GONADAIS 
▪ Disgenesias 
− Gonadal-somática: síndrome de Turner 
− Gonadal Pura XY: síndrome de Swyer 
− Gonadal Pura XX 
− Gonadal Mista 
▪ Pseudo-hermafroditismo masculino 
− Síndrome de Morris 
− Síndromes incompletas 
▪ Hermafroditismo verdadeiro 
O QUE É UMA DISGENESIA GONADAL? 
▪ Gônada em fita 
(streak)/indeterminada/indiferenciada: não é nem 
ovário e nem testículo 
▪ Distúrbio no desenvolvimento sexual 
▪ Prevalência: 1:2500 nascimentos femininos 
▪ Gônada disgenética (ou em fita ou streak) é aquela 
constituída somente de tecido fibroso, sem função 
hormonal nem capacidade de produção de 
gametas e sem estruturas que permitam 
caracterizá-la como ovário ou como testículo 
− Alto potencial de malignização 
DISGENESIAS GONADAIS 
SÍNDROME DE TURNER 
▪ Fenótipo feminino infantil, órgãos genitais 
hipoplásicos e gônadas em fitas 
▪ Cariótipo: 45X0 
▪ Baixa estatura 
▪ Pescoço alado 
▪ Tórax em escudo 
▪ Aumento do ângulo do cotovelo 
▪ Desenvolvimento secundário retardado 
▪ Hipogonadismo hipergonadotrófico: as gônadas 
por serem indiferenciadas não respondem ao 
estímulo do hipotálamo e da hipófise → 
gonadotrofinas aumentadas, mas sem produção 
hormonal ovariana 
▪ Gônadas indiferenciadas 
 
DISGENESIA GONADAL PURA XY: SÍNDROME DE 
SWYER 
▪ Fenótipo feminino 
▪ Estatura normal 
▪ Desenvolvimento mamário ausente ou escasso 
▪ Gônadas disgenéticas com risco elevado para 
gonadoblastoma 
▪ Cariótipo 46XY 
▪ Dutos genitais internos femininos (útero, tuba e 
porção superior da vagina): podem ter as 
dimensões um pouco reduzidas ou infantis 
▪ Falha no desenvolvimento ou uma eliminação dos 
testículos (regressão testicular) antes da 
diferenciação genital interna ou externa – 
mutações no SRY 
▪ 70-80% etiologia desconhecida 
▪ Gonadotrofinas elevadas: hipogonadismo 
hipergonadotrófico 
DISGENESIA GONADAL PURA XX 
▪ Autossômica recessiva 
▪ Estatura normal 
▪ Fenótipo feminino 
▪ Comum surdez neurossensorial: ajuda no 
diagnóstico 
▪ Presença de dutos genitais internos femininos 
(útero, tubas e porção superior da vagina): podem 
ser um pouco hipoplásicos ou infantis pela falta de 
estímulo hormonal 
▪ Mamas pouco desenvolvidas 
▪ Alteração no gene receptor de FSH 
▪ Gônadas em fita 
▪ Gônadas disgenéticas não respondem ao FHS e LH: 
hipogonadismo hipergonadotrófico 
DISGENESIA GONADAL MISTA 
▪ Cariótio 46,XY/45,X 
▪ Muito rara: mosaicismo 
▪ Fenótipo genital externo varia de feminino a 
masculino praticamente normais 
▪ Diferentes graus de ambiguidade genital 
▪ Algum desenvolvimento de derivados Mullerianos 
▪ Presença de uma gônada disgenética e um 
testículo disgenético contra-lateral, ou ainda de 
testículos disgenéticos bilateralmente → risco 
elevado para neoplasia 
▪ Produção de testosterona comprometida 
SÍNDROME DA INSENSIBILIDADE A ANDRÓGENOS 
(AIS) OU SÍNDROME DE MORRIS 
▪ Cariótipo 46,XY/gônadas masculinas 
▪ Pseudo hermafroditismo masculino 
▪ 10% das amenorreias primárias 
▪ Insensibilidade/defeito da função testicular 
▪ Anormalidades na síntese e/ou ação do fator 
inibidor dos ductos de Muller 
▪ Células somáticas não reconhecem ou não 
respondem a testosterona 
▪ Ausência de um gene no cromossomo X que 
codifica a proteína receptora de testosterona 
▪ Crescimento e desenvolvimento normais, 
indivíduos mais altos 
▪ Genitália externa feminina, fenótipo feminino 
▪ Vagina com terço inferior → vagina em fundo cego 
▪ Pequenos lábios subdesenvolvidos 
▪ Mamas desenvolvidas com mamilos imaturos 
▪ Testosterona normal, masbiologicamente inativa 
→ não há masculinização 
▪ Há produção de HAM → Agenesia Mulleriana 
▪ 50% hérnia inguinal: testículos parcialmente 
descidos → gônadas palpáveis no canal inguinal 
 
HERMAFRODITISMO VERDADEIRO 
▪ Maioria 46XX 
▪ Ambas as gônadas no mesmo individuo 
▪ Unilateral: ovário e testículo 
▪ Bilateral: ovotestis (gônada com aspecto ovariano 
e testicular) 
▪ Alternante: ovotestis unilateral com ovário ou 
testículo do outro lado 
▪ Fenótipo e genital interno: masculino, feminino ou 
ambíguo 
▪ Masculinização externa depende da quantidade de 
tecido testicular funcionante 
▪ Correção da genitália externa, extirpação das 
gônadas 
CAUSAS OVARIANAS 
▪ Síndrome da insensibilidade ovariana, ovários 
resistentes (Síndrome de Savage) 
▪ Hipoplasia ovariana 
▪ Infecções bacterianas ou virais (parotidite) 
▪ Falência ovariana auto-imune → síndrome de 
Blizzard 
▪ Neoplasias funcionantes: 
− Disgerminoma 
− Gonadoblastoma 
− Androblastoma 
− Hipernefroma 
SÍNDROME DOS OVÁRIOS RESISTENTES (SAVAGE) 
▪ Refratariedade às gonadotrofinas: ovário não 
responde adequadamente 
▪ Desenvolvimento sexual deficiente 
▪ Folículos ovarianas aparentemente normais 
▪ Hipogonadismo hipergonadotrófico 
▪ Cariótipo 46XX 
CAUSAS HIPOFISÁRIAS 
▪ Síndrome da Sela Turca vazia 
▪ Tumores funcionantes, não funcionantes ou 
secretores de hormônios: GH, ACTH, Prolactina e 
TSH 
▪ Traumatismos cranianos 
▪ Craniofaringeomas 
▪ Processos inflamatórios: sífilis, tuberculose, 
doenças auto-imunes 
▪ Infecções: encefalite 
▪ Hipogonadismo hipogonadotrófico: hipófise não 
libera LH e FSH; estradiol é um hormônio também 
praticamente ausente 
CAUSAS HIPOTALÂMICAS 
▪ Causas hipotalâmicas levam a deficiência na 
secreção de GnRH, levando a um hipogonadismo 
hipogonadotrófico 
▪ Traumas/processos degenerativos 
▪ Acidentes vaculares – encefalites 
▪ Síndrome de Kallmann: anosmia por sulcos 
olfatórios hipoplásicos ou ausentes 
▪ Anorexia nervosa 
▪ Iatrogênicas: cirurgias, irradiação e medicamentos 
DIAGNÓSTICO 
ANAMNESE: DESENVOLVIMENTO DE MAMAS E 
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS? 
▪ Ausência: indica falta de função ovariana 
(hipogonadismo) 
▪ Aparecimento de pelos pubianos e axilares 
▪ Nódulos na região inguinal – gônadas ectópicas – 
Síndrome de Morris? 
▪ Desenvolvimento pôndero-estatural 
▪ Antecedentes de traumas, cirurgias, quimioterapia 
e radioterapia 
▪ Distúrbios nutricionais e alimentares: anorexias 
EXAME FÍSICO 
▪ Fenótipo 
▪ Caracteres sexuais secundários (mamas/pelos 
pubianos) 
▪ Estágios de Tanner 
▪ Sinais de hiperandrogenismo 
▪ Exame dos órgãos genitais: anomalias, nódulos 
inguino-crurais 
▪ Estatura e envergadura 
▪ Estigmas Turnerianos: cúbito valgo, implantação 
baixa das orelhas, tórax em escudo 
▪ Hímen imperfurado 
Estágios de Tanner 
 
Normalmente a menstruação acontece entre os 
estágios III e IV 
EXAMES COMPLEMENTARES 
▪ Dosagem de gonadotrofinas hipofisárias: FSH/LH 
(permite diferenciar se a causa é hipotalâmica-
hipofisária ou ovariana) 
− Hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH↓): 
disfunção hipotalâmica ou hipofisária 
− Hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH↑): 
Gonadal: com ou sem cromossomo Y 
Ovariano: com ou sem desenvolvimento 
sexual secundário; com genital interno ou não 
▪ Dosagem de prolactina 
▪ Hormônios tireoideanos: TSH e T4 livre 
▪ Hiperandrogenismo: testosterona total e livre, 
SDHEA, 17-Hidroxiprogesterona (hiperplasia 
congênita da suprarrenal) 
▪ RX de punho: idade óssea (índice de Pyle) 
▪ Exames de imagem: ultrassonografia, ressonância 
magnética nuclear de pelve e SNC 
▪ Cariótipo (suspeita de anormalidades na 
diferenciação sexual: disgenesia gonadal e pseudo-
hermafroditismo) 
TRATAMENTO 
▪ Depende da causa 
▪ Disgenesia gonadal: sempre tratamento cirúrgico, 
pois é uma gônada indiferenciada que pode evoluir 
para tumor 
▪ Tratamento clínico da doença 
▪ Aconselhamento psicológico → fenótipo 
▪ Tratamento hormonal: uso de estrógenos 
conjugados equinos ou valerato de estradiol para 
desenvolver caracteres sexuais secundários por 3-
6 meses 
− A partir do momento em que já se tem um 
desenvolvimento mamário e aparecimento de 
pilificação: acrescentar progesterona para 
promover um “ciclo menstrual”. Se paciente 
não tem útero precisa analisar caso a caso 
▪ Tratamento cirúrgico: gonadectomia bilateral 
TRATAMENTO DAS CAUSAS VAGINAIS 
▪ Hímen imperfurado: abertura 
▪ Septos vaginais transversos: remoção do septo 
▪ Agenesia de vagina: neovagina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FLUXOGRAMA 
 
QUADRO RESUMO